宮腔鏡在輔助生育中的應(yīng)用

關(guān)于宮腔鏡在輔助生育中的應(yīng)用第一頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日生殖內(nèi)分泌名詞控制性超排卵(controlledSuperovulation)

以藥物的手段在可控制的范圍內(nèi)誘發(fā)多個(gè)卵泡的發(fā)育和成熟促排卵(OvulationInduction)

對(duì)有排卵障礙的狀況采用藥物的方法誘導(dǎo)單卵泡或少數(shù)卵泡的發(fā)育和排卵的發(fā)生降調(diào)節(jié)(DownRegulation)

利用藥物使體內(nèi)的促性腺激素水平呈不同程度的下降，繼而使雌激素水平降低。第二頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日生殖內(nèi)分泌名詞多囊卵巢綜合征(PCOS)

是卵巢出現(xiàn)不明原因的多囊性改變，致使人體內(nèi)出現(xiàn)如高雄激素水平，月經(jīng)稀發(fā)，肥胖等體征。卵巢過度刺激綜合征(OHSS)

是由于大劑量的外源性促性腺激素及/或高敏感體質(zhì)所導(dǎo)致的毛細(xì)血管通透性改變和形成的一系列癥狀體征。第三頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日黃素化的未破裂卵泡

LuteinizedUnruptureFollicle（LUF）在月經(jīng)周期中，發(fā)育中的卵泡未破裂，而顆粒細(xì)胞及泡膜細(xì)胞已黃素化。1)成熟卵泡(18-25mm)未破裂黃素化2)小卵泡(15mm)未破裂黃素化根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道：月經(jīng)規(guī)則月經(jīng)婦女中發(fā)生率為4-18%不孕癥婦女中發(fā)生率達(dá)30-40%其發(fā)生機(jī)理尚未明確,可能與卵泡中后期雄激素升高有關(guān)第四頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日黃素化的未破裂卵泡

LuteinizedUnruptureFollicle轉(zhuǎn)歸繼續(xù)增大，下次月經(jīng)前消失維持?jǐn)?shù)月后消失成為囊腫，持續(xù)存在處理當(dāng)連續(xù)兩個(gè)周期出現(xiàn)時(shí)，下一治療周期可試用15,000IUhCG誘導(dǎo)排卵。穿刺誘發(fā)排卵第五頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日輔助生育技術(shù)輔助生育技術(shù)（ART）以治療不孕夫婦達(dá)到生育為目的，是生育調(diào)節(jié)的主要組成部分。人工授精（Artificialinsemination,AI）體外受精與胚胎移植（IVF-ET）單精子卵胞漿內(nèi)注射（ICSI）種植前遺傳學(xué)診斷（PGD）配子輸卵管移植（GIFT）卵母細(xì)胞體外成熟（IVM）以及在此基礎(chǔ)上衍生的各種新技術(shù)第六頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日人工授精人工授精是通過非性交的方式將精子放入女性生殖道內(nèi)精子來源：丈夫精子（AIH）人工授精供精者精子人工授精（AIDorDI）第七頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日陰道內(nèi)人工授精；宮頸管內(nèi)人工授精（IntracervicalInsemination,ICI）；宮腔內(nèi)人工授精（IntrauterineInsemination,IUI）；直接經(jīng)腹腔內(nèi)人工授精（DirectIntraperitonealInsemination,DIPI）；經(jīng)輸卵管人工授精。人工授精第八頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日本夫?qū)m腔內(nèi)人工授精（AIHIUI）適應(yīng)癥1.男方精液異常：

(1)嚴(yán)重的精液量減少，不足1ml以致精液不能接觸宮頸口與宮頸黏液；

(2)輕度的少精癥、弱精癥，至少兩次精液檢查的精子濃度<20x106/ml,活動(dòng)力a級(jí)精子

<25%或a+b級(jí)精子<50%；

(3)精液液化時(shí)間長或不液化。第九頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日2.性交障礙：

(1)

生殖器官解剖異常，如嚴(yán)重尿道下裂、陰莖屈曲畸形、逆行射精、陰道狹窄、子宮高度移位；

(2)精神或神經(jīng)因素，如陽痿、早泄、不射精、陰道痙攣。

3.宮頸性不孕：宮頸狹窄，宮頸粘液分泌不足。本夫?qū)m腔內(nèi)人工授精（AIHIUI）適應(yīng)癥第十頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日本夫?qū)m腔內(nèi)人工授精（AIHIUI）適應(yīng)癥4.免疫性不孕：

（1）女方免疫性不孕：抗精子抗體通過以下機(jī)制影響生育：如精子在宮頸粘液中的制動(dòng)、干擾頂體反應(yīng)與獲能、補(bǔ)體介導(dǎo)的精子細(xì)胞毒性以及直接妨礙受精。（2）男方免疫性不孕：如感染、創(chuàng)傷、阻斷或突發(fā)因素導(dǎo)致血睪屏障破壞而誘發(fā)自身免疫，呈精漿抗體或精子膜抗體陽性。第十一頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日本夫?qū)m腔內(nèi)人工授精（AIHIUI）適應(yīng)癥5.不明原因的不孕

6.冷凍精子用于AIH7.宮頸內(nèi)人工授精失敗第十二頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日本夫?qū)m腔內(nèi)人工授精（AIHIUI）禁忌癥：

女方因輸卵管因素造成的精卵結(jié)合障礙；女方患有急性生殖泌尿系統(tǒng)感染或性傳播疾?。号竭z傳病,嚴(yán)重軀體疾病,精神心理障礙；有先天缺陷嬰兒出生史并證實(shí)為女方因素所致。

第十三頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日本夫?qū)m腔內(nèi)人工授精（AIHIUI）禁忌癥：

女方接觸致畸量的射線、毒物、藥品，并處于作用期：女方具有醺酒，吸毒等不良嗜好：女方患有生殖器官惡性腫瘤或子宮肌瘤引起宮腔線偏移：男方攜有不良遺傳因素（如精神病、癲癇）或患有嚴(yán)重的遺傳性疾病。第十四頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日排卵監(jiān)測B超為主要監(jiān)測手段簡單快速的尿LH測定檢測LH峰或隱匿的LH峰

血清性激素E2、P、LH、FSH的監(jiān)測

宮頸粘液評(píng)分

第十五頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇在自然周期或促排卵周期若出現(xiàn)LH峰（血/

尿檢測），人工授精于LH峰后24小時(shí)進(jìn)行；若無自發(fā)LH峰，則于HCG注射后24~48小時(shí)行人工授精1~2次。一般主張精子等卵子！第十六頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日精液處理精液處理的目的：達(dá)到符合要求的活動(dòng)精子數(shù)；減少或去除精漿內(nèi)前列腺素，免疫活性細(xì)胞，抗精子抗體，細(xì)菌與碎片；降低精液的粘稠性；促進(jìn)精子獲能，改善精子受精能力。第十七頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日

精液的采集IUI日手淫法取精（禁欲3－7天），收集在無毒、無菌的容器內(nèi)，RT自行液化或晃動(dòng)、吹打促進(jìn)液化；男方ASA陽性者，精液收集在5ml培養(yǎng)液中，立即檢查、處理；逆行射精患者：術(shù)前晚9時(shí)一杯水溶解4克NaHCO3服用，當(dāng)日取樣前服用一杯含4克NaHCO3的水，再多飲

1-2杯水，至射精前解小便，射精后將小便排入有5ml

培養(yǎng)液的容器內(nèi)，立即檢查、處理。精液處理第十八頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日體外授精--胚胎移植

In

Vitro

Fertilization-Embryo

Transfer(IVF-ET)第十九頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日體外授精--胚胎移植(IVF-ET)第二十頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日卵巢刺激以募集多個(gè)卵子（超排卵）

發(fā)育成熟

取卵

體外受精

胚胎移植

妊娠的評(píng)價(jià)IVF-ET的操作過程第二十一頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日設(shè)立IVF中心所需的條件

人員配備：臨床醫(yī)師2名，需具有多年婦產(chǎn)科經(jīng)驗(yàn)，年輕有事業(yè)心，婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)扎實(shí)，熟練應(yīng)用B超，英語基礎(chǔ)好實(shí)驗(yàn)室技師2名，生物系或檢驗(yàn)系本科畢業(yè)，最好有一定胚胎學(xué)基礎(chǔ)，有相當(dāng)好的英語程度護(hù)士2名，應(yīng)固定在IVF中心工作第二十二頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日設(shè)立IVF中心所需的條件

基本設(shè)備：B超+陰道探頭 2 阿洛卡、西門子二氧化碳培養(yǎng)箱 2 Forma,Heareaus醫(yī)用凈化工作臺(tái) 1 蘇州醫(yī)用凈化設(shè)備廠解剖顯微鏡1 蔡斯、尼康、奧林巴斯倒置顯微鏡1 蔡斯、尼康、奧林巴斯超純水系統(tǒng) 1 Millipore電熱恒溫板 1 Kitazato負(fù)壓吸引器 1離心機(jī) 1普通冰箱 1第二十三頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日胚胎冷凍所需的儀器程序冷凍儀

1Plannar,Cryo-logic液氮罐

2Sigma普通顯微鏡

1蔡斯、尼康、奧林巴斯胚胎冷凍管第二十四頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日IVF-ET助孕病例選擇輸卵管因素男性少、弱精癥頑固PCOS子宮內(nèi)膜異位癥

免疫因素

POF（供卵）

不明原因第二十五頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日常用促排卵方案方案啟動(dòng)時(shí)間劑量適應(yīng)癥CC/CC+HCGd5~950~150mg/d無排卵、卵泡發(fā)育不良及黃體功能不全HMG/FSH+HCGd3~537.5~150IU/d同上TAM+HCGd3~710mgbid/tid同上CC+HMG/FSH+HCGd2~3/3~5100mg/d,150~300IU/d同上或CC反應(yīng)不良GnRH脈沖

d3~515ug/90min下丘腦性無排卵、頑固性PCOS患者GnRH-a＋HMG/FSH/HCG

d21/d21.33~3.75mg150~450IU/d體外受精與胚胎移植的超排卵方案第二十六頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日常用的超排卵方案全劑量降調(diào)節(jié)黃體支持-70351315171828

FSH/HMG取卵HCG移植減量降調(diào)節(jié)長方案降調(diào)節(jié)第二十七頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日降調(diào)節(jié)的目的減少內(nèi)源性LH峰的發(fā)生，避免卵子過早黃素化；控制取卵的時(shí)間。第二十八頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日降調(diào)節(jié)機(jī)理--GnRH激動(dòng)劑與GnRH受體有更高的親和力；受體被占據(jù)并移入細(xì)胞內(nèi)；在短時(shí)間內(nèi)垂體大量釋放FSH及LH-FlareUp；之后垂體的受體不能與GnRH繼續(xù)發(fā)生作用；垂體FSH與LH分泌急劇減少；體內(nèi)FSH和LH處于低水平；停藥即恢復(fù)。第二十九頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日降調(diào)節(jié)機(jī)理--GnRH拮抗劑與GnRH受體結(jié)合，鎖住垂體GnRH受體但不起GnRH的作用；垂體失去GnRH的作用而不再釋放促性腺激素，體內(nèi)呈現(xiàn)低促性腺激素水平。第三十頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)雙側(cè)卵巢無超過10mm直徑的卵泡LH不大于0.9pmol/LE2小于50pg/ml第三十一頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日排卵的監(jiān)測超聲監(jiān)測激素監(jiān)測血、尿黃體生成激素(LH)血、尿雌激素血、尿孕激素癥狀性激素效應(yīng)基礎(chǔ)體溫宮頸評(píng)分排卵痛-排卵側(cè)下腹第三十二頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日陰道B-超下的卵泡第三十三頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日hCG誘發(fā)排卵的時(shí)機(jī)超聲監(jiān)測：當(dāng)主導(dǎo)卵泡達(dá)到或超過18mm,或兩個(gè)以上卵泡超過16mm；血中雌激素水平：250-300pg/ml/成熟卵泡的E2為最恰當(dāng)；考慮子宮內(nèi)膜因素。第三十四頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日取卵：取卵的時(shí)間：注射hCG5,000-10,000IU后36小時(shí)；取卵手術(shù)：膀胱截石位，生理鹽水沖洗會(huì)陰陰道，陰道超聲取卵，操作時(shí)的溫度應(yīng)盡量接近37℃，培養(yǎng)液和沖洗液應(yīng)事先預(yù)熱；顯微鏡和操作臺(tái)面應(yīng)恒溫等，盡量縮短卵在空氣中暴露的時(shí)間，術(shù)前肌注度冷丁和靜脈注射安定。第三十五頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日MetaphaseII卵子第三十六頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日胚胎培養(yǎng)Day0= 取卵及受精的當(dāng)天.Day1= 評(píng)價(jià)受精情況和進(jìn)行胚胎冷凍.Day2= 卵裂出現(xiàn)，可進(jìn)行胚胎移植或冷凍.Day3= 卵裂繼續(xù)，進(jìn)入8細(xì)胞胚胎階段，可進(jìn)行胚胎移植或冷凍.第三十七頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日胚胎分級(jí)51432優(yōu)質(zhì)好差碎片0%卵裂球清晰對(duì)稱碎片10%卵裂球清晰對(duì)稱碎片>10%合并其他缺陷第三十八頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日胚胎移植（embryotransfer,ET）取卵后體外培養(yǎng)48-72小時(shí)移植；膀胱截石位，鋪無菌巾，拭凈宮頸、陰道按探宮腔情況，B超引導(dǎo)，插入移植套管，距宮底約厘米處；裝載胚胎于管芯，插入管芯，移植胚胎；檢查管芯是否有胚胎遺留。第三十九頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日胚胎移植（embryotransfer,ET）注意事項(xiàng)：精神安慰，減少緊張清潔、無菌減少刺激宮頸、宮底避免出血第四十頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日Fertilisedova-2pronuclei第四十一頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日Two-cellembryo第四十二頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日Four-cellembryo第四十三頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日Eight-cellembryo:10-20%fragments第四十四頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日精子卵漿內(nèi)注射(ICSI)

(IntracytoplasmaSpermInjection)

主要應(yīng)用于男性因素的不孕

第四十五頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日精子卵漿內(nèi)注射(ICSI)第四十六頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日顯微操作相關(guān)技術(shù)輔助孵育(AssistedHatching)種植前診斷(Pre-implantationDiagnosis)第四十七頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日輔助孵育第四十八頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日種植前診斷-FISH第四十九頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日IVF成功的決定因素胚胎因素：高質(zhì)量的配子—卵子和精子高質(zhì)量的胚胎；母體因素：子宮內(nèi)膜容受性—子宮內(nèi)膜第五十頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日宮腔鏡檢查宮腔鏡檢查可以直接窺視宮腔內(nèi)景，觀察宮內(nèi)病灶表面、色澤、形狀、血管分布、內(nèi)膜情況，在不孕不育癥的診治中發(fā)揮越來越重要的作用。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在進(jìn)行宮腔鏡檢查的不孕癥患者中原發(fā)性不孕約占60%，繼發(fā)性不孕占40%。第五十一頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日宮腔鏡檢查宮腔鏡檢查未發(fā)現(xiàn)異常者約有40%，宮內(nèi)異常約占60%，包括子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤（尤其是粘膜下肌瘤）、宮腔疤痕和粘連、子宮畸形、內(nèi)膜病變、宮內(nèi)異物等，有時(shí)還能發(fā)現(xiàn)宮角和輸卵管間質(zhì)部近段息肉或粘連等。通過對(duì)患有習(xí)慣性流產(chǎn)、不孕癥的婦女進(jìn)行宮腔鏡檢查，可探討其病因，也可以對(duì)這些病變進(jìn)行有效的治療。第五十二頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日正常子宮腔第五十三頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日正常子宮角和輸卵管開口第五十四頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日正常宮頸管第五十五頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日子宮內(nèi)膜肥厚（增生過長）第五十六頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日1000個(gè)IVF前宮腔鏡檢查的可行性和分析應(yīng)用5MM硬鏡對(duì)1000例IVF病人進(jìn)行檢查，觀察其病變、并發(fā)癥和耐受性。結(jié)果：62%的病人是正常宮腔，32%有宮腔息肉，3%有粘膜下肌瘤，3%有宮腔粘連，0.9%有息肉樣內(nèi)膜，0.5%有縱隔，0.3%有妊娠殘留物，0.3%有雙角子宮，進(jìn)行了手術(shù)治療，沒有并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：IVF前常規(guī)進(jìn)行宮腔鏡檢查，可以發(fā)現(xiàn)大量影響妊娠的宮腔病變，病人的耐受性、安全性和可行性好，是一種理想的檢查手段。

HinckleyMD:JSLS.2004Apr-Jun;8(2):103-7.第五十七頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日IVF前系統(tǒng)宮腔鏡檢查回顧分析145例ICSI刺激周期前進(jìn)行系統(tǒng)宮腔鏡檢查的病人，45%的病人發(fā)現(xiàn)病變，子宮內(nèi)膜炎、息肉、肌瘤、粘膜病變。38歲以上者病變發(fā)現(xiàn)率為29%，38歲以下者為27%，子宮內(nèi)膜炎者給予抗生素治療后，下周期的妊娠率達(dá)到40%。結(jié)論：在IVF-ICSI前進(jìn)行宮腔鏡檢查有價(jià)值，可以改善妊娠率。FeghaliJ：J.GynecolObstetFertil.2003;31(2):127-31.第五十八頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日重復(fù)IVF失敗者的宮腔鏡檢查和治療HSG宮腔正常的54例曾經(jīng)2次移植至少2個(gè)高質(zhì)量胚胎失敗者，在下次IVF前進(jìn)行陰道超聲和宮腔鏡檢查，觀察內(nèi)膜情況和治療后結(jié)果。25例（45%）宮腔異常，進(jìn)程矯正后進(jìn)行第3次IVF，其妊娠率和種植率分別為50%和19%，宮腔鏡檢查正常者分別為20%和5.5%。結(jié)論：重復(fù)IVF失敗者宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)的異常率很高，應(yīng)用價(jià)值大，這些病人應(yīng)該常規(guī)檢查。

OliveiraFG：FertilSteril.2003Dec;80(6):1371-5.

第五十九頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日宮腔鏡對(duì)反復(fù)IVF失敗者宮腔內(nèi)病變的治療效果前瞻性研究421個(gè)2次以上IVF失?。ㄅ咛ベ|(zhì)量好）的婦女將其隨機(jī)分為2組，A組211例沒有檢查宮腔鏡B組210檢查宮腔鏡，其中，BI154例宮腔鏡檢查正常，BII56（26%）例宮腔鏡病變，同時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，取卵數(shù)、受精率、移植胚胎數(shù)、早期妊娠流產(chǎn)率兩組間無差別。

3組的妊娠率分別為21.6%,32.5%and30.4%。A組與BI比較，P=0.044，A組與BII比較，P=0.044，差別具有顯著意義，BI組BII組比較沒有顯著性。結(jié)論：HSG正常但反復(fù)IVF失敗者，在下次IVF前應(yīng)用宮腔鏡檢查，可以顯著改善妊娠率。

DemirolA,ReprodBiomedOnline.2004;8(5):590-4.第六十頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日子宮位置和長度對(duì)IVF-ET周期種植率和妊娠率的影響前瞻性研究807個(gè)婦女，在IVF-ET-ICSI-ET前宮腔鏡、HSG、或超聲檢查子宮正常，探宮腔時(shí)測量宮腔長度和位置；128例小于7厘米，594例在7-9厘米，85例大于9厘米，38例為后曲；I組(7cm以下)為18.9%和36.7%，II組（7-9cm）為21.0%和46.5%，III組(9vm以上)為17.3%和32.0%，3組妊娠后的宮外孕發(fā)生率分別為14.9%（7/47）、1.8%（5/276）、0%（0/27）提示子宮大小是IVF/ICSI-ET發(fā)生宮外孕的一個(gè)重要因素。EgbasePE：HumReprod.2000Sep;15(9):1943-6.第六十一頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日本中心88例IVF-ET失敗者行宮腔鏡檢查結(jié)果

例數(shù)百分率(%)正常7180.7宮腔粘連66.8子宮肌瘤44.5內(nèi)膜炎33.4宮腔息肉33.4宮頸管憩室

11.1總數(shù)

88100.0第六十二頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日本中心68例IVF-ET失敗者宮腔鏡下活檢的病理診斷

例數(shù)百分率(%)正常

增生期2333.8分泌期2942.6異常輕度增生過長710.3炎癥57.4結(jié)核22.9息肉22.9總數(shù)

68100.0第六十三頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日子宮內(nèi)膜腺瘤型增生過長第六十四頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日子宮內(nèi)膜癌第六十五頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日子宮內(nèi)膜癌第六十六頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日子宮內(nèi)膜癌保守治療后IVF成功妊娠一個(gè)29歲婦女，宮腔鏡診斷為子宮內(nèi)膜腺癌一級(jí)，行診斷性刮宮，應(yīng)用高劑量黃體酮治療，再刮宮為正常，然后進(jìn)行IVF治療，移植3個(gè)囊胚，剖腹產(chǎn)3個(gè)胎兒。腹腔鏡輔助進(jìn)行全宮加雙側(cè)附件切除，子宮標(biāo)本沒有癌灶殘留，左卵巢有一個(gè)1.1cm的囊腫，含有透明細(xì)胞腺癌，進(jìn)行3個(gè)療程的化療后，病人情況良好，CA-125正常，3個(gè)胎兒情況良好。結(jié)論：經(jīng)過仔細(xì)選擇，子宮內(nèi)膜的不孕癥病人，可以保留生育功能，成功妊娠分娩。PintoABFertilSteril.2001Oct;76(4):826-9.第六十七頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日子宮內(nèi)膜息肉多發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉，可行全面刮宮；對(duì)于單個(gè)較大的息肉：蒂位于子宮下段者，可經(jīng)宮腔鏡定位，用長彎鉗或卵圓鉗夾出；蒂位于子宮上段，尤其是位于輸卵管開口者，可在宮腔鏡直視下用活檢鉗夾持取出；蒂寬而近子宮底部的大息肉，可用套圈截取切除，亦可在宮腔鏡直視下電切，切割深度須達(dá)肌層，以免復(fù)發(fā)。第六十八頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日第六十九頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日第七十頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日3638子宮息肉SonohysterographyHysteroscopy第七十一頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日子宮內(nèi)膜息肉第七十二頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日子宮內(nèi)膜息肉第七十三頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日子宮內(nèi)膜息肉（肌性）第七十四頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日子宮內(nèi)膜息肉對(duì)IVF結(jié)局的影響83個(gè)病人在取卵前陰道B超懷疑小于2cm的子宮內(nèi)膜息肉，49個(gè)繼續(xù)進(jìn)行ET，34例病人在取卵后馬上用宮腔鏡切除息肉，胚胎冷凍保存，數(shù)月后ET。結(jié)果：32個(gè)息肉病人宮腔鏡診斷24例（75%），5例為息肉樣內(nèi)膜（15.6%），病理證實(shí)14例，第一組妊娠率為22.4%，一般IVF者為23.4%，流產(chǎn)率較高為27.3%，普通者為10.7%，P=0.08，第二組的妊娠率和流產(chǎn)率為30.4%和14.3%，一般冷凍周期的妊娠率和流產(chǎn)率為22.3%和12.1%，結(jié)論：小于2cm的息肉不降低妊娠率，但增加流產(chǎn)率，取卵后切除息肉、冷凍胚胎以后再移植，可能增加活產(chǎn)率。

LassA:JAssistReprodGenet.1999Sep;16(8):410-5.第七十五頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日子宮肌瘤子宮肌瘤并不一定都引起不孕，肌瘤的大小、位置不同對(duì)妊娠的影響也不同，即使有較大的肌瘤也可正常妊娠、分娩者，相反也有很小的肌瘤而導(dǎo)致不孕、流產(chǎn)者；據(jù)統(tǒng)計(jì)，以不孕為主訴者，子宮肌瘤或子宮腺肌癥約占1.7%～11.9%。第七十六頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日子宮肌瘤可因以下幾個(gè)方面引起不孕：①肌瘤位于宮頸管或?qū)m角時(shí)，導(dǎo)致宮腔、輸卵管或?qū)m頸變形，造成阻塞，影響受孕；②子宮肌瘤妨礙肌肉的收縮，影響精子上行；③子宮肌瘤刺激影響孕卵著床；④子宮肌瘤影響子宮內(nèi)膜基質(zhì)層的血供，“靜脈回流障礙說”認(rèn)為子宮內(nèi)膜循環(huán)障礙可導(dǎo)致內(nèi)膜組織成熟障礙、內(nèi)膜增生、糜爛，因?yàn)樽訉m內(nèi)膜的損害而影響孕卵著床發(fā)育。第七十七頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日粘膜下子宮肌瘤（帶蒂）蒂第七十八頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日粘膜下子宮肌瘤第七十九頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日前瞻性研究壁間肌瘤對(duì)輔助生育結(jié)果的影響30%的婦女有子宮肌瘤，其對(duì)IVF或ICSI的影響還有待研究，434婦女行IVF/ICSI結(jié)果：112個(gè)婦女有壁間肌瘤，322個(gè)婦女沒有肌瘤，病人的不孕病因、不孕年限、以前治療周期數(shù)、基礎(chǔ)FSH在兩組相似，年齡36.4和34.6，P小于0.01，所用GN數(shù)、卵泡數(shù)、取卵數(shù)、可以利用的胚胎數(shù)2組相似。5cm以下的子宮肌瘤106例，其妊娠率和種植率明顯降低（23.3、11.9、15.1，對(duì)照組為34.1、20.2、28.3，P分別為0.016、0.018、0.003）?；貧w分析顯示，壁間肌瘤是影響妊娠繼續(xù)的重要因素（矯正了年齡和胚胎因素后）。結(jié)論：壁間肌瘤使輔助生育后妊娠的機(jī)會(huì)減少了一半。

HartR：HumReprod.2001Nov;16(11):2411-7.第八十頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日正常宮腔的壁間肌瘤病人對(duì)IVF-ET周期結(jié)果的影響399個(gè)周期在新鮮IVF周期術(shù)前宮腔鏡檢查正常，分為4組：I組51周期，小于40歲，有子宮肌瘤，II組57周期小于40歲，沒有肌瘤；III組22周期，大于40歲，有子宮肌瘤；IV組59周期大于40歲，沒有子宮肌瘤。對(duì)照組112周期，35-39歲I組的種植率（21.4%）明顯低于II組（33.3%）和III組

（33.9%）SurreyES：FertilSteril.2001;75(2):405第八十一頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日子宮位置和長度對(duì)IVF-ET周期種植率和妊娠率的影響前瞻性研究807個(gè)婦女，在IVF-ET-ICSI-ET前宮腔鏡、HSG、或超聲檢查子宮正常，探宮腔時(shí)測量宮腔長度和位置；128例小于7厘米，594例在7-9厘米，85例大于9厘米，38例為后曲；I組(7cm以下)為18.9%和36.7%，II組（7-9cm）為21.0%和46.5%，III組(9vm以上)為17.3%和32.0%，3組妊娠后的宮外孕發(fā)生率分別為14.9%（7/47）、1.8%（5/276）、0%（0/27）提示子宮大小是IVF/ICSI-ET發(fā)生宮外孕的一個(gè)重要因素。EgbasePE：HumReprod.2000Sep;15(9):1943-6.第八十二頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日子宮粘連子宮頸管或?qū)m腔粘連多見于繼發(fā)性不孕癥患者，約占受檢者的10.5%；此類病人多有子宮手術(shù)操作或?qū)m腔感染病史，鏡檢可見宮頸管或?qū)m腔部分或全部粘連；目測組織學(xué)類型可分為膜性、肌性和結(jié)締組織性宮腔粘連。第八十三頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日宮腔粘連分度（TheAmericanFertilitySociety.1988）粘連范圍<1/31/3-2/3>2/3 124粘連類型 膜狀膜狀和致密致密 124月經(jīng)模式正常月經(jīng)過少閉經(jīng)024

StageI(輕)1-4StageII(中）5-8StageIII(重)9-12CombinedHSG&hysteroscopy&clinical第八十四頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日子宮粘連SevereModerate第八十五頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日宮腔粘連（中央型）纖維粘連索第八十六頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日宮腔粘連（周圍型）第八十七頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日宮腔粘連（周圍型）第八十八頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日第八十九頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日第九十頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日第九十一頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日子宮畸形子宮畸形的發(fā)生率約為1:1000至1:1500，有文獻(xiàn)報(bào)道在自然人群中子宮縱隔的發(fā)生率為1～2/千，但在不孕婦女和反復(fù)流產(chǎn)婦女中其發(fā)生率分別為4%和10%～15%；子宮畸形包括縱隔子宮、鞍狀子宮、雙角子宮、單角子宮和雙子宮等畸形；縱隔子宮包括完全型（子宮縱隔伸達(dá)宮頸管全長）和不完全縱隔兩種，宮腔鏡見子宮腔被分為左右兩個(gè)半腔，每側(cè)宮腔頂端分別可見輸卵管開口，縱隔表面內(nèi)膜較蒼白，可引起不孕和流產(chǎn)。第九十二頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日子宮縱隔第九十三頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日子宮縱隔第九十四頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日宮內(nèi)異物：宮腔鏡可見殘留機(jī)化的絨毛或胎盤、胎骨、宮內(nèi)節(jié)育器及其片段、線結(jié)、輸卵管復(fù)通術(shù)之支架、擴(kuò)張宮頸管的海藻棒或其它異物；臨床上常伴有異常子宮出血，可引起不孕和流產(chǎn)；在宮腔鏡定位后，用卵圓鉗、血管鉗、環(huán)鉤取出異物或?qū)m內(nèi)節(jié)育器，亦可在宮腔鏡直視下用異物鉗取出嵌頓或迷失的宮內(nèi)節(jié)育器、胎骨或其它異物。第九十五頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日第九十六頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日第九十七頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日第九十八頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日第九十九頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日第一百頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日第一百零一頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日胎骨殘留：胎骨殘留多見于既往有過3～5個(gè)月妊娠的流產(chǎn)刮宮史，因不全流產(chǎn)胎兒骨片殘留于宮腔內(nèi)而導(dǎo)致繼發(fā)性不孕；宮腔鏡確診并在直視下取盡胎兒骨片是治療胎骨殘留的最佳手段，術(shù)后復(fù)孕率可高達(dá)95%以上。第一百零二頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日

胎骨殘留2年前孕4月行鉗刮術(shù)，其后月經(jīng)不規(guī)則；B超見有宮腔強(qiáng)內(nèi)光團(tuán)宮腔鏡檢查見第一百零三頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日

胎骨殘留第一百零四頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日

胎骨殘留（頭骨）第一百零五頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日

胎骨殘留第一百零六頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日

胎骨殘留（四肢骨）第一百零七頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日胎盤殘留（剖腹產(chǎn)后）第一百零八頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日胎盤殘留第一百零九頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日胎盤殘留第一百一十頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日胎盤殘留第一百一十一頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日輸卵管近端阻塞纖維化和SIN40%內(nèi)異癥和宮角息肉

10%宮角痙攣20%無形物質(zhì)

50%粘液栓

30%

粘膜上皮

基質(zhì)水腫Valle1996第一百一十二頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日用于HSG的油性和水溶介質(zhì)油性介質(zhì)沖洗增加不孕患者的妊娠率，可能沖洗了近端輸卵管阻塞的栓子。醫(yī)生可能考慮在嘗試用侵入性治療前，用油性介質(zhì)沖洗輸卵管。Vandekerckhove

etal.,

July1996

(Cochrane

Review).

In:TheCochraneLibrary,Issue22002.Oxford:UpdateSoftware.第一百一十三頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日輸卵管開口粘連或閉鎖據(jù)統(tǒng)計(jì)在不孕癥患者中輸卵管開口及間質(zhì)部異常約占2.7%，其中包括該處的小息肉、肌瘤、粘連帶形成或閉鎖。迄今為止，輸卵管近段阻塞的病因尚未闡明，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)所謂輸卵管間質(zhì)部阻塞的病因約1/3是由于痙攣或部分分泌物固化形成管型阻塞，1/3是因輕度腔內(nèi)粘連，僅有1/3是屬真正瘢痕性閉鎖。第一百一十四頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日輸卵管開口粘連或閉鎖宮腔鏡下輸卵管通液試驗(yàn)和疏通輸卵管開口：在宮腔鏡直視下將1.4毫米外徑的醫(yī)用塑料空心管選擇性插入一側(cè)輸卵管開口，然后注入液體10毫升，根據(jù)推注時(shí)阻力大小和液體外溢情況估計(jì)輸卵管通暢度。第一百一十五頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日輸卵管開口粘連或閉鎖有時(shí)當(dāng)宮腔內(nèi)壓力增高時(shí)，宮腔的內(nèi)膜碎片、粘液或血塊被沖入輸卵管口，形成閉鎖的假象，在宮腔鏡直視下選擇性輸卵管開口插管，導(dǎo)管用硬質(zhì)塑料管，頭端呈半球形，外經(jīng)1毫米，插管可使輸卵管開口以至間質(zhì)部疏通，為顯露輸卵管開口，手術(shù)時(shí)間應(yīng)選擇在月經(jīng)干凈后3～7天內(nèi)進(jìn)行。有報(bào)道在宮腔鏡直視下將硬外管插入輸卵管進(jìn)入峽部，以糾正輸卵管扭曲，分離輸卵管腔粘連，當(dāng)推進(jìn)受阻時(shí)可放入金屬管芯增加張力和強(qiáng)度，但此法可引起輸卵管損傷和穿孔，應(yīng)慎待之。第一百一十六頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日輸卵管插管再通懷疑輸卵管近端阻塞，沒有其他輸卵管異常，可以考慮進(jìn)行輸卵管插管再通。RCOGGuidelines:GradeBRec