治療充血性心衰的藥物七年制

治療充血性心衰的藥物

Drugsusedforcongestiveheartfailure醫(yī)學(xué)部藥理學(xué)系盛瑞高血壓冠心病擴(kuò)張性心肌病先天性心臟病慢性心瓣膜病缺血性心臟病充血性心力衰竭

(congestiveheartfailure,CHF）美國(guó)：2003年全部心血管疾病中心衰的發(fā)病率達(dá)到13%，發(fā)病人數(shù)達(dá)到50萬人。中國(guó)：心衰發(fā)病率雖然略低，但是病死率很高。Ahighlylethalconditionwitha5-yearmortalityrateisabout50%.心衰=沒有癌細(xì)胞的惡性腫瘤充血性心力衰竭

(congestiveheartfailure,CHF）又叫慢性心力衰竭(chronicheartfailure)，指在充分靜脈回流的前提下，心臟排出量絕對(duì)或相對(duì)減少，不能滿足全身組織器官代謝需要的病理狀態(tài)。心臟收縮心臟舒張?bào)w循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血心輸出量組織血液灌流不足靜脈淤血冠脈血流量加重心衰心率心肌耗氧量腎血流量水腫(尤其下肢)腎淤血：下肢水腫，頸V怒張肝淤血：肝靜脈腹水胃腸淤血：胃腸道癥狀肺水腫，紫紺端坐呼吸，咳嗽CHF臨床表現(xiàn)基本病理生理學(xué)神經(jīng)內(nèi)分泌變化交感神經(jīng)系統(tǒng)激活RAAS系統(tǒng)激活心肌腎上腺素β受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)變化心肌功能及結(jié)構(gòu)變化心臟構(gòu)型重建(remodeling)神經(jīng)內(nèi)分泌變化交感神經(jīng)系統(tǒng)激活RAAS激活其他神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)精氨酸加壓素(AVP)增多內(nèi)皮素(enclothelin,ET)增多腫瘤壞死因子(TNF-α)增多心房利鈉肽(ANP)和腦利鈉肽(BNP)增多EDRF(NO)減少

腎上腺髓質(zhì)(adrenomedullin,AM)增多

afterload

cardiacoutput

Sympatheticsystem

vasculartoneRAASSodiumandwaterretention

CardiachypertrophyandremodelingHRCHFcardiaccontractilitypreload

AngⅡaldosteroneDown-regulationofβ1-GssystemPathophysiology心肌功能及結(jié)構(gòu)變化功能變化心臟收縮功能障礙組織器官灌流不足心臟舒張功能障礙體循環(huán)及肺循環(huán)淤血結(jié)構(gòu)變化心肌細(xì)胞凋亡心肌細(xì)胞外基質(zhì)(extracellularmatrix,ECM)堆積心肌肥厚與重構(gòu)（remodeling，心臟構(gòu)型重建）心臟構(gòu)型重建（remodeling）ItisthemostimportantintrinsiccompensatorymechanisminCHF.Itreferstotheslowdilationandstructuralchangesoccurredinthestressedmyocardium,includingmyocyteshypertrophy,proliferationofconnectivetissuecells(fibroblasts)andmyocardialfibrosis.Afteraninitialbeneficialeffect,myocardialremodelingcanleadtoischemicchanges,impairmentofdiastolicfilling,andmyocytesapoptosis.AngiotensinIIandaldosteronecancausemyocardialremodelingduringCHF.CHF發(fā)病的內(nèi)源性機(jī)制ˊAdrβ1R⊕Gs⊕ACATPcAMP5-AMP心肌ˊPDE心肌腎上上腺素ββ受體信信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)導(dǎo)促進(jìn)Ca2+內(nèi)流正性肌力力作用心肌腎上上腺素ββ受體信信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)導(dǎo)變化β1受體下調(diào)調(diào)β1受體與興興奮性Gs脫耦耦聯(lián)GRKs活性增增加基本病理理生理學(xué)學(xué)神經(jīng)內(nèi)分分泌變化化交感神經(jīng)經(jīng)系統(tǒng)激激活RAAS系統(tǒng)激激活心肌腎上上腺素ββ受體信信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)導(dǎo)變化心肌功能能及結(jié)構(gòu)構(gòu)變化心臟構(gòu)型型重建(remodeling)afterload

cardiacoutput

Sympatheticsystem

vasculartoneRAASSodiumandwaterretention

CardiachypertrophyandremodelingHRCHFcardiaccontractilitypreload

AngⅡaldosteroneDown-regulationofβ1-Gssystempositiveinotropicagents:CardiacglycosidesRAASinhibitorsdiureticsβ-blockersvasodilatorsRAASinhibitorsβ-blockers治療CHF藥物物分類RAAS抑制藥藥血管緊張張素Ⅰ轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)化酶抑抑制藥：：卡托普普利、依依那普利利血管緊張張素Ⅱ（（AT1）受體阻阻斷藥：：氯沙坦坦酮固酮拮拮抗藥：：螺內(nèi)酯酯利尿藥：：氫氯噻噻嗪，呋呋噻米β受體阻阻斷藥：：美美托洛爾爾，卡維維地洛強(qiáng)心苷（（甙）類類：地高高辛其他治療療CHF的藥物物擴(kuò)血管藥藥：硝普普鈉，硝硝酸異山山梨醇酯酯，肼屈屈嗪，哌哌唑嗪鈣拮抗藥藥：氨氯氯地平非苷類正正性肌力力藥：多多巴胺，，米力農(nóng)農(nóng)，匹莫莫苯強(qiáng)心苷類類

(cardiacglycosides)來源于玄玄參科和和夾竹桃桃科植物物如紫花花洋地黃黃，毛花花洋地黃黃，黃花花夾竹桃桃等，故故又稱洋洋地黃類類(digitalis)藥藥物。DiscoveryaherbalremedysinceancientRomantime1775mainlyusedforedema1785W.WitheringDiureticactionandpositiveinotropiceffect1875Schmiedebergfirstisolatedpuredigitoxin1957digoxinwasisolated強(qiáng)心苷類類(cardiacglycosides)內(nèi)酯環(huán)甾核苷元Sugar常用藥洋地黃毒毒苷（digitoxin））慢慢效地高辛（digoxin）中中效去乙酰毛毛花苷（（deslanoside））毛花苷丙丙(cedilanide)速速效毒毛花苷苷K（（strophanthinK））脂溶性，，口服吸吸收，血血漿蛋白白結(jié)合率率，t1/2及消除不不同d藥理作用用對(duì)心臟的的作用正性肌力力作用減慢心率率作用負(fù)性傳導(dǎo)導(dǎo)作用利尿作用用對(duì)神經(jīng)和和內(nèi)分泌泌系統(tǒng)的的作用治療量增增強(qiáng)迷走走，抑制制交感大劑量激激活交感感直接收縮縮血管作作用，降降低CHF外周周阻力迷走作用用正性肌力力作用特特點(diǎn)Positiveinotropicaction使心肌收收縮增強(qiáng)強(qiáng)而敏捷捷，舒張張期相對(duì)對(duì)延長(zhǎng)增加衰竭竭心臟心心輸出量量，不增增加正常常人心輸輸出量降低衰竭竭心臟耗耗氧量05010015020016.013.310.78.005.332.6712345左心室壓力(kPa)左心室室容容積(ml)強(qiáng)心苷對(duì)對(duì)壓力容容積環(huán)的的影響N正常心心，F(xiàn)心心衰，D給強(qiáng)心心苷后1.舒張張期，2.心心房收縮縮，3.等容容收縮，，4.射射血時(shí)，，5.等等容舒舒張NDFEffectsofdigoxinonmyocardialoxygendemand↓↑Wallstress↑Myocardialoxygendemand↓↑Heartrate↑↓MyocardialcontractilityCHF+digoxinCHF↓↑WallstressMyocardialoxygendemand↓↑Heartrate↑↑MyocardialcontractilityCHF+digoxinCHF+adrenaline正性肌力力作用特特點(diǎn)Positiveinotropicaction使心肌收收縮增強(qiáng)強(qiáng)而敏捷捷，舒張張期相對(duì)對(duì)延長(zhǎng)增加衰竭竭心臟心心輸出量量，不增增加正常常人心輸輸出量降低衰竭竭心臟耗耗氧量MolecularstructureofNa+-K+ATPaseNa+-Ca2+exchangerSR012343Na+2K+Na+Na+Ca2+contractility[Ca2+]i[Na+]i[K+]i(-)DigoxinCa2+Mechanismsofaction:InhibitionofNa+-K+-ATPaseNa+-K+ATPase[Ca2+]i總結(jié)digoxin↓抑制心肌細(xì)胞胞膜Na+-K+-ATP酶(強(qiáng)心苷苷受體)↓[Na+]i↓Na+-Ca2+交換機(jī)制制↓細(xì)胞內(nèi)可可利用[Ca2+]↓心肌收縮縮力↓[Ca2+]i肌漿網(wǎng)釋釋放Ca2+(以鈣釋釋鈣)↓負(fù)性心率率作用negativechronotropicaction降低交感感神經(jīng)活活性增強(qiáng)迷走走神經(jīng)活活性心率有利于心心臟休息息延長(zhǎng)舒張張期，CO冠脈血流流量增多多對(duì)傳導(dǎo)組組織和心心肌電生生理特性性的影響響增強(qiáng)迷走走神經(jīng)活活性—心心房，房房室結(jié)降低竇房房結(jié)自律律性減慢房室室結(jié)傳導(dǎo)導(dǎo)負(fù)性傳傳導(dǎo)作用用縮短心房房ERP直接抑制制Na＋-K＋-ATP酶酶—心心室，浦浦肯野纖纖維提高浦肯肯野纖維維自律性性縮短浦肯肯野纖維維ERP中毒時(shí)可可引起各各種心律律失常DADsMechanismsdigoxin↓(-)Na+-K+-ATPase↓[Ca2+]i,[K+]i↓Caoverload,restingpotential↓ventricularautomaticity,ventricularERP↓delayedafterdepolarization↓ventriculararrhythmias地高高辛辛對(duì)對(duì)心心肌肌電電生生理理的的作作用用對(duì)心心電電圖圖影影響響T波波低低平平，，倒倒置置，，S-T段段呈呈魚魚鉤鉤狀狀P-R間間期期延延長(zhǎng)長(zhǎng)Q-T間間期期縮縮短短P-P間間隔隔延延長(zhǎng)長(zhǎng)利尿尿作作用用間接接作作用用正性性肌肌力力作作用用后后腎腎血血流流量量增增加加直接接作作用用抑制制腎腎小小管管Na-K-ATPase其他他作作用用對(duì)神神經(jīng)經(jīng)和和內(nèi)內(nèi)分分泌泌系系統(tǒng)統(tǒng)的的作作用用治療療量量增增強(qiáng)強(qiáng)迷迷走走，，抑抑制制交交感感作作用用大劑劑量量興興奮奮交交感感神神經(jīng)經(jīng)中中樞樞快快速速型型心心律律失失常常對(duì)血血管管作作用用直接接收收縮縮血血管管平平滑滑肌肌被抑抑制制交交感感作作用用抵抵消消，，降降低低CHF外外周周阻阻力力藥理理作作用用對(duì)心心臟臟的的作作用用正性性肌肌力力作作用用減慢慢心心率率作作用用負(fù)性性傳傳導(dǎo)導(dǎo)作作用用利尿尿作作用用對(duì)神神經(jīng)經(jīng)和和內(nèi)內(nèi)分分泌泌系系統(tǒng)統(tǒng)的的作作用用增強(qiáng)強(qiáng)迷迷走走，，抑抑制制交交感感作作用用直接接收收縮縮血血管管作作用用，，降降低低CHF外外周周阻阻力力迷走走作作用用臨床床作作用用慢性性心心功功能能不不全全某些些心心律律失失常常心房房顫顫動(dòng)動(dòng)心房房撲撲動(dòng)動(dòng)慢性性心心功功能能不不全全治療療CHF機(jī)機(jī)制制正性性肌肌力力作作用用負(fù)性性頻頻率率作作用用療效效評(píng)評(píng)價(jià)價(jià)首選選用用于于伴伴房房顫顫CHF瓣膜膜病病，，先先心心病病，，高高心心病病，，冠冠心心病病所所致致CHF療療效效較較好好對(duì)貧貧血血，，甲甲亢亢，，VitB1缺乏乏，，肺肺心心病病等等能能量量產(chǎn)產(chǎn)生生障障礙礙之之CHF效效差差對(duì)嚴(yán)嚴(yán)重重二二尖尖瓣瓣狹狹窄窄，，縮縮窄窄性性心心包包炎炎等等機(jī)機(jī)械械因因素素所所致致CHF無無效效Atrialflutter:240-430beats/min（（Fwave））Atrialfibrillation:350-600beats/min（（fwave））治療療心心律律失失常常心房房纖纖顫顫350-600次次/分分（（f波波））強(qiáng)心心苷苷→→迷迷走走興興奮奮↑↑→→房房室室傳傳導(dǎo)導(dǎo)↓↓→→心心室室率率↓↓心房房撲撲動(dòng)動(dòng)240-430次次/分分（（F波波））強(qiáng)心心苷苷→→↓↓心心房房ERP→→撲撲動(dòng)動(dòng)變變顫顫動(dòng)動(dòng)→→心心室室率率↓↓陣發(fā)發(fā)性性室室上上性性心心動(dòng)動(dòng)過過速速（（現(xiàn)現(xiàn)已已少少用用)禁用用于于室室性性心心律律失失常常給藥藥方方法法經(jīng)典典給給藥藥方方法法：：臨臨床床已已少少用用第一一步步：：全全效效量量——洋洋地地黃黃化化第二二步步：：維維持持量量每日日維維持持量量療療法法：：有有效效安安全全無負(fù)負(fù)荷荷量量（（no-loadingdose)維維持持量量法法不良良反反應(yīng)應(yīng)安全全范范圍圍窄窄，，個(gè)個(gè)體體差差異異大大胃腸腸道道反反應(yīng)應(yīng)常見見的的最早早的中中毒毒癥癥狀狀惡心心，，嘔嘔吐吐，，腹腹瀉瀉中樞樞神神經(jīng)經(jīng)系系統(tǒng)統(tǒng)反反應(yīng)應(yīng)視覺覺障障礙礙是是重要要的中中毒毒先先兆兆癥癥狀狀色視視癥癥，，譫譫妄妄心臟臟毒毒性性反反應(yīng)應(yīng)最嚴(yán)嚴(yán)重重，，危險(xiǎn)險(xiǎn)的不不良良反反應(yīng)應(yīng)心臟臟毒毒性性反反應(yīng)應(yīng)--各各種種心心律律失失常常竇性性心心動(dòng)動(dòng)過過緩緩：：中中毒毒先先兆兆癥癥狀狀房室室傳傳導(dǎo)導(dǎo)阻阻滯滯快速速型型心心律律失失常常室性性早早搏搏：：中中毒毒先先兆兆癥癥狀狀二聯(lián)聯(lián)律律，，三三聯(lián)聯(lián)律律室速速、、室室顫顫中毒毒防防治治--預(yù)預(yù)防防避免免中中毒毒誘誘發(fā)發(fā)因因素素低血血鉀鉀（（排排鉀鉀性性利利尿尿藥藥)警惕惕中中毒毒先先兆兆癥癥狀狀，，及及時(shí)時(shí)停停藥藥停藥藥指指征征腹瀉色視，譫譫妄早搏心率<60次/min中毒防治治--治治療氯化鉀：：ivgtt，po，預(yù)防低低血鉀與強(qiáng)心苷苷競(jìng)爭(zhēng)Na-K-ATPase禁用于并并發(fā)傳導(dǎo)導(dǎo)阻滯的的中毒，，導(dǎo)致心心臟停搏搏阿托品：：竇性心心動(dòng)過緩緩和房室室傳導(dǎo)阻阻滯苯妥英鈉鈉與強(qiáng)心苷苷競(jìng)爭(zhēng)Na-K-ATPase利多卡因因：室性性心動(dòng)過過速，心心室顫動(dòng)動(dòng)地高辛抗抗體Fab片段段：iv搶救致死死性中毒毒藥物相互互作用奎尼丁使使地高辛辛濃度提提高1倍倍胺碘酮、、鈣拮抗抗藥等提提高地高高辛血藥藥濃度苯妥英鈉鈉降低地地高辛濃濃度DIC（（1997年））6801例平平均均隨訪37月（（28-58月月）竇竇性心心律心心功能ⅡⅡ級(jí)（50%））；Ⅳ級(jí)級(jí)（2％％）ACEI+利尿尿劑/地高辛+ACEI+利利尿劑加用地高辛組組心衰住院率降低低28%(P≦0.001)，改改善運(yùn)動(dòng)耐耐量和左室室功能，但但二組死亡率均為為30%洋地黃治療療CHF的的應(yīng)用及評(píng)評(píng)價(jià)藥物發(fā)展史史與治療史史1.洋地地黃時(shí)期2.利尿藥藥時(shí)期3.血管舒舒張藥時(shí)期期4.新的正正性肌力藥藥時(shí)期5.ACEI，β受體阻斷藥時(shí)期20世紀(jì)九九十年代，，CHF藥藥物治療的的兩大里程程碑a(chǎn)ngiotensinogenAngIAngIIAT1-RreninACEchymasebradykininInactiveproductsRAASinhibitorsCellproliferation&hypertrophyNOPGI2KininB2-RvasoconstrictionaldosteroneWaterandsodiumretentionAT1-blockersACEIremikerinspironolactoneRAASInhibitorsAngiotensinConvertingenzymeinhibitors(ACEI)Captopril,enalaprilAngIIreceptor(AT1)blockersLosartan,valsartanAldosteroneantagonistsSpironolacton血管緊張素素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶酶抑制藥（angiotensinconvertingenzymeinhibitors,ACEI）卡托普利（（captopril）依那普利(enalapril)雷米普利(ramipril)賴諾普利(lysinopril)培哚普利(perindopril)貝那普利(benazapril)西拉普利(cilazapril)福辛普利(fosinopril)治療CHF作用機(jī)制制抑制ACE活性抑制心肌及及血管重構(gòu)構(gòu)改善血流動(dòng)動(dòng)力學(xué)抑制交感神神經(jīng)活性作作用保護(hù)血管內(nèi)內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)血流動(dòng)力力學(xué)的影響響降低后負(fù)荷荷、平均動(dòng)動(dòng)脈壓降低前負(fù)荷荷，左心充充盈壓降低腎血管管阻力，增增加腎血流流量增加心輸出出量改善心臟舒舒張功能抑制交感神神經(jīng)活性AngⅡ交感神經(jīng)突突觸前膜AT1NE釋放中樞神經(jīng)系系統(tǒng)AT1交感沖動(dòng)傳傳遞(－)AngIACEIACEI治治療CHF的臨床療療效治療CHF基礎(chǔ)藥，，常與利尿尿藥，地高高辛合用提高CHF病人的運(yùn)運(yùn)動(dòng)耐力和和生活質(zhì)量量逆轉(zhuǎn)和防止止左心室肥肥厚提高CHF病人的生生存率(輕輕、中、重重)血管緊張素素Ⅱ受體（（AT1）阻斷藥常用藥物氯沙坦（losartan））纈沙坦（valsartan)厄貝沙坦(irbesartan)作用特點(diǎn)：：對(duì)緩激肽肽沒有影響響治療前(CVF=8.65%)治療后(CVF=3.52%)治療前(CVF=8.05%)治療后(CVF=3.29%)氯沙坦治療療高血壓患患者一年后后減少心肌肌纖維化DiezJ,Circulation2002;105:2512-7CVF(Collagenvolumefraction):膠元容積分分?jǐn)?shù)醛固酮拮抗抗藥醛固酮的作作用保鈉排鉀，，水鈉貯留留促生長(zhǎng)，引引起心肌和和血管重構(gòu)構(gòu)阻止心肌再再攝取NE，誘發(fā)心心梗和心失失醛固酮拮抗抗藥螺內(nèi)酯(spironalactone),依依普利酮（（eplerenone)抑制左室肥肥厚和心肌肌纖維化改善血流動(dòng)動(dòng)力學(xué)降低死亡率率目前常規(guī)治治療CHF的措施ACEI+醛固酮拮拮抗藥+ββ受體阻斷斷藥螺內(nèi)酯臨床床試驗(yàn)RALES1663例隨隨訪24月月重度心心衰常規(guī)治療基基礎(chǔ)上加用用螺內(nèi)酯（（25mg/日）或或安慰劑總死亡率降降低27%心衰住院率率降低36%任何原因的的死亡或住住院的復(fù)合合終點(diǎn)降低低22%P均＜0.0002僅約8-9%發(fā)生男男性乳房增增生癥利尿藥輕度CHF單獨(dú)應(yīng)用噻噻嗪類利尿尿藥（對(duì)伴伴水腫或明明顯瘀血者者）中度CHF口服強(qiáng)效利利尿藥或與與中效及保保鉀利尿藥藥合用嚴(yán)重CHF及慢性CHF急性性發(fā)作靜脈注射強(qiáng)強(qiáng)效利尿藥藥使用方法：：小劑量，，合用ACEI，地地高辛和ββ受體阻斷斷劑β腎上腺腺素受體阻阻斷藥卡維維地地洛洛(carvedilol)阻斷斷ββ，，αα1受體體，，抗抗氧氧化化作作用用美國(guó)國(guó)FDA第第一一個(gè)個(gè)批批準(zhǔn)準(zhǔn)上上市市的的用用于于治治療療CHF的的ββ受受體體阻阻斷斷藥藥慢性性心心功功能能不不全全RAAS激激活活交感感神神經(jīng)經(jīng)激激活活心肌自律性折返激動(dòng)兒茶酚胺增加心肌細(xì)胞Ca2+超載心率增加心肌耗氧量增加1受體下調(diào)Gs蛋白脫耦聯(lián)β受受體體阻阻斷斷藥藥治療療CHF的的作作用用機(jī)機(jī)制制對(duì)心心臟臟功功能能和和血血流流動(dòng)動(dòng)力力學(xué)學(xué)的的影影響響初期期：：可可能能導(dǎo)導(dǎo)致致心心功功能能惡惡化化長(zhǎng)期期：：改改善善心心功功能能，，糾糾正正血血流流動(dòng)動(dòng)力力學(xué)學(xué)抑制制交交感感神神經(jīng)經(jīng)作作用用和和上上調(diào)調(diào)β受體體抗心心律律失失常常和和抗抗心心肌肌缺缺血血作作用用抑制制RAAS的的激激活活β腎腎上上腺腺素素受受體體阻阻斷斷藥藥臨床床應(yīng)應(yīng)用用擴(kuò)張張型型心心肌肌病病伴缺缺血血，，心心律律失失常常CHF注意意事事項(xiàng)項(xiàng)觀察察時(shí)時(shí)間間長(zhǎng)長(zhǎng)，，＞＞3個(gè)個(gè)月月小劑劑量量開開始始，，逐逐漸漸加加量量合并并使使用用ACEI，，利利尿尿藥藥，，地地高高辛辛嚴(yán)重重心心動(dòng)動(dòng)過過緩緩、、左左心心功功能能減減退退、、明明顯顯房房室室傳傳導(dǎo)導(dǎo)阻阻滯滯、、低低血血壓壓及及支支氣氣管管哮哮喘喘者者慎慎用用或或禁禁用用。。其他他治治療療CHF的的藥藥物物擴(kuò)血血管管藥藥硝普普鈉鈉，，硝硝酸酸異異山山梨梨醇醇酯酯，，肼肼屈屈嗪嗪，，哌哌唑唑嗪嗪鈣拮拮抗抗藥藥氨氯氯地地平平非苷苷類類正正性性肌肌力力藥藥多巴巴胺胺，，米米力力農(nóng)農(nóng)，，匹匹莫莫苯苯擴(kuò)血血管管藥藥硝酸酸酯酯類類硝酸酸異異山山梨梨醇醇酯酯硝酸酸甘甘油油肼屈屈嗪嗪硝普普鈉鈉哌唑唑嗪嗪擴(kuò)血血管管藥藥外周周阻阻力力血壓壓交感感活活性性腎素素活活性性擴(kuò)血血管管藥藥擴(kuò)張張靜靜脈脈回心心血血量量前負(fù)負(fù)荷荷擴(kuò)張張動(dòng)動(dòng)脈脈后負(fù)負(fù)荷荷治療療CHF缺點(diǎn)點(diǎn)血管管舒舒張張?jiān)谠贑HF治治療療中中的的評(píng)評(píng)價(jià)價(jià)肼屈屈嗪嗪和和硝硝酸酸酯酯類類聯(lián)聯(lián)合合應(yīng)應(yīng)用用可可以以提提高高生生存存率率,但但比比ACEI差差;（（心心絞絞痛痛時(shí)時(shí)））目前前尚尚無無資資料料顯顯示示血血管管舒舒張張藥藥與與ACE抑抑制制藥藥聯(lián)聯(lián)合合應(yīng)應(yīng)用用能能提提高高療療效效,降降低低死死亡亡率率反射射性性增增加加交交感感神神經(jīng)經(jīng)的的張張力力病人人易易產(chǎn)產(chǎn)生生快快速速耐耐受受性性鈣拮拮抗抗藥藥不是是常常規(guī)規(guī)用用藥藥，，適適用用于于繼繼發(fā)發(fā)于于冠冠心心病病、、高高血血壓壓和和舒舒張張功功能能障障礙礙的的心心衰衰常用用藥藥非洛洛地地平平、、氨氯氯地地平平非苷苷類類正正性性肌肌力力藥藥β受受體體激激動(dòng)動(dòng)藥藥多巴巴胺胺多巴巴酚酚丁丁胺胺磷酸酸二二酯酯酶酶抑抑制制劑劑米力力農(nóng)農(nóng)依諾諾昔昔酮酮維司力農(nóng)農(nóng)匹莫苯鈣增敏劑劑ATPcAMP5’-AMPACβ受體激激動(dòng)藥PDEI抑制PDE促進(jìn)Ca2+內(nèi)流正性肌力作用副作用多多，易使使病情惡惡化，僅僅供短期期靜脈給給藥用正性肌力力藥物的的臨床試試驗(yàn)PROMISEtrial1088例ⅡⅡ-Ⅳ級(jí)級(jí)NYHA米米力力農(nóng)PR