胸腹主動脈瘤麻醉 演示文稿課件

胸腹主動脈瘤手術(shù)

——臨床麻醉關(guān)注點

SurgeryofThoracoabdominalAorticAneurysm（TAA）男性，60歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)降主動脈瘤2周余”入院患者2周前體檢B超發(fā)現(xiàn)腹部陰影，進一步CT檢查提示：降主動脈局部管腔擴張，擴張段自主動脈弓至腹腔干以上，最寬徑約5.4cm，擴張段見附壁血栓系統(tǒng)回顧老慢支，肺氣腫病史無冠心病史體格檢查無陽性發(fā)現(xiàn)術(shù)前實驗室檢查：LDL,ApOa,ApOb,CRP均升高，其余指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)診斷和擬行手術(shù)胸腹主動脈瘤胸腹主動脈人造血管置換術(shù)主動脈瘤的病因粥樣硬化變性樣病變（80%）慢性主動脈夾層（17%）其它（3%）創(chuàng)傷感染（梅毒、真菌）炎癥（Takayazu'sarteritis）動脈囊性中層壞死累及主動脈壁的結(jié)締組織疾?。∕arfan'ssyndrome）TAA的crawford分型TAA的手術(shù)治療手術(shù)指征瘤體直徑大于5cm發(fā)生（下肢、內(nèi)臟）缺血內(nèi)科治療反應(yīng)不佳手術(shù)方式OpenSurgery

EndovascularInterventionVisceralHybridProcedure完成遠(yuǎn)端吻合口吻合完成了并發(fā)癥和死亡率SafiHJ,JVascSurg,1998術(shù)后并發(fā)癥和死亡率死亡率20%術(shù)后截癱或輕癱5~40%術(shù)后6%需要透析，需要透析的患者死亡率30~60%術(shù)后肺功能不全接近50%，8~14%需要行氣管造瘺。心臟并發(fā)癥高術(shù)前準(zhǔn)備：討論重點TAAA最常伴發(fā)的內(nèi)科疾病動脈瘤的范圍和擬采用的手術(shù)修補方式主動脈阻斷遠(yuǎn)心側(cè)灌注計劃脊髓缺血的監(jiān)測腎臟和脊髓的保護血流動力學(xué)監(jiān)測和通氣策略術(shù)前準(zhǔn)備和監(jiān)測血庫足夠的血制品擬單肺通氣，放置雙腔氣管導(dǎo)管放置大直徑的靜脈通路（頸內(nèi)V、肘前V）右側(cè)橈動脈穿刺測壓、股動脈穿刺測壓TEECVP、肺動脈壓、心排量監(jiān)測腦脊液引流體感誘發(fā)電位（SSEP）運動誘發(fā)電位（MEP）脊髓保護的實施以SSEPs、MEPs監(jiān)測結(jié)果決定血管重建方式分段阻斷，主動脈遠(yuǎn)端灌注腦脊液引流，控制壓力≤10mmHg全身輕度低溫：32℃~33℃全身低溫優(yōu)于局部（4℃NS硬膜外灌注）目標(biāo)脊髓溫度：25℃降低室溫腦脊液引流是否還有風(fēng)險？腦脊液引流潛在的風(fēng)險HeadacheMeningitischronicCSFleakagespinalorepiduralhematomasubduralhematomaCinaCSetal.Cerebrospinalfluiddrainagetopreventparaplegiaduringthoracicandthoracoabdominalaorticaneurysmsurgery:asystematicreviewandmeta-analysis.JVascSurg2004;40;36-44

腎臟缺血和保護策略腎功能為壓力依賴性術(shù)后急性腎衰的主要風(fēng)險因素術(shù)前腎功能減退阻斷時缺血腎血流中血栓形成及栓塞低血容量和低血壓腎臟保護策略術(shù)中措施分段阻斷，缺血時間<30min遠(yuǎn)端主動脈灌注/全身低溫（33℃）腎動脈灌注（60~70mmHg）/局部低溫（4℃NS）阻斷前使用甘露醇開放后及術(shù)后維持血容量及心功能診斷和擬行手術(shù)胸腹主動脈瘤胸腹主動脈人造血管置換術(shù)術(shù)前輔助檢查冠脈CTA：左前降支近端非鈣化斑塊，左前降支中段心肌橋根大動脈CTA：左側(cè)T3-4，T9-10椎間隙水平似可見相對粗大血管，以左側(cè)T9-10椎間隙水平明顯，似走形入脊髓，未見明顯發(fā)卡樣結(jié)構(gòu)。腹主動脈擴張，最大徑約56mm,內(nèi)見低密度血栓形成，開放管徑約40mmCT：兩側(cè)慢性支氣管炎，肺氣腫改變伴左上肺大皰；雙腎囊腫肺功能:輕度阻塞性通氣功能障礙，血氣分析正常范圍內(nèi)ECHO:胸主動脈內(nèi)徑增寬，其內(nèi)可疑附壁血栓術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)計劃術(shù)前準(zhǔn)備監(jiān)護他汀類和β受體阻滯劑術(shù)前用藥：術(shù)前晚及術(shù)前一小時鎮(zhèn)靜藥物手術(shù)計劃CPB（股股轉(zhuǎn)流）全降主動脈人造血管置換肋間動脈、內(nèi)臟動脈重建術(shù)麻醉監(jiān)護和準(zhǔn)備常規(guī)監(jiān)測：ECG、SpO2、EtCO2、麻醉氣體右橈動脈+右股動脈測壓Swan-Ganz,TEE腦氧飽和度監(jiān)測腦脊液測壓和引流血液和體表加溫平板血液加溫器暖風(fēng)機術(shù)后經(jīng)過術(shù)后生命體征穩(wěn)定，帶氣管導(dǎo)管送ICU。繼續(xù)腦脊液引流，壓力≤10mmHg。術(shù)后第一天患者清醒，四肢活動正常，試脫機成功后拔除氣管導(dǎo)管。術(shù)后48h拔除蛛網(wǎng)膜下腔導(dǎo)管，開始抗凝治療。術(shù)后52h出現(xiàn)氧飽和度，血壓，心率的下降，血氣分析PO243mmHg,PCO240mmHg,緊急氣管插管，機械通氣，血管活性藥物治療。右側(cè)胸腔診斷性穿刺到氣體，給予胸腔閉式引流。術(shù)后經(jīng)過術(shù)后第三天上午，患者清醒，口插管接呼吸機輔助通氣，雙下肢不能活動伴感覺異常患者發(fā)生了什么并發(fā)癥？可能的原因是什么？是硬膜外、硬膜下或髓內(nèi)血腫嗎？原因分析胸腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)后截癱發(fā)生率為4~32%。其危險性和Crawford分型直接相關(guān)。（Ⅰ型13%，Ⅱ型28~31%，Ⅲ型7%，Ⅳ型4%）其中30%的病人術(shù)后早期并無異常，而在數(shù)天及數(shù)月內(nèi)發(fā)生了下肢癱瘓，稱為延遲性截癱（delayedparaplegia)本病例中患者術(shù)后發(fā)生了氣胸，呼衰，出現(xiàn)嚴(yán)重的低血壓，是術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的主要原因預(yù)防措施術(shù)后繼續(xù)腦脊液引流，壓力≤10mmHg維持足夠的平均動脈壓（60mmHg）排除腦脊液引流的并發(fā)癥硬膜下血腫髓內(nèi)血腫

小結(jié)通氣模式重點：減少術(shù)后截癱發(fā)生率以SSEPs、MEPs監(jiān)測結(jié)果決定血管重建方式分段阻斷，主動