如何開具一張合格的CRRT處方課件

如何開具一張合格的

CRRT處方上機(jī)指證1錄目一、做不做，急不急急診指證：在一些危及生命的情況是下，不宜延遲啟動(dòng)RRT（嚴(yán)重高鉀血癥、嚴(yán)重代謝型酸中毒、頑固性肺水腫、腫瘤溶解綜合征）。（湘雅急診上機(jī)：1小時(shí)內(nèi)對(duì)于非威脅生命的情況，暫沒(méi)有最佳的啟動(dòng)時(shí)機(jī)。早期啟動(dòng)：AKI2?晚期啟動(dòng)：AKI3?治療劑量2錄目三、治療劑量定義：在連續(xù)進(jìn)行CRRT24h內(nèi)，單位時(shí)間單位體重的液體置換量和清除量單位為：ml/kg/h決定了清除的溶質(zhì)劑量根據(jù)治療目標(biāo)決定：替代腎臟治療：

20-35ml/kg/h治療膿毒癥

35-45ml/kg/h

如果是全后稀釋，就可以認(rèn)為治療劑量=置換液+脫水量前or后稀釋后稀釋的UFR與FFA=血漿流量=血流量*（1-HCT）UFR=C/體重（ml／kg／h）FF=C/AA=血漿流量C=超濾液B=置換液濾過(guò)分?jǐn)?shù)FFFF=Quf/Qp反應(yīng)血液被濃縮的情況濾過(guò)分?jǐn)?shù)↑=血液濃縮↑基于血漿的濾過(guò)分?jǐn)?shù)＜30%（25%？）降低率過(guò)分?jǐn)?shù)的方法：1、增加血流量

2、降低超濾量

3、增加前稀釋比例血球血漿超濾液QpQuf后稀釋濾過(guò)分?jǐn)?shù)FFFF=Quf/QpQuf(ml/h)=超濾速率（每小時(shí)從流經(jīng)濾器的血漿中清除的液體量）舉例：如置換液量2000ml/h(全后稀釋)，凈脫水100ml

超濾速率=2000+100Qp=血漿流量=血流量*(1-HCT)舉例：血流150ml/min,HCT30%。血漿流量=150*60*(1-0.3)=6300FF=2100/6300=33.33%血球血漿超濾液QufQp？血流量FF=Quf/Qp=(后置換液+脫水量)/血流*(1-hct)＜30%FF=2100/6300=33.33%如果：血流量增大至200.后稀釋2000，脫水100ml/hFF=2100/200(1-0.3)=25%如果：前后各1000ml,血流150ml/min，脫水100ml/hFF=1100/140(1-0.3)=17%17%濾過(guò)效能稍差，如何彌補(bǔ)？調(diào)整前后比例，調(diào)整血流，延長(zhǎng)治療時(shí)間等等。前稀釋的UFR與FFUFR=稀釋比例*C/體重（ml／kg／h）稀釋比例=血漿流量／（血漿流量+置換液總量／60min）FF=（C-B）/A如置換液2000ml／h，每小時(shí)脫水100ml，血流200ml/h。FF=1%,可以忽略不計(jì)。A=血漿流量C=超濾液B=置換液我們科室常規(guī)處方的評(píng)價(jià)（1）例子：血流120ml/min，置換液2000ml/h，全前稀釋，凈脫水100ml/h，hct0.3%，65kg。FF=很小，可以忽略不計(jì)。稀釋比例=120（1-0.3）/（120*0.7+2000/60）=84/（84+33.33）=71%URF=2100/65*稀釋比例=22ml/kg/h評(píng)價(jià)：CVVH劑量很小)。我們科室常規(guī)處方的評(píng)價(jià)（3）例子：全前稀釋，凈脫水100ml/h，hct0.3%，65kg。

血流200ml/min，置換液2000ml/h。稀釋比例=140/（140+33.33）=80%URF=2100/65*稀釋比例=26ml/kg/h；劑量依然小。

血流200ml/min，置換液3000ml/h。稀釋比例=140/（140+50）=73.6%URF=3100/65*稀釋比例=35ml/kg/h；劑量中等，代價(jià)？。例子：前后1:1稀釋，凈脫水100ml/h，hct0.3%，65kg。

血流200ml/min，置換液2000ml/h。FF=1100/（200*60*0.7）=13%（還有大大的空間）。稀釋比例=140/（140+1000/60）=89%URF=2100/65*稀釋比例=28ml/kg/h；較前提升。全后稀釋，凈脫水100ml/h，hct0.3%，65kg。

血流150ml/min，置換液2000ml/h抗凝方式全身抗凝（肝素、低分子肝素、阿加曲班）局部抗凝（肝素-魚精蛋白、枸櫞酸）無(wú)抗凝四、抗凝方式的選擇LOREMIPSUMLoremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.抗凝方式-HeparinHeparin抗凝方式-LMWH抗凝方式-argatroban抗凝方式-citrate枸櫞酸的體外抗凝原理citrate+Ca2+枸櫞酸螯合鈣研究顯示，當(dāng)iCa濃度＜0.4mmol/L時(shí)，血液不易凝固。?？鼓绞?citrate三羧酸循環(huán)底物，主要經(jīng)肝臟、腎臟、骨骼肌等代謝初始速度：

血流的1.3-1.6倍監(jiān)測(cè):濾器后鈣離子濃度

0.4-0.6mmol/L注意：枸櫞酸中毒：低氧、肝衰病人置換液的配置4錄目置換液

成品置換本品每袋（4000ml）加入10%的氯化鉀注射液1ml，其鉀離子濃度增加0.335mmol/L。本品按照每4000ml配合5%的碳酸氫鈉注射液250ml使用時(shí)，各組份濃度如下表：組份濃度（mmol/L）葡萄糖10；氯離子110；鎂離子0.75；鈣離子1.50；鈉離子141；碳酸鹽35。高鈉血癥患者-細(xì)節(jié)決定成敗4000ml置換液里加入10%氯化鈉10ml，鈉濃度升高4.27mmol/L.3000ml置換液里加入10%氯化鈉10ml，鈉濃度升高5.66.mmol/L低鈉血癥患者-細(xì)節(jié)決定成敗急性低鈉血癥患者理想的血鈉糾正速度：每小時(shí)小于2mmol/L；24h小于12mmol／L。慢性低鈉血癥患者理想的血鈉糾正速度：每小時(shí)小于0.5mmol/L；24h小于8mmol／L?；蜓c改變速度0.5-0.7mmol／L；或每日不超過(guò)原值的10%。青山利康置換液4L的精細(xì)調(diào)節(jié)-納鈉離子濃度為113mmol／L，配合5%碳酸氫鈉250ml后的鈉離子濃度為141mmol／L。降低置換液中鈉濃度：

1、每5%碳酸氫鈉50ml可改變置換液中鈉濃度約6mmol／L；當(dāng)4L的置換液配合5%碳酸氫鈉150ml時(shí)鈉濃度為130mmol／L；

2、每加入無(wú)菌注射用用水100ml可降低鈉濃度3.579mmol／L。升高置換液中鈉濃度：每4L置換液里加入10%氯化鈉10ml，鈉濃度升高4.27mmol/L.低鈉血癥患者-細(xì)節(jié)決定成敗模式的選擇5錄目CVVH?對(duì)流清除中小分鐘。?置換液進(jìn)入血液。?對(duì)置換液質(zhì)量要求高，致熱源嚴(yán)格控制。?濾過(guò)分?jǐn)?shù)＜30%，置換液量相對(duì)較小CVVHD?彌散清除小分析。?透析液不入血液。?對(duì)置換液質(zhì)量要求低。?不受濾過(guò)分?jǐn)?shù)影響，透析量可以較大。CVVHDF?透析+濾過(guò)?彌散、對(duì)流清除。