醫(yī)院消化內(nèi)科診療常規(guī)修訂

PAGE56-第一章胃食管反流病胃食管反流病(GERD）指胃十二指腸物反流引起的燒心、反流等癥狀分為反流性食管炎(RE)和非糜爛性反流病(NERD)?！驹\斷依據(jù)】一、臨床表現(xiàn)70%GERD患者典型癥狀為燒心、反流，不典型癥狀有咽喉炎、咳嗽、哮喘、胸痛等。燒心是指胸骨后燒灼感，多由胸骨下段或上腹部向上延伸，甚至咽喉部。反流為為或食管內(nèi)容物不費(fèi)力地反流到口咽部，無(wú)惡心、干嘔、和腹肌收縮先兆。間歇性胸骨后或劍突下燒灼、刺痛或絞痛，于飲酒、進(jìn)油膩餐或酸辣食物后加重。疼痛常向胸骨兩側(cè)、肩胛間區(qū)或兩臂放散，堿性藥物可減輕。仰臥、軀干前屈及腹部受壓時(shí)反胃明顯，胃內(nèi)容物吸入呼吸道后可有咳嗽、氣管炎、夜間喘鳴。嚴(yán)重的可有吞咽困難。二、輔助檢查1.鋇餐檢查可見(jiàn)中下段食管粘膜皺襞紊亂，不規(guī)則，增粗。頭低位時(shí)可顯示胃內(nèi)鋇劑向食管反流。臥位時(shí)可顯示食管體部及下食管括約肌排鋇延緩。重者可見(jiàn)食管潰瘍或狹窄。部分患者可合并滑動(dòng)型或食管旁裂孔疝。2.胃鏡檢查是診斷RE和Barrett食管的一線方法?？梢?jiàn)食管下段有片狀充血、滲出或融合充血區(qū)。稍重者可有糜爛、潰瘍，或見(jiàn)局部粘膜增生呈小顆粒隆起。潰瘍愈合后管腔狹窄。齒狀線部分或完全模糊不清。伴有裂孔疝者可見(jiàn)齒狀線上移并見(jiàn)其下之疝囊。賁門(mén)常不閉合。RE洛杉磯分級(jí)：A級(jí)：粘膜破損長(zhǎng)徑<5mm;B級(jí)：粘膜破損長(zhǎng)徑>5mm，但病灶間無(wú)融合;C級(jí)：粘膜破損融合<食管周徑的75%;D級(jí)：粘膜破損累計(jì)食管周徑≥75%。3.病理檢查，在粘膜組織切片中，可見(jiàn)基底層細(xì)胞增生，基底層增厚及乳頭增高，上皮內(nèi)中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)則對(duì)診斷更加支持。有糜爛、潰瘍時(shí)可見(jiàn)細(xì)胞壞死、肉芽組織、纖維組織增生等。于齒狀線以上數(shù)厘米所取粘膜為柱狀細(xì)胞腺上皮時(shí)，可診斷為Barrett食管。【治療方案及原則】治療目的是快速緩解癥狀，治愈RE、維持緩解、預(yù)防復(fù)發(fā)和并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量。1.一般治療(1)飲食應(yīng)以易消化的飲食為主，忌食辛辣、高脂肪食物和咖啡等易致反流的飲料。抬高床頭15-25cm可減少臥位及夜間反流，睡前2-3h不再進(jìn)食，白天進(jìn)食后不宜立即臥床。禁煙戒酒，過(guò)度肥胖者應(yīng)減肥，褲帶不宜過(guò)緊。(2)有嚴(yán)重反流者，為防止吸入性肺炎，睡眠時(shí)可抬高床頭15-20cm。(3)慎用抗膽堿能藥、多巴胺、黃體酮、前列腺素E、溴丙胺太林(普魯本辛)及鈣通道阻滯劑等。因這些藥物均可減低下食管括約肌壓力，加重胃食管反流。2.藥物治療(1)抑酸劑：是目前治療GERD的主要措施，括H2受體拮抗劑(H2RA)和質(zhì)子泵抑制劑(PPI)等。包括初始與維持治療兩個(gè)階段。（一）初始治療：目的是盡快緩解癥狀，治愈食管炎。PPI:抑酸能力強(qiáng)，常見(jiàn)有埃索美拉唑20mg，1次/天；蘭索拉唑30mg，1次/天；雷貝拉唑10mg，1次/天；②H2受體阻滯劑：如西咪替400mg，2次/天；雷尼替丁150mg，2次/天。H2-RA緩解輕至中度GERD癥狀療效優(yōu)于安慰劑，但癥狀緩解時(shí)間短,且4～6周后大部分患者出現(xiàn)藥物耐受。伴有食管炎的GERD治療首選PPI，PPI推薦采用標(biāo)準(zhǔn)劑量，療程至少8-12周；部分患者癥狀控制不滿意時(shí)可加大劑量或換一種PPI。糜爛性反流病(NERD)治療療程尚末明確。已有研究資料顯示應(yīng)不少于8周；具有燒心、反流等典型癥狀者，如無(wú)報(bào)警癥狀即可予以PPI進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，采用標(biāo)準(zhǔn)劑量，每天2次，用藥時(shí)間1-2周。（二）維持治療：是鞏固療效、預(yù)防復(fù)發(fā)的重要措施。用最小的劑量達(dá)到長(zhǎng)期治愈的目的，治療應(yīng)個(gè)體化。1)維持原劑量或減量：使用PPl，每天1次，長(zhǎng)期使用以維持癥狀持久緩解，預(yù)防復(fù)發(fā)。重度食管炎（LA-C和D級(jí)）及Barrett食管患者通常需PPI持續(xù)維持。2)間歇用藥：PPI劑量不變，隔日療法，3日一次；若癥狀出現(xiàn)反復(fù)，應(yīng)增至足量PPI維持。3)按需治療：非糜爛性反流?。∟ERD）及輕度食管炎（LA-A和LA-B）患者停藥后癥狀復(fù)發(fā)者可采用按需維持。僅出現(xiàn)癥狀時(shí)用藥，癥狀緩解時(shí)即停藥。(2)抗酸劑如硫糖鋁片1.0g，每日3次，餐前1小時(shí)服用；鋁碳酸鎂1.0g，每日3次，飯后服用。(3)促動(dòng)力藥如多潘立酮10mg，每日3次。Barrett食管(BE)治療應(yīng)用PPI尚無(wú)定論:BE伴有糜爛性食管炎及反流癥狀者，建議采用大劑量PPI冶療，并提倡長(zhǎng)期維持治療?？刂埔归g酸突破（NAB）:NAB指在每天早、晚餐前服用PPI治療的情況下,夜間胃內(nèi)pH<4持續(xù)時(shí)間大于lh?？刂芅AB是治療GFRD的措施之一：治療方法：調(diào)整PPI用量、睡前加用H2RA，應(yīng)用半衰期更長(zhǎng)的PPI等。3.手術(shù)與內(nèi)鏡治療：應(yīng)綜合考慮，慎重決定。藥物治療無(wú)效或有食管狹窄者，可考慮外科胃底折疊術(shù)，對(duì)Barrett食管疑有癌變者，應(yīng)作手術(shù)治療。第二章賁門(mén)失弛緩癥【診斷依據(jù)】一、臨床表現(xiàn)間歇性食物停滯、受阻感，非進(jìn)行性吞咽困難。進(jìn)液體食物比固體食物困難。有反食，為剛咽下的食物?？捎行夭库g痛及夜間食物反流所致呼吸道癥狀。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)尚可，無(wú)惡病質(zhì)。二、輔助檢查1.鋇餐檢查輕者食管中段輕度擴(kuò)張，重者全段明顯擴(kuò)張，延長(zhǎng)及扭曲。鋇劑潴留明顯，可見(jiàn)氣鋇或液鋇平面。立位時(shí)鋇劑可藉界重力緩慢進(jìn)入胃內(nèi)，食管出現(xiàn)非蠕動(dòng)收縮或第三收縮波或無(wú)蠕動(dòng)收縮，擴(kuò)張的食管下段可見(jiàn)管腔呈環(huán)形狹窄，粘膜下無(wú)浸潤(rùn)。賁門(mén)、胃底無(wú)惡性病變。2.食管內(nèi)鏡檢查見(jiàn)體部明顯擴(kuò)張，下段可見(jiàn)數(shù)個(gè)環(huán)形收縮，其內(nèi)有未消化食物存留。食管粘膜正?；蜉p微充血。慢性重癥患者經(jīng)活檢可發(fā)現(xiàn)真菌感染炎癥?！局委煼桨讣霸瓌t】1.一般治療生活應(yīng)有規(guī)律，避免情緒緊張，飲食宜細(xì)軟、多嚼，避免過(guò)冷或過(guò)熱的食物。2.藥物治療：食管痙攣加重、疼痛加劇時(shí)，可舌下含硝酸甘油片，或選用硝苯地平等藥緩解癥狀。3.擴(kuò)張療法經(jīng)內(nèi)鏡用探條擴(kuò)張，可緩解癥狀，但應(yīng)防止穿孔等并發(fā)癥。4.內(nèi)鏡治療無(wú)效的患者，可考慮轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。第三章食管賁門(mén)粘膜撕裂癥【診斷依據(jù)】一、臨床表現(xiàn)反復(fù)而劇烈的干嘔、嘔吐或咳嗽后引起的嘔血或黑糞?；蛞蛴昧εe重、排便、酗酒、上腹鈍性創(chuàng)傷或消化道內(nèi)各種操作引起食管下段和胃賁門(mén)粘膜撕裂的以上消化道出血為主的癥候群。出血中等，少數(shù)可出現(xiàn)休克。二、輔助檢查1.內(nèi)鏡檢查于食管下段至賁門(mén)部可見(jiàn)有單條或數(shù)處黏膜撕裂及活動(dòng)性出血。發(fā)病24h內(nèi)進(jìn)行急癥內(nèi)鏡檢查時(shí)可見(jiàn)裂傷處附有紅色、柔軟而易碎小丘狀血凝塊。48-72h后復(fù)查，病變開(kāi)始愈合，但仍可見(jiàn)周?chē)つこ溲械牧严丁?.血管造影活動(dòng)性出血時(shí)，行腸系膜上動(dòng)脈或腹腔動(dòng)脈造影，可見(jiàn)造影劑在粘膜撕裂處溢出?！局委煼桨讣霸瓌t】1.2.藥物治療（1）鎮(zhèn)靜止吐可肌注地西泮10mg或胃復(fù)安10mg。（2）局部止血：0.008%正腎冰鹽水局部噴灑，也可內(nèi)鏡下于出血病灶處注射1：10000腎上腺素高滲鹽水或采用鈦夾止血。（3）使用質(zhì)子泵阻滯劑抑酸劑減少胃酸分泌，促進(jìn)傷口愈合。（4）介入治療動(dòng)脈導(dǎo)管注入栓塞劑（如凝膠海綿）可達(dá)到止血目的。（5）內(nèi)科治療無(wú)效者、大量出血不止危及生命者、可疑食管穿孔者轉(zhuǎn)外科治療。第四章急性胃炎【診斷依據(jù)】一、臨床表現(xiàn)急性胃炎也稱糜爛性胃炎，可發(fā)生在應(yīng)激、口服非甾體藥物、化療藥、飲酒等情況下。1.有服用腐蝕性化學(xué)品或藥物，飲酒，細(xì)菌污染變質(zhì)食物或暴飲暴食史?；蛎庖吖δ艿拖禄颊?，受細(xì)菌、病毒感染后出現(xiàn)急性上腹痛、惡心、嘔吐等癥狀，重癥可以嘔血、黑便。2.上腹和臍周有壓痛，但無(wú)腹膜刺激征。二、輔助檢查胃鏡所見(jiàn)為廣泛的胃黏膜充血、水腫、炎性滲出物、出血、糜爛等。疑有特異的細(xì)菌，應(yīng)作活組織檢查。腐蝕性化學(xué)品中毒者，胃鏡檢查應(yīng)慎用?！局委煼桨讣霸瓌t】1.針對(duì)病因，去除損害因子，積極治療原發(fā)病。2.嚴(yán)重時(shí)禁食，以后流質(zhì)、半流質(zhì)飲食。對(duì)化學(xué)腐蝕性急性炎癥，禁洗胃及催吐，應(yīng)盡早飲蛋清或牛乳稀釋?zhuān)徊⑸饔迷缙谖哥R檢查，避免穿孔。3.對(duì)癥和支持療法嘔吐患者因不能進(jìn)食，應(yīng)補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)平衡，伴腹瀉者應(yīng)注意鉀的補(bǔ)充。腹痛者可阿托品、山莨菪堿等解痙藥。4.藥物治療（1）抑酸劑可應(yīng)用雷貝拉唑、泮托拉唑。不能口服者可用靜脈滴注。（2）胃黏膜保護(hù)劑和抗酸劑硫糖鋁、新麥林、膠體鉍，3-4次/天口服。（3）細(xì)菌感染所引起者可根據(jù)病情，選用氟喹諾酮類(lèi)制劑、頭孢菌素。（4）合并上消化道出血時(shí)，應(yīng)抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH值。臨床常用質(zhì)子泵抑制酸。第五章急性胃黏膜病變(應(yīng)激性潰瘍)【診斷依據(jù)】一、臨床表現(xiàn)無(wú)明顯先兆的急性嘔血和(或)黑糞，可完全無(wú)痛或僅有上腹部輕微脹痛、飽脹感。出血量多少不等，可有大出血甚至失血性休克。發(fā)病前多有應(yīng)激病史，如敗血性感染，大面積燒傷，復(fù)合外傷，急性顱腦損傷或服用激素、非固醇抗炎藥史。二、輔助檢查胃鏡檢查可見(jiàn)胃體胃竇黏膜充血、水腫，點(diǎn)片狀糜爛、淺深不一的多發(fā)潰瘍，潰瘍面預(yù)糜爛處有新鮮出血或凝塊，邊緣整齊。可確定診斷。【治療方案及原則】1.積極治療原發(fā)病，去除致病因素，最為重要。2.禁食、臥床休息。密切觀察生命體征。3.抑酸劑有利于止血，促進(jìn)粘膜修復(fù)?？蛇x用質(zhì)子泵抑制劑。也可適當(dāng)應(yīng)用粘膜保護(hù)劑如硫糖鋁、新麥林。4.對(duì)大出血者，應(yīng)注意積極輸血補(bǔ)液，維持循環(huán)穩(wěn)定，生長(zhǎng)抑素及其衍生物奧曲肽可減少出血，有一定療效。第六章慢性胃炎【診斷依據(jù)】：因慢性胃炎無(wú)癥狀或癥狀缺乏特異性，故診斷主要依賴內(nèi)鏡檢查和胃黏膜活檢組織學(xué)檢查，后者的作用更大。1.內(nèi)鏡檢查：內(nèi)鏡下非萎縮性胃炎的診斷依據(jù)是紅斑（點(diǎn)、片狀或條狀）和出血點(diǎn)或出血斑；萎縮性胃炎診斷依據(jù)是黏膜平坦或呈顆粒狀，血管顯露，色澤灰暗，皺襞細(xì)小。若同時(shí)存在平坦糜爛、隆起糜爛或膽汁反流，則診斷為非萎縮性或萎縮性胃炎伴糜爛，或伴膽汁反流。2.胃黏膜活檢組織學(xué)檢查：須觀察Hp、炎癥、活動(dòng)性、萎縮、化生和異型增生，前5種指標(biāo)按程度分成無(wú)、輕度、中度和重度4級(jí)。1）Hp：主要見(jiàn)于黏液層和胃黏膜上皮表面或小凹間，一般胃竇細(xì)菌密度比胃體高，細(xì)菌數(shù)量與炎性細(xì)胞浸潤(rùn)程度成正比。2）炎癥：黏膜層有以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主的慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，慢性炎癥細(xì)胞一般于Hp根除≥1年后才能完全消失。3）活動(dòng)性：指固有膜、小凹上皮和腺管上皮間出現(xiàn)中性粒細(xì)胞，可形成小凹膿腫。中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)是提示存在Hp感染的敏感指標(biāo)。4）萎縮：指胃固有腺體數(shù)量減少，根據(jù)是否伴有化生，分為非化生性萎縮(無(wú)腸化生）和化生性萎縮（存在腸化生），腸化生腺體不是胃固有腺體，故其存在提示萎縮，萎縮是由長(zhǎng)期慢性炎癥引起腺體破壞和化生所致。5）化生：有兩種，即腸化生和假幽門(mén)腺化生，一般指腸化生。6）異型增生或上皮內(nèi)瘤變：這兩者可為同義詞，前者分為輕度、中度和重度，后者分為低級(jí)別和高級(jí)別，異型增生是胃癌的癌前病變。3.實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查具體包括：①Hp檢測(cè)：應(yīng)常規(guī)應(yīng)用；②胃液分析：現(xiàn)已很少應(yīng)用，A型萎縮性胃炎胃酸降低，重度者可無(wú)胃酸；③血清胃泌素G17、胃蛋白酶原Ⅰ和Ⅱ測(cè)定：有助于判斷胃黏膜萎縮是否存在及其部位和程度，是一種新的非侵入性檢測(cè)方法，但其廣泛應(yīng)用尚需更多評(píng)估；④自身抗體及血清維生素B12濃度和維生素B12吸收試驗(yàn)：A型萎縮性胃炎時(shí)可考慮該檢測(cè)。【治療】：藥物選擇無(wú)癥狀、Hp陰性的非萎縮性胃炎無(wú)須特殊治療。1.根除Hp：用于Hp陽(yáng)性伴胃黏膜糜爛、萎縮或有消化不良者。2.抑酸或抗酸治療：用于有胃黏膜糜爛或以燒心、反酸及上腹饑餓痛等癥狀為主者，根據(jù)病情或癥狀嚴(yán)重程度選用抗酸劑、組織胺2（H2）受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑（PPI）。3.針對(duì)膽汁反流或服用NSAID等行相應(yīng)治療：促胃腸動(dòng)力藥（多潘立酮、莫沙必利和伊托必利等）可消除或減少膽汁反流，PPI可減輕NSAID對(duì)胃黏膜的損害。4.增強(qiáng)胃黏膜防御：用于胃黏膜糜爛或癥狀顯著者，藥物包括膠體鉍、鋁碳酸鎂制劑、硫糖鋁、瑞巴派特、替普瑞酮等。5.促胃腸動(dòng)力促進(jìn)藥：用于主要為上腹飽脹或早飽等癥狀者。6.中藥：辯證施治。7.抗氧化劑：維生素C、維生素E、β-胡蘿卜素和微量元素硒等抗氧化劑可清除Hp感染所致炎癥產(chǎn)生的氧自由基和抑制胃內(nèi)亞硝胺化合物形成，對(duì)預(yù)防胃癌有一定作用。8.手術(shù)：對(duì)于中重度不典型增生，在確定沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)可行胃鏡下粘膜剝離術(shù)，并定期隨訪。慢性萎縮性胃炎伴重癥異型增生有局部淋巴結(jié)腫大可考慮手術(shù)治療。第七章消化性潰瘍【診斷依據(jù)】一、臨床表現(xiàn)1.慢性病程，周期性發(fā)作，常與季節(jié)變化、精神因素、飲食不當(dāng)有關(guān)；或有長(zhǎng)期服用能致潰瘍的藥物如非甾類(lèi)抗炎藥等病史。2.上腹隱痛、灼痛、鈍痛或劇痛，服堿性藥物后緩解。胃潰瘍疼痛多在劍突下偏左，好發(fā)于餐后0.5-2h；十二指潰瘍常于中上腹偏右。好發(fā)于餐后3-4h或前半夜痛醒。疼痛常伴反酸、噯氣?；顒?dòng)期常伴便秘。3.常并發(fā)上消化道大出血，表現(xiàn)為嘔血(或)黑糞，失血性休克，直立性低血壓等。4.極少數(shù)患者急性穿孔，出現(xiàn)急腹癥癥狀。穿孔可為本病的始發(fā)癥狀。潰瘍可穿透胃壁，并為病變周?chē)渌M織包裹時(shí)，疼痛失去原有規(guī)律，堿性藥物無(wú)止痛作用。5.慢性潰瘍長(zhǎng)期發(fā)病可合并幽門(mén)梗阻，出現(xiàn)飯后胞脹、嘔吐宿食等。二、輔助檢查1.胃鏡檢查是確診潰瘍病、評(píng)價(jià)潰瘍活動(dòng)程度、確定有無(wú)幽門(mén)螺桿菌感染、潰瘍是否惡變及評(píng)價(jià)療效的最佳方法。評(píng)定潰瘍病變程度，分三期，每期又各分為二期：（1）活動(dòng)期（A期）：A1期潰瘍底被覆白苔，可有出血點(diǎn)，周?chē)装Y水腫明顯。A2期潰瘍底白苔清晰，無(wú)出血，周?chē)装Y水腫減輕。（2）愈合期（H期）：H1期潰瘍縮小，周邊炎癥消退，粘膜呈紅色。H2期潰瘍變淺、變小，周?chē)衬ぐ欞偶?。?）瘢痕期（S期）：S1期新生粘膜呈紅色（紅色瘢痕期）。S2期新生粘膜有紅漸白（白色瘢痕期）。2.X線氣鋇雙重造影見(jiàn)有龕影及粘膜皺襞集中等直接征象，可確診。十二指腸球部激惹現(xiàn)象和變形為間接征象。急性穿孔時(shí)，腹部平片可見(jiàn)膈下游離氣體。穿透性潰瘍于鋇餐檢查時(shí)可見(jiàn)位于胃或十二指腸球部輪廓外的龕影。3.幽門(mén)螺桿菌感染檢查經(jīng)14C-尿素呼氣試驗(yàn)或內(nèi)鏡下取粘膜組織作快速尿素酶試驗(yàn)及病理切片染色檢查幽門(mén)螺桿菌。4.。【治療方案及原則】1.一般治療（1）禁用或慎用對(duì)胃黏膜有損傷的藥物。（2）注意飲食衛(wèi)生。2.藥物治療（1）根除幽門(mén)螺桿菌:根除幽門(mén)螺桿菌可以促進(jìn)潰瘍愈合，減少?gòu)?fù)發(fā)，鉍劑＋PPI＋2種抗菌藥物四聯(lián)療法已成為一線標(biāo)準(zhǔn)方案。HP根除治療至少應(yīng)維持7d，推薦的療程為10d或14d。常用藥物有:抗生素：阿莫西林、甲硝唑、替硝唑、克拉霉素、喹諾酮類(lèi)、痢特靈等。PPI：埃索美拉唑、奧美拉唑、雷貝拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑等。鉍劑：枸櫞酸鉍鉀、果膠鉍等。膠體鉍劑既是胃黏膜保護(hù)劑，也是有效的殺滅幽門(mén)螺桿菌作用；質(zhì)子泵抑制劑和H2受體阻滯劑不僅是抑制胃酸分泌的藥物，與抗生素合用時(shí)能提高幽門(mén)螺桿菌根除率。（2）抑酸治療：主要指H2受體阻滯劑及質(zhì)子泵抑制劑；質(zhì)子泵抑制劑是首選，通常十二指腸潰瘍治療4-6周，胃潰瘍治療6-8周。（3）胃黏膜保護(hù)劑硫糖鋁1.0g，3-4次/天（餐前1h及睡前）、膠體次枸櫞酸鉍120mg，4次/天，餐前半小時(shí)及睡前。（4）（5）關(guān)于維持治療問(wèn)題：對(duì)于幽門(mén)螺桿菌陰性的消化性潰瘍，如非甾體抗炎藥相關(guān)性潰瘍，非甾體抗炎藥不能停用，在潰瘍愈合后仍應(yīng)適當(dāng)維持治療，用H2受體阻滯劑僅能預(yù)防十二指腸潰瘍的發(fā)生，不能預(yù)防胃潰瘍的發(fā)生；非甾體抗炎藥相關(guān)性潰瘍的預(yù)防及治療應(yīng)首選質(zhì)子泵抑制劑，按每日用劑量的半量維持，其維持時(shí)間視病情而定。第八章潰瘍性結(jié)腸炎【診斷標(biāo)準(zhǔn)】1．臨床表現(xiàn)：有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀。病程多在4～6周以上?？捎嘘P(guān)節(jié)、皮膚、眼、口及肝膽等腸外表現(xiàn)。2．結(jié)腸鏡檢查：病變多從直腸開(kāi)始，呈連續(xù)性、彌漫性分布。表現(xiàn)為：①黏膜血管紋理模糊、紊亂或消失、充血、水腫、質(zhì)脆、出血、膿性分泌物附著，亦常見(jiàn)黏膜粗糙，呈細(xì)顆粒狀；②病變明顯處可見(jiàn)彌漫性、多發(fā)性糜爛或潰瘍；③緩解期患者可見(jiàn)結(jié)腸袋囊變淺、變鈍或消失，假息肉及橋形黏膜等。3．鋇劑灌腸檢查：主要改變?nèi)缦?。①黏膜粗亂和(或)顆粒樣改變；②腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣，腸壁有多發(fā)性小充盈缺損；③腸管短縮，袋囊消失呈鉛管樣。4．黏膜組織學(xué)檢查：活動(dòng)期和緩解期有不同表現(xiàn)?；顒?dòng)期：①固有膜內(nèi)有彌漫性慢性炎性細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)；②隱窩有急性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，尤其是上皮細(xì)胞間有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)及隱窩炎，甚至形成隱窩膿腫，膿腫可潰入固有膜；③隱窩上皮增生，杯狀細(xì)胞減少；④可見(jiàn)黏膜表層糜爛、潰瘍形成和肉芽組織增生。緩解期：①中性粒細(xì)胞消失，慢性炎性細(xì)胞減少；②隱窩大小、形態(tài)不規(guī)則，排列紊亂；③腺上皮與黏膜肌層間隙增寬；④潘氏細(xì)胞化生。5．手術(shù)切除標(biāo)本病理檢查：肉跟及組織學(xué)上可見(jiàn)上述UC特點(diǎn)。在排除細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲(chóng)病、腸結(jié)核等感染性結(jié)腸炎及結(jié)腸CD、缺血性結(jié)腸炎、放射性結(jié)腸炎等疾病基礎(chǔ)上，可按下列標(biāo)準(zhǔn)診斷。①具有上述典型臨床表現(xiàn)者為臨床疑診，安排進(jìn)一步檢查。②同時(shí)具備上述第1、2、3項(xiàng)中之任何一項(xiàng)，可擬診為本病。③如再加上第4或第5項(xiàng)中病理檢查的特征性表現(xiàn)，則可確診。④初發(fā)病例、臨床表現(xiàn)和結(jié)腸鏡改變均不典型者，暫不診斷UC，但須隨訪3～6個(gè)月，觀察發(fā)作情況。⑤結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的輕度慢性直、乙狀結(jié)腸炎不能與UC等同，應(yīng)觀察病情變化，認(rèn)真尋找病因。臨床表現(xiàn)疑診為UC時(shí)，推薦以下診斷步驟。1．病史中注意病程：腹瀉腹痛多在4～6周以上，應(yīng)特別注意新近腸道感染史、抗生素和非甾體類(lèi)抗炎藥(NSAID)等用藥史、戒煙與應(yīng)激因素等。2．糞便常規(guī)與培養(yǎng)：不少于3次，根據(jù)流行病學(xué)特點(diǎn)做相關(guān)檢查除外阿米巴痢疾、血吸蟲(chóng)病等。3．結(jié)腸鏡檢查兼取活檢：重癥患者或暴發(fā)型患者可緩作或僅作直、乙狀結(jié)腸鏡檢查。4．鋇劑灌腸檢查：可酌情使用，重度患者不推薦。5．常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：如血常規(guī)、血漿蛋白、紅細(xì)胞沉降率、c一反應(yīng)蛋白、腹部平片、超聲檢查，有助于確定疾病的嚴(yán)重度和活動(dòng)度。有條件的單位亦可作糞便鈣衛(wèi)蛋白、乳鐵蛋白等檢測(cè)，了解炎癥活動(dòng)性。完整的診斷應(yīng)包括疾病的臨床類(lèi)型、嚴(yán)重程度、病情分期、病變范圍及并發(fā)癥。1．臨床類(lèi)型：可分為慢性復(fù)發(fā)型、慢性持續(xù)型、暴發(fā)型和初發(fā)型。初發(fā)型指無(wú)既往史、首次發(fā)作；暴發(fā)型指癥狀嚴(yán)重，每日解血便1O次以上，伴全身中毒性癥狀，可伴中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、膿毒血癥等并發(fā)癥。除暴發(fā)型外，各型可相互轉(zhuǎn)化。2．嚴(yán)重程度：可分為輕度、中度和重度。輕度：患者每日腹瀉4次以下，便血輕或無(wú)，無(wú)發(fā)熱、脈搏加快或貧血，紅細(xì)胞沉降率正常。重度：腹瀉每日6次以上，伴明顯黏液血便，體溫>37.5℃，脈搏>9O次/min，血紅蛋白(Hb)<100g/l，紅細(xì)胞沉降率>30mm3.病情分期：分活動(dòng)期和緩解期。4.病變范圍：直腸、直乙狀結(jié)腸、左半結(jié)腸（脾曲以遠(yuǎn)）、廣泛結(jié)腸（脾曲以近），全結(jié)腸。5.并發(fā)癥：腸外可有皮膚、關(guān)節(jié)、眼部、肝膽等系統(tǒng)受累，并發(fā)癥有：大出血、穿孔、中毒性巨結(jié)腸、癌變。【治療方案及原則】1.活動(dòng)期的治療（1）輕度UC:可選用柳氮磺胺吡啶（SASP）制劑，每日3-4g，分次口服；或用相當(dāng)劑量的5-氨基水楊酸（5-ASA）制劑。病變分布于遠(yuǎn)端結(jié)腸者可酌用SASP栓劑，0.5-1.0g，每日2次，或用相當(dāng)劑量的5-ASA制劑灌腸。氫化可的松琥珀酸鈉鹽100-200mg保留灌腸，每晚1次。有條件者可用布地奈德2mg保留灌腸，每晚1次；亦可用中藥保留灌腸治療。（2）中度UC：可用上述劑量水楊酸類(lèi)制劑治療，療效不佳者，適當(dāng)加量或改口服皮質(zhì)類(lèi)固醇激素，常用強(qiáng)的松30-40mg/d，分次口服。（3）重度UC:①如患者尚未用過(guò)口服類(lèi)固醇激素，可口服強(qiáng)的松龍40-60mg/d,觀察7-10d，亦可直接靜脈給藥。已使用激素者應(yīng)靜脈滴注氫化可的松300mg/d,或甲潑尼龍48mg/d。②腸外應(yīng)用廣譜抗生素控制腸道繼發(fā)感染，如氨芐青霉素、硝基咪唑及喹諾酮類(lèi)制劑、頭孢類(lèi)抗生素。③應(yīng)使患者臥床休息，適當(dāng)輸液、補(bǔ)充電解質(zhì)，以防水電平衡紊亂。④便血量大、Hb90g/L以下和持續(xù)出血不止者應(yīng)考慮輸血。⑤有營(yíng)養(yǎng)不良、病情較重者可用要素飲食，病情嚴(yán)重者應(yīng),予腸外營(yíng)養(yǎng)。⑥靜脈糖皮質(zhì)激素使用7-10d后無(wú)效者可考慮應(yīng)用環(huán)孢素靜滴，每天2-4mg/kg體重。由于藥物的免疫抑制作用、腎臟毒性及其副作用，應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血藥濃度，主張?jiān)谏贁?shù)醫(yī)學(xué)中心使用。亦可考慮其他免疫抑制劑，劑量及用法參考藥典和教科書(shū)。⑦如上述藥物治療療效不佳，應(yīng)及時(shí)予內(nèi)、外科會(huì)診，確定結(jié)腸切除手術(shù)的時(shí)機(jī)與方式。⑧慎用解痙劑及止瀉劑，以避免誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸。⑨密切監(jiān)測(cè)患者生命體征及腹部體征變化，及早發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。2.緩解期的治療：癥狀緩解后，維持治療的時(shí)間至少1年，一般認(rèn)為類(lèi)固醇激素?zé)o維持治療效果，在癥狀緩解后逐漸減量，應(yīng)盡可能過(guò)度到用SASP維持治療。SASP的維持治療劑量一般為口服1-3g/d，亦可用相當(dāng)劑量的新型5-氨基水楊酸類(lèi)藥物。6-硫基嘌呤（6-MP）或硫唑嘌呤等用于對(duì)上述藥物不能維持或?qū)︻?lèi)固醇激素依賴者。氨基水楊酸制劑維持治療的療程為3-5年或更長(zhǎng)。3.手術(shù)治療:大出血、穿孔、明確的或高度懷疑癌變者；重度UC伴中毒性巨結(jié)腸，靜脈用藥無(wú)效者；內(nèi)科治療癥狀頑固、體能下降、對(duì)類(lèi)固醇激素耐藥或依賴者應(yīng)手術(shù)治療。4.癌變者的監(jiān)測(cè)：病程8-10年以上的廣泛性結(jié)腸炎，病程30-40年以上的左半結(jié)腸炎、直乙結(jié)腸炎，應(yīng)行監(jiān)測(cè)行結(jié)腸鏡檢查，至少每2年1次。組織學(xué)檢查如發(fā)現(xiàn)有異型增生者，更應(yīng)密切隨訪。如為重度異型增生者，一經(jīng)確認(rèn)應(yīng)即行手術(shù)治療。第九章克羅恩病【診斷標(biāo)準(zhǔn)】1.臨床表現(xiàn)：慢性起病、反復(fù)發(fā)作的右下腹或臍周腹痛、腹瀉，可伴腹部腫塊、梗阻、腸瘺、肛門(mén)病變和反復(fù)口腔潰瘍，以及發(fā)熱、貧血、體質(zhì)量下降、發(fā)育遲緩等全身癥狀。陽(yáng)性家族史有助于診斷。2．影像學(xué)檢查：胃腸鋇劑造影，必要時(shí)結(jié)合鋇劑灌腸?？梢?jiàn)多發(fā)性、跳躍性病變，呈節(jié)段性炎癥伴僵硬、狹窄、裂隙狀潰瘍、瘺管、假息肉及鵝卵石樣改變等。腹部超聲、CT、MRI可顯示腸壁增厚、腹腔或盆腔膿腫、包塊等。3．腸鏡檢查：結(jié)腸鏡應(yīng)達(dá)末段回腸?？梢?jiàn)節(jié)段性、非對(duì)稱性的黏膜炎癥、縱行或阿弗他潰瘍、鵝卵石樣改變，可有腸腔狹窄和腸壁僵硬等。膠囊內(nèi)鏡對(duì)發(fā)現(xiàn)小腸病變，特別是早期損害意義重大。雙氣囊小腸鏡更可取活檢助診。如有上消化道癥狀，應(yīng)作胃鏡檢查。超聲內(nèi)鏡有助于確定范圍和深度，發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)腫塊或膿腫。4．黏膜組織學(xué)檢查：內(nèi)鏡活檢宜包括炎癥與非炎癥區(qū)域，以確定炎癥是否節(jié)段性分布；每個(gè)病變部位至少取2塊組織。病變部位較典型的改變有：①非干酪性肉芽腫；②阿弗他潰瘍；③裂隙狀潰瘍；④固有膜慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)、底部和黏膜下層淋巴細(xì)胞聚集；⑤黏膜下層增寬；⑥淋巴管擴(kuò)張；⑦神經(jīng)節(jié)炎；⑧隱窩結(jié)構(gòu)大多正常，杯狀細(xì)胞不減少。5．切除標(biāo)本：可見(jiàn)腸管局限性病變、節(jié)段性損害、鵝卵石樣外觀、腸腔狹窄、腸壁僵硬等特征，鏡下除以上病變外，病變腸段更可見(jiàn)穿壁性炎癥、腸壁水腫、纖維化以及系膜脂肪包繞等改變，局部淋巴結(jié)亦可有肉芽腫形成。在排除腸結(jié)核、阿米巴痢疾、耶爾森菌感染等慢性腸道感染、腸道淋巴瘤、憩室炎、缺血性腸炎、白塞病以及UC等基礎(chǔ)上，可按下列標(biāo)準(zhǔn)診斷。①具備上述臨床表現(xiàn)者為臨床疑診，安排進(jìn)一步檢查。②同時(shí)具備上述第1、2、3項(xiàng)特征者，臨床可擬診為本病。③如再加上第4或第5項(xiàng)病理檢查，發(fā)現(xiàn)非干酪性肉芽腫與其他一項(xiàng)典型表現(xiàn)或無(wú)肉芽腫而具備上述三項(xiàng)典型組織學(xué)改變者，可以確診。初發(fā)病例、臨床與影像或內(nèi)鏡及活檢改變難以確診時(shí)，應(yīng)隨訪觀察3～6個(gè)月。如與腸結(jié)核混淆不清者應(yīng)按腸結(jié)核作診斷性治療4～8周，以觀后效。CD診斷成立后，診斷內(nèi)容應(yīng)包括臨床類(lèi)型、嚴(yán)重程度(活動(dòng)性、嚴(yán)重度)、病變范圍、腸外表現(xiàn)和并發(fā)癥，以利全面估計(jì)病情和預(yù)后，制訂治療方案。1.臨床類(lèi)型：按2005年蒙特利爾世界胃腸病大會(huì)CD分類(lèi)中的疾病行為分型，可分為狹窄型、穿通型和非狹窄非穿通型(炎性反應(yīng)型)。2．嚴(yán)重程度：嚴(yán)重度與活動(dòng)性均反應(yīng)CD的嚴(yán)重程度，常合并使用。CD的嚴(yán)重度可參考臨床表現(xiàn)，無(wú)全身癥狀、腹部壓痛、包塊與梗阻者定為輕度；明顯腹痛、腹瀉及全身癥狀與并發(fā)癥定為重度；介于其間者定為中度。3．病變范圍：病變部位和范圍參考影像和內(nèi)鏡結(jié)果確定，可分為小腸型、結(jié)腸型、回結(jié)腸型。此外，如消化道其他部分受累，亦應(yīng)注明。受累范圍>100cm者屬?gòu)V泛性。4．腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥：腸外可有口、眼、關(guān)節(jié)、皮膚、泌尿及肝膽等系統(tǒng)受累；并發(fā)癥可有腸梗阻、瘺管、炎性包塊或膿腫、出血、腸穿孔等?！局委煛浚ㄒ唬┗顒?dòng)期的治療1．回結(jié)腸型CD：分為輕度、中度和重度。輕度：口服足量SASP或5-ASA作為初始治療，用法同UC治療。有條件者口服布地奈德9mg／d。中度：糖皮質(zhì)激素作為初始治療，用法同中度UC。也可用布地奈德，合并感染加用抗生素，如環(huán)丙沙星500～1000mg／d(或1O～20mg.kg.d)或甲硝唑800～1200mg/d。不推薦5一ASA。重度：首先使用糖皮質(zhì)激素，用法同重度UC治療。早期復(fù)發(fā)、激素治療無(wú)效或激素依賴者需加用Azal.5～2.5mg·kg/d或6-MP0.75—1.5mg·kg/d。不能耐受者可改為甲氨喋呤(MTX)15～25mg／周肌肉注射，或參考藥典和教科書(shū)。這類(lèi)藥物起效緩慢，有發(fā)生骨髓抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)的危險(xiǎn)，便用時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)。上述藥物治療無(wú)效或不能耐受者應(yīng)對(duì)手術(shù)治療進(jìn)行評(píng)估，有條件者可使用英夫利昔(infliximab)5～10mg／kg，控制發(fā)作一般需靜脈滴注3次，用法亦可參考相關(guān)文獻(xiàn)。2．結(jié)腸型CD：分為輕度、中度和重度。輕、中度：可選用5-ASA或SASP，SASP有效但不良反應(yīng)多。亦可在治療開(kāi)始即使用糖皮質(zhì)激素。遠(yuǎn)段病變可輔以局部治療，藥物與劑量同UC。重度：藥物選擇同重度回結(jié)腸型CD。3．小腸型CD：分為輕度、中度和重度。輕度：回腸病變可用足量控釋5-ASA；廣泛性小腸CD營(yíng)養(yǎng)治療作為主要治療方案。中、重度：使用糖皮質(zhì)激素(布地奈德最佳)和抗生素，推薦加用Aza或6-MP，不能耐受者可改為MTX。營(yíng)養(yǎng)支持治療則作為重要輔助治療措施。上述治療無(wú)效，則考慮英夫利昔或手術(shù)治療。4．其他情況：累及胃、十二指腸者治療與小腸型CD相同，加用質(zhì)子泵抑制劑；肛門(mén)病變，如肛瘺時(shí)抗生素為第一線治療，Aza、6-MP、英夫利昔對(duì)活動(dòng)性病變有良效，或加用膿腫引流、皮下置管等；其他部位瘺管形成者治療與上述中、重度的誘導(dǎo)緩解方案相同，亦可考慮英夫利昔與手術(shù)治療，具體方案需因人而異。（二）緩解期的治療首次藥物治療取得緩解者，可用5-ASA維持緩解，藥物劑量與誘導(dǎo)緩解的劑量相同；頻繁復(fù)發(fā)及病情嚴(yán)重者在使用糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)緩解時(shí)，應(yīng)加用Aza或6-MP，并在取得緩解后繼續(xù)以Aza或6-MP維持緩解，不能耐受者可改用小劑量MTX；使用英夫利昔誘導(dǎo)緩解者推薦繼續(xù)定期使用以維持緩解，但建議與其他藥物如免疫抑制劑聯(lián)合使用。上述維持緩解治療用藥時(shí)間與UC相同，一般為3～5年甚至更長(zhǎng)。（三）CD的手術(shù)治療手術(shù)治療是CD治療的最后選擇，適用于積極內(nèi)科治療無(wú)效而病情危及生命或嚴(yán)重影響生存質(zhì)量者、有并發(fā)癥(穿孔、梗阻、腹腔膿腫等)需外科治療者。第十章腸易激綜合征【診斷依據(jù)】診斷標(biāo)準(zhǔn)：目前國(guó)際公認(rèn)的是2006年制定的羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.首先排除器質(zhì)性疾病;2.反復(fù)發(fā)作的腹痛或腹部不適，最近3個(gè)月內(nèi)每月發(fā)作至少3天,伴有以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上：①排便后癥狀改善;②發(fā)作時(shí)伴有排便頻率的改變(＞3次/天或＜3次/周）;③發(fā)作時(shí)伴有排便性狀（外觀）（干硬或稀便）。注：診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月。且近3個(gè)月癥狀符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)?！局委煼桨讣霸瓌t】1.心理、飲食治療：消除病人的精神顧慮，應(yīng)幫助病人分析并找出可能的誘發(fā)因素，以便盡可能避免這些誘因。飲食以少渣、易消化食物為主，避免過(guò)度飲食、大量飲酒、咖啡因，某些具有“產(chǎn)氣”作用的蔬菜、豆類(lèi)，避免不耐受的食物等。2.藥物治療：以對(duì)癥為主，根據(jù)癥狀選擇。（1）解痙藥：抗膽堿能藥物如山莨菪堿、阿托品等。（2）：止瀉藥：輕者可選用吸附劑如蒙脫石粉，洛哌丁胺（易蒙停）或復(fù)方地芬諾酯可改善腹瀉，但注意便秘、腹脹。（3）：導(dǎo)瀉藥：容積性瀉藥如歐車(chē)前制劑，滲透性瀉藥：聚乙二醇，乳果糖。（4）腸道動(dòng)力調(diào)節(jié)劑：5-HT3受體拮抗劑如阿洛司瓊可改善嚴(yán)重IBD-D患者的腹痛及減少大便次數(shù)，但可引起缺血性結(jié)腸炎；5-HT4受體部分激動(dòng)劑如替加色羅可導(dǎo)致心血管不良事件。（5）益生菌：調(diào)節(jié)腸道微生物群生態(tài)平衡。（6）鎮(zhèn)靜、抗抑郁：腹痛癥狀重，對(duì)于上述藥物治療無(wú)效，伴有精神癥狀患者可使用，常用地西泮（安定），對(duì)于精神抑郁者，可用多慮平或阿米替林口服。3.心理和行為治療：包括心理治療、認(rèn)知治療、催眠療法、生物反饋等。第十一章慢性便秘一、便秘的診斷：可借鑒羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)：①排便費(fèi)力，想排而排不出；大便干球狀或硬便；排便不盡感；②排便次數(shù)<3次／周。排便量<35g／d或25％以上時(shí)間有排便費(fèi)力；③全胃腸道或結(jié)腸傳輸時(shí)間延長(zhǎng)。羅馬Ⅲ功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1．必須包括以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上：a．至少25％的排便感到費(fèi)力b．至少25％的排便為千球狀便或硬便c．至少25％的排便有不盡感d．至少25％的排便有肛門(mén)直腸梗阻感或阻塞感e．至少25％的排便需要手法幫助(如用手指幫助排便，盆底支持)f．排便次數(shù)<3次／周2．在不使用瀉藥時(shí)很少出現(xiàn)稀便3．沒(méi)有足夠的證據(jù)診斷1BS診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月。且近3個(gè)月癥狀符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)二、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)及內(nèi)鏡檢查：1.生化檢查：疑有系統(tǒng)性疾患(如甲狀腺疾病、糖尿病、結(jié)締組織病等)導(dǎo)致便秘的患者。2.腹部立臥位平片：重度便秘疑有假性腸梗阻者。3.結(jié)腸鏡、結(jié)腸氣鋇對(duì)比造影：對(duì)年齡>40歲和有警報(bào)征象者，為排除腫瘤、炎性反應(yīng)等腸道疾病。4.仿真結(jié)腸鏡：非侵入性，但費(fèi)用昂貴。三、腸道動(dòng)力及肛門(mén)直腸功能的檢測(cè)：①胃腸傳輸試驗(yàn)：用不透X線標(biāo)志物(如直徑1mm、長(zhǎng)l0mm的標(biāo)志物20個(gè))，隨同標(biāo)準(zhǔn)餐頓服，簡(jiǎn)易法于48h時(shí)拍攝腹部平片1張，如48h時(shí)大部分標(biāo)志物在乙狀結(jié)腸以上，可在72h時(shí)再撮片1張。根據(jù)標(biāo)志物的分布及排出率。判斷是否存在結(jié)腸慢傳輸、出口梗阻。該方法簡(jiǎn)易、價(jià)廉、安全。對(duì)慢傳輸型便秘考慮手術(shù)治療者，建議術(shù)前重復(fù)此檢查，并延長(zhǎng)檢查時(shí)間至5d。②測(cè)壓法：肛門(mén)直腸測(cè)壓能檢查肛門(mén)直腸的動(dòng)力和感覺(jué)有無(wú)障礙。如用力排便時(shí)肛門(mén)括約肌有無(wú)矛盾性收縮、是否存在直腸壓力上升不足、是否缺乏肛門(mén)直腸抑制反射以及直腸感覺(jué)閾值有無(wú)異常等。對(duì)難治性便秘患者，可行24h結(jié)腸壓力監(jiān)測(cè)，如結(jié)腸缺乏特異的推進(jìn)性收縮波、結(jié)腸對(duì)睡醒和進(jìn)餐缺乏反應(yīng)，則有助于結(jié)腸無(wú)力的診斷。③其他檢查：1）排糞造影：能動(dòng)態(tài)觀察肛門(mén)直腸的解剖和功能變化，如有無(wú)直腸脫垂、內(nèi)套疊、直腸前突等。2）球囊逼出試驗(yàn)：(可用水囊或氣囊)反映了肛門(mén)直腸對(duì)球囊的排出能力，可用于功能性排便障礙的篩查。3）肛門(mén)測(cè)壓結(jié)合腔內(nèi)超聲檢查：能顯示肛門(mén)括約肌有無(wú)局部張力缺陷和解剖異常，為手術(shù)定位提供線索。4）應(yīng)用會(huì)陰神經(jīng)潛伏期或肌電圖檢查：能分辨便秘是肌源性擬或神經(jīng)源性。四、治療：1.一般處理：充分認(rèn)識(shí)導(dǎo)致便秘的因素，解除過(guò)度緊張的心理負(fù)擔(dān)。增加飲水量和體力活動(dòng)量，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣。2．膳食纖維：纖維索維持大便的體積和腸道傳輸功能。注意大劑量膳食纖維制劑可導(dǎo)致腹脹，可疑腸梗阻者禁用。3．通便藥：①容積類(lèi)瀉劑(膨松劑)：通過(guò)增加糞便中的水含量和固形物而起到通便作用，如歐車(chē)前。②滲透性瀉劑：包括不被吸收的糖類(lèi)如乳果糖、鹽類(lèi)瀉劑如硫酸鎂和聚乙二醇。③刺激性瀉劑：包括酚酞、蒽醌類(lèi)藥物、蓖麻油等，刺激腸蠕動(dòng)，增加腸動(dòng)力，減少吸收。4．促動(dòng)力劑：作用于腸神經(jīng)末梢。釋放運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)遞質(zhì)、拮抗抑制性神經(jīng)遞質(zhì)或直接作用于平滑肌，增加腸道動(dòng)力。但某些作用于5一羥色胺(HT)受體的藥物有潛在增加心血管疾病的危險(xiǎn)。5．中藥：包括中成藥制劑和湯劑，能有效緩解慢性便秘的癥狀。6．生物反饋治療：適用于功能性排便障礙。通過(guò)治療使患者排便時(shí)盆底肌矛盾性收縮得到糾正，建立正確的排便行為。7．手術(shù)治療：當(dāng)患者癥狀嚴(yán)重影響工作和生活，且經(jīng)過(guò)一段時(shí)間嚴(yán)格的非手術(shù)治療無(wú)效時(shí)，可考慮手術(shù)治療。第十二章肝硬化【診斷依據(jù)】一、臨床表現(xiàn)1.發(fā)病前有乙型、丙型或丁型肝炎病史，或有酒精中毒、血吸蟲(chóng)病、長(zhǎng)期嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期肝臟淤血、肝豆?fàn)詈俗冃?、遺傳性血色病。肝外膽管梗阻、肝內(nèi)小膽管非化膿性病變等病史。2.早期（代償期）：食欲不振、腹脹、惡心、腹瀉。輕度肝腫大，蜘蛛痣等。晚期（失代償期）：肝體積縮小、腹水、出血傾向、黃疸、脾臟明顯腫大、食管靜脈曲張破裂等。二、輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查1）肝功能代償期肝功能檢查正?；蜉p度異常，或僅天冬氨酸氨酶（AST）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高AST/ALT之比大于1.失代償期肝功能多項(xiàng)異常：血漿白蛋白明顯降低，球蛋白異常增高，兩者比例倒置。r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶升高。約90%以上患者γ-GT增高，尤其以酒精性肝病升高更為明顯。血清Ⅲ型前膠原氨基端肽（PⅢP）、Ⅳ型膠原、層粘蛋白及透明質(zhì)酸等升高。凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)也較常見(jiàn)。（2）血小板、中性粒細(xì)胞降低，乃至全血細(xì)胞減少。2.食管鋇餐及胃鏡檢查有食管靜脈曲張，可伴有胃底靜脈曲張。3.B型超聲檢查示肝臟有密集或較密的大小不等、彌漫分布的光點(diǎn)、光帶或光團(tuán)，門(mén)靜脈直徑大于1.4cm.脾臟增大，脾靜脈（脾門(mén)）直徑大于0.7cm.肝臟多普勒超聲檢查肝臟血流量較正常明顯減少。4.CT檢查肝體積縮小，有時(shí)右葉縮小顯著而尾葉代償性增大或左葉外側(cè)段增大，肝裂增寬，肝門(mén)區(qū)擴(kuò)大，呈左右肝葉分離狀，嚴(yán)重者，肝表面輪廓可見(jiàn)大小不一的結(jié)節(jié)影。也可見(jiàn)全肝葉或局灶密度減低改變。5.磁共振成像，所見(jiàn)與CT大致相似，對(duì)肝內(nèi)及下腔靜脈等血管的行走與結(jié)構(gòu)顯示更清晰。6.肝活體組織檢查：發(fā)現(xiàn)假小葉結(jié)構(gòu)，則可確診；并對(duì)癌變情況進(jìn)行評(píng)價(jià)?！局委煼桨讣霸瓌t】肝硬化的治療是綜合性的。首先應(yīng)去除治療各種導(dǎo)致肝硬化的病因。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的肝硬化則給予：①一般支持療法；②抗纖維化的治療；③并發(fā)癥的治療。1.去除致病因素對(duì)于已經(jīng)明確病因的肝硬化，應(yīng)去除病因。例如，酒精性肝硬化者必須絕對(duì)戒酒，其他病因所致肝硬化亦應(yīng)禁酒；有血吸蟲(chóng)病感染史者應(yīng)予抗血吸蟲(chóng)治療；對(duì)于血中乙肝標(biāo)志物及HBVDNA有活動(dòng)性復(fù)制者，可視情況給予抗乙肝病毒治療。對(duì)于有先天性代謝性肝疾患者應(yīng)給予相應(yīng)的特殊治療（如對(duì)肝豆?fàn)詈俗冃赃M(jìn)行驅(qū)銅治療）。2.一般支持療法肝硬化患者往往全身營(yíng)養(yǎng)狀況差，支持療法目的在于恢復(fù)全身情況，供給肝臟足夠的營(yíng)養(yǎng)以利于肝細(xì)胞的修復(fù)、再生。休息、高維生素、高熱量、高蛋白、低鹽。3.肝硬化并發(fā)癥治療。（腹水、肝性腦病、肝腎綜合征、自發(fā)性腹膜炎及食管胃底靜脈曲張等）的治療。主要敘述肝硬化腹水治療：（余并發(fā)癥詳見(jiàn)各章節(jié)）。1）限制鈉、水的攝入鈉鹽：氯化鈉1.2g-2g2）利尿劑：初始劑量為螺內(nèi)酯100mg和呋噻米40mg，每日早晨頓服。每3～5天可同時(shí)調(diào)整兩種利尿藥的劑量（保持螺內(nèi)酯和呋噻米100mg：40mg的比例），最大劑量為螺內(nèi)酯400mg/天，呋噻米160mg/天。原則：小劑量開(kāi)始，速度宜緩，防止低鉀及誘發(fā)并發(fā)癥，無(wú)水腫患者利尿劑治療后每日體重下降最大≤0.5

kg，水腫患者不超過(guò)1

kg。2．腹腔穿刺放液術(shù)+補(bǔ)充白蛋白：（1L

腹水：8g

白蛋白）。適應(yīng)癥：大量腹水，需放液減壓，并發(fā)自發(fā)性腹膜炎；放液量：4000-6000ml/次，１次/d或３次/周。3）提高血漿滲透壓：定期、小量、多次輸注鮮血漿，白蛋白等。4）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)(TIPSS)：能有效降低門(mén)靜脈壓力，適用于食道靜脈曲張破裂大出血、難治性腹水，并發(fā)癥：肝性腦病、支架再堵塞。第十三章食管靜脈曲張破裂出血【診斷依據(jù)】一、臨床表現(xiàn)肝硬化患者有門(mén)脈高壓癥，突然出現(xiàn)嘔血及（或）黑糞，量多少不等。嚴(yán)重者出現(xiàn)神志淡漠、四肢濕冷、脈搏增快、血壓降低、尿量減少等休克表現(xiàn)。二、輔助檢查內(nèi)窺鏡檢查發(fā)現(xiàn)明顯食管靜脈曲張并有活動(dòng)性出血、血痂、血泡或紅色征，且可除外因急性食管、胃、十二指腸粘膜病變或門(mén)脈高壓性胃粘膜病變出血者。【治療原則與方法】1.急性出血的治療（1）重癥監(jiān)護(hù)臥床、禁食、保持氣道通暢、補(bǔ)充凝血因子、用抗生素預(yù)防感染、迅速建立靜脈通道以維持循環(huán)血容量穩(wěn)定，密切監(jiān)測(cè)生命體征及出血情況。必要時(shí)輸血。（2）藥物治療：①生長(zhǎng)抑素及其衍生物奧曲肽（善寧）的臨床應(yīng)用取得了很好的效果，該類(lèi)藥物具有選擇性減少內(nèi)臟血流量、降低門(mén)脈壓及減少側(cè)枝循環(huán)血流量的作用，對(duì)全身血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯影響。有兩種制劑14肽生長(zhǎng)抑素（思他寧）首劑250ug靜脈推注，繼以250ug/h持續(xù)靜脈點(diǎn)滴，起效快，半衰期短。人工合成的8肽生長(zhǎng)抑素（奧曲肽、善寧）半衰期較長(zhǎng)，首劑100ug靜脈推注，繼以25-50ug/h持續(xù)靜脈點(diǎn)滴；生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物可連續(xù)使用5d甚至更長(zhǎng)時(shí)間。②垂體后葉素0.4u/min靜脈點(diǎn)滴，可收縮內(nèi)臟血管，減少門(mén)靜脈血流量，達(dá)到止血效果，止血率60%左右。副作用有腹痛、血壓升高、心絞痛等，禁用于有心血管疾病者?？珊喜⑹褂孟跛岣视?，減少垂體后葉素的副作用，并通過(guò)降低門(mén)脈阻力，增強(qiáng)降門(mén)脈壓力作用。垂體后葉素的衍生物三甘氨酰賴氨酸（特利加壓素）止血效果好，副作用小，也可應(yīng)用。③質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用：當(dāng)胃液PH<5，可以提高止血成功率。PPI臨床應(yīng)用種類(lèi)較多，包括埃索美拉唑，奧美拉唑，泮托拉唑等。一般情況下，PPI40-80mg/靜脈滴注。對(duì)于難控制的靜脈曲張出血患者，PPI8mg/h持續(xù)靜脈點(diǎn)滴。④抗生素的應(yīng)用：活動(dòng)性出血時(shí)常存在胃黏膜和食管黏膜炎癥水腫，因此20%左右肝硬化急性靜脈曲張出血患者48h內(nèi)發(fā)生細(xì)菌感染。早期再出血及病死率與未能控制的細(xì)菌感染有關(guān)。因此，對(duì)肝硬化急性靜脈曲張破裂出血患者應(yīng)短期使用抗生素，首選頭孢三代類(lèi)，若過(guò)敏，則選用喹諾酮類(lèi)。（3）三腔兩囊管壓迫適用于藥物不能控制出血時(shí)作為暫時(shí)止血措施，可為急救治療贏得時(shí)間，也為進(jìn)一步做內(nèi)鏡治療創(chuàng)造條件。（4）（5）急癥手術(shù)上述急癥治療后仍出血不止，或止血后早期復(fù)發(fā)出血者，尤其反復(fù)多次出血的病例，應(yīng)手術(shù)為好。（6）介入治療經(jīng)頸靜脈門(mén)體分流術(shù)（TIPS）適用于無(wú)手術(shù)條件者，術(shù)后門(mén)脈壓力下降，止血效果好，但易發(fā)生肝性腦病和支架堵塞。經(jīng)皮肝穿胃冠狀靜脈栓塞術(shù)，是直接栓塞曲張的胃底和食管靜脈的治療方法，相當(dāng)于外科斷流術(shù)，也可應(yīng)用。2.預(yù)防再出血：（1）藥物治療：非選擇性β受體阻滯劑：普萘洛爾，通過(guò)其β受體阻滯作用，降低門(mén)靜脈血流量而降低門(mén)靜脈壓力，用法：從10mg/d開(kāi)始，每日2次，逐漸至最大耐受劑量。應(yīng)長(zhǎng)期使用達(dá)到：HVPG下降到12mmHg以下或較基線水平下降＞20%，若不能檢測(cè)HVPG，則應(yīng)使靜息心率下降到基礎(chǔ)心率的75%或靜息心率達(dá)50-60次/分。禁忌證：竇性心動(dòng)過(guò)緩，支氣管哮喘，慢性阻塞性肺部疾病、心衰、低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯、胰島素依賴性糖尿病。（2）內(nèi)鏡治療：目的是根除靜脈曲張。EVL是預(yù)防靜脈曲張?jiān)俪鲅氖走x方法，優(yōu)于硬化治療。（3）TIPS僅用于藥物、內(nèi)鏡治療失敗的準(zhǔn)備做肝移植的患者。（4）肝移植適用于終末期肝病伴食管靜脈反復(fù)出血者。第十四章肝性腦病一、臨床表現(xiàn)1.有嚴(yán)重肝臟病史，多數(shù)有誘發(fā)因素，如進(jìn)食蛋白質(zhì)過(guò)多、上消化道出血、服用鎮(zhèn)靜或安定藥物、大量利尿或放腹水、感染、手術(shù)腎功衰竭者。2.臨床分為4期昏迷前期（Ⅱ期）：輕微精神錯(cuò)亂，行為反常，計(jì)算、定向及理解力減退。神經(jīng)體征明顯，如反射亢進(jìn)、肌張力增強(qiáng)、病理反射陽(yáng)性。出現(xiàn)肝臭和（或）撲翼樣震顫。昏迷期（Ⅳ期）：呈昏迷狀態(tài)，對(duì)各種刺激均不起反應(yīng)。二、輔助檢查1.肝功能明顯異常2.部分患者血氨升高。3.4.特殊智力定量檢查如Reitan數(shù)字連接試驗(yàn)，成套記憶測(cè)驗(yàn)及視覺(jué)或聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位檢查可發(fā)現(xiàn)Ⅰ期前亞臨床或隱性肝性腦病，有助于早期防治肝性昏迷。三、診斷：1.有引起肝性腦病的基礎(chǔ)疾病：嚴(yán)重肝病和（或）廣泛門(mén)體側(cè)支循環(huán)分流。2.有神經(jīng)精神癥狀及體征：如情緒和性格改變，意識(shí)錯(cuò)亂及行為失常、定向障礙、嗜睡和興奮交替、肌張力增高、撲翼樣震顫、踝陣攣及病理反射陽(yáng)性等，嚴(yán)重者可為昏睡、神志錯(cuò)亂神志昏迷。3.有引起肝昏迷的誘因：如上消化道出血、放腹水、大量利尿、高蛋白飲食、服用鎮(zhèn)靜劑、感染等。4、明顯肝功能損害或血氨增高：撲翼樣震顫和典型的腦電圖改變有重要參考了價(jià)值。5.排除其他代謝性腦?。喝缤Y酸中毒、低血糖、尿毒癥等所致的腦病，中毒性腦病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病如顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染、精神疾病及鎮(zhèn)靜劑過(guò)量等。6.對(duì)肝硬化患者進(jìn)行常規(guī)的簡(jiǎn)易測(cè)驗(yàn)可發(fā)現(xiàn)輕微型肝性腦病?！局委煼桨讣霸瓌t】積極治療原發(fā)病，加強(qiáng)護(hù)肝和對(duì)癥治療，建立和恢復(fù)正常的神經(jīng)功能，促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)。1.去除誘因：包括上消化道出血的止血治療，控制感染，糾正電解質(zhì)紊亂，慎用鎮(zhèn)靜麻醉藥，有無(wú)便秘。2.針對(duì)發(fā)病機(jī)制采取的措施：1）減少腸道內(nèi)氨的生成和吸收清潔腸道、不吸收雙糖的應(yīng)用：乳果糖使腸腔內(nèi)呈酸性，抑制氨的生成和吸收，且可輕瀉。抗菌藥物的應(yīng)用。抑制腸道細(xì)菌口服新霉素2-4g/d，或滅滴靈0.2g，3次/天。2）減低血氨的藥物：門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸：急慢性HE在24小時(shí)內(nèi)可給予40g，清醒后逐漸減量至20g/d。精氨酸40-80ml加入葡萄糖中靜脈輸注，每日1次，且可糾正堿血癥。谷氨酸鈉和谷氨酸鉀：谷氨酸鹽只能暫時(shí)降低血氨，不能透過(guò)血腦屏障，不能降低腦組織中的氨，且可誘發(fā)代謝性堿中毒，反而加重HE,另外，腦內(nèi)過(guò)的谷氨酰胺產(chǎn)生高滲效應(yīng)，參與腦水腫的形成。臨床已經(jīng)不再推薦使用。3）影響神經(jīng)傳導(dǎo)的藥物：支鏈氨基酸250ml,1-2次/天，有利于減少大腦中假神經(jīng)遞質(zhì)形成。氟馬西尼為苯二氮卓受體拮抗劑，使內(nèi)源性苯二氮卓導(dǎo)致的神經(jīng)抑制得到改善，有喚醒作用，但作用時(shí)間較短。3.其他治療：1）人工肝支持系統(tǒng)2）阻斷門(mén)體分流第十五章肝腎綜合征1、定義：是慢性肝病患者出現(xiàn)進(jìn)展性肝衰竭時(shí)，以腎功能不全、內(nèi)源性血管活性物質(zhì)異常和動(dòng)脈循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)改變?yōu)樘卣鞯囊唤M臨床綜合癥。2、【診斷依據(jù)】：2007年國(guó)際腹水協(xié)會(huì)修訂診斷標(biāo)準(zhǔn)。1.肝硬化合并腹水2.血清肌酐水平超過(guò)133umol/l3.在應(yīng)用利尿劑及白蛋白擴(kuò)容治療2天后，血清肌酐水平無(wú)改善（降低到133umol/l,以下，白蛋白推薦劑量為每天1g/(Kg.d),最大可達(dá)每天100g）。4.無(wú)休克5、近期無(wú)腎毒性藥物使用史6、無(wú)間質(zhì)性腎病，如蛋白尿＞500mg/d,血尿＞50個(gè)紅細(xì)胞/高倍鏡視野和（或）腎臟超聲異常?！局委熢瓌t與方法】針對(duì)原發(fā)病誘因的治療：避免大量放腹水和過(guò)度利尿，避免使用或慎用腎毒性藥物，如慶大霉素、新霉素及非甾體類(lèi)消炎藥。同時(shí)防止消化道出血、感染、低血壓、低血容量及電解質(zhì)紊亂。2.一般支持療法：1）飲食：低蛋白、高糖和高熱量飲食，以降低血氨、減輕氮質(zhì)血癥。2）積極治療肝臟原發(fā)病及并發(fā)癥如上消化道出血，肝性腦病，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。3）減輕繼發(fā)性肝損害：積極控制感染，避免使用損傷肝臟的藥物及鎮(zhèn)靜藥。3.擴(kuò)容治療：目前仍為擴(kuò)容治療雖然不能根本解決系統(tǒng)循環(huán)及腎血流動(dòng)力的變化問(wèn)題，但可作為肝腎綜合征的基礎(chǔ)治療。包括：靜脈滴注新鮮血漿、全血、白蛋白、右旋糖酐或代血漿、自身腹水回輸?shù)?。擴(kuò)容時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征變化。4、藥物治療：基本原理是使內(nèi)臟過(guò)度舒張的動(dòng)脈血管床收縮，從而改善循環(huán)功能，并進(jìn)一步抑制內(nèi)源性收縮血管系統(tǒng)活性，最終達(dá)到增加腎血流量和增加腎灌注的目的。（1）腎血管擴(kuò)張劑：1)多巴胺：大劑量收縮血管，但用小劑量3-5ug/(kg.min)可擴(kuò)張腎血管，增加腎血管灌注，提高腎小球率過(guò)濾及尿鈉排泄。2）前列腺素：可降低門(mén)靜脈壓力，改善高動(dòng)力循環(huán)，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，并直接擴(kuò)張腎血管，加強(qiáng)緩激肽的擴(kuò)血管作用，增加腎臟血流量，改善腎功能。（2）血管收縮劑：由于肝腎綜合征發(fā)病的主要原因是門(mén)脈高壓引起的內(nèi)臟血管擴(kuò)張，故用血管收縮劑，包括垂體加壓素類(lèi)似物（特利加壓素）、生長(zhǎng)抑酸類(lèi)似物和A1受體激動(dòng)劑等治療。特利加壓素：是人工合成的血管加壓素類(lèi)似物，可收縮內(nèi)臟血管、降低門(mén)脈壓力，降低腎素，阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活，增加腎血流量。靜脈使用0.5-2.0mg/4-6h，50%-75%患者的腎功能能明顯改善，SCr下降至133umol/l以下。5.腎臟替代治療和人工肝支持治療6.外科手術(shù)：TIPSS、肝移植，肝移植是解決肝腎綜合征的根本辦法。第十六章酒精性肝病【診斷依據(jù)】一、臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1.有長(zhǎng)期飲酒史，一般超過(guò)5年，折合乙醇量男性≥40g/d，女性≥20g/d；或2周內(nèi)有大量飲酒史，折合乙醇量＞80g/d。但應(yīng)注意性別、遺傳易感性等因素的影響。乙醇量（g）換算公式為=飲酒量(ml)×乙醇含量(%)×0.8。2.臨床癥狀為非特異性，可無(wú)癥狀，或有右上腹脹痛，食欲不振、乏力、體質(zhì)量減輕、黃疸等；隨著病情加重，可有神經(jīng)精神癥狀和蜘蛛痣、肝掌等癥狀表現(xiàn)。3.血清天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、總膽紅素（TBil）、凝血酶原時(shí)間(PT)和平均紅細(xì)胞容積(MCV)和缺糖轉(zhuǎn)鐵蛋白（CDT）等指標(biāo)升高。其中AST/ALT＞2，GGT升高、MCV升高為酒精性肝病的特點(diǎn)，而CDT測(cè)定雖然較特異但臨床未常規(guī)開(kāi)展。禁酒后這些指標(biāo)可明顯下降，通常4周內(nèi)基本恢復(fù)正常（但GGT恢復(fù)較慢），有助于診斷。4.肝臟B超或CT檢查有典型表現(xiàn)。5.排除嗜肝病毒現(xiàn)癥感染以及藥物、中毒性肝損傷和自身免疫性肝病等。符合l、2、3項(xiàng)和5項(xiàng)或l、2、4項(xiàng)和5項(xiàng)可診斷酒精性肝??；僅符合1、2項(xiàng)和5項(xiàng)可疑診酒精性肝病。符合第1項(xiàng)，同時(shí)有病毒性肝炎現(xiàn)癥感染者，可診斷為酒精性肝病伴病毒性肝炎。二、影像學(xué)診斷：像學(xué)檢查用于反映肝臟脂肪浸潤(rùn)的分布類(lèi)型，粗略判斷彌漫性脂肪肝的程度，提示是否存在顯性肝硬化，但其不能區(qū)分單純性脂肪肝與脂肪性肝炎，且難以檢出＜33%的肝細(xì)胞脂肪變。應(yīng)注意彌漫性肝臟回聲增強(qiáng)以及CT密度值降低也可見(jiàn)于其他慢性肝病。（一）超聲顯像診斷：具備以下三項(xiàng)腹部超聲表現(xiàn)中的兩項(xiàng)者為彌漫性脂肪肝：（1）肝區(qū)近場(chǎng)回聲彌漫性增強(qiáng)，回升強(qiáng)于腎臟；（2）肝臟遠(yuǎn)場(chǎng)回聲逐漸衰減；（3）肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清。三、CT診斷：彌漫性肝臟密度降低，肝臟與脾臟的CT值之比≤l。彌漫性肝臟密度降低，肝/脾CT比值≤1.0但大于0.7者為輕度；肝/脾CT比值≤0.7但大于0.5者為中度；肝/脾CT比值≤0.5者為重度。四、組織病理學(xué)診斷酒情性肝病病理學(xué)改變主要為大泡性或大泡性為主伴小泡性的混合性肝細(xì)胞脂肪變性。依據(jù)病變肝組織是否伴有炎癥反應(yīng)和纖維化，可分為：?jiǎn)渭冃灾靖巍⒕凭愿窝?、肝纖維化和肝硬化?！局委煛烤凭愿尾〉闹委熢瓌t是：戒酒和營(yíng)養(yǎng)支持，減輕酒精性肝病的嚴(yán)重程度；改善已存在的繼發(fā)性營(yíng)養(yǎng)不良和對(duì)癥治療對(duì)酒精性肝硬化及其并發(fā)癥。1.戒酒：戒酒是治療酒精性肝病的最主要措施。戒酒過(guò)程中應(yīng)注意戒斷綜合征。2.營(yíng)養(yǎng)支持：酒精性肝病患者需良好的營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)在戒酒的基礎(chǔ)上提供高蛋白、低脂飲食，并注意補(bǔ)充維生素B、C、K及葉酸。3.藥物治療：(1)糖皮質(zhì)類(lèi)固醇可改善重癥酒精性肝炎(有腦病者或Maddrey指數(shù)＞32)患者的生存率。(2)美他多辛可加速酒精從血清中清除，有助于改善酒精中毒癥狀和行為異常。(3)S-腺苷蛋氨酸治療可以改善酒精性肝病患者的臨床癥狀和生物化學(xué)指標(biāo)。多烯磷脂酸膽堿對(duì)酒精性肝病患者有防止組織學(xué)惡化的趨勢(shì)。甘草酸制劑、水飛薊素類(lèi)、多烯磷脂酰膽堿和還原性谷胱甘肽等藥物有不同程度的抗氧化、抗炎、保護(hù)肝細(xì)胞膜及細(xì)胞器等作用，臨床應(yīng)用可改善肝臟生化學(xué)指標(biāo)。但不宜同時(shí)應(yīng)用多種抗炎保肝藥物，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)及因藥物間相互作用而引起不良反應(yīng)。(4)酒精性肝病患者肝臟常伴有肝纖維化的病理改變，故應(yīng)重視抗肝纖維化治療。(5)積極處理酒精性肝硬化的并發(fā)癥（如門(mén)脈高壓、食管胃底靜脈曲張、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肝性腦病和肝細(xì)胞肝癌等）。(6)嚴(yán)重酒精性肝硬化患者可考慮肝移植，但要求患者肝移植前戒酒3-6個(gè)月。并且無(wú)其他臟器的嚴(yán)重酒精性損害。第十七章原發(fā)性肝癌【診斷依據(jù)】一、臨床表現(xiàn)1.早期無(wú)癥狀。中晚期可出現(xiàn)肝區(qū)疼痛，多呈持續(xù)性脹痛或鈍痛。伴進(jìn)行性食欲不振、發(fā)熱、乏力、消瘦及惡病質(zhì)。常有慢性乙型、丙型肝炎，肝硬化等病史。2.體格檢查有黃疸、蜘蛛痣。肝進(jìn)行性腫大，可觸及質(zhì)硬的結(jié)節(jié)或包塊并有壓痛。肝區(qū)可有血管雜音。脾腫大、腹水。3.少數(shù)可有伴癌綜合征如自發(fā)性低血糖癥，紅細(xì)胞增多癥，高鈣血癥等。二、輔助檢查1.2.B型超聲檢查可區(qū)別癌腫為巨塊、結(jié)節(jié)或彌漫型。還可確定門(mén)靜脈、下腔靜脈有無(wú)癌栓。3.腹部CT、磁共振檢查，有重要診斷價(jià)值，可確定癌腫大小、部位、有無(wú)門(mén)脈受累及腹腔轉(zhuǎn)移。4.5.超聲、CT引導(dǎo)下肝細(xì)針穿刺，作細(xì)胞學(xué)檢查可作出腫瘤是原發(fā)與轉(zhuǎn)移，惡性與良性的鑒別，確定肝癌的細(xì)胞類(lèi)型。6.PET-CT：PET功能顯像反映肝臟占位的生化代謝信息，又可通過(guò)CT形態(tài)顯像進(jìn)行病灶的精確解剖定位，并且同時(shí)全身掃描可以了解整體狀況和評(píng)估轉(zhuǎn)移情況，達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)病灶的目的?！局委煼桨讣霸瓌t】1.手術(shù)治療如有可能，外科手術(shù)切除仍是主要手段。2.肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）是不能切除肝癌可選擇的方法和肝癌切除術(shù)后的補(bǔ)助治療，常用化療藥物（阿霉素、順鉑和絲裂霉素）、碘酒和明膠海綿微粒一起通過(guò)腫瘤的營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈注入。3.局部治療：無(wú)水酒精局部注射作用來(lái)殺傷肝癌組織。這種療法常常應(yīng)用于瘤體直徑小于5cm的肝癌，且伴有慢性肝病或一般情況較差不適合手術(shù)的病人。如經(jīng)皮酒精注射治療。4.化療、放療均不甚敏感。5.可同時(shí)采用中醫(yī)中藥及生物免疫治療。第十八章原發(fā)性膽汁性肝硬化一、臨床表現(xiàn)1.多見(jiàn)于40-60歲的婦女，起病為無(wú)癥狀的肝脾腫大，健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)原因不明的堿性磷酸酶升高，或以皮膚瘙癢、脫屑開(kāi)始。黃疸多在中后期出現(xiàn)，皮膚灰暗，牙齦出血，腹瀉，乏力，骨質(zhì)疏松軟化以及門(mén)脈高壓，但很少出現(xiàn)食管靜脈曲張破裂或腹水。無(wú)肝外膽管阻塞癥。2.部分患者有遺傳史，可伴發(fā)干燥綜合征，硬皮病，原發(fā)性甲狀腺功能低下或腎小管性酸中毒。二、輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查血清堿性磷酸酶異常增高，達(dá)正常值的2-6倍，甚至更高。血清膽紅素、膽酸、膽固醇早期正常或輕度升高，后期明顯升高。膽紅素中50%-60%為結(jié)合型膽紅素。膽紅素升高程度常不及堿性磷酸酶顯著。95%患者血清自身抗線粒體抗體陽(yáng)性，抗線粒體內(nèi)膜M2抗體陽(yáng)性對(duì)診斷具有特異性。5%-30%患者血清抗核抗體陽(yáng)性。有些患者血清IgM升高，但無(wú)特異診斷意義。2.逆行膽管造影肝外膽管無(wú)明確異常，肝內(nèi)膽管分布不規(guī)則，稀疏似枯樹(shù)枝狀。3.肝活組織檢查初期可見(jiàn)小葉間隔內(nèi)中小膽管損傷，周?chē)涣馨汀{細(xì)胞密集包圍，并可見(jiàn)非干酪壞死肉芽腫?；蚩梢?jiàn)小膽管上皮細(xì)胞增生但稀疏。晚期有纖維化及假小葉形成。三、診斷：PBC診斷需至少符合以下3條標(biāo)準(zhǔn)中2條以上：1.存在膽汁淤積的生化學(xué)表現(xiàn)，主要為AKP水平升高；2.特異性自身抗體：⑴AMA滴度>1:100(國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn))，陽(yáng)性率超過(guò)90%；AMA對(duì)于診斷PBC的特異性超過(guò)95%；⑵M2型AMA（抗PDC-E2）；⑶特異性ANA抗體：抗Sp100或gp210抗體。3.組織學(xué)改變：典型改變?yōu)榉腔撔云茐男阅懝苎滓约靶∪~間膽管破壞。四、治療：1.熊去氧膽酸：能夠促進(jìn)膽汁分泌、對(duì)抗疏水性膽酸所致的肝細(xì)胞凋亡及壞死、及某些免疫調(diào)節(jié)作用，是目前國(guó)內(nèi)外所推薦的治療原發(fā)性膽汁性肝硬化的首選藥物。劑量為13-15mg/kg.d長(zhǎng)期治療，可分2-3次口服。因?yàn)楸舅師o(wú)明顯副作用，僅部分病人在開(kāi)始服用時(shí)有輕度腹瀉，一般繼續(xù)服用即可消失；對(duì)于較小的劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量。2.對(duì)于熊去氧膽酸無(wú)效或療效不明顯者，應(yīng)檢查病人的用藥依從性、劑量是否足夠及診斷是否有3.對(duì)癥治療（1）皮膚瘙癢第一線藥物為膽酪胺，它是一種陰離子結(jié)合樹(shù)脂，可在腸道內(nèi)結(jié)合膽酸并組織其吸收。初始劑量為4g，于早餐前后服用，每日最大量可達(dá)16g。其口味不佳，而且有腹脹、腹瀉或便秘等不良反應(yīng)。注意本藥應(yīng)與其他藥物至少間隔4小時(shí)服用。如果對(duì)膽酪胺無(wú)效或不能耐受，可以服用利福平150mg，每日2-3次，有效者應(yīng)在1個(gè)月內(nèi)見(jiàn)效。本藥的不良反應(yīng)為在部分病人可引起間接膽紅素升高，尿色加深，并偶可引起肝細(xì)胞損害、腎小管損害或血小板減少。對(duì)于利福平仍無(wú)效有嚴(yán)重副作用者，可使用阿片樣受體阻斷劑。靜脈給予納絡(luò)酮（0.4mg/次，每日2-3次）治療PBC瘙癢有效，但長(zhǎng)期應(yīng)用不方便；口服納曲松（naltrexone,50mg/d）治療PBC瘙癢也有一定療效，而且未見(jiàn)到藥物撤除癥狀。（2）骨質(zhì)疏松：對(duì)所有診斷為PBC的病人均應(yīng)作X線雙能量骨密度測(cè)定（腰椎或股骨），以后每2年復(fù)查一次。為防止骨質(zhì)疏松，每日口服鈣的攝入量應(yīng)為1.5g，維生素D1000IU(或10000IU，肌注，每月一次)。對(duì)于有骨質(zhì)疏松者，可應(yīng)用雙膦酸鹽阿倫達(dá)唑（alendronate,10mg/d）治療，降鈣素對(duì)PBC所致骨質(zhì)疏松者療效尚不確定。（3）補(bǔ)充脂溶性維生素皮下或肌肉注射維生素K110mg，每月一次；口服維生素E10-20mg/d,或肌注100-400mg，每月一次；維生素D已于前述。對(duì)于維生素A的補(bǔ)充應(yīng)謹(jǐn)慎，因?yàn)榫S生素A過(guò)量可導(dǎo)致肝臟損害特別是肝纖維化。4.肝移植：對(duì)于晚期發(fā)生肝功能失代償者，原位肝移植是唯一有效的治療方法。PBC肝移植的指征為：已發(fā)生反復(fù)消化道出血、肝性腦病、頑固性腹水、反復(fù)發(fā)生自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肝腎綜合征者?；蛴袊?yán)重骨質(zhì)疏松、不可忍耐的瘙癢者，血清膽紅素大于170umol/L(10mg/dl)者。第十九章原發(fā)性硬化性膽管炎一、臨床表現(xiàn)本病為膽管的特發(fā)性炎癥性纖維化及閉塞。病變可普遍累及肝內(nèi)外大膽管及肝實(shí)質(zhì)內(nèi)小膽管。病變僅限于肝內(nèi)外的大膽管而小膽管不受累或僅輕微改變者較少見(jiàn)。1.患者多為中年男性。起病緩慢，多以全身瘙癢開(kāi)始，0.5-2年后出現(xiàn)黃疸。可有疲乏、右上腹不適、嗜睡。黃疸逐漸加重，但至一定程度后，保持穩(wěn)定。少數(shù)患者可出現(xiàn)反復(fù)高熱，右上腹痛，黃疸加重，晚期可有門(mén)脈高壓表現(xiàn)，如胃腸道出血、腹水、肝性腦病等。體格檢查可見(jiàn)皮膚色素沉著、肝脾腫大、全身黃染、黃色瘤。病程可長(zhǎng)達(dá)15年。10%患者可并發(fā)膽管腺癌。2.本病易并發(fā)慢性潰瘍性結(jié)腸炎、胰腺炎、關(guān)節(jié)炎、甲狀腺病、結(jié)節(jié)病等。3.無(wú)膽管結(jié)石或腫瘤或感染，亦無(wú)膽管手術(shù)創(chuàng)傷史或藥物由肝動(dòng)脈誤入膽管史。二、輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查血清堿性磷酸酶增高3-4倍，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶及天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶輕度升高。膽紅素中度升高。晚期血清白蛋白及凝血酶原時(shí)間異常。血清銅、銅藍(lán)蛋白及尿銅排泄量多異常。2.逆行或經(jīng)皮穿肝膽造影對(duì)診斷有幫助。鑒別有困難時(shí)需行病變活體組織檢查3.對(duì)疑為早期原發(fā)性硬化膽管炎尚未累及大膽管或膽管造影正常者，需進(jìn)行肝組織檢查。三、診斷：1.同時(shí)存在：⑴膽汁淤積的生化學(xué)指標(biāo)升高（ALP、rGT）；⑵MRCP或ERCP顯示特征性的膽管改變：多發(fā)狹窄與節(jié)段性擴(kuò)張，并排除繼發(fā)性因素導(dǎo)致。2.如存在典型臨床、生化學(xué)與組織學(xué)改變，但無(wú)典型影像學(xué)改變，可考慮診斷小膽管PSC。四、治療：1.藥物治療：合并AIH患者可考慮激素與免疫抑制劑治療；免疫抑制藥物如潑尼松、氨甲蝶呤、青霉胺等的應(yīng)用可降低血清堿性磷酸酶，但對(duì)其它肝功能和肝組織學(xué)結(jié)果與未治療者比較均無(wú)明顯改善。有報(bào)道應(yīng)用熊去氧膽酸（UDCA）13-15mg/kg.d可使堿性磷酸酶、膽紅素及轉(zhuǎn)胺酶下降，但肝組織學(xué)無(wú)改觀。尚無(wú)證據(jù)表明UDCA對(duì)PSC患者有治療獲益；2.內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡治療是緩解主要膽管狹窄、梗塞和感染的有效方法，但對(duì)高位肝膽管狹窄仍需借助其它方法。內(nèi)鏡治療包括經(jīng)十二指腸鏡切開(kāi)Oddi括約機(jī)，探條或氣囊管擴(kuò)張膽管狹窄，膽管取石、沖洗或引流，狹窄處放置內(nèi)支架等。由于原發(fā)性硬化膽管炎的進(jìn)展性纖維化特性，膽管狹窄復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)多，故近年來(lái)多采取擴(kuò)張狹窄加內(nèi)支架聯(lián)合治療，一般保持?jǐn)?shù)月后更換或取掉之架。3.手術(shù)治療：存在膽總管（15mm）或肝管（10mm）狹窄患者，可考慮ERCP治療，如失敗可考慮手術(shù)治療；（1）常規(guī)性手術(shù)：常用膽管切開(kāi)減壓、取石加T管或U形管外引流術(shù)，狹窄切除或未切除的膽腸吻合術(shù)等,術(shù)中膽管造影可以幫助了解近遠(yuǎn)端膽管狹窄情況,對(duì)緩解主要膽管梗阻和感染是行之有效的方法，對(duì)重癥化膿性膽管炎更是有力的搶救措施。但無(wú)法解決肝膽管廣泛高位狹窄及其感染并發(fā)癥：術(shù)后的膽道感染發(fā)病率較高，特別是膽腸吻合術(shù)和長(zhǎng)期U形管引流術(shù)后復(fù)發(fā)性膽管炎更常見(jiàn)。4.肝移植術(shù):原位肝移植（OLT）：是治療晚期患者較理想的方法。適應(yīng)于失代償期肝硬化、門(mén)脈高壓及高位膽管狹窄所致復(fù)發(fā)性膽管炎。第二十章急性胰腺炎【診斷依據(jù)】：持續(xù)性中上腹痛、血清淀粉酶增高、影像學(xué)改變，排除其他疾病可以診斷本病。一、臨床表現(xiàn)腹痛是AP的主要癥狀，位于上腹部，常向背部放射，多為急性發(fā)作,呈持續(xù)性。少數(shù)無(wú)腹痛?？砂橛袗盒摹I吐。發(fā)熱常源于急性炎癥、壞死胰腺組織繼發(fā)感染或繼發(fā)真菌感染。發(fā)熱、黃疸者多見(jiàn)于膽源性胰腺炎。除此之外，AP還可伴有以下全身并發(fā)癥：心動(dòng)過(guò)速和低血壓或休克、肺不張、胸腔積液和呼吸衰竭：有研究表明胸腔積液的出現(xiàn)與AP嚴(yán)重度密切相關(guān)并提示預(yù)后不良：少尿和急性腎功能衰竭：耳鳴、復(fù)視、譫妄、語(yǔ)言障礙及肢體僵硬．昏迷等胰性腦病表現(xiàn)，可發(fā)生于起病后早期，也可發(fā)生于疾病恢復(fù)期。體征上，輕癥者僅為輕壓痛．重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征，腹水，Greyturner征、Cullen征。少數(shù)患者因脾靜脈栓塞出現(xiàn)門(mén)靜脈高壓，脾臟腫大，罕見(jiàn)橫結(jié)腸壞死。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。其他可有相應(yīng)并發(fā)癥所具有的體征。二、輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查有確診意義（1）白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。（2）血清淀粉酶在起病后6-12h開(kāi)始升高，持續(xù)3-5d。值得注意的是淀粉酶的高低不一定反應(yīng)病情的輕重，出血壞死型胰腺炎淀粉酶可正?；蛏缘陀谡?。此外，膽石癥、膽囊炎、潰瘍病穿孔、急性腹膜炎、腸梗阻及腸系膜血管栓塞等均可輕度升高，但一般不會(huì)超過(guò)正常值的2倍。（3）尿淀粉酶在發(fā)病后12-24h開(kāi)始增高，但下降較慢，持續(xù)1-2周。（4）淀粉酶/內(nèi)生肌酐清除率比值明顯升高，可達(dá)正常值3倍（正常為1%-4%）。這是由于急性胰腺炎時(shí)血管活性物質(zhì)增加使腎小球通透性增加，腎對(duì)淀粉酶清除增加而對(duì)肌酐清除不變。（5）血脂肪酶正常在1.5單位以下，常在病后24-72h開(kāi)始上升，持續(xù)7-10d。（6）其他提示胰腺?gòu)V泛壞死的指標(biāo)有空腹血糖〉10mmol/L、血鈣<2mmol/L、C反應(yīng)蛋白發(fā)病72h后CRP>150mg/l，提示胰腺組織壞死。2.胰腺CT檢查：推薦CT掃描作為診斷AP的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法。必要時(shí)行增強(qiáng)CT或動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT檢查。根據(jù)炎癥的嚴(yán)重程度分級(jí)為A—E級(jí)。A級(jí)：正常胰腺。B級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)改變，包括局部或彌漫的腺體增大。C級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)及周?chē)装Y改變，胰周輕度滲出。D級(jí)：除C級(jí)外，胰周滲出顯著．胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個(gè)液體積聚。E級(jí)：廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，包括胰腺和脂肪壞死、胰腺膿腫。A～C級(jí)：臨床上為MAP；D～E級(jí)：臨床上為SAP。3.B超檢查急性炎癥時(shí)胰腺腫大、周邊輪廓不清，有時(shí)可見(jiàn)低回聲的壞死灶，并可出現(xiàn)下腔靜脈、腸系膜上靜脈受壓等。由于引起胃腸積氣，常使胰腺顯示不清?！局委煼桨讣霸瓌t】1.內(nèi)科治療（1）禁食、胃腸減壓。（2）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，糾正水電解質(zhì)平衡的紊亂。（3）鎮(zhèn)痛：常用654-2和度冷丁肌注，一般不用嗎啡或膽堿能受體拈抗劑，如阿托品，654-2等，因前者會(huì)收縮奧放括約肌，后者則會(huì)誘發(fā)或加重腸麻痹。（4）抗生素：對(duì)于非膽源性MAP不推薦常規(guī)使用抗生素。對(duì)于膽源性MAP或SAP應(yīng)常規(guī)使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要為革蘭陰性苗和厭氧菌等腸道常駐菌?？股氐膽?yīng)用應(yīng)遵循：抗菌譜為革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)、有效通過(guò)血胰屏障等三大原則。（5）（6）抑制胰酶活性藥物常用烏司他丁等藥物。第二十一章慢性胰腺炎【診斷依據(jù)】一、臨床表現(xiàn)及分型：慢性病程，疼痛為最主要癥狀，位于中上腹部，可持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)，進(jìn)食可誘發(fā)或加重疼痛。疼痛逐漸加劇，不易為藥物控制，有的患者，屈曲軀體或向前彎腰，可減輕疼痛。有腹脹，腹瀉，脂肪痢及消瘦，糖尿癥癥狀。體格檢查有營(yíng)養(yǎng)不良，消瘦，腹部壓痛等。晚期可出現(xiàn)一過(guò)性黃疸，膽總管遠(yuǎn)端（胰腺頭部?jī)?nèi)段）狹窄，脾及（或）門(mén)靜脈血栓，胰腺假性囊腫等并發(fā)癥。臨床分型：I型（急性發(fā)作型）：急性上腹痛，伴有血淀粉酶升高和影像學(xué)急性炎癥改變。II型：（慢性腹痛型）：間歇性或持續(xù)性上腹疼痛III型：（局部并發(fā)癥型）：假性囊腫、消化道梗阻，左側(cè)門(mén)脈高壓癥、腹水、胰瘺等并發(fā)癥IV型（內(nèi)外分泌功能不全型）：消化吸收不良、脂肪瀉、糖尿病和體重減輕等癥狀。二、體征：上腹部壓痛，急性發(fā)作時(shí)可有腹膜刺激征。當(dāng)并發(fā)巨大假性囊腫時(shí)可捫及包塊。當(dāng)胰頭顯著纖維化或假性囊腫壓迫膽總管下段，可出現(xiàn)黃疸。由于消化吸收功能障礙可導(dǎo)致消瘦，亦可出現(xiàn)其他并發(fā)癥相關(guān)的體征。三、輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：急性發(fā)作期可見(jiàn)血清淀粉酶升高，血糖測(cè)定、葡萄糖耐量試驗(yàn)反應(yīng)胰腺內(nèi)分泌功能、胰腺外分泌功能檢查多為無(wú)創(chuàng)性檢查，是診斷的參考依據(jù)，敏感度差?？尚蠭gG4、血鈣、血脂、甲狀旁腺素、病毒等檢查以明確CP的病因。2.影像學(xué)檢查：1）X線：部分患者可見(jiàn)胰腺區(qū)域的鈣化灶、陽(yáng)性結(jié)石影。2）腹部超聲：可見(jiàn)胰腺腫大或縮小，回聲增強(qiáng)，胰管不規(guī)則擴(kuò)張及管壁回聲增強(qiáng)，有囊性改變時(shí)出現(xiàn)液體暗區(qū)。若發(fā)現(xiàn)胰腺鈣化或胰管結(jié)石，更支持慢性胰腺炎的診斷。3）CT/MRI/MRCP:CT顯示胰腺增大或縮小、輪廓不規(guī)則、胰腺鈣化、胰管不規(guī)則擴(kuò)張或胰腺假性囊腫等改變。MRI對(duì)CP的診斷價(jià)值與CT相似，但對(duì)鈣化和結(jié)石的顯示不如CT。MRCP可顯示胰管擴(kuò)張的程度和結(jié)石位置，并能明確部分CP的病因。4）內(nèi)鏡超聲(EUS)：對(duì)CP的診斷優(yōu)于腹部超聲，診斷敏感度約80%。主要表現(xiàn)為胰實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)、主胰管狹窄或不規(guī)則擴(kuò)張及分支胰管擴(kuò)張、胰管結(jié)石、假性囊腫等?！局委煼桨讣霸瓌t】一、內(nèi)科治療：1．急性發(fā)作期的治療：治療原則同急性胰腺炎。2．胰腺外分泌功能不全的治療：主要應(yīng)用外源性胰酶制劑替代治療并輔助飲食療法。胰酶制劑對(duì)緩解胰源性疼痛也具有一定作用。首選含高活性脂肪酶的超微微粒胰酶膠囊，并建議餐中服用。療效不佳時(shí)可加服質(zhì)子泵抑制劑、H2受體阻滯劑等抑酸藥物。3．糖尿病：采用強(qiáng)化的常規(guī)胰島素治療方案，維持CP患者最佳的代謝狀態(tài)。由于CP合并糖尿病患者對(duì)胰島素較敏感，應(yīng)注意預(yù)防低血糖的發(fā)生。4．疼痛的治療：①一般治療：輕癥患者可經(jīng)戒酒、控制飲食緩解。②藥物治療：止痛藥、胰酶制劑和生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物。③梗阻性疼痛可行內(nèi)鏡治療，非梗阻性疼痛可行CT、EUS引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)阻滯術(shù)。④上述方法無(wú)效時(shí)可考慮手術(shù)治療。二、內(nèi)鏡介入治療CP的內(nèi)鏡治療主要用于胰管減壓和取石，緩解胰源性疼痛、提高生活質(zhì)量，術(shù)式包括胰管擴(kuò)張、支架置入、取石、碎石、囊腫引流等。對(duì)內(nèi)鏡取出困難的、大于5mm的胰管結(jié)石，可行體外震波碎石術(shù)(ESWL)。ESWL碎石成功率達(dá)95%以上，結(jié)合內(nèi)鏡治療，結(jié)石清除率可達(dá)70%~85%。三、外科治療手術(shù)治療分為急診手術(shù)和擇期手術(shù)。急診手術(shù)適應(yīng)證：CP并發(fā)癥引起的感染、出血、囊腫破裂等。擇期手術(shù)適應(yīng)證：①內(nèi)科和介入治療無(wú)效者；②壓迫鄰近臟器導(dǎo)致膽道、十二指腸梗阻，內(nèi)鏡治療無(wú)效者，以及左側(cè)門(mén)脈高壓伴出血者；③假性囊腫、胰瘺或胰源性腹水，內(nèi)科和介入治療無(wú)效者；④不能排除惡變者。第二十二章胰腺癌【診斷依據(jù)】一、臨床表現(xiàn)：1.多數(shù)胰腺癌患者缺乏特異性癥狀，最初僅表現(xiàn)為上腹部不適，隱痛，易與其他消化系統(tǒng)疾病混淆。當(dāng)患者出現(xiàn)腰背部疼痛為腫瘤侵犯腹膜后神經(jīng)叢，為晚期表現(xiàn)。2.80-90%胰腺癌患者在疾病初期即有消瘦、體重減輕。3.常出現(xiàn)消化不良、嘔吐、腹瀉等癥狀。4.40歲以上患者有下列任何表現(xiàn)的患者需高度懷疑胰腺癌的可能性，如果患者是嗜煙者更應(yīng)高度重視：（1）不明原因的梗阻性黃疸。（2）近期出現(xiàn)無(wú)法解釋的體重下降>10％。（3）近期出現(xiàn)不能解釋的上腹或腰背部疼痛。（4）近期出現(xiàn)模糊不清又不能解釋的消化不良癥狀，內(nèi)鏡檢查正常。（5）突發(fā)糖尿病而又無(wú)誘發(fā)因素，如家族史、肥胖。（6）突發(fā)無(wú)法解釋的脂肪瀉。（7）自發(fā)性胰腺炎的發(fā)作。二、體格檢查：1.胰腺癌患者病變初期缺乏特異性體征，出現(xiàn)體征時(shí)多為進(jìn)展期或晚期。2.黃疸：為胰頭癌患者常見(jiàn)體征，表現(xiàn)為全身皮膚黏膜黃染，大便顏色變白，小便發(fā)黃，皮膚瘙癢。3.腹部腫塊：胰腺癌患者觸及腹部腫塊多為晚期，極少能行根治性手術(shù)切除。三、影像檢查：1.B型超聲檢查：是胰腺癌診斷的首選方法。其特點(diǎn)是操作簡(jiǎn)便、無(wú)損傷、無(wú)放射性、可多軸面觀察，并能較好地顯示胰腺內(nèi)部結(jié)構(gòu)、膽道有無(wú)梗阻及梗阻部位、梗阻原因。局限性是視野小，受胃、腸道內(nèi)氣體、體型等影響，有時(shí)難以觀察胰腺，特別是胰尾部。2.CT檢查：是目前檢查胰腺最佳的無(wú)創(chuàng)性影像檢查方法，主要用于胰腺癌的診斷和分期。平掃可顯示病灶的大小、部位，但不能準(zhǔn)確定性診斷胰腺病變，顯示腫瘤與周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系較差。增強(qiáng)掃描能夠較好地顯示胰腺腫物的大小、部位、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及與周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系。能夠準(zhǔn)確判斷有無(wú)肝轉(zhuǎn)移及顯示腫大淋巴結(jié)。3.MRI及磁共振胰膽管成像（MRCP）檢查：不作為診斷胰腺癌的首選方法，但當(dāng)患者對(duì)CT增強(qiáng)造影劑過(guò)敏時(shí)，可采用MR代替CT掃描進(jìn)行診斷和臨床分期；另外，MRCP對(duì)膽道有無(wú)梗阻及梗阻部位、梗阻原因具有明顯優(yōu)勢(shì)，且與ERCP、PTC比較，安全性高，對(duì)于胰頭癌，MR可作為CT掃描的有益補(bǔ)充。4.上消化道造影：只能顯示部分晚期胰腺癌對(duì)胃腸道壓迫侵犯所造成的間接征象，無(wú)特異性。目前已為斷面影像學(xué)檢查所取