置管術(shù)操作并發(fā)癥

置管術(shù)操作并發(fā)癥一、三腔二囊管置管術(shù)操作并發(fā)癥【一】食道黏膜損傷1.原因（1）由于病人緊張、恐懼、不合作或操作者技術(shù)欠熟練加上三腔二囊管質(zhì)地較軟，導(dǎo)致插入困難。強(qiáng)行插入損傷食道黏膜。（2）操作者動作粗暴或反復(fù)插管損傷食道黏膜。（3）三腔二囊管置入前未充分潤滑，造成食道黏膜損傷。（4）氣囊壓迫時間過長、牽引力量過大，導(dǎo)致食道黏膜缺血、糜爛、壞死、出血。（5）病人因不能耐受三腔二囊管壓迫止血所帶來的不適或病人不合作，強(qiáng)行拔管。（6）拔管困難的情況下強(qiáng)行拔管。2.臨床表現(xiàn)病人感胸骨后疼痛或不適，止血后管再次出血，胃鏡下可見食道黏膜糜爛、出血、壞死等。3.預(yù)防及處理（1）對于清醒病人，插管前向其解釋病情，耐心講解置管的意義，以取得病人的配合。對于煩躁不安不合作的病人，可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑。對于輕度昏迷病人，可肌肉注射阿托品0.5mg，以減輕惡心后方可插管。（2）插管前用液體石蠟油充分潤滑三腔二囊管，操作時動作盡量輕柔，爭取一次插管成功，避免多次插管。（3）在三腔二囊管壓迫初期，持續(xù)12--24小時放氣一次，時間15--30分鐘，以后每4--6小時放氣一次，牽引重量為0．5kg左右。（4）改進(jìn)插入三腔二囊管的方法：①用傳統(tǒng)法插管，當(dāng)插至咽喉部(14～16cm)時，讓病人用吸管連續(xù)吸服去甲腎上腺素鹽水25-50ml，在其自然吞咽時迅速將三腔二囊管推進(jìn)通過咽喉部，繼續(xù)插至所需長度(55—65cm)，證明三腔二囊管在胃內(nèi)后，再按傳統(tǒng)方法固定。②用剪刀剪去胃管前端盲端及有側(cè)孔部分，按常規(guī)法插入胃管，證明胃管在胃內(nèi)后，將不銹鋼導(dǎo)絲涂上液體石蠟，經(jīng)胃管插入胃內(nèi)，助手固定導(dǎo)絲，操作者慢慢將胃管順著導(dǎo)絲退出，至病人鼻腔外露出導(dǎo)絲時，一手立即固定導(dǎo)絲，胃管全部退出，再由助手將三腔二囊管外抹液體石蠟，腔內(nèi)注液體石蠟5～lOml潤滑管腔，然后沿著導(dǎo)絲直接往里置入50—60cra，固定三腔二囊管，將導(dǎo)絲慢慢退出，再按傳統(tǒng)方法固定。③首先將三腔二囊管及氣囊表面涂上液體石蠟，管內(nèi)亦注入液體石蠟，用沙氏導(dǎo)絲插入三腔二囊管胃腔內(nèi)，提高三腔二囊管的管身硬度。按傳統(tǒng)法插入三腔二囊管，抽出沙氏導(dǎo)絲，然后再固定。④如為胃底靜脈曲張破裂置管前除去食管囊即單胃囊填塞止血，以減少插管阻力，其余步驟同傳統(tǒng)法。（5）應(yīng)用三腔二囊管牽拉器改善牽引力量過大問題，具體應(yīng)用方法為：插好管后，選好固定三腔二囊管的床尾檔橫梁上的位置，在該位置墊上皮墊，將三腔二囊管牽拉架的上下夾緊片卡住包有皮墊的橫梁，使套管垂直于地面上并朝上，用螺栓將上、下夾緊片固定在橫梁上，用三腔二囊管套鉤套住三腔二囊管主管后，將套鉤移到三管口交界處，將繩通過定滑輪，讓牽拉重物懸于地面之上，重物可根據(jù)需要而組合成不同重的拉重(如0．3、0．4、0．5、0．6kg)，將套桿從套管中拉出需要部分，并用蝶形螺栓固定，使三腔二囊管主管不壓迫鼻翼為宜。（6）對于拔管困難者，要根據(jù)引起拔管困難的原因采取相應(yīng)的措施，切忌強(qiáng)行拔管。（7）對于氣囊壓迫時間過長、牽引力量過大引起的食管黏膜損傷，立即放氣，放松牽引。（8）已出現(xiàn)食管黏膜損傷者，予以禁食，應(yīng)用制酸藥物如雷尼替丁等H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑?！径亢粑щy或窒息1.原因（1）插管時三腔二囊管未完全通過賁門，使胃囊嵌頓于賁門口或食管下端即于充氣，是導(dǎo)致胸悶、氣急、呼吸困難的主要原因。（2）插管后口腔分泌物增多，或嘔血被吸入氣管，引起呼吸困難或窒息。（3）由于患者劇烈惡心、嘔吐導(dǎo)致胃囊破裂，或胃囊漏氣、胃囊充氣不足，三腔二囊管由于牽引而從胃內(nèi)滑出，食道囊壓迫咽喉部或氣管，出現(xiàn)呼吸困難或窒息。2.臨床表現(xiàn)呼吸困難主要表現(xiàn)為：呼吸費力，重癥病人出現(xiàn)三凹征，可聞高調(diào)吸氣性哮鳴音。窒息主要表現(xiàn)為：病人表情緊張、驚恐、大汗淋漓，兩手亂動或指喉頭，很快發(fā)生紫紺、呼吸音減弱，嚴(yán)重者全身抽搐、心跳呼吸停止。3.預(yù)防及處理（1）插三腔二囊管前，按照插胃管法量好長度，在管上作好標(biāo)記，插管時盡量將置管長度超過標(biāo)記處，將胃囊充氣再慢慢往后拉，直到有阻力感為止。（2）如為插管深度不夠出現(xiàn)呼吸困難，立即將氣囊放氣；如因插管后口腔分泌物過多或嘔血導(dǎo)致呼吸困難，立即將病人頭側(cè)向一邊，清除口腔內(nèi)血塊，刺激咽喉部，使之惡心、嘔吐，恢復(fù)呼吸道通暢，并予以吸氧。'（3）如為胃囊破裂或漏氣導(dǎo)致的食道囊壓迫咽喉部或氣管引起的窒息，立即剪斷導(dǎo)管，放盡囊內(nèi)氣體拔管，解除堵塞。如病情需要，可更管重新插入。如為胃囊充氣不足引起的三腔二囊管外滑，致使食道囊壓迫咽喉部或氣管，應(yīng)將囊內(nèi)氣體放盡，將管送入胃內(nèi)，長度超過管身標(biāo)記處，再重新充氣，胃囊內(nèi)注入空氣150—200mi，壓力相當(dāng)于50一160mmHg；食道囊內(nèi)注氣不超過120～150ml，壓力相當(dāng)于40--50mmHg?！救堪喂芎笤俪鲅?.原因(1)由于三腔二囊管的壓迫，導(dǎo)致食管及胃底粘膜缺血性損傷，造成粘膜糜爛，加上酸性胃液的食管反流，損傷食管粘膜引起拔管后大出血。(2)血痂附著于氣囊外壁，導(dǎo)致粘膜與氣囊粘連，拔管時血痂脫落，粘膜損傷，易發(fā)出血。2.臨床表現(xiàn)拔管后帶出的分泌物夾有新鮮血絲，嚴(yán)重者再發(fā)嘔血。3.預(yù)防及處理（1）置管期間，可每日給病人口服液體石蠟，拔管前15～30分鐘再次口服液體石蠟30ml，以充分潤滑食道及氣囊，減少血痂和氣囊外壁的粘連。（2）留置三腔二囊管時間盡量不要超過72小時，拔管動作輕柔、敏捷，如遇有拔管困難，仔細(xì)查找原因，作相應(yīng)處理，切忌強(qiáng)行拔管。（3）拔管引起的再出血，根據(jù)出血量大小分別作不同的處理，出血量小者，可使用制酸、保護(hù)食道黏膜的藥物，應(yīng)用垂體后葉素或生長抑素降低門靜脈壓力；出血量較大者，可在急診內(nèi)鏡下行硬化劑注射治療或靜脈套扎治療。二、深靜脈置管術(shù)操作并發(fā)癥【一】血腫1.原因（1）多由于定位及穿刺方法不正確，致使操作者短時間內(nèi)在同一穿刺點反復(fù)穿刺使血管形成多個針孔造成皮下滲血。（2）穿刺時用力過大，針頭穿破血管，導(dǎo)致血液外漏，造成血腫，尤其是老年人脆性大、彈性差的血管。（3）過度消瘦或年老患者血管周圍結(jié)締組織和血管壁薄弱，導(dǎo)致管周血液漏出，而導(dǎo)管皮膚入口處又被封閉，致血液留在皮下。（4）對凝血功能障礙或使用抗凝劑的患者，拔管時未延長按壓時間，血液未完全凝固，滲入皮下形成血腫。（5）誤穿動脈未確切止血。2.臨床表現(xiàn)一般血腫不會很大，也不容易引起大出血，只是穿刺局部隆起，如血腫較表淺則皮膚可呈青紫色。3.預(yù)防及處理（1）充分熟悉所穿刺深靜脈的解剖特點及其與之相伴行的動脈間的解剖關(guān)系，根據(jù)解剖特點進(jìn)行操作；對于新操作者應(yīng)加強(qiáng)訓(xùn)練，穿刺方法一定要準(zhǔn)確，防止盲目亂穿刺出現(xiàn)血腫。（2）穿刺針進(jìn)入血管后，需確認(rèn)所進(jìn)入的血管為靜脈，方可插入擴(kuò)張器。否則，如誤入動脈，又使用擴(kuò)張器，則易引起出血。（3）掌握穿刺的適應(yīng)證，凝血功能異常的患者禁作此項操作。使用抗凝劑的患者拔管時局部加壓按壓，時間3~5分鐘。（4）如一側(cè)穿刺不成功，可改為對側(cè)穿刺，禁在原穿刺點反復(fù)穿刺，以免出現(xiàn)血腫；局部隆起疑有血腫立即停止穿刺、拔針，局部加壓止血。（5）操作前協(xié)助患者取平臥位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，肩背部墊枕抬高，以便于定位及操作。（6）穿刺成功后如導(dǎo)引鋼絲放置不順利，可慢慢旋轉(zhuǎn)穿刺針，使針的斜面朝向心方向，針稍稍退出再置入導(dǎo)絲或稍前進(jìn)再置入，切勿硬性插入，防止血管損傷、形成血腫。（7）已形成血腫者，根據(jù)血腫范圍大小采取相應(yīng)的措施。小的血腫無需特殊處理；大的血腫早期可用冷敷促進(jìn)血液凝固，48小時后再用熱敷促進(jìn)淤血吸收?！径繉?dǎo)管感染1.原因（1）置管過程中沒有嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。（2）穿刺包消毒不徹底或使用了過期的穿刺包。（3）穿刺處的敷料、輸液接頭及輸液管未及時更換。（4）患者抵抗力下降，使不致病菌成為致病菌，皮膚寄生菌沿導(dǎo)管的軟組織隧道生長，侵入液循環(huán)系統(tǒng)，引起感染。（5）導(dǎo)管留置時間過長，未及時拔管。（6）穿刺部位被汗液、尿液或糞便污染。2.臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)：穿刺部位紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)；全身表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、高熱，呈稽留熱或弛張熱型，脈速、呼吸急促、頭痛、煩躁不安等?；灠准?xì)胞計數(shù)明顯增高、核左移，血細(xì)菌培養(yǎng)可呈陽性。3.預(yù)防及處理（1）選擇一次性的中心靜脈導(dǎo)管，穿刺之前對穿刺包的密封度、有效期進(jìn)行仔細(xì)檢查。（2）嚴(yán)格對穿刺部位周圍皮膚進(jìn)行消毒，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，及時更換穿刺部位的敷料，定時更換輸液接頭和輸液管