肌松藥合理使用專家共識(shí)-課件

肌松藥合理使用專家指南肌松藥合理使用專家指南1使用肌松藥的目的1、為氣管插管提供肌松條件2、滿足各類手術(shù)或診斷、治療對(duì)肌松的要求3、減弱或終止某些骨骼肌痙攣性疾病引起的肌肉強(qiáng)直4、消除患者自主呼吸與機(jī)械通氣的對(duì)抗使用肌松藥的目的1、為氣管插管提供肌松條件2肌松藥的合理選擇1、選用起效快的肌松藥，縮短置入喉罩或氣管插管的時(shí)間，維護(hù)氣道通暢、防止反流誤吸是麻醉重要的安全因素。2、起效最快的是琥珀膽堿，在非去極化肌松藥中是羅庫溴銨。肌松藥的合理選擇1、選用起效快的肌松藥，縮短置入喉罩或氣管插33、常用的非去極化肌松藥置入喉罩的劑量為1～2倍ED95

ED95，氣管插管的劑量為2～3倍ED95.3、常用的非去極化肌松藥置入喉罩的劑量為1～2倍ED95E4常用藥物的ED95常用藥物的ED955常用肌松藥劑量和時(shí)效常用肌松藥劑量和時(shí)效6影響的ED95因素1、年齡不同年齡肌松藥的ED95有差別，老年患者非去極化肌松藥的ED95比青壯年患者低。2、性別非去極化肌松藥的ED95女性比男性低。影響的ED95因素1、年齡73、血漿蛋白各種肌松藥在血液內(nèi)與血漿蛋白結(jié)合的比率不同。3、血漿蛋白8維持期的肌松藥根據(jù)肌松藥特性、患者病理生理特點(diǎn)、藥物的相互作用及手術(shù)不同階段對(duì)肌松的要求，個(gè)體化用藥手術(shù)期間多選用中、短時(shí)效肌松藥。對(duì)于長時(shí)間手術(shù)、體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)已經(jīng)術(shù)后需要行機(jī)械通氣的患者可選用長時(shí)效肌松藥維持期的肌松藥根據(jù)肌松藥特性、患者病理生理特點(diǎn)、藥物的相互作9整個(gè)手術(shù)期間沒必要保持同等深度的肌松。術(shù)中維持肌松最常用的方法是間斷靜注肌松藥，不提倡持續(xù)輸注肌松藥。通常間隔30min追加中時(shí)效肌松藥，60min追加長時(shí)效肌松藥，非去極化肌松藥維持劑量一般為初量的1/5～1/3，應(yīng)以最少量的肌松藥達(dá)到臨床肌松的要求整個(gè)手術(shù)期間沒必要保持同等深度的肌松。術(shù)中維持肌松最常用的方10麻醉維持期不主張多次注射或持續(xù)輸注琥珀膽堿麻醉維持期不主張多次注射或持續(xù)輸注琥珀膽堿11維持輸注速度維持輸注速度12去極化與非去極化肌松藥的相互作用1、給予小劑量非去極化肌松藥對(duì)琥珀膽堿作用的影響2、作用消退中的非去極化肌松藥對(duì)琥珀膽堿作用的影響去極化與非去極化肌松藥的相互作用1、給予小劑量非去極化肌松藥13非去極化肌松藥先后使用的相互作用1、誘導(dǎo)時(shí)采用預(yù)注法給予非去極化肌松藥2、作用消退中的長時(shí)效肌松藥對(duì)隨后給予的中短時(shí)效肌松藥作用的影響非去極化肌松藥先后使用的相互作用1、誘導(dǎo)時(shí)采用預(yù)注法給予非去14其他藥物和不同病生狀態(tài)對(duì)肌松藥作用的影響1、協(xié)同肌松藥效應(yīng)的藥物及病理生理狀態(tài)2、拮抗非去極化肌松藥效應(yīng)的藥物及病理生理狀態(tài)其他藥物和不同病生狀態(tài)對(duì)肌松藥作用的影響15

總之，為減少肌松藥聯(lián)合應(yīng)用出現(xiàn)的復(fù)雜相互作用，除麻醉誘導(dǎo)外，提倡根據(jù)手術(shù)需要，恰當(dāng)?shù)拇_定劑量和給藥時(shí)間，始終使用單一的非去極化肌松藥；在合并使用多種影響肌松藥作用的藥物和合并某些病理生理情況時(shí)，宜在檢測(cè)肌松藥效應(yīng)指導(dǎo)下給予肌松藥?？傊瑸闇p少肌松藥聯(lián)合應(yīng)用出現(xiàn)的復(fù)雜相互作用，除16特殊人群的肌松藥應(yīng)用（一）剖宮產(chǎn)孕婦（二）肝、腎功能衰竭患者（三）神經(jīng)肌肉疾病患者特殊人群的肌松藥應(yīng)用（一）剖宮產(chǎn)孕婦17（一）剖宮產(chǎn)孕婦

肌松藥屬于水溶性大分子藥物，較少透過胎盤屏障。應(yīng)選擇起效快、時(shí)效短的肌松藥，防止產(chǎn)婦反流誤吸及對(duì)新生兒的影響。建議使用琥珀膽堿氣管內(nèi)插管，待胎兒取出后給予中時(shí)效肌松藥。（一）剖宮產(chǎn)孕婦肌松藥屬于水溶性大分子18（二）肝、腎功能衰竭患者1、肝、腎功能障礙時(shí)，體內(nèi)水鈉潴留，導(dǎo)致分布容積增大，較高的γ球蛋白結(jié)合了大量的肌松藥,血漿膽堿酯酶活性降低所致突出間隙乙酰膽堿清除速率下降,表現(xiàn)為肌松藥起效時(shí)間延長，初始劑量增加。（二）肝、腎功能衰竭患者1、肝、腎功能障礙時(shí)，體內(nèi)水19

2、主要經(jīng)肝臟生物轉(zhuǎn)化和腎臟排出的維庫溴銨、經(jīng)膽汁排泄的羅庫溴銨、經(jīng)腎臟排出的哌庫溴銨和經(jīng)血漿假性膽堿酯酶代謝的琥珀膽堿的清楚半衰期將明顯延長，應(yīng)延長給藥間隔時(shí)間。2、主要經(jīng)肝臟生物轉(zhuǎn)化和腎臟排出的維庫溴銨、經(jīng)膽汁排203、經(jīng)Hofmann消除（pH和溫度依賴性降解）的阿曲庫銨和順阿曲庫銨作用終止很少以來肝、腎功能，在肝、腎功能障礙時(shí)最好選用順阿曲庫銨。但是在肝、腎功能衰竭存在嚴(yán)重的內(nèi)環(huán)境紊亂會(huì)影響Hofmann消除。3、經(jīng)Hofmann消除（pH和溫度依賴性降解）的阿曲庫銨和21（三）神經(jīng)肌肉疾病患者1、琥珀膽堿可使脊髓損傷與中風(fēng)引起肌肉無力或麻痹、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、脊髓性肌萎縮、肌萎縮性側(cè)索硬化癥、急性感染性神經(jīng)炎、肌營養(yǎng)不良癥和橫紋肌溶解癥等患者發(fā)生致命性高鉀血癥，這些患者禁用琥珀膽堿。（三）神經(jīng)肌肉疾病患者1、琥珀膽堿可使脊髓損傷與中風(fēng)222、重癥肌無力患者對(duì)非去極化肌松藥十分敏感，肌松作用增強(qiáng)，作用時(shí)間延長，用藥劑量應(yīng)減少至正常人的1/10～1/2.術(shù)后確定無肌松藥殘留作用，通氣功能適當(dāng)后方可停止輔助通氣，拔出氣管內(nèi)導(dǎo)管。2、重癥肌無力患者對(duì)非去極化肌松藥十分敏感，肌松作用233、強(qiáng)制性肌營養(yǎng)不良患者對(duì)非去極化肌松藥表現(xiàn)敏感，其他類型肌強(qiáng)直患者則表現(xiàn)耐藥。一般認(rèn)為可用中、短時(shí)效非去極化肌松藥，但應(yīng)在肌松藥效應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下給予肌松藥。3、強(qiáng)制性肌營養(yǎng)不良患者對(duì)非去極化肌松藥表現(xiàn)敏感，其24肌松藥殘留阻滯作用防治（一）肌松藥殘留阻滯作用（二）肌松藥殘留阻滯作用的拮抗肌松藥殘留阻滯作用防治（一）肌松藥殘留阻滯作用25（一）、肌松藥殘留阻滯作用1、肌松藥殘留組織作用的危害（1）呼吸無力，肺泡有效通氣量不足，導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥；（2）咽喉部肌無力，導(dǎo)致上呼吸道梗阻，增加反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)（一）、肌松藥殘留阻滯作用1、肌松藥殘留組織作用的危害26(3)咳嗽無力，無法有效排出氣道分泌物，引起術(shù)后肺部并發(fā)癥(4)頸動(dòng)脈體缺氧性通氣反應(yīng)受抑制，引發(fā)低氧血癥。(3)咳嗽無力，無法有效排出氣道分泌物，引起術(shù)后肺部并發(fā)癥272、肌松藥殘留組織作用的原因（1）為針對(duì)患者病情特點(diǎn)，合理選用和科學(xué)使用肌松藥；（2）給予長時(shí)效肌松藥或多次應(yīng)用肌松藥，術(shù)后肌松藥組織作用仍存在；

2、肌松藥殘留組織作用的原因28（3）肌松藥肌松作用開始消退，肌力開始恢復(fù)時(shí)還有75%左右煙堿樣乙酰膽堿受體被肌松藥分子占據(jù)，并存其他影響因素時(shí)，出現(xiàn)肌松組織作用。（4）個(gè)體差異，老齡、女性、肌肉不發(fā)達(dá)和慢性消耗患者肌松藥作用時(shí)間延長；（3）肌松藥肌松作用開始消退，肌力開始恢復(fù)時(shí)還有75%左右煙29（5）低體溫、水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，延長肌松藥的代謝和排泄，乙酰膽堿的合成和釋放受損；（6）同時(shí)給予肌松藥有些痛作用的藥物，使肌松藥阻滯作用時(shí)間異常延長；（5）低體溫、水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，延長肌松藥的代謝和30（7）肝、腎功能受損，使以來肝臟代謝和腎臟排泄的肌松藥阻滯作用延長；（8）神經(jīng)肌肉疾病（7）肝、腎功能受損，使以來肝臟代謝和腎臟排泄的肌松藥阻滯作313、肌松藥殘留阻滯作用的評(píng)估（1）肌松檢測(cè)儀：觀測(cè)刺激尺神經(jīng)時(shí)拇內(nèi)收肌的顫搐反應(yīng)，如TOF<0.9提示存在肌松藥殘留阻滯作用;3、肌松藥殘留阻滯作用的評(píng)估32(2)臨床體征：①清醒、嗆咳和吞咽反射恢復(fù)；②頭能持續(xù)抬離枕頭5s以上;③呼吸平穩(wěn)、呼吸頻率10～20bpm，最大吸氣壓≤50cmH2O;④PetCO2和PaCO2≤45mmHg以上表現(xiàn)說明不存在肌松藥殘留阻滯作用(2)臨床體征：334、肌松藥殘留阻滯作用的預(yù)防（1）根據(jù)患者狀態(tài)和手術(shù)需要，合理選擇和使用肌松藥（2）改善患者全身情況，維持電解質(zhì)正常和酸堿平衡；4、肌松藥殘留阻滯作用的預(yù)防34（3）拮抗肌松藥的殘留阻滯作用。術(shù)畢無明確指征顯示肌松藥阻滯作用已經(jīng)完全消退，應(yīng)進(jìn)行肌松藥殘留阻滯作用的拮抗。（4）拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管后，應(yīng)在手術(shù)室或恢復(fù)室嚴(yán)密觀測(cè)患者神志、保護(hù)性反射狀態(tài)、呼吸道通暢度及氧合狀態(tài)，至少30min，確?；颊甙踩?）拮抗肌松藥的殘留阻滯作用。術(shù)畢無明確指征顯示肌松藥阻滯35（二）肌松藥殘留阻滯作用的拮抗1、琥珀膽堿肌松阻滯作用的拮抗無特異的拮抗藥，反復(fù)或大劑量使用琥珀膽堿發(fā)生自主呼吸恢復(fù)延遲時(shí)，應(yīng)進(jìn)行有效的輔助通氣或控制通氣，直至自主呼吸恢復(fù)正常。（二）肌松藥殘留阻滯作用的拮抗1、琥珀膽堿肌松阻滯作用的拮抗362、非去極化肌松藥殘留阻滯作用的拮抗（1）拮抗藥—膽堿酯酶抑制劑①拮抗時(shí)機(jī)：TOF出現(xiàn)2個(gè)反應(yīng)或開始有自主呼吸時(shí)拮抗肌松藥殘留肌松作用②拮抗藥劑量：新斯的明靜注0.04mg～0.07mg/kg，總量不應(yīng)超過5mg。2、非去極化肌松藥殘留阻滯作用的拮抗37新斯的明和阿托品

建議同一注射器給予阿托品，阿托品的劑量一般為新斯的明的半量，需根據(jù)患者的心率調(diào)整阿托品的劑量。新斯的明和阿托品38（2）拮抗藥使用注意事項(xiàng)①禁用或慎用新斯的明：支氣管哮喘；心律失常、心動(dòng)過緩，尤其是房室傳導(dǎo)阻滯，心肌缺血、瓣膜嚴(yán)重狹窄；機(jī)械性腸梗阻；尿路感染或尿路梗阻；孕婦；對(duì)溴化物過敏等；（2）拮抗藥使用注意事項(xiàng)39②禁用或慎用阿托品：嬰幼兒；心率失常、充血性心衰、冠心病、二尖瓣狹窄；反流性食管炎；食管與胃的運(yùn)動(dòng)減弱；青光眼；潰瘍性結(jié)腸炎；前列腺肥大及尿路阻塞性疾病②禁用或慎用阿托品：嬰幼兒；心率失常、充血性心衰、冠心40肌松藥不良反應(yīng)的防治1、琥珀膽堿（1）心率紊亂：心動(dòng)過緩時(shí)靜脈給予阿托品。（2）肌束震顫：預(yù)先給予小劑量非去極化肌松藥。（3）高鉀血癥：燒傷、大面積創(chuàng)傷、上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷患者血鉀增高，禁用琥珀膽堿肌松藥不良反應(yīng)的防治1、琥珀膽堿41（4）眼內(nèi)壓、顱內(nèi)壓、胃內(nèi)壓升高：閉角型青光眼和顱內(nèi)壓升高患者禁用琥珀膽堿（5）惡性高熱（4）眼內(nèi)壓、顱內(nèi)壓、胃內(nèi)壓升高：閉角型青光眼和顱內(nèi)壓升高患422、非去極化肌松藥常見不良反應(yīng)防治阿曲庫銨大劑量、快速注射時(shí)，引起組胺釋放，可誘發(fā)支氣管痙攣、心率增快、血壓下降。誘導(dǎo)劑量不宜超過3倍ED95，且應(yīng)粉刺、緩慢靜注。對(duì)一種肌松藥過敏的患者有可能亦對(duì)另一種肌松藥產(chǎn)生過敏。2、非去極化肌松藥常見不良反應(yīng)防治43肌松藥臨床應(yīng)用的注意事項(xiàng)1、嚴(yán)格掌握肌松藥臨床應(yīng)用的適應(yīng)證和禁忌癥。

2、應(yīng)用肌松藥前必須準(zhǔn)備人工呼吸設(shè)備，術(shù)畢也必須進(jìn)行人工呼吸直至肌松藥作用消退，呼吸功能恢復(fù)正常。肌松藥臨床應(yīng)用的注意事項(xiàng)1、嚴(yán)格掌握肌松藥臨床應(yīng)用的44

3、高度重視術(shù)后肌松藥殘留肌松作用，術(shù)畢無明確指征表明肌松作用已消退，應(yīng)進(jìn)行肌松藥殘留肌松作用的拮抗。4、對(duì)不能進(jìn)行面罩通氣的困難起到患者禁止使用肌松藥。3、高度重視術(shù)后肌松藥殘留肌松作用，術(shù)畢無明確指征表明肌45肌松藥合理使用專家指南肌松藥合理使用專家指南46使用肌松藥的目的1、為氣管插管提供肌松條件2、滿足各類手術(shù)或診斷、治療對(duì)肌松的要求3、減弱或終止某些骨骼肌痙攣性疾病引起的肌肉強(qiáng)直4、消除患者自主呼吸與機(jī)械通氣的對(duì)抗使用肌松藥的目的1、為氣管插管提供肌松條件47肌松藥的合理選擇1、選用起效快的肌松藥，縮短置入喉罩或氣管插管的時(shí)間，維護(hù)氣道通暢、防止反流誤吸是麻醉重要的安全因素。2、起效最快的是琥珀膽堿，在非去極化肌松藥中是羅庫溴銨。肌松藥的合理選擇1、選用起效快的肌松藥，縮短置入喉罩或氣管插483、常用的非去極化肌松藥置入喉罩的劑量為1～2倍ED95

ED95，氣管插管的劑量為2～3倍ED95.3、常用的非去極化肌松藥置入喉罩的劑量為1～2倍ED95E49常用藥物的ED95常用藥物的ED9550常用肌松藥劑量和時(shí)效常用肌松藥劑量和時(shí)效51影響的ED95因素1、年齡不同年齡肌松藥的ED95有差別，老年患者非去極化肌松藥的ED95比青壯年患者低。2、性別非去極化肌松藥的ED95女性比男性低。影響的ED95因素1、年齡523、血漿蛋白各種肌松藥在血液內(nèi)與血漿蛋白結(jié)合的比率不同。3、血漿蛋白53維持期的肌松藥根據(jù)肌松藥特性、患者病理生理特點(diǎn)、藥物的相互作用及手術(shù)不同階段對(duì)肌松的要求，個(gè)體化用藥手術(shù)期間多選用中、短時(shí)效肌松藥。對(duì)于長時(shí)間手術(shù)、體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)已經(jīng)術(shù)后需要行機(jī)械通氣的患者可選用長時(shí)效肌松藥維持期的肌松藥根據(jù)肌松藥特性、患者病理生理特點(diǎn)、藥物的相互作54整個(gè)手術(shù)期間沒必要保持同等深度的肌松。術(shù)中維持肌松最常用的方法是間斷靜注肌松藥，不提倡持續(xù)輸注肌松藥。通常間隔30min追加中時(shí)效肌松藥，60min追加長時(shí)效肌松藥，非去極化肌松藥維持劑量一般為初量的1/5～1/3，應(yīng)以最少量的肌松藥達(dá)到臨床肌松的要求整個(gè)手術(shù)期間沒必要保持同等深度的肌松。術(shù)中維持肌松最常用的方55麻醉維持期不主張多次注射或持續(xù)輸注琥珀膽堿麻醉維持期不主張多次注射或持續(xù)輸注琥珀膽堿56維持輸注速度維持輸注速度57去極化與非去極化肌松藥的相互作用1、給予小劑量非去極化肌松藥對(duì)琥珀膽堿作用的影響2、作用消退中的非去極化肌松藥對(duì)琥珀膽堿作用的影響去極化與非去極化肌松藥的相互作用1、給予小劑量非去極化肌松藥58非去極化肌松藥先后使用的相互作用1、誘導(dǎo)時(shí)采用預(yù)注法給予非去極化肌松藥2、作用消退中的長時(shí)效肌松藥對(duì)隨后給予的中短時(shí)效肌松藥作用的影響非去極化肌松藥先后使用的相互作用1、誘導(dǎo)時(shí)采用預(yù)注法給予非去59其他藥物和不同病生狀態(tài)對(duì)肌松藥作用的影響1、協(xié)同肌松藥效應(yīng)的藥物及病理生理狀態(tài)2、拮抗非去極化肌松藥效應(yīng)的藥物及病理生理狀態(tài)其他藥物和不同病生狀態(tài)對(duì)肌松藥作用的影響60

總之，為減少肌松藥聯(lián)合應(yīng)用出現(xiàn)的復(fù)雜相互作用，除麻醉誘導(dǎo)外，提倡根據(jù)手術(shù)需要，恰當(dāng)?shù)拇_定劑量和給藥時(shí)間，始終使用單一的非去極化肌松藥；在合并使用多種影響肌松藥作用的藥物和合并某些病理生理情況時(shí)，宜在檢測(cè)肌松藥效應(yīng)指導(dǎo)下給予肌松藥。總之，為減少肌松藥聯(lián)合應(yīng)用出現(xiàn)的復(fù)雜相互作用，除61特殊人群的肌松藥應(yīng)用（一）剖宮產(chǎn)孕婦（二）肝、腎功能衰竭患者（三）神經(jīng)肌肉疾病患者特殊人群的肌松藥應(yīng)用（一）剖宮產(chǎn)孕婦62（一）剖宮產(chǎn)孕婦

肌松藥屬于水溶性大分子藥物，較少透過胎盤屏障。應(yīng)選擇起效快、時(shí)效短的肌松藥，防止產(chǎn)婦反流誤吸及對(duì)新生兒的影響。建議使用琥珀膽堿氣管內(nèi)插管，待胎兒取出后給予中時(shí)效肌松藥。（一）剖宮產(chǎn)孕婦肌松藥屬于水溶性大分子63（二）肝、腎功能衰竭患者1、肝、腎功能障礙時(shí)，體內(nèi)水鈉潴留，導(dǎo)致分布容積增大，較高的γ球蛋白結(jié)合了大量的肌松藥,血漿膽堿酯酶活性降低所致突出間隙乙酰膽堿清除速率下降,表現(xiàn)為肌松藥起效時(shí)間延長，初始劑量增加。（二）肝、腎功能衰竭患者1、肝、腎功能障礙時(shí)，體內(nèi)水64

2、主要經(jīng)肝臟生物轉(zhuǎn)化和腎臟排出的維庫溴銨、經(jīng)膽汁排泄的羅庫溴銨、經(jīng)腎臟排出的哌庫溴銨和經(jīng)血漿假性膽堿酯酶代謝的琥珀膽堿的清楚半衰期將明顯延長，應(yīng)延長給藥間隔時(shí)間。2、主要經(jīng)肝臟生物轉(zhuǎn)化和腎臟排出的維庫溴銨、經(jīng)膽汁排653、經(jīng)Hofmann消除（pH和溫度依賴性降解）的阿曲庫銨和順阿曲庫銨作用終止很少以來肝、腎功能，在肝、腎功能障礙時(shí)最好選用順阿曲庫銨。但是在肝、腎功能衰竭存在嚴(yán)重的內(nèi)環(huán)境紊亂會(huì)影響Hofmann消除。3、經(jīng)Hofmann消除（pH和溫度依賴性降解）的阿曲庫銨和66（三）神經(jīng)肌肉疾病患者1、琥珀膽堿可使脊髓損傷與中風(fēng)引起肌肉無力或麻痹、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、脊髓性肌萎縮、肌萎縮性側(cè)索硬化癥、急性感染性神經(jīng)炎、肌營養(yǎng)不良癥和橫紋肌溶解癥等患者發(fā)生致命性高鉀血癥，這些患者禁用琥珀膽堿。（三）神經(jīng)肌肉疾病患者1、琥珀膽堿可使脊髓損傷與中風(fēng)672、重癥肌無力患者對(duì)非去極化肌松藥十分敏感，肌松作用增強(qiáng)，作用時(shí)間延長，用藥劑量應(yīng)減少至正常人的1/10～1/2.術(shù)后確定無肌松藥殘留作用，通氣功能適當(dāng)后方可停止輔助通氣，拔出氣管內(nèi)導(dǎo)管。2、重癥肌無力患者對(duì)非去極化肌松藥十分敏感，肌松作用683、強(qiáng)制性肌營養(yǎng)不良患者對(duì)非去極化肌松藥表現(xiàn)敏感，其他類型肌強(qiáng)直患者則表現(xiàn)耐藥。一般認(rèn)為可用中、短時(shí)效非去極化肌松藥，但應(yīng)在肌松藥效應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下給予肌松藥。3、強(qiáng)制性肌營養(yǎng)不良患者對(duì)非去極化肌松藥表現(xiàn)敏感，其69肌松藥殘留阻滯作用防治（一）肌松藥殘留阻滯作用（二）肌松藥殘留阻滯作用的拮抗肌松藥殘留阻滯作用防治（一）肌松藥殘留阻滯作用70（一）、肌松藥殘留阻滯作用1、肌松藥殘留組織作用的危害（1）呼吸無力，肺泡有效通氣量不足，導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥；（2）咽喉部肌無力，導(dǎo)致上呼吸道梗阻，增加反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)（一）、肌松藥殘留阻滯作用1、肌松藥殘留組織作用的危害71(3)咳嗽無力，無法有效排出氣道分泌物，引起術(shù)后肺部并發(fā)癥(4)頸動(dòng)脈體缺氧性通氣反應(yīng)受抑制，引發(fā)低氧血癥。(3)咳嗽無力，無法有效排出氣道分泌物，引起術(shù)后肺部并發(fā)癥722、肌松藥殘留組織作用的原因（1）為針對(duì)患者病情特點(diǎn)，合理選用和科學(xué)使用肌松藥；（2）給予長時(shí)效肌松藥或多次應(yīng)用肌松藥，術(shù)后肌松藥組織作用仍存在；

2、肌松藥殘留組織作用的原因73（3）肌松藥肌松作用開始消退，肌力開始恢復(fù)時(shí)還有75%左右煙堿樣乙酰膽堿受體被肌松藥分子占據(jù)，并存其他影響因素時(shí)，出現(xiàn)肌松組織作用。（4）個(gè)體差異，老齡、女性、肌肉不發(fā)達(dá)和慢性消耗患者肌松藥作用時(shí)間延長；（3）肌松藥肌松作用開始消退，肌力開始恢復(fù)時(shí)還有75%左右煙74（5）低體溫、水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，延長肌松藥的代謝和排泄，乙酰膽堿的合成和釋放受損；（6）同時(shí)給予肌松藥有些痛作用的藥物，使肌松藥阻滯作用時(shí)間異常延長；（5）低體溫、水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，延長肌松藥的代謝和75（7）肝、腎功能受損，使以來肝臟代謝和腎臟排泄的肌松藥阻滯作用延長；（8）神經(jīng)肌肉疾?。?）肝、腎功能受損，使以來肝臟代謝和腎臟排泄的肌松藥阻滯作763、肌松藥殘留阻滯作用的評(píng)估（1）肌松檢測(cè)儀：觀測(cè)刺激尺神經(jīng)時(shí)拇內(nèi)收肌的顫搐反應(yīng)，如TOF<0.9提示存在肌松藥殘留阻滯作用;3、肌松藥殘留阻滯作用的評(píng)估77(2)臨床體征：①清醒、嗆咳和吞咽反射恢復(fù)；②頭能持續(xù)抬離枕頭5s以上;③呼吸平穩(wěn)、呼吸頻率10～20bpm，最大吸氣壓≤50cmH2O;④PetCO2和PaCO2≤45mmHg以上表現(xiàn)說明不存在肌松藥殘留阻滯作用(2)臨床體征：784、肌松藥殘留阻滯作用的預(yù)防（1）根據(jù)患者狀態(tài)和手術(shù)需要，合理選擇和使用肌松藥（2）改善患者全身情況，維持電解質(zhì)正常和酸堿平衡；4、肌松藥殘留阻滯作用的預(yù)防79（3）拮抗肌松藥的殘留阻滯作用。術(shù)畢無明確指征顯示肌松藥阻滯作用已經(jīng)完全消退，應(yīng)進(jìn)行肌松藥殘留阻滯作用的拮抗。（4）拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管后，應(yīng)在手術(shù)室或恢復(fù)室嚴(yán)密觀測(cè)患者神志、保護(hù)性反射狀態(tài)、呼吸道通暢度及氧合狀態(tài)，至少30min，確?；颊甙踩?）拮抗肌松藥的殘留阻滯作用。術(shù)畢無明確指征顯示肌松藥阻滯80（二）肌松藥殘留阻滯作用的拮抗1、琥珀膽堿肌松阻滯作用的拮抗無特異的拮抗藥，反復(fù)或大劑量使用琥珀膽堿發(fā)生自主呼吸恢復(fù)延遲時(shí)，應(yīng)進(jìn)行有效的輔助通氣或控制通氣，直至自主呼吸恢復(fù)正常。（二）肌松藥殘留阻滯作用的拮抗1、琥珀膽堿肌松阻滯作用的拮抗812、非去極化肌松藥殘留阻滯作用的拮抗（1）拮抗藥—膽堿酯酶抑制劑①拮抗時(shí)機(jī)：TOF出現(xiàn)2個(gè)反應(yīng)或開始有自主呼吸時(shí)拮抗肌松藥殘留肌松作用②拮抗藥劑量：新斯的明靜注0.04mg～0.07mg/kg，