高齡患者的麻醉策略ppt醫(yī)學課件

高齡患者的麻醉策略2016年3月4日目錄高齡患者的生理與病理特點1高齡患者的麻醉需求2高齡患者的麻醉要點3高齡患者的麻醉用藥4麻醉還能為高齡患者做些什么6高齡患者的麻醉策略5目錄高齡患者的生理與病理特點1高齡患者的麻醉需求2高齡患者的麻醉要點3高齡患者的麻醉用藥4麻醉還能為高齡患者做些什么6高齡患者的麻醉策略52016年3月4日1，高齡患者的生理特點根據(jù)現(xiàn)代人的生理、心理特點，WHO將人的生命周期劃分為：

青年人＜45歲中年人45～60歲（不含60歲）年輕老年人60～75歲（不含75歲）老老年人75～90歲（不含90歲）長壽老年人≥90歲高齡≥70歲超高齡≥90歲2016年3月4日1，高齡患者的生理特點高齡患者由于心肌彈性張力降低、外周血管阻力增加，部分患者伴有程度不等的左心室肥大，70歲時，心臟指數(shù)降低約30%。2016年3月4日1，高齡患者的生理特點40歲以后，呼吸?。ㄓ绕涫抢唛g肌）逐漸失去彈性，使胸壁順應性降低，肺的彈性回縮力下降，導致肺活量每年減少約20ml，而功能殘氣量與閉合容量相應增加，最終導致肺底部的小氣道趨于關閉，使閉合容量超過FRC。在這種情況下，吸入氣體優(yōu)先進入肺尖而不是肺底，造成通氣/血流灌注比例失調，產生老年性“低氧血癥”。年齡每增長10歲，PaO2下降4mmHg。2016年3月4日1，高齡患者的生理特點據(jù)統(tǒng)計，開胸術后肺部并發(fā)癥約40%，非開胸手術術后肺部并發(fā)癥約20%。且隨年齡遞增，肺部并發(fā)癥的發(fā)生率呈正相關。高齡患者肺保護應避免長時間純氧通氣，盡可能使用最低FiO2；同時使用較低氣道壓（≤20mmHg）。

PaO2隨年齡遞增呈下降趨勢，且受體位影響。坐位時，PaO2=104.2－0.27×年齡（80歲時，82.6mmHg）仰臥時，PaO2=103.5－0.42×年齡（80歲時，69.9mmHg）2016年3月4日1，高齡患者的生理特點機體衰老時，循環(huán)血漿中白蛋白濃度減少，使藥物與蛋白的結合作用下降，導致有藥理活性的藥物濃度增高，從而產生異常的藥效學影響。對高齡患者而言，有4種因素降低藥物與血漿蛋白的結合：1）白蛋白濃度降低，限制與麻醉藥的結合；2）血漿蛋白的性狀改變可能降低其與藥物的結合能力；3）同時服用其他藥物可能影響血漿蛋白與麻醉藥的有效結合；4）伴發(fā)某些疾病而限制血漿蛋白與藥物的結合。

2016年3月4日高齡患者的麻醉安全WHO統(tǒng)計：2012年，全球約開展手術2.34億例；中國有2700萬例。（因為統(tǒng)計源的關系，中國保守估計每年應有5200萬人接受手術治療。）2008年Lancent報道，推測中國在2007年約有150萬人出現(xiàn)圍術期并發(fā)癥，25萬人圍術期死亡。高齡患者占幾何？2016年3月4日高齡患者圍術期死亡率術后30天內麻醉-手術相關死亡率：

60～70歲2.2%70～79歲2.9%80歲以上6.2%90歲以上8.4%高齡行大手術（開胸手術）、急診剖腹手術19.8%2016年3月4日高齡患者存活率評估1，男性55歲時，圍術期死亡率是1%；2，吸煙者圍術期死亡率加倍；3，女性圍術期死亡率是男性的70%；4，年齡每遞增10年，圍術期死亡率翻倍。

2016年3月4日高齡患者心臟事件評估1，年齡≥70歲；2，有心、腦血管疾病史；3，心電圖存在異常；4，糖尿病

有上述之一者，術后各種心臟事件發(fā)生率為4.2%，心肌缺血發(fā)生率為1.4%，心肌梗死發(fā)生率為0.24%，且以術后第一天為發(fā)病高危期。

2016年3月4日目錄高齡患者的生理與病理特點1高齡患者的麻醉需求2高齡患者的麻醉要點3高齡患者的麻醉用藥4麻醉還能為高齡患者做些什么6高齡患者的麻醉策略52016年3月4日高齡患者的麻醉需求骨折（創(chuàng)傷性骨折或病理性骨折）腫瘤疝修補門診內鏡檢查眼科手術婦科手術其他（如冠脈搭橋等）2016年3月4日目錄高齡患者的生理與病理特點1高齡患者的麻醉需求2高齡患者的麻醉要點3高齡患者的麻醉用藥4麻醉還能為高齡患者做些什么6高齡患者的麻醉策略52016年3月4日高齡患者常用麻醉方式局部麻醉（局部浸潤麻醉、表面麻醉、局部靜脈麻醉、區(qū)域麻醉等）神經阻滯麻醉（頸叢神經阻滯、臂叢神經阻滯、星狀神經節(jié)阻滯、腰骶叢神經阻滯、坐骨神經阻滯、股神經阻滯等）椎管內麻醉（持續(xù)硬膜外麻醉、骶管麻醉、脊髓麻醉、腰-硬聯(lián)合麻醉等）全身麻醉（監(jiān)測治療麻醉、全憑靜脈麻醉、吸入麻醉等）復合麻醉（靜吸復合全麻、椎管內復合全麻、神經阻滯復合全麻等）

2016年3月4日高齡患者的麻醉要點總的原則：盡量采用對生理干擾小、可控性好的麻醉方法。麻醉選擇依據(jù)：A，病人情況；B，手術方式；C，麻醉醫(yī)師能力；D，醫(yī)院條件。麻醉選擇要點：既要麻醉方案簡單以減輕麻醉對病人的干擾；又要能夠有效地抑制手術等強烈刺激導致的過度應激反應。

2016年3月4日高齡患者的麻醉要點高齡患者多合并有高血壓、冠心病，不僅在術中需要維持血流動力學穩(wěn)定，術后更應該維持心血管系統(tǒng)穩(wěn)定，保證心肌氧供/氧需平衡。特別要防止術后疼痛導致血壓升高及心動過速等誘發(fā)心肌缺血或腦血管意外。

2016年3月4日術后認知功能障礙高齡是術后認知功能障礙的獨立誘發(fā)因素。譫妄是高齡患者獨立的致死因素。POCD的危險因素有：1）年齡；2）文化程度；3）術前存在神經系統(tǒng)疾病；4）再次手術；5）麻醉；6）使用抗膽堿能藥物；7）使用巴比妥類或苯二氮卓類藥物；8）肺部并發(fā)癥等。POCD的預防措施：1）選用短效藥物，控制用量及用藥種類；2）防止低氧血癥和高碳酸血癥；3）維持血流動力學穩(wěn)定；4）完善的術后鎮(zhèn)痛及良好的心理疏導。2016年3月4日目錄高齡患者的生理與病理特點1高齡患者的麻醉需求2高齡患者的麻醉要點3高齡患者的麻醉用藥4麻醉還能為高齡患者做些什么6高齡患者的麻醉策略52016年3月4日高齡患者對吸入麻醉藥的影響高齡患者的最低肺泡氣有效濃度（MAC）顯著降低，肺泡氣濃度可迅速升高，使作用于CNS的麻醉抑制效應增強。如我們常用的異氟烷與七氟烷在40歲的MAC分別為1.15%、2.1%，而在70歲則分別為0.8%、1.5%。

2016年3月4日高齡對靜脈麻醉藥的影響高齡對靜脈麻醉藥的敏感性顯著增高，消除半衰期明顯延長

ED50消除半衰期青年人老年人青年人老年人硫賁妥鈉2.8mg/kg1.8mg/kg15h丙泊酚0.5-1h依托咪脂3-5h8h地西泮22h90h咪達唑侖1.8h4.3h2016年3月4日高齡對局部麻醉藥的影響年齡遞增可致神經纖維的數(shù)量及密度降低、神經元退化、運動單位和動作電位抬高、外周神經感覺與運動的傳導速度減緩。所以，如果給高齡患者使用高濃度局麻藥可引起較長時間肢體的運動神經阻滯，增加血栓形成的危險性，影響肢體功能的康復。高齡患者對局麻藥吸收較快，需要劑量相應減少。單位時間內注射過快，極易發(fā)生中毒反應。

2016年3月4日高齡對肌肉松弛劑的影響高齡對肌肉松弛劑的影響主要取決于藥物的藥代動力學。如阿曲庫銨以Hoffman消除為主，故很少受年齡的影響。琥珀膽堿通過血漿假性膽堿酯酶水解，高齡患者血漿假性膽堿酯酶活性明顯降低，故所需劑量減小。維庫溴銨經肝臟生物轉化經腎排除，羅庫溴銨經膽汁排泄，哌庫溴銨經腎排出，由于高齡患者肝腎功能降低，這幾種藥的需要量也相應減小。高齡患者麻醉復蘇時如需要進行肌松拮抗不應該減少拮抗藥劑量，但一定要警惕拮抗劑的副作用。

2016年3月4日2016年3月4日HotTip高齡患者的麻醉選擇短小手術采用局部麻醉或神經叢阻滯對高齡患者有諸多益處。但是，對于較復雜的手術，局部麻醉或神經叢阻滯甚至椎管內麻醉往往鎮(zhèn)痛不全，手術刺激引起劇烈的應激反應使高齡患者難以維持內環(huán)境穩(wěn)定，甚至誘發(fā)心肌梗死等意外。

2016年3月4日高齡患者的麻醉選擇高齡患者應用椎管內麻醉時血流動力學變化常較全身麻醉顯著，特別是在合并有高血壓的高齡患者進行高、中平面阻滯時更易出現(xiàn)血壓下降及呼吸抑制。高齡患者應用氣管內全身麻醉特別適合心、胸、顱腦及腹部大手術，既可有效地抑制手術的強烈刺激，又便于呼吸管理，也有利于維持循環(huán)穩(wěn)定。特別對合并有冠心病、高血壓及呼吸功能較差的肺部疾病患者使用氣管內全身麻醉不僅可有效地抑制各種不有反射，還可保持良好通氣。2016年3月4日高齡患者的麻醉選擇目前常用的吸入全麻藥如安氟醚、異氟醚、七氟醚、地氟醚對呼吸道刺激小，對手術刺激及疼痛的抑制比較完善，還有緩解支氣管痙攣作用，這幾種吸入麻醉藥在體內較少分解代謝，大部分以原形從肺排出，蘇醒快，可控性好，適合高齡患者的麻醉。多數(shù)靜脈麻醉藥入血后必須經過肝臟代謝及腎臟排泄，由于高齡患者清除率降低，導致麻醉時間延長，蘇醒延遲。

2016年3月4日高齡患者的麻醉選擇對病情嚴重、心肺功能儲備差、手術復雜、術中可能引起顯著的血流動力學波動及預計手術時間冗長的病人均主張采用氣管內全身麻醉。老年患者、肥胖病員和長時間的手術，建議使用地氟醚或七氟醚維持麻醉，術后蘇醒較快。----中華醫(yī)學會麻醉學分會吸入麻醉臨床操作規(guī)范（2009）2016年3月4日2016年3月4日麻醉氣體的致突變性研究細菌和哺乳動物細胞：笑氣、氟烷、安氟烷、異氟烷、七氟烷、地氟烷沒有致突變性。DNA損害測試：笑氣、氟烷、安氟烷、異氟烷、七氟烷、地氟烷結果都呈陰性只有三氯乙烯和三氟乙基乙烯醚是致突變原（已經棄用）----中華醫(yī)學會麻醉學分會關于處理麻醉氣體泄漏的指導意見（2009）[1]BadenJM,SimmonVF.Mutageniceffectsofinhalationalanesthetics.MutatRes.1980;74:169-189.[2]Suprane?(desflurane,USP)Volatileliquidforinhalation,Physicians’DeskReference,52ndEdition.Montvale,NJ:MedicalEconomicsCo.,1998.2016年3月4日麻醉氣體的致癌性研究嚙齒類動物：長期暴露于微量麻醉廢氣異氟烷、氟烷、安氟烷、甲氧氟烷和笑氣吸入致癌性均呈陰性七氟烷、地氟烷都經美國FDA批準，可在臨床上使用經口飼超大計量時，發(fā)現(xiàn)氯仿和三氯乙烯對嚙齒動物有致癌性----中華醫(yī)學會麻醉學分會關于處理麻醉氣體泄漏的指導意見（2009）[1]EgerElll,WhiteAE,BrownCL,BiavaCG,CorbettTH,StevensWC.Atestofthecarcinogenicityofenflurane,isoflurane,halothane,methoxyflurane,andnitrousoxideinmice.AnesthAnalg.1978;57:678-694[2]BadenJM,KundomalYR,LuttroppMEJr,MazzeRl,KosekJC.Carcinogenbioassayofenfluraneinmice.Anesthesiology.1988;69:750-753.[3]BadenJM,KundomalYR,LuttroppMEJr,MazzeRl,KosekJC.Carcinogenbioassayofnitrousoxideinmice.Anesthesiology.1986;64:747-750.[4]BadenJM,EgbertB,MazzeRl.Carcinogenbioassayofenfluraneinmice.Anesthesiology.1982;56:9-13[5]BadenJM,MazzeRl,WhartonRS,RiceSA,KosekJC.CarcinogenicityofhalothaneinSwiss/ICRmice.Anesthesiology.1979;51:20-26.[6]CoateWB,UllandBM,LewisTR.Chronicexposuretolowconcentrationsofhalothane-nitrousoxide:Lackofcarcinogeniceffectintherat.Anesthesiology.1979;50:306-309.2016年3月4日麻醉氣體的器官毒性研究腎、肝、生殖腺和其他器官：最大耐受劑量下異氟烷、氟烷、安氟烷和笑氣無顯著的病理損害推測七氟烷、地氟烷也是如此----中華醫(yī)學會麻醉學分會關于處理麻醉氣體泄漏的指導意見（2009）[1]EgerElll,WhiteAE,BrownCL,BiavaCG,CorbettTH,StevensWC.Atestofthecarcinogenicityofenflurane,isoflurane,halothane,ethoxyflurane,andnitrousoxideinmice.AnesthAnalg.1978;57:678-694.[2]BadenJM,KundomalYR,MazzeRl,KosekJC.Carcinogenbioassayofisofluraneinmice.Anesthesiology.1988;69:750-753.[3]BadenJM,KundomalYR,LuttroppMEJr,MazzeRl,KosekJC.Carcinogenbioassayofnitrousoxideinmice.Anesthesiology.1986;64:747-750.[4]BadenJM,EgbertB,MazzeRl.Carcinogenbioassayofenfluraneinmice.Anesthesiology.1982;56:9-13.[5]BadenJM,MazzeRl,WhartonRS,RiceSA,KosekJC.CarcinogenicityofhalothaneinSwiss/ICRmice.Anesthesiology.1979;51:20-26.[6]CoateWB,UllandBM,LewisTR.Chronicexposuretolowconcentrationsofhalothane-nitrousoxide:Lackofcarcinogeniceffectintherat.Anesthesiology.1979;50:306-309.2016年3月4日麻醉氣體對生育能影響的研究生殖能力、交配行為、胚胎、胎兒致畸、先天異常和產崽存活及行為表現(xiàn)笑氣（N2O）是唯一對實驗動物有直接致畸作用的吸入麻醉藥物24小時給予懷孕大鼠高濃度（50%-75%）笑氣和在懷孕全程給予低濃度（0.1%）笑氣都會使胎兒內臟、骨骼肌異常的發(fā)生率增高----中華醫(yī)學會麻醉學分會關于處理麻醉氣體泄漏的指導意見（2009）[1]ShepardTH.FinkBR.ed.TeratogenicActivityofNitrousOxideinRats.In:ToxicityofAnesthetics.Baltimore,MD:WilliamsandWilkins;1968:308-323.[2]VieiraE,Cleaton-jonesP,AustinJC,MoyesDG,ShawR.Effectsoflowconcentrationsofnitrousoxideonratfetuses.AnesthAnalg.1980;59:175-177.2016年3月4日麻醉氣體對生育能影響的研究已發(fā)表的統(tǒng)計資料表明：手術室工作人員流產的發(fā)生率，美國高于英國。美國常規(guī)使用廢氣吸附、低流量吸入麻醉、潔凈手術間等措施。英國常用高濃度吸入麻醉、排污能力根本比不上美國。由此可見，麻醉氣體與流產無關。2016年3月4日中華醫(yī)學會麻醉學分會專家共識OSAHS患者圍術期管理專家共識圍術期輸血指南圍術期過敏反應診治專家共識麻醉手術期間液體治療專家共識產科麻醉臨床指南成人術后疼痛處理專家共識肌肉松弛藥合理應用的專家共識防治術后惡心嘔吐專家意見小兒術前禁食指南困難氣道管理專家意見小兒圍術期液體和輸血管理指南術中知曉和腦功能監(jiān)測專家共識低體重新生兒麻醉指南臨床麻醉監(jiān)測指南小兒術后鎮(zhèn)痛專家共識關于處理麻醉氣體泄漏的指導意見右美托咪定臨床用指南吸入麻醉臨床操作規(guī)范靶控輸注丙泊酚靜脈麻醉指南糖皮質激素在慢性疼痛治療中應用的專家共識依托咪脂臨床應用指南椎管內阻滯并發(fā)癥防治專家共識圍術期肺動脈導管臨床應用指南……遵循指南不一定讓你成為名醫(yī)，但是一定能避免讓你成為庸醫(yī)。我們難以做到知識更新，起碼應該做到知識跟新。2016年3月4日高齡患者的循環(huán)控制何為基礎血壓？了解術前兩、三天夜里2點患者的血壓臟器功能保護！麻醉必須關注器官灌注！三“低”會明顯增加高齡患者圍術期死亡率，而且，三低持續(xù)時間越長，則死亡率越高。

2016年3月4日高齡患者的血壓1、2級高血壓不是獨立的危險因素，抗高血壓藥物在圍術期應繼續(xù)使用。?受體阻滯劑特別適合圍術期高血壓的治療。但是，撤藥應梯次減量，避免心率及血壓的反跳。3級高血壓應權衡為優(yōu)化降壓藥物而推遲手術的益處與推遲手術的風險。

2016年3月4日目錄高齡患者的生理與病理特點1高齡患者的麻醉需求2高齡患者的麻醉要點3高齡患者的麻醉用藥4麻醉還能為高齡患者做些什么6高齡患者的麻醉策略52016年3月4日病例1患者，男，85歲，46kg，主因“直腸癌伴多處轉移；急性機械性完全性腸梗阻；完全性左束支傳導阻滯”，擬急診行“剖腹探查，乙狀結腸造瘺術”。輔檢提示：HB107g/L,WBC4.29×109,N65.5%,UREA9.57mmol/L,CREA103.6mmol/L,胱抑素2.43mg/L,總膽固醇5.33mmol/L。胸片示左側胸腔積液、雙下肺間質性改變、胸椎退行性變。心臟彩超示：EF81.0%,CO4.2L/min。ECG示：HR67bpm,竇性心律，完全性左束支傳導阻滯。

2016年3月4日病例1患者進入OR監(jiān)測提示：BP197/102mmHg，HR73bpm，SPO289%，RR26tpm。ECG示：頻發(fā)室上性早搏。神志淡膜，腹部明顯膨隆，腹肌輕度緊張。與外科醫(yī)師溝通后，外科醫(yī)師同意“腹腔間隙綜合征”診斷成立。急行血氣分析提示：PH7.36，PaO298.7mmHg(面罩吸氧)，PaCO238.2mmHg，K+2.65mmol/L，Na+134.0mmol/L，Lac1.81mmol/L，Glu7.30mmol/L。怎么辦?

2016年3月4日麻醉經過將患者置于頭高20度臥位進行簡短的心理疏導給以1mg咪達唑侖靜脈注射，觀察約3分鐘后分兩次給以5＋2.5μg舒芬太尼靜脈注射，繼續(xù)觀察3分鐘后給以10mg丙泊酚，患者進入鎮(zhèn)靜狀態(tài)，給以10mg羅庫溴銨靜脈注射，約1分鐘后置入OPLAC喉罩，給以七氟烷0.4吸入及瑞芬太尼7ml/h持續(xù)靜脈泵注（1mg配成50ml）術者進行手術消毒鋪巾，切皮前將七氟烷增加至1，瑞芬太尼增加至10ml/h，并追加10mg羅庫溴銨，術中根據(jù)手術刺激的強度適時調整這三種藥的用量。2016年3月4日麻醉經過手術歷時2小時46分鐘，手術結束前30分鐘不再追加肌松藥，同時靜脈注射氟比洛芬酯50mg，手術結束前20分鐘將七氟烷減量至0.6，手術結束前5分鐘停止靜脈泵注瑞芬太尼并連接PCIA泵（內含100μg舒芬太尼及100mg氟比洛芬酯），同時停止吸入七氟烷，手術結束時呼出端七氟烷濃度為0.2，手術結束12分鐘后，患者呼之能應，自主通氣良好，按指令自行拔出喉罩，觀察10分鐘未見異常后安全送返病房。2016年3月4日瑞芬太尼的臨床優(yōu)勢