2022丘腦的血液供應(yīng)、梗死臨床癥狀及其相關(guān)機(jī)制(全文)

2022丘腦的血液供應(yīng)、梗死臨床癥狀及其相關(guān)機(jī)制（全文）我們的每側(cè)大腦半球深部各有一個(gè)卵圓形的灰質(zhì)復(fù)合體，大小約3cm×1.5cm，基本類(lèi)似于一個(gè)小的紅棗大小。實(shí)際中的丘腦并非一個(gè)完整的整體，而是由無(wú)數(shù)神經(jīng)元核團(tuán)聚集而成。人類(lèi)現(xiàn)在對(duì)丘腦的認(rèn)識(shí)遠(yuǎn)不止教科書(shū)上畫(huà)的那幾個(gè)分區(qū)，丘腦目前已經(jīng)可以分為120多個(gè)核群，行使不同的生理功能。丘腦梗死臨床癥狀及其相關(guān)機(jī)制詳解1.丘腦內(nèi)側(cè)部梗死丘腦內(nèi)側(cè)部分以背內(nèi)側(cè)核為主，屬于新丘腦，它與額前皮質(zhì)、額葉眶皮質(zhì)和穎葉新皮質(zhì)均有廣泛的連接環(huán)路，這些連接參與情緒以及伴隨情緒的內(nèi)臟反應(yīng)。當(dāng)供應(yīng)丘腦內(nèi)側(cè)部的丘腦旁正中動(dòng)脈發(fā)生梗死時(shí)，產(chǎn)生的主要臨床癥狀為急性卒中樣起病，表現(xiàn)為波動(dòng)性的意識(shí)障礙、遺忘、淡漠，同時(shí)可伴有動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、垂直性注視障礙等?；颊叨嘁允人鸩?，出現(xiàn)短暫意識(shí)障礙，同時(shí)伴有不同程度的意識(shí)水平下降，持續(xù)時(shí)間不等，梗死面積大者持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。報(bào)道中指出，患者出現(xiàn)過(guò)度嗜睡、定向障礙等癥狀可能與背內(nèi)側(cè)核或丘腦前核損傷有關(guān)。雙側(cè)丘腦梗死患者由于雙側(cè)丘腦的髓板內(nèi)核及中央正中核血供突然中斷，使中腦網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)間聯(lián)系中斷，進(jìn)而出現(xiàn)丘腦梗死綜合征，表現(xiàn)為輕重不等的意識(shí)障礙，腦電圖上出現(xiàn)抑制性改變。短暫意識(shí)障礙后出現(xiàn)神經(jīng)精神障礙，主要表現(xiàn)為認(rèn)知功能和行為異常、定向障礙、淡漠呆滯、常有虛構(gòu)、近事遺忘突出、意志缺乏。主側(cè)病變可出現(xiàn)一過(guò)性忽視及畫(huà)圖抄寫(xiě)能力喪失。這些功能障礙可能與中央中核、板內(nèi)核及部分背內(nèi)側(cè)核缺血受損有關(guān)。通過(guò)對(duì)臨床病例的整理分析，證明背內(nèi)側(cè)核大細(xì)胞部與額葉的聯(lián)系損傷可出現(xiàn)妄想和虛構(gòu)。丘腦背內(nèi)側(cè)核及前核損傷時(shí)可產(chǎn)生嚴(yán)重記憶缺失、人格改變、抑制及主動(dòng)性下降、時(shí)間地點(diǎn)定向障礙，這可能是因?yàn)榇藚^(qū)投射到眶額皮質(zhì)、扣帶回的纖維由于缺血損傷發(fā)生中斷而引起。研究發(fā)現(xiàn)背內(nèi)側(cè)核鄰近的乳頭體丘腦束損傷、丘腦核至海馬的聯(lián)系受阻亦可引起記憶障礙。體征上丘腦內(nèi)側(cè)部梗死多出現(xiàn)眼位及眼球運(yùn)動(dòng)障礙。垂直性凝視麻痹亦是本病重要表現(xiàn)之一，可為上視麻痹、下視麻痹或上、下視麻痹共存，這是由于內(nèi)側(cè)縱束和眼球運(yùn)動(dòng)通路受損所致。其中上視麻痹由內(nèi)側(cè)縱束上端背側(cè)受損、下視麻痹由腹側(cè)部受損所致。另外，丘腦旁正中動(dòng)脈梗死患者還可出現(xiàn)不自主運(yùn)動(dòng)、健反射不對(duì)稱(chēng)及巴賓斯基征。2.丘腦后外側(cè)部梗死丘腦后外側(cè)部核群包括丘腦背外側(cè)核、腹后外側(cè)核、腹后內(nèi)側(cè)核和枕核，主要由丘腦膝狀體動(dòng)脈供血。當(dāng)丘腦膝狀體動(dòng)脈梗死時(shí)，造成丘腦腹后外側(cè)核缺血，損害了內(nèi)側(cè)丘系和脊髓丘腦束的纖維，出現(xiàn)突然或逐漸發(fā)展的病灶對(duì)側(cè)軀體麻木，可繼之以偏身感覺(jué)缺失，即出現(xiàn)感覺(jué)性腦卒中，表現(xiàn)為半身、不包括面部的半身、面部與手或面部感覺(jué)障礙。當(dāng)梗死面積較大，病變累及丘腦腹后外側(cè)核及其附近內(nèi)囊后肢的皮質(zhì)脊髓束，則出現(xiàn)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性腦卒中，表現(xiàn)為對(duì)側(cè)中樞性輕偏癱及偏身感覺(jué)障礙，而言語(yǔ)、認(rèn)知功能和行為正常。丘腦綜合征的出現(xiàn)則是由于梗死累及丘腦結(jié)構(gòu)中的初級(jí)感覺(jué)核鄄腹后外側(cè)核、腹后內(nèi)側(cè)核、內(nèi)側(cè)膝狀體、枕核和中央中核，造成丘腦膝狀體動(dòng)脈供血區(qū)的大梗死而引起，可出現(xiàn)以下一個(gè)或多個(gè)癥狀：①對(duì)側(cè)半身感覺(jué)障礙，伴“丘腦痛”（腹后外側(cè)核受損）；②短暫性或持續(xù)性對(duì)側(cè)輕度無(wú)力，舞蹈樣或手足徐動(dòng)（椎體外系受累）；③軀體性共濟(jì)失調(diào)（丘腦腹外側(cè)核與紅核、小腦齒狀核的聯(lián)系受影響）；④偏側(cè)肌張力障礙、丘腦手或偏側(cè)舞蹈樣動(dòng)作（豆?fàn)詈耸芾郏虎輰?duì)側(cè)情感性面癱（丘腦-蒼白球-面神經(jīng)通路受損）。當(dāng)患者出現(xiàn)深淺感覺(jué)均消失時(shí)，可能是缺血造成丘腦內(nèi)側(cè)部和外側(cè)部至皮質(zhì)感覺(jué)區(qū)的聯(lián)系纖維損傷所致，CT檢查一般可見(jiàn)梗死面積較大，深淺感覺(jué)均消失者也可發(fā)生遲發(fā)性丘腦性疼痛和輕度言語(yǔ)不流利。3.丘腦前外側(cè)部梗死丘腦前外側(cè)部的主要結(jié)構(gòu)是腹前核群，它與乳頭體及扣帶回有聯(lián)系，該結(jié)構(gòu)的損害勢(shì)必影響到情感意識(shí)的分辨和分析能力，使內(nèi)在情感的驅(qū)動(dòng)力下降，此部分主要由丘腦結(jié)節(jié)動(dòng)脈供血。當(dāng)丘腦結(jié)節(jié)動(dòng)脈閉塞時(shí)病變主要累及腹外側(cè)核和背內(nèi)側(cè)核，最常見(jiàn)的癥狀是意志缺乏。患者缺乏主動(dòng)性，對(duì)詢(xún)問(wèn)延遲回答或回答很簡(jiǎn)單，表情淡漠，懶散無(wú)規(guī)律，不修邊幅，反應(yīng)遲鈍，對(duì)周?chē)挛锶狈εd趣。左側(cè)丘腦梗死患者均出現(xiàn)言語(yǔ)障礙，主要表現(xiàn)為主動(dòng)語(yǔ)言減少，找詞困難，不能完整表述一句話(huà)；命名障礙，語(yǔ)言閱讀和理解力中度受損，復(fù)述能力相對(duì)保留；計(jì)算力及定向力明顯減退，延遲記憶力下降；視空間覺(jué)無(wú)明顯異常。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，丘腦結(jié)節(jié)動(dòng)脈梗死患者其左側(cè)的緣上回，穎上回，額中回、下回以及左側(cè)丘腦的前核和背內(nèi)側(cè)核的局部腦血流減少。通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，左側(cè)丘腦前核損傷會(huì)導(dǎo)致語(yǔ)言流暢性障礙，其中患者的語(yǔ)音流暢性的損傷比語(yǔ)義流暢性損傷更為嚴(yán)重。另外，有文獻(xiàn)報(bào)道提出語(yǔ)音流暢性障礙更多歸因于額葉功能的損傷，而語(yǔ)義流暢性障礙則更主要是由于伴隨著顳葉功能的損傷。丘腦前部含有連結(jié)丘腦和額葉投射系的大部分纖維，這些纖維連接著丘腦背內(nèi)側(cè)核、帶狀回、前額回，共同組成邊緣環(huán)路，即Papez環(huán)路，在維持記憶力方面起著重要的作用。該環(huán)路受損時(shí)，表現(xiàn)出額葉癥狀和健忘癥，即記憶力減退、意識(shí)障礙、嗜睡、言語(yǔ)減少等。左側(cè)丘腦損害引起記憶障礙已被多數(shù)學(xué)者承認(rèn)，而右側(cè)丘腦損害是否引起記憶障礙尚有不同看法。4.右側(cè)丘腦梗死右側(cè)丘腦梗死主要表現(xiàn)為左半身丘腦性忽視癥，皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)受損產(chǎn)生單側(cè)視空間功能受損，其機(jī)制是：皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)（尤其是丘腦）的損害，在皮質(zhì)下水平阻斷了皮質(zhì)-邊緣系統(tǒng)-網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)激活環(huán)路，導(dǎo)致喚醒和注意的缺陷，從而誘導(dǎo)和產(chǎn)生皮質(zhì)下視空間忽視癥。另外還可出現(xiàn)病變對(duì)側(cè)感覺(jué)障礙，偏癱（上肢重于下肢），構(gòu)音障礙，健反射不對(duì)稱(chēng)及偏側(cè)共濟(jì)失調(diào)。丘腦梗死的特殊臨床表現(xiàn)1.丘腦性失語(yǔ)丘腦性失語(yǔ)是皮質(zhì)下失語(yǔ)的一種，患者常具有共同的語(yǔ)言障礙特征，表現(xiàn)為語(yǔ)音低、語(yǔ)量少、詞義性錯(cuò)語(yǔ)等典型特征，被認(rèn)為是丘腦性失語(yǔ)的三大核心癥狀。①語(yǔ)音低：丘腦性失語(yǔ)患者談話(huà)時(shí)多呈低音調(diào)，嚴(yán)重時(shí)甚至似耳語(yǔ)，但一般不伴構(gòu)音障礙；②語(yǔ)量少：丘腦性失語(yǔ)患者自發(fā)性言語(yǔ)減少，言語(yǔ)流暢性減低；③語(yǔ)義性錯(cuò)誤：語(yǔ)義性錯(cuò)誤是在皮質(zhì)損傷出現(xiàn)失讀的患者身上表現(xiàn)的主要特征，表現(xiàn)為找詞困難，有時(shí)伴有錯(cuò)語(yǔ)。此外，患者還出現(xiàn)命名障礙、失讀癥、失寫(xiě)癥等癥狀，但一般復(fù)述能力相對(duì)較好。丘腦性失語(yǔ)常作為丘腦梗死急性期癥狀或首發(fā)癥狀突然出現(xiàn)，且常伴隨偏癱體征，且多為不完全性輕癱。丘腦性失語(yǔ)的發(fā)生機(jī)制尚未完全明確，目前認(rèn)為丘腦性失語(yǔ)的產(chǎn)生與腹外側(cè)核受損有關(guān)。腹外側(cè)核受損導(dǎo)致丘腦與額葉的聯(lián)系中斷，使得丘腦對(duì)額葉語(yǔ)言區(qū)的言語(yǔ)激活及調(diào)節(jié)作用喪失，同時(shí)因腹外側(cè)核對(duì)優(yōu)勢(shì)側(cè)額下回后部，即Broca區(qū)有調(diào)節(jié)和促動(dòng)作用，并經(jīng)上縱束作用于Wernicke區(qū)（顳上回后部），這些聯(lián)系纖維中斷也可導(dǎo)致丘腦性失語(yǔ)的產(chǎn)生。2.丘腦性癡呆丘腦性癡呆是血管性癡呆的一種，臨床上比較少見(jiàn)。①記憶障礙：包括瞬時(shí)記憶、近記憶力、遠(yuǎn)記憶力障礙，主要表現(xiàn)為近記憶力障礙；②認(rèn)知障礙：表現(xiàn)為智力減退，缺乏判斷力，時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力均障礙；③語(yǔ)言障礙：言語(yǔ)含糊不清，自發(fā)語(yǔ)言減少，音量降低，言語(yǔ)緩慢，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)緘默；④精神行為異常：表現(xiàn)為淡漠，注意力不集中，運(yùn)動(dòng)減少，終日呆坐。丘腦性癡呆的發(fā)生主要是由于梗死導(dǎo)致丘腦前核和乳頭丘腦束受損，使乳頭丘腦束構(gòu)成的乳頭體與丘腦前核之間的往返纖維發(fā)生中斷所致。同時(shí)，指出丘腦性癡呆可能是由于連接丘腦和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)至額葉的通路發(fā)生中斷導(dǎo)致額葉皮質(zhì)功能弱化所致?？梢?jiàn)丘腦性癡呆是由于丘腦及丘腦與皮質(zhì)間的廣泛聯(lián)系受損引起的。因此，當(dāng)丘腦旁正中動(dòng)脈與丘腦結(jié)節(jié)動(dòng)脈梗死影響上述部位，即可出現(xiàn)癡呆癥狀。3.丘腦手丘腦手往往表現(xiàn)為對(duì)側(cè)上肢出現(xiàn)攣縮；手腕部屈曲和旋前，手和手指不斷地處于特征性姿勢(shì)，即各手指末關(guān)節(jié)呈過(guò)伸位，各手指中節(jié)關(guān)節(jié)呈屈位，掌指關(guān)節(jié)屈曲使手指也屈曲；各手指緩慢地一個(gè)一個(gè)運(yùn)動(dòng)，多數(shù)手指運(yùn)動(dòng)障礙；腕關(guān)節(jié)多數(shù)呈尺側(cè)偏位；可同時(shí)伴有靜止性震顫或意向性震顫，舞蹈樣動(dòng)作；一般無(wú)感覺(jué)障礙。丘腦手常見(jiàn)于單側(cè)丘腦旁正中動(dòng)脈梗死，尤其是動(dòng)脈主干的梗死，導(dǎo)致丘腦內(nèi)側(cè)核群及背內(nèi)側(cè)核、中腦腳間核、結(jié)合臂交叉、紅核內(nèi)側(cè)等核團(tuán)受損所致。因這些丘腦核團(tuán)與錐體外系纖維發(fā)生聯(lián)系，尤其中央中核與殼核和尾狀核有纖維聯(lián)系，而且又使紅核受損，造成紅核脊髓束及紅核鄄腦橋核鄄對(duì)側(cè)小腦齒狀核間接受損，從而產(chǎn)生錐體外系癥狀，丘腦手的產(chǎn)生與此有關(guān)。4.發(fā)作性跌倒發(fā)作性跌倒表現(xiàn)為平臥無(wú)頭暈，起床及行走時(shí)突然出現(xiàn)頭暈、站立不穩(wěn)，自感下肢突然無(wú)力而摔倒，短暫的肢體無(wú)力后便很快恢復(fù)，同時(shí)還可伴隨偏癱、深淺感覺(jué)障礙、感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)等癥狀。發(fā)作性跌倒可能是丘腦旁正中動(dòng)脈與丘腦膝狀體動(dòng)脈梗死所致。前庭系統(tǒng)的主要作用是維持身體平衡，前庭外側(cè)核發(fā)出重要的前庭脊髓側(cè)束，在同側(cè)脊髓前索下行，直至遠(yuǎn)達(dá)骰節(jié)的脊髓γ和α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，以保持全身肌肉具有足夠張力，維持身體平衡。當(dāng)丘腦穿過(guò)動(dòng)脈與丘腦膝狀動(dòng)脈阻塞，病變損害腦干網(wǎng)狀核、中腦被蓋部及紅核，引起紅核鄄網(wǎng)狀脊髓束、前庭脊髓束出現(xiàn)障礙，使下肢肢體不能維持張力而跌倒。結(jié)語(yǔ)近年來(lái)，關(guān)于丘腦梗死的臨床癥狀及其發(fā)生機(jī)制已經(jīng)逐漸成為臨床工作者的研究熱點(diǎn)。目前，丘腦梗死的治療主要是擴(kuò)容、抗凝、神經(jīng)細(xì)胞活化劑等藥物治療，