上海養(yǎng)老服務合同示范文本2019機構版

合同編號：上海市養(yǎng)老服務合同（2019機構版）甲方（養(yǎng)老機構）：乙方（入住老年人）：丙方（擔保人）：根據《中華人民共和國合同法》《中華人民共和國老年人權益保障法》《上海市老年人權益保障條例》《上海市養(yǎng)老機構條例》及有關法律、法規(guī)的規(guī)定，甲方、乙方、丙方本著平等、自愿、誠實守信的原則，經協(xié)商一致，簽訂本合同。第一條服務內容甲方根據本市老年照護等級評估等相關標準，確定乙方照護等級。甲方為乙方提供相應服務，見《首次服務項目確認表》（附件1）。第二條服務期限本合同服務期限為年，自年一月一日起至年—月—日止。其中，試住期為—日，自年—月—日起至年—月—日止（原則上不超過30日）。第三條費用.乙方向甲方支付費用元/月，其中：(1)服務費用：元/月，包括床位費：元/月，護理費：元/月；(2)膳食費：元/月；(3)其它費用：費，元/月。.費用按第一種支付方式支付：(1)按月支付(每月日前支付當月費用)；(2)其它：。.試住期按以上標準，根據實際入住天數結算費用。第四條入住保證金.自本合同簽訂之日起日內，乙方向甲方支付入住保證金，金額為元(原則上不超過月費用的四倍)。本合同終止后，甲方根據實際使用情況向乙方無息返還入住保證金。.入住保證金的用途為補足月費用、醫(yī)療費、違約金、賠償金及其它經乙方同意的甲方為乙方墊付的費用。.乙方未按規(guī)定期限支付本合同第三條約定的費用超過日的，經甲方書面催告仍不支付的，甲方有權將入住保證金的部分或全部直接抵付相應費用。入住保證金抵付后，乙方應在收到甲方付款通知后日內，補足入住保證金。第五條合同的變更.甲方在乙方入住期間對其身體狀況進行持續(xù)評估。根據評估結果，需要調整乙方相應的照護等級、服務內容和服務費用的，經乙方確認，變更合同的有關內容，見《變更事項確認表》（1—3）（附件3）。.乙方對評估結果有異議的，可自行向有資質的第三方機構申請復評，根據復評結果，仍需要調整乙方相應的照護等級、服務內容和服務費用的，經乙方確認，變更合同的有關內容，見《變更事項確認表》（1—3）（附件3）。第六條甲方權利義務.乙方由現機能進行性衰退、認知能力下降、精神異常導致行為不能自主，危及自身或他人安全的，經丙方同意（緊急情況除外），甲方有權采取必要的安全保護措施。.甲方向乙方提供符合有關國家、行業(yè)、地方標準和規(guī)范要求以及本合同約定的服務。.甲方的收費標準和調整應遵守本市養(yǎng)老機構服務收費管理的相關規(guī)定。.甲方定期組織所在地的醫(yī)療衛(wèi)生機構為乙方開展體檢，建立包含乙方的入住登記表、體檢報告、日常費用開支情況等信息在內的個人檔案資料。.乙方需外由就醫(yī)的，甲方應及時告知丙方并由丙方攜乙方就診。緊急情況下，甲方可送急診處置，由此產生的醫(yī)療費等相關費用由乙方承擔。.自乙方委托甲方管理其外由就診所配藥品并辦理藥品移交手續(xù)之日起，甲方應按衛(wèi)生行政部門的規(guī)定及相關醫(yī)囑，提供相應的服務與管理。第七條乙方權利義務.乙方有權查閱、復印甲方為其建立的個人檔案資料，對自身的健康狀況、費用支由等享有知情權。.乙方享有人身、財產安全依法受保護的權利，乙方人格尊嚴應當受到尊重。.乙方有優(yōu)先續(xù)約權，可以在合同期滿30日前提由續(xù)約。.乙方應當向甲方如實告知健康狀況、用藥情況及過往病史，并填寫《首次入住健康狀況說明》（附件2）。.乙方應當配合甲方的正常服務和管理，遵守甲方制定的規(guī)章制度。.乙方應當按照本合同約定的費用、支付時間和支付方式向甲方支付費用。第八條丙方權利義務.丙方有權探視乙方，有權對甲方的照護工作提由意見建議，但不得影響甲方的正常服務和管理。.乙方不能履行告知義務的，丙方應當向甲方如實告知乙方的健康狀況、用藥情況以及過往病史，并填寫《首次入住健康狀況說明》（附件2）。.乙方支付本合同約定的費用，丙方承擔連帶責任。.乙方違反本合同約定或甲方制定的規(guī)章制度，造成甲方損失或第三人人身、財產損害的，乙方向甲方或第三人承擔賠償責任，丙方承擔連帶責任。.乙方需外由就醫(yī)的，丙方應當及時攜乙方到醫(yī)院就診，并向甲方如實告知乙方的就醫(yī)情況。.對甲方反映的乙方事宜，丙方應當配合甲方共同處理。第九條合同的解除1.有下列情形之一的，甲方可以書面通知乙方、丙方解除本合同：(1)乙方逾期未補足入住保證金日以上，經甲方書面催告，仍不補足的；(2)乙方由現精神障礙或患有必須隔離治療的傳染病，危及自身或他人人身、財產安全的；(3)乙方連續(xù)請假外由超過日(30日以上)；(4)乙方違反本合同第七條第4款、第5款或者丙方違反本合同第八條第2款之一的；(5)當事人不能就本合同第五條第2款或者當事人不能就本合同第六條第1款達成一致的；(6)乙方無法適應集體生活或由現其它乙方不適宜繼續(xù)入住的情況。2.有下列情形之一的，乙方、丙方可以書面通知甲方解除本合同：(1)甲方未按合同約定提供相應服務的；(2)當事人不能就本合同第五條第2款或當事人不能就本合同第六條第1款達成一致的；(3)乙方提前辦理由院或死亡的；(4)乙方對甲方的服務不滿意或由現其它乙方認為不適宜繼續(xù)入住的情況。第十條違約責任.甲方未按合同約定提供相應服務，給乙方造成損失的，甲方應當予以賠償。.乙方逾期支付入住保證金的，每逾期一日應按逾期未付金額的一%。向甲方支付違約金。.乙方或丙方未將乙方健康狀況、用藥情況及過往病史如實告知甲方，造成甲方在提供服務過程中護理失當的，由乙方或丙方承擔相應的后果。.乙方需外由就醫(yī)的，丙方拒絕及時攜乙方到醫(yī)院就診而造成的后果，由丙方承擔。.其他違約責任：。第十一條其他約定.外生約定：。.委托發(fā)放外配藥品約定：。.緊急聯系人約定：。M：。第十二條爭議解決方式本合同在履行過程中發(fā)生爭議，當事人可以協(xié)商解決。協(xié)商不成的，當事人可以選擇下列方式：1.向仲裁委員會申請仲裁。2.向人民法院提起訴訟。第十三條附則.本合同未盡事宜，可以另行協(xié)商簽訂補充協(xié)議。本合同補充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。.本合同附件是本合同的組成部分，與合同正文具有同等法律效力。.本合同自甲方、乙方、丙方簽字或蓋章之日起生效。本合同一式三份，甲方、乙方、丙方各執(zhí)一份。本合同附件：1.《首次服務項目確認表》.《首次入住健康狀況說明》.《變更事項確認表》（1—3）甲方（養(yǎng)老機構）：名稱：統(tǒng)一社會信用代碼：住所（址）：郵編：法定代表人：聯系電話：簽字/蓋章：乙方（入住老年人）：姓名：性別：由生年月：身份證號：住所（址）：戶籍所在地：郵編：簽字/蓋章：丙方（擔保人）：姓名：性別：由生年月：與乙方關系：聯系電話：身份證號：住所（址）：戶籍所在地：郵編：簽字/蓋章：簽約日期：年—月—日首次服務項目確認表姓名性別出生年月入住區(qū)域■照護等級評估日期服務項目服務內容合計進食A鼻飼口B喂食（水）口C食物切碎或攪拌口提供項服務修飾洗浴A督促漱口刷牙及洗臉、洗手、洗腳口B幫助漱口刷牙及洗臉、洗手、洗腳口提供C義齒清潔口D口腔護理清潔口E梳頭口F剃須口G清洗會陰部口H修剪指（趾）甲口項服務I洗頭口J理發(fā)口K洗浴口穿（脫）衣A部分幫助穿脫口B完全幫助穿脫口提供項服務如廁排泄A提醒如廁口B協(xié)助如廁口提供前服務C協(xié)助使用便器口D更換尿布口E清潔皮膚口J/c-1/、/JIX77移動A協(xié)助站立口B協(xié)助行走口C協(xié)助上下樓口提供項服務D協(xié)助使用助步器口E協(xié)助使用輪椅口壓瘡護理A定時翻身口B換藥口提供項服務物品整理A部分幫助整理床單位口B完全幫助整理床單位口提供項服務C部分幫助整理衣物口D完全幫助整理衣物口MBA發(fā)放藥品口B喂藥口提供項服務膳食A普食口B半流質口C流質口D特殊飲食口提供項服務洗滌A衣物洗滌口B被褥洗滌口C日常物品洗滌、消毒口提供項服務其他約定服務甲方代表簽字乙/內/簽字甲方蓋章年月日年月日注：1.根據入住老年人的照護等級確定相應服務內容。.“服務內容”一欄在確認內容后的“口”內打。.“合計”一欄在“提供一項服務”的“一”內填寫字母。

首次入住健康狀況說明乙方姓名性別出生年月入住部門■照護等級評估日期內方姓名與老人關系既往疾病說明□慢性支氣管炎口肺氣腫口肺源性心臟病口支氣管哮喘、擴張口氣胸口慢性心衰口心律失常□局血壓口冠心病□心臟瓣膜病口心肌病口脈管炎口肺結核口消化道出血口胃潰瘍口結腸炎口膽囊炎口膽結石□肝炎口肝硬化口腎功能不全□腎炎口泌尿系統(tǒng)結石口前列腺炎口甲狀腺?。卓骸⒓诇p、甲狀腺炎、結節(jié)）口糖尿病口骨質疏松□痛風口關節(jié)炎口紅斑狼瘡□貧血□腦出血口腦梗塞□帕金森氏綜合癥口重癥肌無力口癲癇口美尼爾氏綜合癥口認知障礙口抑郁癥口焦慮癥□腫瘤口白內障口青光眼口皮膚疾患其它疾病現有疾病說明□慢性支氣管炎口肺氣腫口肺源性心臟病口支氣管哮喘、擴張口氣胸口慢性心衰口心律失?！蹙盅獕嚎诠谛牟　跣呐K瓣膜病口心肌病口脈管炎口消化道出血口胃潰瘍口結腸炎□膽囊炎口膽結石口肝硬化口腎功能不全□腎炎口泌尿系統(tǒng)結石口前列腺炎口甲狀腺?。卓?、甲減、甲狀腺炎、結節(jié)）□糖尿病口骨質疏松□痛風口關節(jié)炎口紅斑狼瘡□貧血□腦出血口腦梗塞□帕金森氏綜合癥口重癥肌無力口癲癇口美尼爾氏綜合癥口認知障礙□抑郁癥口焦慮癥□腫瘤口白內障口青光眼口皮膚疾患其它疾病現服藥情況注：1.乙方申請入住時，由乙方或丙方填寫，說明乙方所患疾病情況。2.在“口”內用表示確認乙方患有的疾病。

變更事項確認表（1）姓名性別出生年月入住區(qū)域■照護等級（首次評估）評估日期笠更事項變更后的狀況變更后簽章照護等級A次變更照護等級甲方代表簽章：乙/內力簽章：月日第二次艾更照護等級甲方代表簽章：乙/內力簽章：月日付費標準A次變更床位（托管）費：人民幣元/月護理費：人民幣元/月甲方代表簽章：乙/內力簽章：月日第二次艾更床位（托管）費：人民幣元/月護理費：人民元/月甲方代表簽章：乙/內力簽章：月日

姓名性別出生年月入住區(qū)域■照護等級（首次評估）評估日期笠更事項變更后的狀況變更后簽章照護內容A次變更增加服務內容甲方代表簽章：乙/內力簽章：月日減少服務內容—第二次艾更增加服務內容甲方代表簽章：乙/內力簽章：月日減少服務內容

姓名性別出生年月入住區(qū)域■照護等級（首次評估）評估日期笠更事項變更后的狀況變更后簽章外出約定A次變更：.內方（應填與同意或小同意）乙方自主決定外出。.自主外出時的安全由乙/內方自行承擔。注：外出時請帶好個人信息卡。甲方代表簽章：簽章：月日第二次艾更：.內方（應填與同意或小同意）乙方自主決定外出。.自主外出時的安全由乙/內方自行承擔。注：外出時請帶好個人信息卡。