醫(yī)院感染集束化防控手冊

1/11/1醫(yī)院感染集束化防控手冊目錄一、多重耐藥菌集束化防控措施 1（一）多重耐藥菌基本知識 1（二）多重耐藥菌患者管理流程 2（三）防止多重耐藥菌傳播的主要防控措施 3（四）重點科室以主動篩查為核心的集束化措施 5（五）多重耐藥菌集束化防控措施落實情況核查表 8（六）多重耐藥菌控制策略介紹 9二、主要部位感染集束化防控措施 11（一）醫(yī)院內(nèi)肺炎的預防與控制措施 11（二）導管相關血流感染預防與控制措施 15（三）導尿管相關尿路感染預防與控制措施 19（四）手術部位感染的預防與控制措施 22一、多重耐藥菌集束化防控措施（一）多重耐藥菌基本知識1、多重耐藥菌定義（Multidru—ResistantOrganisMDRO指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。泛耐藥extremeydrugresistacXDR：只對～2類抗菌藥物敏感；全耐藥padrugresistacPDR的所有藥物均不敏感。2、多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)傳播途徑微生物在醫(yī)院內(nèi)的傳播醫(yī)務人員醫(yī)務人員病人手另一病人環(huán)境設備3、我院納入管理的多重耐藥菌MRSA—耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；VRE多重耐藥泛耐藥鮑曼不動桿菌（XDR，PDR（素敏感或全耐；泛耐藥銅綠假單胞菌PDR；耐碳青霉烯類抗菌藥物大腸埃希菌CRECO；耐碳青霉烯類抗菌藥物肺炎克雷伯菌。（二）多重耐藥菌患者管理流程病人入院

無菌生長有菌生長

MDROS

藥敏試驗 其他耐藥情況理科

感染管理科通知病人所在科室主任到現(xiàn)場科主任通知全科醫(yī)生護士長通知全科護士醫(yī)務人員 （無條件時實施床旁隔離措施）接觸病人前：手衛(wèi)生、手套，預計病人或其環(huán)境如床欄桿有明顯接觸時，需要加穿隔離衣

病房病人床旁及病歷夾內(nèi)面粘貼接觸隔離標識接觸病人中：診療器械專用（溫計，血壓計等真進行手衛(wèi)生

醫(yī)院感染管理科檢查臨床科室是否落實隔離措施

隔離病房限制探視和控制人員流動周圍物品、環(huán)境和醫(yī)療器械（床頭柜，門把手等）須每天清潔消毒病人三次標本送檢陰性（間隔24H/次）診療其他病人 解除床旁隔離1/1 終末消毒病房和病人所用消毒器具1/11/1（三）防止多重耐藥菌傳播的主要防控措施1、病房主要防控措施患者安置：單間或床邊隔離。隔離標識：護士站記事欄，床頭MDRO，手腕帶藍色圓點。手衛(wèi)生：洗手或手消毒（床旁放置手消毒劑。個人防護用品：手套，隔離衣（每天更換。（放置床旁。（，盛裝醫(yī)療廢物和生活垃圾，密閉運送。共用物品：每次用后必須消毒或滅菌（如輪椅、心電圖機等500mg/L。儀器和環(huán)境：500mg/L2次：地面、床單元每天使用500mg/L含氯消毒劑擦拭3次。護士工作站接收MDR提示醫(yī)生院感上報開具隔離醫(yī)囑患者安置 單間或床邊隔離隔離標識

MDR，手腕帶藍色圓點手衛(wèi)生 洗手或手消毒（床旁放置手消毒劑）個人防護用品 手套，隔離衣（放置床旁，隔離衣定使用每天更換）常用診療用品

專用體溫表、血壓計、聽診器等（放置床旁）醫(yī)療廢物、生活垃圾

帶蓋黃色垃圾桶套黃色醫(yī)療廢物袋（雙層（放置床旁，密閉運送共用物品

每次用后必須消毒或滅菌（如輪椅、心電圖機等500mg/L含氯消毒劑擦拭；換藥碗、穿刺包等送CSSD滅菌儀器和環(huán)境

500mg/L2500mg/L32、醫(yī)技科室主要防控措施耐藥菌標識。手衛(wèi)生：洗手，手消毒（配備手消毒劑。個人防護用品：手套，隔離衣（配備在檢查室。（，密閉運送。共用物品：每次用后必須消毒或滅菌。儀器和環(huán)境：500mg/L拭或消毒濕紙巾擦拭；更換床單或治療巾。（四）重點科室以主動篩查為核心的集束化措施1ICU患者主動篩查的標本采集及培養(yǎng)）人群：所有入組的ICU標本類型：咽拭子和人工氣道吸痰。ICU24h48724ICU后。所用篩選平板咽拭子：MRSA平板人工氣道標本：MRSA平板2、采樣方法咽拭子采樣方法——讓患者用清水漱口，然后讓患者張口發(fā)“啊”音，必要時使用壓舌板；注意：不是采集唾液分泌物。經(jīng)人工氣道吸引物）的采樣方法——采集咽拭子時，如病人有人工氣道，須同時采集ETA；——入ICU時沒有建立人工氣道而之后進行插管或者氣切，均應采集ETA直至去除人工氣道為止；菌操作技術。3、積極隔離隔離醫(yī)囑患者安置隔離標識手衛(wèi)生防護物品減少共用設備使用4、以主動篩查為核心的集束化措施流程圖反饋主動篩查

對所有轉(zhuǎn)入ICU24h487養(yǎng)陽性指標醫(yī)生上報系統(tǒng)，院感科確認，護士工作站接收提示，醫(yī)生開具隔離醫(yī)囑患者安置：單間隔離或床邊隔離隔離標示：護士站白板，床頭掛牌，藍色圓點手腕帶個人防護：手套，隔離衣（放置床旁，主動篩查 隔離衣固定使用每天更換）診器等（放置床旁；共用物品及時消毒滅菌桶套黃色醫(yī)療廢物袋（放置床旁，密閉運送手衛(wèi)生 “兩前三后：洗手或手消毒手消劑：?？艻CU達到10ml/床，綜合ICU達到30ml/床儀器表面：每天使用500mg/L含氯消儀器和環(huán)境 毒劑擦拭2次；500mg/L含氯消毒3物體表面微生物監(jiān)測督查評價：措施到位□需要完善□有待加強□對存在的問題，請按照我院《多重耐藥菌（MDRO）醫(yī)院感染管理制度》整改落實。科室簽名：督查者：督查評價：措施到位□需要完善□有待加強□對存在的問題，請按照我院《多重耐藥菌（MDRO）醫(yī)院感染管理制度》整改落實。科室簽名：督查者：患者姓名：性別：年齡：病歷號：床號：日期： 年 病房：綜?？艻CU日□時間： ：普通病房：（24小時制）診斷：標本種類：送檢日期：年月日所攜帶的多重耐藥菌種類：患者隔離措施落實情況1、患者隔離是□ 否□2、同種病原體感染收治一室是□ 否□3、同病房收治高危(留置各種導管、開放性傷口或免疫功能低下)患者有□ 無□4、在病歷卡上、患者床尾、手腕帶標貼藍色接觸隔離標識有□ 無□5、患者床邊黃色醫(yī)療廢物袋（雙層）有□ 無□6、患者床邊備隔離衣有□ 無□7、病房入口處、患者床邊備快速手消毒劑有□ 無□8、可復用的醫(yī)療器械（體溫表、血壓計等）專人專用并及時消毒有□ 無□9、共用物品（輪椅、心電圖機等）每次使用后用500mg/L含氯消毒劑擦拭有□ 無□10、保潔用具專人專用并每天清洗消毒有□ 無□11、該患者床邊儀器每天使用500mg/L含氯消毒劑擦拭2次并有記錄有□ 無□12、該患者床單及周圍地面，使用500mg/L含氯消毒劑擦拭3次并有記錄有□ 無□13、限制患者轉(zhuǎn)運或移動，必須轉(zhuǎn)運通知接收科室做好隔離措施有□ 無□14、對患者、家屬及陪護人員宣教有□ 無□醫(yī)務人員隔離防護措施落實情況1、隔離醫(yī)囑有□ 無□2、晨會交班有□ 無□3、接觸患者及其周圍環(huán)境前后進行手衛(wèi)生有□ 無□4、控制措施知曉：醫(yī)生 護士 工人 患者陪護是□否□5、患者所有診療護理操作最后進行是□否□6、近距離操作如吸痰、插管等戴手套、防護鏡及穿隔離衣是□否□7、抗菌藥物合理應用是□否□8、科室多重耐藥菌處置登記并及時上報是□否□1/11/1（六）多重耐藥菌控制策略介紹1、預防抗菌藥物耐藥的12項措施2（試行》2011117一、加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（一）重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（二）加強重點環(huán)節(jié)管理（三）（一）加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生（二）嚴格實施隔離措施（三）遵守無菌技術操作規(guī)程1/11/1（四）加強清潔和消毒工作三、合理使用抗菌藥物四、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測（一）加強多重耐藥菌監(jiān)測工作（二）提高臨床微生物實驗室的檢測能3、循證對策——最新MDRO Bundle手衛(wèi)生 特殊措施：主動監(jiān)測培接觸隔離 洗必泰洗浴減少設備共用和消毒 抗菌藥物管環(huán)境清潔消毒醫(yī)院感染的組合預防——CR-BSI——VAP——UTI二、主要部位感染集束化防控措施（一）醫(yī)院內(nèi)肺炎的預防與控制措施醫(yī)院獲得性肺炎（HAP，又稱醫(yī)院內(nèi)肺炎（NP（VAPHAP/VAP的措施如下：1、患者管理30—45°為宜；6—8h氣管插管的患者。宜使用含有0.12%—2%實施腸內(nèi)營養(yǎng)時，應避免胃過度膨脹，宜采用遠端超過幽門應積極預防深靜脈血栓形成；對多重耐藥菌如甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌重耐藥或泛耐藥鮑曼不動桿菌（MDR/PDR—AB、耐碳青霉烯腸桿菌科細菌（CRE）等感染或定植患者，應采取接觸隔離措施；應規(guī)范人工氣道患者抗菌藥物的預防性使用。不宜常規(guī)使用而常規(guī)給予全身靜脈使用或呼吸道局部使用抗菌藥物；清醒患者指導正確咳嗽（方法：病人坐位，雙腳著地，身體稍前傾，雙手環(huán)抱一個枕頭，進行數(shù)次深而緩慢的腹式呼吸，深吸氣（撅嘴3～52～3時收縮腹肌，或用自己的手按壓上腹部，幫助咳嗽，必要時予以翻身、拍背，以利于痰液引流。2、氣道管理用無創(chuàng)正壓機械通氣NIPV；期內(nèi)（2）不能撤除人工氣道的患者，宜盡早選擇氣管切開；應選擇型號合適的氣管插管，并常規(guī)進行氣囊壓力監(jiān)測，氣25—30cmH0；2應積極預防深靜脈血栓形成；以撤機或拔管。但應避免無計劃地拔管和重插管；（1—2；應定時抽吸氣道分泌物。當轉(zhuǎn)運患者、改變患者體位或插管口鼻處，每次吸引應充分；者應優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣；吸痰前、后，醫(yī)務人員必須遵循手衛(wèi)生要求；對氣管插管或切開患者，吸痰時應無菌操作；氧氣濕化器無菌水每天更換；呼吸機管道積水應放置在最低位，防止冷凝水回流；污染室內(nèi)環(huán)境和物品。500mg/L有效氯的含氯2應中心（CSSD）集中處理；呼吸機內(nèi)部不必進行常規(guī)消毒，除非有明顯污染；麻醉機應使用細菌過濾器防止病原體污染麻醉機內(nèi)部，按照疾病患者使用后應更換細菌過濾器；呼叫按鈕等，應常規(guī)清潔消毒。附：呼吸機相關性肺炎集束化防控措施落實核查表患者姓名： 性別： 年齡： 病歷號： 床號：患者診斷： 病房：綜合?？艻CU□普通病房人工氣道方式：氣管插管□ 氣管切開□入科時有無細菌感染無□ 有□ （如有注明感染細菌名稱患者管理1、若無禁忌癥，患者床頭應抬高，以30°—45°為宜。 是□ 否□2、應定時進行口腔衛(wèi)生護理，至少每6—8h一次，尤其對經(jīng)口氣管插管的患0.12%—2%氣道管理1械通氣。2、宜選擇經(jīng)口氣管插管，經(jīng)鼻氣管插管可增加肺炎的風險。短期內(nèi)（2周）不能撤除人工氣道的患者，宜盡早選擇氣管切開。3、應選擇型號合適的氣管插管，并常規(guī)進行氣囊壓力監(jiān)測，氣囊壓力應保持在25—30cmH2O。4、插管時間可能超過48h或72h的患者，宜選用帶聲門下分泌物吸引的氣管導管。5、盡早拔除氣管插管。每日停用或減量鎮(zhèn)靜劑一次；評估是否可以撤機或拔管，護士了解留管原因。

是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□6、維持和改善身體狀況，進行早期訓練和活動；鼓勵手術后患者，尤其是胸是□ 否部和上腹部手術患者早期下床活（一般術后1—2天就可以開始下床活動。7MRSAMUR/PDR—AB、CRE的感染或定植，以及疑似有傳染性的呼吸道感染患者，宜采用密閉式吸痰管。8、連續(xù)使用呼吸機機械通氣的患者，不要常規(guī)更換呼吸機管路，除非有明顯污染或功能出現(xiàn)障礙。9、吸痰前、后，醫(yī)務人員必須遵循手衛(wèi)生要求。10、對氣管插管或切開患者，吸痰時應無菌操作。11、氧氣濕化器無菌水每天更換。12、呼吸機管道積水應放置在最低位，防止冷凝水回流。13、螺紋管冷凝水應及時作為污水清除，傾倒進入下水道，避免污染室內(nèi)環(huán)境和物品。清潔消毒管理1、使用中的呼吸機外殼、按鈕、面板應保持清潔。有明顯污染、遇感染暴發(fā)或耐藥菌感染病人使用時應使用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，每日2次消毒。

是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□2呼吸機螺紋管霧化器金屬接頭濕化罐等宜由消毒供應中（CSSD）是□ 否集中處理。3、呼吸機內(nèi)部不必進行常規(guī)消毒，除非有明顯污染?？剖液灻?督查者

是□ 否□（二）導管相關血流感染預防與控制措施血管內(nèi)留置導管廣泛應用于各臨床科室，尤其是重癥監(jiān)護病房（ICU（CR-BSI十分常見，部分病人因此而死亡。為有效預防導管相關血流感染，特制定以下控制措施：1、置管前和置管時的預防控制措施評估導管置入的指征，盡量減少不必要的置入；嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程。置管時應當遵守最大限度的無菌屏障要求。置管部位應當鋪大無菌單（巾口罩、無菌手套，穿無菌手術衣；滅菌水平，宜使用全套的靜脈穿刺和導管包；選擇合適的靜脈置管穿刺點，成人中心靜脈置管時，應當首下，肥胖患者避免采用股靜脈中心靜脈通路作為導管放置點；采用衛(wèi)生行政部門批準的皮膚消毒劑消毒穿刺部位皮膚，自作。宜使用含酒精的洗必泰消毒皮膚；使用超聲引導頸內(nèi)靜脈導管的插入；攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務人員，在未治愈前不應當進行置管操作。2、插管后的預防控制措施確保適當?shù)淖o士和病人比例和限制ICU護士的流動（在護理有中心靜脈導管患者時，護士和病人的比例至少為1到；高熱、出汗、穿刺點出血、滲出的患者應當使用無菌紗布覆蓋；應當定期更換置管穿刺點覆蓋的敷料。更換間隔時間為：無1/21換；生規(guī)范；75%染時，應當立即更換；導管淋濕或浸入水中；2496嚴格保證輸注液體的無菌；緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證有效的無菌原則，應當在483、其他預防措施定期對醫(yī)護人員進行相關知識培訓。定期公布CR-BSI應用導管相關血流感染BUNDLE 依從性核查表進行監(jiān)督檢不斷提高執(zhí)行力。4、循證醫(yī)學不推薦的預防措施CR-BSI不要在穿刺部位局部涂含抗菌藥物的藥膏；不推薦通過全身用抗菌藥物預防CR-BSI不要為了預防感染而定期更換中心靜脈導管和動脈導管；不要為了預防感染而常規(guī)通過導絲更換非隧道式導管；不要常規(guī)在中心靜脈導管內(nèi)放置過濾器預防CR-BSI附：導管相關血流感染集束化防控措施落實核查表ICU□ 術后病房□普通病房□導管種類穿刺靜脈穿刺位置導管腔數(shù)普通CVC抗感染CVCPICC鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈股靜脈（避免用）□左□右□單腔□雙腔□三ICU□ 術后病房□普通病房□導管種類穿刺靜脈穿刺位置導管腔數(shù)普通CVC抗感染CVCPICC鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈股靜脈（避免用）□左□右□單腔□雙腔□三四腔□□□置管后的防控1、確保適當?shù)淖o士和病人比例和限制ICU護士的流動（在ICU護理有中心靜脈導管患者時，護士和病人的比例至少為1到2。2、盡量使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點，對于高熱、出汗、穿刺點出血、滲出的患者應當使用無菌紗布覆蓋。3、應當定期更換置管穿刺點覆蓋的敷料。更換間隔時間為：無菌紗布為1次/2天，無菌透明敷料為1次/5—7天，使用洗必泰進行皮膚消毒，如果紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動、可見污染時應當立即更換。4、醫(yī)務人員接觸置管穿刺點或更換敷料時，應當嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。575%酒精、洗必泰或含碘6、懷疑患者發(fā)生導管相關感染，或者患者出現(xiàn)靜脈炎、導管故障時，應當及時拔除導管。必要時應當進行導管尖端的微生物培養(yǎng)。7、醫(yī)務人員應當每天對保留導管的必要性進行評估，護士知曉留管原因。8、導管不宜常規(guī)更換，特別是不應當為預防感染而定期更換中心靜脈導管和動脈導管?？剖液灻?督查者：

是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□（三）導尿管相關尿路感染預防與控制措施尿路感染（UTI）75%～80%制措施：1、插管前和插管時的預防措施有適應癥時：用；16F14F；對留置導尿管的患者，應當采用密閉式引流裝置；操作者正確進行洗手，戴無菌手套實施導尿術；或滅菌溶液清洗尿道口；使用單劑包裝的無菌潤滑劑；充分消毒尿道口，防止污染。2、插管后的預防措施間；醫(yī)護人員在維護導尿管時，要嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生；于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染；流管，防止尿液逆流；使用個人專用的收集容器及時清空集尿袋中尿液。清空集尿器；灌注以預防尿路感染；毒。留置導尿管期間，每日清潔擦洗尿道口；入水中；如果尿管和尿袋污染、分離或滲漏，更換尿管和收集管道；行微生物病原學檢測；（此法不能用于普通細菌和真菌學檢查，可以從集尿袋中采集，避免打開導尿管和集尿袋的接口；能。3、其他預防措施定期對醫(yī)務人員進行宣教；定期公布導尿管相關尿路感染）的發(fā)生率；應用導管相關尿路感染BUNDLE 防控措施落實核查表進行督檢查不斷提高執(zhí)行力。附導管相關尿路感染集束化防控措施落實核查表患者姓名： 性別： 年齡： 病歷號： 床號日期： 年月日 時間： ： （24小時制）病房：綜?？艻CU□ 術后病房□ 普通病房導管種類：置管后的防控1、每日評估留置導尿管的使用指征，護士知曉尿管保留使用的原因。2、醫(yī)護人員在維護導尿管時，要嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。3、妥善固定尿管，避免打折、彎曲、牽拉，保證集尿袋高度低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染.4、保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動或搬運時夾閉引流管，防止尿液逆流。5、使用個人專用的收集容器及時清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液時，要遵循無菌操作原則，避免集尿袋的出口觸碰到收集容器。6、不應當常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進行膀胱沖洗或灌注以預防尿路感染。7、應當保持尿道口清潔，大便失禁的患者清潔后還應當進行消毒。留置導尿管期間，每日清潔擦洗尿道口。

是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□8、如果尿管和尿袋污染、分離、或滲漏，更換尿管和收集管道。 是□ 否□9、長期留置導尿管患者，不宜頻繁更換導尿管。若導尿管阻塞或不慎脫出時，是□ 否以及留置導尿裝置的無菌性和密閉性被破壞時，應當立即更換導尿管。10、患者出現(xiàn)尿路感染時，應當及時更換導尿管，并留取尿液進行微生物病原學檢測。科室簽名： 督查者：

是□ 否□（四）手術部位感染的預防與控制措施手術部位感染（SSI）是外科患者最常見的醫(yī)院感染，包括淺表切口感染、深部切口感染、器官腔隙感染。其不僅增加醫(yī)療費用，延長住院時間，而且導致死亡率和再次住院率都顯著高于沒有感染者。應引起醫(yī)務人員的廣泛關注。為有效預防與控制SSI，特制定如下措施；1、手術前的防控正確準備手術部位皮膚，徹底清除手術切口部位和周圍皮膚應當在手術室外使用不損傷皮膚的方法，避免使用刀片刮除毛發(fā)；消毒前要徹底清除手術切口和周圍皮膚的污染，采用衛(wèi)生行政部門批準的合適的消毒劑以適當?shù)姆绞较臼中g部位皮膚（美國CDC建議無禁忌癥時術前使用含酒精消毒液進行皮膚消毒應當擴大消毒范圍；如需預防用抗菌藥物時，手術患者皮膚切開前30231500劑量的抗菌藥物；手術人員要嚴格按照《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》進行外科手消毒。2、手術中的防控潔，最大限度減少人員數(shù)量和流動；保證使用的手術器械、器具及物品等達到滅菌水平；手術中醫(yī)務人員要嚴格遵循無菌技術原則和手衛(wèi)生規(guī)范；術中保持患者體溫正常（35.℃采取加溫措施，如熱氣墊床，保持病人正常體溫；沖洗手術部位時，應當使用溫度為37體；術中或術后（2）立即給氧；胃腸道和膽道手術中可使用創(chuàng)面防水保護膜；病人的安全性。3、手術后的防控進行手衛(wèi)生；藥流程；術后保持引流通暢，根據(jù)病情盡早為患者拔除引流管；外科醫(yī)師、護士要定時觀察患者手術部位切口情況，出現(xiàn)分科手術部位感染及時診斷、治療和監(jiān)測。4、其他措施對醫(yī)務人員和病人陪護人員進行預防控制措施的宣教；監(jiān)測、分析、