《優(yōu)化PCI抗栓策略》課件

優(yōu)化PCI抗栓治療策略O(shè)ptimizingPCIAntiplateletTreatmentStrategy:FromCurrenttoRELOAD整理課件優(yōu)化PCI抗栓治療策略O(shè)ptimizingPCIAnti1PCI圍手術(shù)期常規(guī)雙聯(lián)抗血小板治療策略

已積累豐厚的循證證據(jù)，并得到眾多指南推薦2010ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南2010中國STEMI更新指南2009ACCSTEMI和PCI更新指南

2009中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2007AHA/ACCNSTE-ACS指南2007ESCNSTE-ACS指南眾權(quán)威指南均推薦：雙聯(lián)抗血小板治療是PCI圍手術(shù)期標(biāo)準(zhǔn)治療方案之一不斷積累的臨床證據(jù)證實(shí):PCI圍手術(shù)期雙聯(lián)抗血小板治療可帶來顯著臨床獲益研究動脈粥樣硬化血栓形成類型主要終點(diǎn)結(jié)論P(yáng)CI-CUREACS（UA/NSTEMICV死亡/MI/uTVR使CV死亡、MI和uTVR相對風(fēng)險(xiǎn)降低31%，CV死亡和MI相對風(fēng)險(xiǎn)降低34%，MI相對風(fēng)險(xiǎn)降低44%，uTVR相對風(fēng)險(xiǎn)降低33%.CREDO有癥狀的CAD，擬行或需行PCI者1年死亡/MI/卒中PCI術(shù)后長期雙聯(lián)抗血小板治療可使死亡、心肌梗死以及腦卒中的聯(lián)合發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低26.9%。PCI-CLARITYSTEMI術(shù)后30天CV死亡/再發(fā)MI/卒中雙聯(lián)抗血小板治療可使PCI術(shù)后30天聯(lián)合終點(diǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低46%。1.ShamirRMehta，etal。theLancet2001,18,358:527-533.2.JAMA,November20,2002–Vol288,No19:2411–24203.SabatineMS，etal.

JAMA

2005;294:1224-1232.整理課件PCI圍手術(shù)期常規(guī)雙聯(lián)抗血小板治療策略

已積累豐厚的循證證據(jù)2PCI存在急性期和長期缺血風(fēng)險(xiǎn)，

提示臨床需更強(qiáng)、更快的血小板抑制ABCD24小時發(fā)生率：0.6%數(shù)天~數(shù)周發(fā)生率：6.4%≤12個月發(fā)生率：6~15%>1年發(fā)生率：~20%急性支架內(nèi)血栓形成亞急性支架內(nèi)血栓形成支架再狹窄晚期支架內(nèi)血栓形成因動脈血栓疾病進(jìn)展導(dǎo)致再發(fā)缺血事件JInvasiveCardiol.2003Mar;15SupplB:3B-9B整理課件PCI存在急性期和長期缺血風(fēng)險(xiǎn)，

提示臨床需更強(qiáng)、更快的血小3優(yōu)化PCI抗栓，實(shí)現(xiàn)更強(qiáng)、更快血小板抑制策略探討急性期治療策略探討氯吡格雷理想劑量探索不同人群抗栓策略探索優(yōu)化PCI抗栓策略探討維持階段治療策略探討高劑量療效評估

高劑量安全性權(quán)衡整理課件優(yōu)化PCI抗栓，實(shí)現(xiàn)更強(qiáng)、更快血小板抑制策略探討急性期治療策4PCI術(shù)前高負(fù)荷劑量的氯吡格雷是否較標(biāo)準(zhǔn)劑量實(shí)現(xiàn)進(jìn)一步臨床獲益？整理課件PCI術(shù)前高負(fù)荷劑量的氯吡格雷是否較標(biāo)準(zhǔn)劑量實(shí)現(xiàn)進(jìn)一步臨床獲5高負(fù)荷劑量氯吡格雷（600mg）可更迅速抑制血小板聚集103名NSTEACS患者隨機(jī)接受300,600or900mg氯吡格雷治療600mg負(fù)荷劑量在服藥2小時后即達(dá)到300mg5小時后的血小板抑制率MontalescotGetal.ABIONstudy.JACC2006;48:931-8血小板聚集抑制率(%)5mmol/LADP504030201000123456*p<0.05vs300mg300mg600mg900mg時間(小時)******整理課件高負(fù)荷劑量氯吡格雷（600mg）103名NSTEACS6相對于標(biāo)準(zhǔn)劑量，600mg的氯吡格雷可顯著降低主要終點(diǎn)事件RRR14％P=0.039加倍劑量氯吡格雷顯著降低30天一級療效終點(diǎn)事件率，RRR達(dá)14％MehtaSRetal.LancetPublishedonlineSeptember1,2010DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4一級療效終點(diǎn):是指30天時首次發(fā)生的心血管（CV）死亡、心梗（MI）、或卒中的聯(lián)合終點(diǎn)事件整理課件相對于標(biāo)準(zhǔn)劑量，600mg的氯吡格雷可顯著降低主要終點(diǎn)事件R7加倍負(fù)荷劑量的氯吡格雷顯著降低的支架血栓形成，實(shí)現(xiàn)早期獲益冠脈造影檢查確診的支架血栓形成率顯著降低，RRR達(dá)46％臨床獲益自給藥后第2天即開始（HR0.49,95%CI0.27–0.89,p=0.018），直至治療30天(HR0.58,95%CI0.37–0.90,p=0.016)RRR46％P=0.0001MehtaSRetal.LancetPublishedonlineSeptember1,2010DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4臨床獲益第二天即顯現(xiàn)整理課件加倍負(fù)荷劑量的氯吡格雷顯著降低的支架血栓形成，實(shí)現(xiàn)早期獲益冠8DESBMS無論患者接受的是DES還是BMS，氯吡格雷加倍劑量組均顯現(xiàn)明顯獲益，RRR分別達(dá)55%(p=0.035)，和39％（p=0.016）。MehtaSRetal.LancetPublishedonlineSeptember1,2010DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4無論是DES還是BMS，加倍負(fù)荷劑量的氯吡格雷治療均明顯獲益氯吡格雷標(biāo)準(zhǔn)劑量氯吡格雷加倍劑量AB整理課件DESBMS無論患者接受的是DES還是BMS，氯吡格雷加9加倍負(fù)荷劑量氯吡格雷治療不增加出血風(fēng)險(xiǎn)加倍劑量組的TIMI大出血、致命性出血、顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)無顯著升高CURRENT定義的大出血風(fēng)險(xiǎn)略有升高，但CURRENT定義的嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)無升高M(jìn)ehtaSRetal.LancetPublishedonlineSeptember1,2010DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4整理課件加倍負(fù)荷劑量氯吡格雷治療不增加出血風(fēng)險(xiǎn)加倍劑量組的TIMI大10最新薈萃分析提示：氯吡格雷600mg能更有效降低ACS患者主要心血管不良事件JolantaM，etal.Heart2011；97:98-105.

與接受300mg氯吡格雷治療的患者相比較，600mg氯吡格雷負(fù)荷劑量治療MACE相對風(fēng)險(xiǎn)降低達(dá)34%。（RR=0.66；95%CI=0.52-0.84，P<0.001）

本項(xiàng)薈萃分析共納入7項(xiàng)研究，涉及到25383例患者，主要觀察終點(diǎn)為包括死亡、心梗、卒中或目標(biāo)靶血管血運(yùn)重建術(shù)等在內(nèi)的主要不良心血管聯(lián)合事件（MACE）。整理課件最新薈萃分析提示：氯吡格雷600mg能更有效降低ACS患者主11最新薈萃分析提示：600mg氯吡格雷治療

出血風(fēng)險(xiǎn)未顯著增高JolantaM，etal.Heart2011；97:98-105.評估安全性數(shù)據(jù)分析：氯吡格雷600mg負(fù)荷治療組并未發(fā)生更高的出血風(fēng)險(xiǎn)（RR=0.91；95%CI=0.73~1.15;P=0.44）。

本項(xiàng)薈萃分析共納入7項(xiàng)研究，涉及到25383例患者，主要觀察終點(diǎn)為包括死亡、心梗、卒中或目標(biāo)靶血管血運(yùn)重建術(shù)等在內(nèi)的主要不良心血管聯(lián)合事件（MACE）。整理課件最新薈萃分析提示：600mg氯吡格雷治療

出血風(fēng)險(xiǎn)未顯著增高12正在長期服用氯吡格雷的患者，

PCI術(shù)前是否需要再次給予負(fù)荷劑量?整理課件正在長期服用氯吡格雷的患者，

PCI術(shù)前是否需要再次給予負(fù)荷13長期服用氯吡格雷的患者，PCI術(shù)前600mg氯吡格雷致MACE相對風(fēng)險(xiǎn)降低25%ARMYDA-4RELOAD研究與安慰劑相比，PCI術(shù)前氯吡格雷再次600mg負(fù)荷劑量，使主要心血管事件（MACE）相對風(fēng)險(xiǎn)降低（RRR）25%（OR0.75,95%CI0.37-1.52，P=0.50）。GermanoDiSciascio,etal.EuropeanHeartJournal.2010,31:1337-1343.%6.78.8P=0.5RRR=25%

ARMYDA-4RELOAD研究為一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、前瞻性、雙盲的臨床研究，其主要目的評估長期氯吡格雷治療的患者行PCI術(shù)時接受600mg氯吡格雷再負(fù)荷治療策略的療效與安全性本研究共納入適合介入治療的患者503例，服用氯吡格雷75mg/d至少已經(jīng)10天，其中252例在PCI術(shù)前4~8小時服用氯吡格雷600mg，另251例服用安慰劑作為對照。主要終點(diǎn)事件：30天主要聯(lián)合終點(diǎn)事件，包括：死亡、心肌梗死與血運(yùn)重建。整理課件長期服用氯吡格雷的患者，PCI術(shù)前600mg氯吡格雷致MAC14長期服用氯吡格雷的ACS患者，PCI術(shù)前服用加倍負(fù)荷劑量的氯吡格雷可顯著獲益主要終點(diǎn)事件：30天主要聯(lián)合終點(diǎn)事件，包括：死亡、心肌梗死與血運(yùn)重建。人群ACSOR(95%CI)P值0.35(0.12-0.96)0.04100.511.522.533.544.555.566.5ARMYDA-4RELOAD研究預(yù)設(shè)的亞組分析結(jié)果提示：ACS患者PCI術(shù)前服用加倍劑量的氯吡格雷可顯著獲益（95%CI：0.12-0.96，P=0.041）。GermanoDiSciascio,etal.EuropeanHeartJournal.2010,31:1337-1343.整理課件長期服用氯吡格雷的ACS患者，PCI術(shù)前服用加倍負(fù)荷劑量的氯15PCI術(shù)前再次給予600mg負(fù)荷劑量的氯吡格雷安全可靠，不增加出血風(fēng)險(xiǎn)AMYDA-4RELOAD研究結(jié)果顯示：兩組均未發(fā)生大出血事件，小出血事件發(fā)生率約為6%，提示再次給予600mg負(fù)荷劑量的氯吡格雷不會增加出血風(fēng)險(xiǎn)。ARMYDA-4RELOAD研究GermanoDiSciascio,etal.EuropeanHeartJournal.2010,31:1337-1343.整理課件PCI術(shù)前再次給予600mg負(fù)荷劑量的氯吡格雷安全可靠，不增16穩(wěn)定性冠心病患者PCI術(shù)前600mg氯吡格雷能否帶來更多臨床獲益？整理課件穩(wěn)定性冠心病患者PCI術(shù)前600mg氯吡格雷能否帶來更多臨床17CADICE研究：穩(wěn)定性冠心病患者PCI術(shù)前600mg氯吡格雷未見明顯獲益CADICE研究為一項(xiàng)隨機(jī)雙盲臨床研究，旨在比較穩(wěn)定性冠心病患者行擇期冠脈介入手術(shù)時，300mg與600mg負(fù)荷劑量的療效與安全性。共納入400例穩(wěn)定性冠心病患者，隨機(jī)納入600mg氯吡格雷治療組和300mg氯吡格雷治療組。研究終點(diǎn)：主要終點(diǎn)為聯(lián)合心血管事件，如死亡、ST段抬高或非抬高型心梗、腦血管事件，支架血栓形成或目標(biāo)靶血管血運(yùn)重建。患者入院期間和出院后第30天隨訪首要療效復(fù)合終點(diǎn)。（%）主要復(fù)合終點(diǎn)事件率P=0.799P=0.826無論是PCI術(shù)后或第30天后隨訪，首要復(fù)合終點(diǎn)事件率在兩個劑量組間無明顯差異（3.5%vs4.5%，P=0.799；30天隨訪6%vs.5%，P=0.826）。AndresFernandez，etal.AmJCardiol2011;107:6-9.整理課件CADICE研究：穩(wěn)定性冠心病患者PCI術(shù)前600mg氯吡格18長期服用氯吡格雷的穩(wěn)定性心絞痛患者，PCI術(shù)前服用600mg的氯吡格雷未見明顯獲益主要終點(diǎn)事件：30天主要聯(lián)合終點(diǎn)事件，包括：死亡、心肌梗死與血運(yùn)重建。人群穩(wěn)定性心絞痛OR(95%CI)P值1.84(0.60-5.88)0.3600.511.522.533.544.555.566.5ARMYDA-4RELOAD研究預(yù)設(shè)的亞組分析結(jié)果提示：穩(wěn)定性心絞痛患者PCI術(shù)前服用加倍劑量的氯吡格雷無明顯的益處。GermanoDiSciascio,etal.EuropeanHeartJournal.2010,31:1337-1343.整理課件長期服用氯吡格雷的穩(wěn)定性心絞痛患者，PCI術(shù)前服用600mg192010年EuropeanHeartJournal述評：

穩(wěn)定性患者PCI術(shù)前600mg氯吡格雷可能受益ARMYDA-4研究清晰表明所有ACS患者當(dāng)給予氯吡格雷再次負(fù)荷劑量治療，盡管穩(wěn)定性心絞痛患者再次負(fù)荷劑量治療無明顯臨床獲益，但亦不會升高出血風(fēng)險(xiǎn)。日常臨床中，除非開展血小板功能研究，患者很少抱怨氯吡格雷治療，鑒于此，長期服用氯吡格雷患者因穩(wěn)定性心絞痛需行PCI的患者術(shù)前接受高劑量再負(fù)荷治療可能是有益的。SteffenMassberg，etal.EuropeanHeartJournal,2010,31:1298-1300整理課件2010年EuropeanHeartJournal述20基于循證證據(jù)，2009年ACC/AHASTEMI指南（更新版）:

PCI患者應(yīng)予氯吡格雷300~600mg負(fù)荷劑量治療2009年STEMI和PCI指南合并更新擬行PCI治療的患者推薦應(yīng)用氯吡格雷負(fù)荷劑量治療，應(yīng)使用以下任一方案：a.直接PCI或非直接PCI術(shù)前，應(yīng)盡早給予氯吡格雷300mg~600mg（IC）b.對于進(jìn)行非直接PCI治療的STEMI患者，推薦以下治療方案：（1）如已行溶栓和氯吡格雷治療，選擇噻氯吡啶類藥物治療時應(yīng)繼續(xù)使用氯吡格雷（IC）（2）如接受了溶栓治療且未接受噻吩吡啶類藥物治療，應(yīng)選擇氯吡格雷300~600mg治療（IC）（3）如未行溶栓治療，應(yīng)給予氯吡格雷300~600mg負(fù)荷劑量（IB）整理課件基于循證證據(jù)，2009年ACC/AHASTEMI指南（更新212010年，PCI圍手術(shù)期600mg氯吡格雷治療也得到中國及歐洲指南推薦I IIa IIb IIICCB在首次或再次PCI之前或當(dāng)時應(yīng)盡快服用氯吡格雷初始負(fù)荷量300mg（擬直接PCI者最好600mg）若患者已溶栓，尚未服用噻吩吡啶類藥物，則給予氯吡格雷負(fù)荷量300～600mg若患者未溶栓，則可給予氯吡格雷負(fù)荷劑量300～600mg2010年中國STEMI指南更新2010年ESC心肌血運(yùn)重建指南C擇期PCI術(shù)，PCI術(shù)前>6h可給予300mg氯吡格雷預(yù)處理（或術(shù)前>2h給予600mg氯吡格雷預(yù)處理）整理課件2010年，PCI圍手術(shù)期600mg氯吡格雷治療也得到中22PCI術(shù)后維持階段氯吡格雷150mg治療是否能實(shí)現(xiàn)進(jìn)一步臨床獲益？整理課件PCI術(shù)后維持階段氯吡格雷150mg治療是否能實(shí)現(xiàn)進(jìn)一步臨床23高維持量氯吡格雷治療ISAR-CHOICE-2研究氯吡格雷600mgPCIDay0氯吡格雷75mg/d氯吡格雷150mg/dN=29Day30N=31成功隨機(jī)化≥2h血小板功能測定：光學(xué)比濁法；VerifyNowEurHeartJ200728(15):1814-9

整理課件高維持量氯吡格雷治療ISAR-CHOICE-2研究PCIDa24

ISAR-CHOICE-2研究結(jié)果提示：150mg/d氯吡格雷維持量抑制血小板作用更強(qiáng)。ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率P2Y12活性單位(VerifyNow)ISAR-CHOICE-2研究結(jié)論EurHeartJ200728(15):1814-9

整理課件ISAR-CHOICE-2研究結(jié)果提示：ADP誘導(dǎo)的血小25ACS患者PCI術(shù)后150mg維持量氯吡格雷治療：長期不良事件風(fēng)險(xiǎn)顯著降低P=0.0138韓雅玲，等.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2008,30（5）：435-438KaplanMeier分析顯示：平均隨訪18個月，兩組累計(jì)無事件生存率有顯著性差異（LogrankP=0.0138）。

隨訪結(jié)束時，與75mg氯吡格雷組相比較，150mg氯比格雷組主要終點(diǎn)事件率相對風(fēng)險(xiǎn)降低35.6%（P=0.017）。主要終點(diǎn)事件率RRR：35.6%，P=0.017本研究旨在評估氯吡格雷600mg負(fù)荷量后給予150mg維持量治療對植入DES的急性冠脈綜合征患者的長期療效與安全性。前瞻性納入608例成功行DES植入術(shù)的ACS患者。PCI術(shù)后隨機(jī)納入術(shù)后75mg氯吡格雷治療組（n=307）與150mg氯吡格雷治療組（n=301），治療30d，30d后所有患者接受每日75mg氯吡格雷治療至術(shù)后1年。

主要終點(diǎn)包括全因死亡、致死或非致死性心肌梗死以及靶血管血運(yùn)重建（TVR）。整理課件ACS患者PCI術(shù)后150mg維持量氯吡格雷治療：長期不良事26ACS患者PCI術(shù)后150mg維持量氯吡格雷治療，出血風(fēng)險(xiǎn)無顯著增高發(fā)生率P=0.574P=0.368韓雅玲，等.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2008,30（5）：435-438

平均隨訪18個月，150mg維持量氯吡格雷治療與75mg維持量氯吡格雷治療總的出血事件發(fā)生率無顯著差異。整理課件ACS患者PCI術(shù)后150mg維持量氯吡格雷治療，出血風(fēng)險(xiǎn)無27最新薈萃分析提示：150mg維持量氯吡格雷顯著降低MACE/MACCE發(fā)生P.P.HAO，etal。theJournalofThrombosisandHaemostasis.doi:10.1111/j.1538-7836.2011.04216.x本薈萃分析旨在評估行PCI患者中150mg與75mg氯吡格雷維持治療對臨床終點(diǎn)事件以及實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)的影響。共納入12項(xiàng)研究，涉及23814例患者。

分析不同維持量氯吡格雷對臨床終點(diǎn)事件的影響時，涉及其中到8項(xiàng)臨床研究。與75mg/d的氯吡格雷相比較，150mg/d的氯吡格雷治療MACE/MACCE相對風(fēng)險(xiǎn)降低33%（95%CI：0.48-0.94，P=0.02），具有顯著性差異。整理課件最新薈萃分析提示：150mg維持量氯吡格雷顯著降低MACE/28最新薈萃分析提示：150mg氯吡格雷維持治療，大出血風(fēng)險(xiǎn)無顯著增高P.P.HAO，etal。theJournalofThrombosisandHaemostasis.doi:10.1111/j.1538-7836.2011.04216.x本薈萃分析旨在評估行PCI患者中150mg與75mg氯吡格雷維持治療對臨床終點(diǎn)事件以及實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)的影響。共納入12項(xiàng)研究，涉及23814例患者。

分析不同維持量氯吡格雷對臨床終點(diǎn)事件的影響時，涉及其中到8項(xiàng)臨床研究。與75mg/d氯吡格雷相比較，150mg/d氯吡格雷維持治療大出血風(fēng)險(xiǎn)無顯著增高（OR1.17；95%CI：0.92-0.49;P=0.21）。整理課件最新薈萃分析提示：150mg氯吡格雷維持治療，大出血風(fēng)險(xiǎn)無顯29結(jié)論P(yáng)CI圍手術(shù)期雙聯(lián)抗血小板治療可帶來顯著臨床獲益，然而PCI急性期與長期血栓風(fēng)險(xiǎn)提示，臨床需進(jìn)一步優(yōu)化PCI圍手術(shù)期抗栓治療(更強(qiáng)、更快的血小板抑制)。優(yōu)化ACS患者PCI圍手術(shù)期抗栓策略，可實(shí)踐進(jìn)一步的臨床獲益，且出血風(fēng)險(xiǎn)無顯著升高：術(shù)前600mg負(fù)荷量氯吡格雷治療可實(shí)現(xiàn)快速血小板抑制，改善臨床結(jié)局PCI術(shù)后150mg維持量氯吡格雷治療可實(shí)現(xiàn)進(jìn)一步臨床獲益。整理課件結(jié)論P(yáng)CI圍手術(shù)期雙聯(lián)抗血小板治療可帶來顯著臨床獲益30優(yōu)化PCI抗栓治療策略O(shè)ptimizingPCIAntiplateletTreatmentStrategy:FromCurrenttoRELOAD整理課件優(yōu)化PCI抗栓治療策略O(shè)ptimizingPCIAnti31PCI圍手術(shù)期常規(guī)雙聯(lián)抗血小板治療策略

已積累豐厚的循證證據(jù)，并得到眾多指南推薦2010ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南2010中國STEMI更新指南2009ACCSTEMI和PCI更新指南

2009中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2007AHA/ACCNSTE-ACS指南2007ESCNSTE-ACS指南眾權(quán)威指南均推薦：雙聯(lián)抗血小板治療是PCI圍手術(shù)期標(biāo)準(zhǔn)治療方案之一不斷積累的臨床證據(jù)證實(shí):PCI圍手術(shù)期雙聯(lián)抗血小板治療可帶來顯著臨床獲益研究動脈粥樣硬化血栓形成類型主要終點(diǎn)結(jié)論P(yáng)CI-CUREACS（UA/NSTEMICV死亡/MI/uTVR使CV死亡、MI和uTVR相對風(fēng)險(xiǎn)降低31%，CV死亡和MI相對風(fēng)險(xiǎn)降低34%，MI相對風(fēng)險(xiǎn)降低44%，uTVR相對風(fēng)險(xiǎn)降低33%.CREDO有癥狀的CAD，擬行或需行PCI者1年死亡/MI/卒中PCI術(shù)后長期雙聯(lián)抗血小板治療可使死亡、心肌梗死以及腦卒中的聯(lián)合發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低26.9%。PCI-CLARITYSTEMI術(shù)后30天CV死亡/再發(fā)MI/卒中雙聯(lián)抗血小板治療可使PCI術(shù)后30天聯(lián)合終點(diǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低46%。1.ShamirRMehta，etal。theLancet2001,18,358:527-533.2.JAMA,November20,2002–Vol288,No19:2411–24203.SabatineMS，etal.

JAMA

2005;294:1224-1232.整理課件PCI圍手術(shù)期常規(guī)雙聯(lián)抗血小板治療策略

已積累豐厚的循證證據(jù)32PCI存在急性期和長期缺血風(fēng)險(xiǎn)，

提示臨床需更強(qiáng)、更快的血小板抑制ABCD24小時發(fā)生率：0.6%數(shù)天~數(shù)周發(fā)生率：6.4%≤12個月發(fā)生率：6~15%>1年發(fā)生率：~20%急性支架內(nèi)血栓形成亞急性支架內(nèi)血栓形成支架再狹窄晚期支架內(nèi)血栓形成因動脈血栓疾病進(jìn)展導(dǎo)致再發(fā)缺血事件JInvasiveCardiol.2003Mar;15SupplB:3B-9B整理課件PCI存在急性期和長期缺血風(fēng)險(xiǎn)，

提示臨床需更強(qiáng)、更快的血小33優(yōu)化PCI抗栓，實(shí)現(xiàn)更強(qiáng)、更快血小板抑制策略探討急性期治療策略探討氯吡格雷理想劑量探索不同人群抗栓策略探索優(yōu)化PCI抗栓策略探討維持階段治療策略探討高劑量療效評估

高劑量安全性權(quán)衡整理課件優(yōu)化PCI抗栓，實(shí)現(xiàn)更強(qiáng)、更快血小板抑制策略探討急性期治療策34PCI術(shù)前高負(fù)荷劑量的氯吡格雷是否較標(biāo)準(zhǔn)劑量實(shí)現(xiàn)進(jìn)一步臨床獲益？整理課件PCI術(shù)前高負(fù)荷劑量的氯吡格雷是否較標(biāo)準(zhǔn)劑量實(shí)現(xiàn)進(jìn)一步臨床獲35高負(fù)荷劑量氯吡格雷（600mg）可更迅速抑制血小板聚集103名NSTEACS患者隨機(jī)接受300,600or900mg氯吡格雷治療600mg負(fù)荷劑量在服藥2小時后即達(dá)到300mg5小時后的血小板抑制率MontalescotGetal.ABIONstudy.JACC2006;48:931-8血小板聚集抑制率(%)5mmol/LADP504030201000123456*p<0.05vs300mg300mg600mg900mg時間(小時)******整理課件高負(fù)荷劑量氯吡格雷（600mg）103名NSTEACS36相對于標(biāo)準(zhǔn)劑量，600mg的氯吡格雷可顯著降低主要終點(diǎn)事件RRR14％P=0.039加倍劑量氯吡格雷顯著降低30天一級療效終點(diǎn)事件率，RRR達(dá)14％MehtaSRetal.LancetPublishedonlineSeptember1,2010DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4一級療效終點(diǎn):是指30天時首次發(fā)生的心血管（CV）死亡、心梗（MI）、或卒中的聯(lián)合終點(diǎn)事件整理課件相對于標(biāo)準(zhǔn)劑量，600mg的氯吡格雷可顯著降低主要終點(diǎn)事件R37加倍負(fù)荷劑量的氯吡格雷顯著降低的支架血栓形成，實(shí)現(xiàn)早期獲益冠脈造影檢查確診的支架血栓形成率顯著降低，RRR達(dá)46％臨床獲益自給藥后第2天即開始（HR0.49,95%CI0.27–0.89,p=0.018），直至治療30天(HR0.58,95%CI0.37–0.90,p=0.016)RRR46％P=0.0001MehtaSRetal.LancetPublishedonlineSeptember1,2010DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4臨床獲益第二天即顯現(xiàn)整理課件加倍負(fù)荷劑量的氯吡格雷顯著降低的支架血栓形成，實(shí)現(xiàn)早期獲益冠38DESBMS無論患者接受的是DES還是BMS，氯吡格雷加倍劑量組均顯現(xiàn)明顯獲益，RRR分別達(dá)55%(p=0.035)，和39％（p=0.016）。MehtaSRetal.LancetPublishedonlineSeptember1,2010DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4無論是DES還是BMS，加倍負(fù)荷劑量的氯吡格雷治療均明顯獲益氯吡格雷標(biāo)準(zhǔn)劑量氯吡格雷加倍劑量AB整理課件DESBMS無論患者接受的是DES還是BMS，氯吡格雷加39加倍負(fù)荷劑量氯吡格雷治療不增加出血風(fēng)險(xiǎn)加倍劑量組的TIMI大出血、致命性出血、顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)無顯著升高CURRENT定義的大出血風(fēng)險(xiǎn)略有升高，但CURRENT定義的嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)無升高M(jìn)ehtaSRetal.LancetPublishedonlineSeptember1,2010DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4整理課件加倍負(fù)荷劑量氯吡格雷治療不增加出血風(fēng)險(xiǎn)加倍劑量組的TIMI大40最新薈萃分析提示：氯吡格雷600mg能更有效降低ACS患者主要心血管不良事件JolantaM，etal.Heart2011；97:98-105.

與接受300mg氯吡格雷治療的患者相比較，600mg氯吡格雷負(fù)荷劑量治療MACE相對風(fēng)險(xiǎn)降低達(dá)34%。（RR=0.66；95%CI=0.52-0.84，P<0.001）

本項(xiàng)薈萃分析共納入7項(xiàng)研究，涉及到25383例患者，主要觀察終點(diǎn)為包括死亡、心梗、卒中或目標(biāo)靶血管血運(yùn)重建術(shù)等在內(nèi)的主要不良心血管聯(lián)合事件（MACE）。整理課件最新薈萃分析提示：氯吡格雷600mg能更有效降低ACS患者主41最新薈萃分析提示：600mg氯吡格雷治療

出血風(fēng)險(xiǎn)未顯著增高JolantaM，etal.Heart2011；97:98-105.評估安全性數(shù)據(jù)分析：氯吡格雷600mg負(fù)荷治療組并未發(fā)生更高的出血風(fēng)險(xiǎn)（RR=0.91；95%CI=0.73~1.15;P=0.44）。

本項(xiàng)薈萃分析共納入7項(xiàng)研究，涉及到25383例患者，主要觀察終點(diǎn)為包括死亡、心梗、卒中或目標(biāo)靶血管血運(yùn)重建術(shù)等在內(nèi)的主要不良心血管聯(lián)合事件（MACE）。整理課件最新薈萃分析提示：600mg氯吡格雷治療

出血風(fēng)險(xiǎn)未顯著增高42正在長期服用氯吡格雷的患者，

PCI術(shù)前是否需要再次給予負(fù)荷劑量?整理課件正在長期服用氯吡格雷的患者，

PCI術(shù)前是否需要再次給予負(fù)荷43長期服用氯吡格雷的患者，PCI術(shù)前600mg氯吡格雷致MACE相對風(fēng)險(xiǎn)降低25%ARMYDA-4RELOAD研究與安慰劑相比，PCI術(shù)前氯吡格雷再次600mg負(fù)荷劑量，使主要心血管事件（MACE）相對風(fēng)險(xiǎn)降低（RRR）25%（OR0.75,95%CI0.37-1.52，P=0.50）。GermanoDiSciascio,etal.EuropeanHeartJournal.2010,31:1337-1343.%6.78.8P=0.5RRR=25%

ARMYDA-4RELOAD研究為一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、前瞻性、雙盲的臨床研究，其主要目的評估長期氯吡格雷治療的患者行PCI術(shù)時接受600mg氯吡格雷再負(fù)荷治療策略的療效與安全性本研究共納入適合介入治療的患者503例，服用氯吡格雷75mg/d至少已經(jīng)10天，其中252例在PCI術(shù)前4~8小時服用氯吡格雷600mg，另251例服用安慰劑作為對照。主要終點(diǎn)事件：30天主要聯(lián)合終點(diǎn)事件，包括：死亡、心肌梗死與血運(yùn)重建。整理課件長期服用氯吡格雷的患者，PCI術(shù)前600mg氯吡格雷致MAC44長期服用氯吡格雷的ACS患者，PCI術(shù)前服用加倍負(fù)荷劑量的氯吡格雷可顯著獲益主要終點(diǎn)事件：30天主要聯(lián)合終點(diǎn)事件，包括：死亡、心肌梗死與血運(yùn)重建。人群ACSOR(95%CI)P值0.35(0.12-0.96)0.04100.511.522.533.544.555.566.5ARMYDA-4RELOAD研究預(yù)設(shè)的亞組分析結(jié)果提示：ACS患者PCI術(shù)前服用加倍劑量的氯吡格雷可顯著獲益（95%CI：0.12-0.96，P=0.041）。GermanoDiSciascio,etal.EuropeanHeartJournal.2010,31:1337-1343.整理課件長期服用氯吡格雷的ACS患者，PCI術(shù)前服用加倍負(fù)荷劑量的氯45PCI術(shù)前再次給予600mg負(fù)荷劑量的氯吡格雷安全可靠，不增加出血風(fēng)險(xiǎn)AMYDA-4RELOAD研究結(jié)果顯示：兩組均未發(fā)生大出血事件，小出血事件發(fā)生率約為6%，提示再次給予600mg負(fù)荷劑量的氯吡格雷不會增加出血風(fēng)險(xiǎn)。ARMYDA-4RELOAD研究GermanoDiSciascio,etal.EuropeanHeartJournal.2010,31:1337-1343.整理課件PCI術(shù)前再次給予600mg負(fù)荷劑量的氯吡格雷安全可靠，不增46穩(wěn)定性冠心病患者PCI術(shù)前600mg氯吡格雷能否帶來更多臨床獲益？整理課件穩(wěn)定性冠心病患者PCI術(shù)前600mg氯吡格雷能否帶來更多臨床47CADICE研究：穩(wěn)定性冠心病患者PCI術(shù)前600mg氯吡格雷未見明顯獲益CADICE研究為一項(xiàng)隨機(jī)雙盲臨床研究，旨在比較穩(wěn)定性冠心病患者行擇期冠脈介入手術(shù)時，300mg與600mg負(fù)荷劑量的療效與安全性。共納入400例穩(wěn)定性冠心病患者，隨機(jī)納入600mg氯吡格雷治療組和300mg氯吡格雷治療組。研究終點(diǎn)：主要終點(diǎn)為聯(lián)合心血管事件，如死亡、ST段抬高或非抬高型心梗、腦血管事件，支架血栓形成或目標(biāo)靶血管血運(yùn)重建?；颊呷朐浩陂g和出院后第30天隨訪首要療效復(fù)合終點(diǎn)。（%）主要復(fù)合終點(diǎn)事件率P=0.799P=0.826無論是PCI術(shù)后或第30天后隨訪，首要復(fù)合終點(diǎn)事件率在兩個劑量組間無明顯差異（3.5%vs4.5%，P=0.799；30天隨訪6%vs.5%，P=0.826）。AndresFernandez，etal.AmJCardiol2011;107:6-9.整理課件CADICE研究：穩(wěn)定性冠心病患者PCI術(shù)前600mg氯吡格48長期服用氯吡格雷的穩(wěn)定性心絞痛患者，PCI術(shù)前服用600mg的氯吡格雷未見明顯獲益主要終點(diǎn)事件：30天主要聯(lián)合終點(diǎn)事件，包括：死亡、心肌梗死與血運(yùn)重建。人群穩(wěn)定性心絞痛OR(95%CI)P值1.84(0.60-5.88)0.3600.511.522.533.544.555.566.5ARMYDA-4RELOAD研究預(yù)設(shè)的亞組分析結(jié)果提示：穩(wěn)定性心絞痛患者PCI術(shù)前服用加倍劑量的氯吡格雷無明顯的益處。GermanoDiSciascio,etal.EuropeanHeartJournal.2010,31:1337-1343.整理課件長期服用氯吡格雷的穩(wěn)定性心絞痛患者，PCI術(shù)前服用600mg492010年EuropeanHeartJournal述評：

穩(wěn)定性患者PCI術(shù)前600mg氯吡格雷可能受益ARMYDA-4研究清晰表明所有ACS患者當(dāng)給予氯吡格雷再次負(fù)荷劑量治療，盡管穩(wěn)定性心絞痛患者再次負(fù)荷劑量治療無明顯臨床獲益，但亦不會升高出血風(fēng)險(xiǎn)。日常臨床中，除非開展血小板功能研究，患者很少抱怨氯吡格雷治療，鑒于此，長期服用氯吡格雷患者因穩(wěn)定性心絞痛需行PCI的患者術(shù)前接受高劑量再負(fù)荷治療可能是有益的。SteffenMassberg，etal.EuropeanHeartJournal,2010,31:1298-1300整理課件2010年EuropeanHeartJournal述50基于循證證據(jù)，2009年ACC/AHASTEMI指南（更新版）:

PCI患者應(yīng)予氯吡格雷300~600mg負(fù)荷劑量治療2009年STEMI和PCI指南合并更新擬行PCI治療的患者推薦應(yīng)用氯吡格雷負(fù)荷劑量治療，應(yīng)使用以下任一方案：a.直接PCI或非直接PCI術(shù)前，應(yīng)盡早給予氯吡格雷300mg~600mg（IC）b.對于進(jìn)行非直接PCI治療的STEMI患者，推薦以下治療方案：（1）如已行溶栓和氯吡格雷治療，選擇噻氯吡啶類藥物治療時應(yīng)繼續(xù)使用氯吡格雷（IC）（2）如接受了溶栓治療且未接受噻吩吡啶類藥物治療，應(yīng)選擇氯吡格雷300~600mg治療（IC）（3）如未行溶栓治療，應(yīng)給予氯吡格雷300~600mg負(fù)荷劑量（IB）整理課件基于循證證據(jù)，2009年ACC/AHASTEMI指南（更新512010年，PCI圍手術(shù)期600mg氯吡格雷治療也得到中國及歐洲指南推薦I IIa IIb IIICCB在首次或再次PCI之前或當(dāng)時應(yīng)盡快服用氯吡格雷初始負(fù)荷量300mg（擬直接PCI者最好600mg）若患者已溶栓，尚未服用噻吩吡啶類藥物，則給予氯吡格雷負(fù)荷量300～600mg若患者未溶栓，則可給予氯吡格雷負(fù)荷劑量300～600mg2010年中國STEMI指南更新2010年ESC心肌血運(yùn)重建指南C擇期PCI術(shù)，PCI術(shù)前>6h可給予300mg氯吡格雷預(yù)處理（或術(shù)前>2h給予600mg氯吡格雷預(yù)處理）整理課件2010年，PCI圍手術(shù)期600mg氯吡格雷治療也得到中52PCI術(shù)后維持階段氯吡格雷150mg治療是否能實(shí)現(xiàn)進(jìn)一步臨床獲益？整理課件PCI術(shù)后維持階段氯吡格雷150mg治療是否能實(shí)現(xiàn)進(jìn)一步臨床53高維持量氯吡格雷治療ISAR-CHOICE-2研究氯吡格雷600mgPCIDay0氯吡格雷75mg/d氯吡格雷150mg/dN=29Day30N=31成功隨機(jī)化≥2h血小板功能測定：光學(xué)比濁法；VerifyNowEurHeartJ200728(15):1814-9

整理課件高維持量氯吡格雷治療ISAR-CHOICE-2研究PCIDa54

ISAR-CHOICE-2研究結(jié)果提示：150mg/d氯吡格雷維持量抑制血小板作用更強(qiáng)。ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率P2Y12活性單位(VerifyNow)ISAR-CHOICE-2研究結(jié)論EurHeartJ200728(15):1814-9

整理課件ISAR-CHOICE-2研究結(jié)果提示：ADP