二級醫(yī)院評審基本規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)

二級醫(yī)院評審基本標(biāo)準(zhǔn)本標(biāo)準(zhǔn)是審定二級醫(yī)院資格的必備條件，達到本標(biāo)準(zhǔn)合格線者才能參加等級評審。一、醫(yī)院規(guī)模應(yīng)具有與二級醫(yī)院任務(wù)、功能、技術(shù)水平及管理要求相適應(yīng)的醫(yī)院規(guī)模。.病床不少于100張。.每床單元必備設(shè)施達到規(guī)定的要求（見附件六）。.每床建筑面積不少于45平方米。.每床病室凈使用面積不少于5平方米。.日平均每門診人次占門診建筑面積不少于3平方米。.病床與醫(yī)院正式職工人數(shù)之比為1：1.3-1.5。.必須配備具有國家認(rèn)定資格的衛(wèi)生技術(shù)人員。衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)不少于75%。二、醫(yī)院功能與任務(wù)（一）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)對社區(qū)能提供全面、連續(xù)的醫(yī)療護理、預(yù)防保健和康復(fù)服務(wù)。.承擔(dān)地區(qū)（地、市、縣）內(nèi)的常見病、多發(fā)病和較疑難病癥診治任務(wù)；搶救急危重癥；接受一級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的轉(zhuǎn)診。.開展日常院前急救；承擔(dān)災(zāi)害事故的現(xiàn)場急救，迅速組織配套的急救隊伍接收成批病員進行院內(nèi)急救。.開展健康教育，掌握社區(qū)的疾病動態(tài)。參與社區(qū)內(nèi)預(yù)防保健和康復(fù)服務(wù)工作。（二）與醫(yī)療相結(jié)合開展教學(xué)、科研工作.能承擔(dān)基層醫(yī)療單位中各類衛(wèi)生技術(shù)人員的進修、培訓(xùn)和本院職工的在職教育。.能承擔(dān)中等衛(wèi)生學(xué)校臨床教學(xué)及中等以上醫(yī)學(xué)衛(wèi)生學(xué)校學(xué)生的臨床實習(xí)任務(wù)。.能承擔(dān)省或市級科研項目。（三）指導(dǎo)基層與有關(guān)部門協(xié)作指導(dǎo)地區(qū)內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生單位做好社區(qū)治療、預(yù)防保健、康復(fù)和精神衛(wèi)生等工作。與一級醫(yī)院建立經(jīng)常性的業(yè)務(wù)關(guān)系,開展雙向轉(zhuǎn)診，幫助開展新技術(shù)，解決疑難問題和培訓(xùn)衛(wèi)生技術(shù)及管理人員。三、醫(yī)院管理醫(yī)院應(yīng)有健全的管理體系，有相應(yīng)的組織機構(gòu)、人員、制度、措施、實施方案及其考核與評價辦法。（一）組織管理必備的有：1行政管理組織.醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研管理組織.護理管理組織.財務(wù)管理組織.總務(wù)保障組織.思想政治工作和職業(yè)道德教育管理組織.必備委員會（二）制度管理根據(jù)1982年衛(wèi)生部發(fā)布的《全國醫(yī)院工作條例、醫(yī)院工作制度與醫(yī)院工作人員職責(zé)》的要求和關(guān)規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實際，必須認(rèn)真制訂一整套切實可行的規(guī)章制度，并有相應(yīng)的教育、執(zhí)行、監(jiān)督、檢查、考評和獎懲辦法。必備制度應(yīng)包括：.醫(yī)院工作制度.各級各類人員崗位責(zé)任制.各項技術(shù)操作規(guī)程.職工繼續(xù)教育制度（三）行政管理.有健全的行政管理組織，有一名院領(lǐng)導(dǎo)分管行政工作。.有遠期發(fā)展規(guī)劃、年度工作計劃，季度安排和完成計劃的進度、指標(biāo)、措施、步驟、以及檢查總結(jié)。.醫(yī)院有各項行政管理工作制度，并組織實施。必備的制度有：各項會議制度、院總值班制度、醫(yī)療行政查房制度、文書檔案管理制度。.有群眾來信來房登記、參觀訪問、醫(yī)院大事記錄。.院領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常深入科室、社區(qū)了解情況、征求意見，改進工作。（四）醫(yī)療管理.有健全的醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有相應(yīng)的工作制度，有一位副院分管醫(yī)療工作.制訂切實可行的全院醫(yī)療建設(shè)規(guī)劃和工作計劃并組織實施。.有健全的醫(yī)療工作制度，切實可行的技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)療護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。.建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，定期活動，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查、評價，并提出改進意見。必備的質(zhì)量管理組織有：醫(yī)療護理質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會、院內(nèi)感染控制委員會、病案管理委員會。.加強業(yè)務(wù)人員的技術(shù)培訓(xùn)、考核，建立衛(wèi)生技術(shù)人員業(yè)務(wù)技術(shù)檔案。.非國家認(rèn)定資格的技術(shù)人員，不得直接從事醫(yī)療醫(yī)技和護理技術(shù)工作。（五）護理管理按《護理管理標(biāo)準(zhǔn)及評審辦法》的有關(guān)要求管理。（六）教學(xué)、科研管理教學(xué)：.有健全的教學(xué)管理組織，有一名院領(lǐng)導(dǎo)分工負(fù)責(zé)教學(xué)管理工作。.有切實可行的教學(xué)規(guī)劃和工作計劃，并組織實施。.有健全的教學(xué)工作規(guī)章制度，做到有監(jiān)督、有檢查、有評價。.有相應(yīng)的教學(xué)設(shè)施與設(shè)備。.衛(wèi)生部認(rèn)定的“教學(xué)醫(yī)院”，按衛(wèi)生部《全國高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)醫(yī)院工作暫行規(guī)定》（待發(fā)）進行管理。科研：.有專（兼）職人員負(fù)責(zé)科研管理并有相應(yīng)的工作制度。.建立科技人員、科研成果檔案。.有鼓勵開展醫(yī)學(xué)和管理科研辦法。（七）信息管理.有健全的信息管理組織和有關(guān)工作制度。.應(yīng)設(shè)立圖書館（室），并且有足夠數(shù)量的醫(yī)學(xué)圖書和期刊。.有處理醫(yī)療、管理和圖書情報信息的專職管理人員。.院內(nèi)各部門提供的信息應(yīng)真實、完整、準(zhǔn)確，并及時分析、反饋與利用。（八）計量管理根據(jù)《中華人民共和國計量法》，醫(yī)院必須加強計量工作管理。.有負(fù)責(zé)計量管理工作的部門或人員。.建立有關(guān)計量管理制度，主要包括：（1）計量管理辦法。（2）計量人員崗位責(zé)任制。（3）計量器具周期檢定制度。.采用國家法定計量單位。.在用強制檢定計量器具均應(yīng)進行周期檢查。（九）財務(wù)管理.設(shè)有財務(wù)機構(gòu)，人員編制合理，職責(zé)范圍明確，并有健全的崗位責(zé)任制度和工作制度。.設(shè)有專（兼）職收費管理人員，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)，實行明碼標(biāo)價，接受群眾監(jiān)督。.會計憑證、帳簿、報表符合會計制度。.建立會計檔案和管理制度。.有健全的財會監(jiān)督制度，對違反財經(jīng)、物價紀(jì)律現(xiàn)象應(yīng)及時嚴(yán)肅處理。（十）審計管理.設(shè)有與財務(wù)機構(gòu)相平行的審計機構(gòu)或者職級相應(yīng)的審計人員，人員編制合理，并具有一定的審計專業(yè)知識。.對財務(wù)收支及有關(guān)的經(jīng)濟活動實行經(jīng)常性審計監(jiān)督。.對資金財產(chǎn)的安全、完整以及各項內(nèi)部控制制度的健全、有效，進行監(jiān)督檢查。.經(jīng)常檢查、評估資金、財產(chǎn)的使用效益并提出改進建議。.無重大損失浪費、貪污盜竊和嚴(yán)重違反財經(jīng)法規(guī)事件。（十一）設(shè)備管理.有健全的管理組織，實行計劃管理。.萬元以上大型精密儀器購置要有適宜性和可行性論證，進貨要驗收，使用有專人保管。.醫(yī)療設(shè)備有定期的保養(yǎng)、維修與更新制度，保證醫(yī)療工作需要。（十二）總務(wù)管理.有健全的總務(wù)管理機構(gòu)、崗位職責(zé)和工作制度。.一般物資實行定額管理，有健全的采購、驗收、入庫、發(fā)放、報廢等制度。.主動、及時為全國各科室特別是臨床科室服務(wù)，做到三下（下收、下送、下修），保證三通（水通、電通、氣通），不發(fā)生兩漏（漏水、漏電），做到兩滿意（職工、病人滿意）。.有意外情況下的供電措施，確保臨時照明。.救護車配有基本設(shè)備、藥品，隨叫隨到，保證醫(yī)療、搶救和轉(zhuǎn)送病人的需要。（十三）建筑管理.醫(yī)院的新建、改建和擴建，要經(jīng)過可行性論證，適應(yīng)總體發(fā)展規(guī)劃,資料保存完整。.新醫(yī)院選址、布局、設(shè)計要合理，符合建筑規(guī)范及衛(wèi)生學(xué)要求。.醫(yī)院各部分（門診部、住院部、醫(yī)技科室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、急診科（室）的建筑布局、人物流向合理。室內(nèi)采光、色彩設(shè)計符合衛(wèi)生學(xué)的要求）。.醫(yī)院舊建筑有維修計劃及預(yù)算，并認(rèn)真執(zhí)行。不得在危房中從事醫(yī)療活動。四、質(zhì)量管理（一）醫(yī)院應(yīng)有切實可行的質(zhì)量管理方案。（二）有院、科兩級質(zhì)量管理組織。（三）質(zhì)量管理的重點是：醫(yī)療、護理、醫(yī)技、教學(xué)、科研和病案質(zhì)量等。（四）有質(zhì)量教育、監(jiān)督、檢查和評價制度及改進方案。（五）院內(nèi)感染控制.控制感染組織應(yīng)符合1988年衛(wèi)生部下發(fā)的《建立健全醫(yī)院感染管理組織的暫行辦法》的規(guī)定。.有全院性控制感染方案、對策、措施、效果與評價。.建立嚴(yán)格的消毒、隔離和傳染病登記報告制度。傳染病房的設(shè)置應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)要求。.有院內(nèi)感染控制的在職教育制度，醫(yī)護人員必須樹立無菌觀念和進行正確無菌技術(shù)操作。.有合理使用抗生素的管理辦法。.有特殊區(qū)域（如手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、產(chǎn)房、嬰兒室、新生兒病房、治療室等）的保潔監(jiān)控措施。.現(xiàn)場檢驗要達到規(guī)定要求。五、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè).具有強有力的思想政治工作管理體系和相應(yīng)的工作制度。.制定有關(guān)思想政治工作和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的計劃，并組織實施。.貫徹執(zhí)行黨的路線、方針、政策，黨政工團齊抓共管，做好全院職工經(jīng)常性思想政治工作，定期組織學(xué)習(xí)，進行研究分析總結(jié)。.認(rèn)真貫徹執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》，有醫(yī)德教育措施。嚴(yán)格實行崗前教育制度。.建立有效的群眾監(jiān)督和嚴(yán)格的考核獎懲制度。.患者、社區(qū)或合同單位對醫(yī)院的滿意度達到規(guī)定要求。.有健全的廉潔行醫(yī)措施。六、醫(yī)院安全.有醫(yī)院安全保衛(wèi)管理組織。.有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度、措施及實施記錄，并定期對安全管理進行的評價。.對易發(fā)生危險的設(shè)備及要害部門有特殊的管理措施，如高壓氧倉、氧氣供應(yīng)室、危險品倉庫、同位素室、配電室、手術(shù)室、細(xì)菌室等。.消防設(shè)備齊全、標(biāo)志醒目，定期檢查更換，使用方便。.緊急狀態(tài)時有與外界聯(lián)絡(luò)的可靠方式。.嚴(yán)格執(zhí)行劇毒、麻醉、精神藥品管理制度。.照明系統(tǒng)發(fā)生意外情況時，有安全可靠的非開放替代光源。七、醫(yī)院環(huán)境.院內(nèi)應(yīng)整潔、衛(wèi)生，有健全的衛(wèi)生檢查、評比制度，并有專人負(fù)責(zé).污水、污物、放射性物質(zhì)、有毒氣體排放及消煙均應(yīng)符合環(huán)保部門有關(guān)規(guī)定。.醫(yī)院環(huán)境幽靜美觀，有與醫(yī)院占地面積相適應(yīng)的綠化地帶。.病房秩序良好，做到整潔、安靜、舒適、安全，室內(nèi)細(xì)菌含量符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。.門急診、病房等醫(yī)療區(qū)禁止吸煙。.室內(nèi)采光、色彩設(shè)計符合衛(wèi)生學(xué)要求。.門診噪音不高于45分貝，病房、手術(shù)室噪音不高于38分貝。二級醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)本標(biāo)準(zhǔn)是二級醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的標(biāo)準(zhǔn)，也是其水平和質(zhì)量的評價依據(jù)。一、科室設(shè)置科室設(shè)置應(yīng)與二級醫(yī)院的功能、任務(wù)、規(guī)模相適應(yīng)。（一）職能科室院辦公室、政工科（含人事、宣教、保衛(wèi)）、醫(yī)務(wù)科、護理部、門診部、預(yù)防保健科、信息科（室）（可含圖書、病案、統(tǒng)計）、總務(wù)科、醫(yī)療設(shè)備科（組）、財務(wù)科。（二）臨床科室.一級科室應(yīng)設(shè)急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科（以上三科也可合并建科）、皮膚科（可并入內(nèi)科或外科）、傳染科、康復(fù)科、理療科（可根據(jù)情況與康復(fù)科合并，但不能相互替代）、家庭病床科、中醫(yī)科。.二級專業(yè)組（室）（1）內(nèi)科：應(yīng)有3個以上專業(yè)組（室）。根據(jù)實際情況從呼吸、消化、心血管、血液、內(nèi)分泌、泌尿和神經(jīng)內(nèi)科室等專業(yè)中選設(shè)。（2）外科：3個以上?？蓮母埂⒐?、胸、泌尿和神經(jīng)外科等專業(yè)中選設(shè)。（3）婦產(chǎn)科：婦科、產(chǎn)科專業(yè)必設(shè)。（4）兒科：兒內(nèi)必設(shè)。有條件的單位可設(shè)小兒外科專業(yè)。3.重點專科（組）（1）全院至少應(yīng)有1個重點?？疲ńM）。（2）重點?？疲ńM）的發(fā)展，應(yīng)依據(jù)區(qū)域內(nèi)服務(wù)人群的實際需要，由區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一規(guī)劃，由醫(yī)院負(fù)責(zé)組建。（3）重點專科（組）條件：學(xué)科帶頭人應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上職稱，并具有相應(yīng)專業(yè)技術(shù)水平；專業(yè)人才形成梯隊；技術(shù)水平在衛(wèi)生區(qū)域范圍內(nèi)居領(lǐng)先地位；有一定數(shù)量病床和必要的儀器設(shè)備；有切實可行的專業(yè)發(fā)展規(guī)劃。CU與CCUICU:內(nèi)、外科必備CCU:全院至少有1個（三）醫(yī)技及其他業(yè)務(wù)科室藥劑科（須建制劑室）、放射室、檢驗科、功能檢查科（室）、病理室（科）、營養(yǎng)室（科）、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、預(yù)防保健科。二、人員配備醫(yī)院應(yīng)配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)的技術(shù)力量。各級技術(shù)人員的資歷、職稱獲國家認(rèn)可。人員構(gòu)成比例符合下列要求：.醫(yī)師與護士之比為1：2。.主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師和醫(yī)師之比為1：2：4：8。護師以上占護理人員總數(shù)A20%。.臨床營養(yǎng)師至少1人。4.工程技術(shù)人員（技師以上）適量。三、管理水平醫(yī)院應(yīng)強化科學(xué)管理意識，各級管理人員應(yīng)具有相應(yīng)管理知識和技能。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子的結(jié)構(gòu)要合理，職責(zé)要明確、責(zé)權(quán)要相稱、工作要協(xié)調(diào)。院長和副院長還應(yīng)滿足下列要求：.全面了解第二級醫(yī)院業(yè)務(wù)，具有三年以上二級醫(yī)院工作和一年以上科室管理經(jīng)歷。院長和業(yè)務(wù)副院長應(yīng)具有中級以上衛(wèi)生技術(shù)職稱，分管行政和后勤的副院長應(yīng)具有初級（師）以上技術(shù)職稱。.上崗前經(jīng)過醫(yī)院管理專業(yè)培訓(xùn)，能掌握醫(yī)院管理的一般原理、原則和一些重要方法（規(guī)則、決策、授權(quán)、項目論證、質(zhì)控圖等）。.能運用上述原理和方法，結(jié)合本院具體情況設(shè)計并組織制訂醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、實施方案和審度計劃。.經(jīng)常深入科室了解情況，并能充分利用信息資源作為決策的依據(jù)。.注意公共關(guān)系，能爭取地方政府、各界人士、社區(qū)群眾對醫(yī)院的理解、關(guān)懷及支持。.醫(yī)院職工對院長和院領(lǐng)導(dǎo)班子的結(jié)構(gòu)、合作和工作效率滿意度A80%。四、技術(shù)水平醫(yī)院的技術(shù)水平應(yīng)與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，并符合下列要求。（一）臨床科室.一級科室主任或?qū)W科帶頭人應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上技術(shù)職稱，非重點二級科室主任應(yīng)有主治醫(yī)師以上技術(shù)職稱。.能成功地開展《附件一》所要求的診療技術(shù)。（二）醫(yī)技科室.科室主任應(yīng)具有中級以上技術(shù)職稱和相應(yīng)專業(yè)技術(shù)水平。.能成功地開展（附件二）所要求的檢測項目。（三）重點專科（組）.能熟練地開展（附件一）所列之?？圃\療技術(shù)。.能接受其他二級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，解決較疑難的診療問題。.科研意識強，有專業(yè)開拓精神，每年都有新進展或新成果。（四）預(yù)防保健和社會醫(yī)學(xué)服務(wù)醫(yī)院預(yù)防保健和社會醫(yī)學(xué)服務(wù)，是現(xiàn)代醫(yī)院的基本功能之一，是全院性工作，應(yīng)搞好這方面的工作，并達到較好水平。.指導(dǎo)基層，取得實效。.能開展多種形式健康教育并有效果評價。.能開展心理衛(wèi)生、遺傳咨詢等門診服務(wù)。.開展家庭病床服務(wù)。.預(yù)防保健科能指導(dǎo)社區(qū)預(yù)防保健并參與院內(nèi)環(huán)境管理和醫(yī)院感染控制。五、信息管理醫(yī)院信息工作必須與醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研和管理工作相適應(yīng)。要做到：.及時、準(zhǔn)確、全面地完成規(guī)定的各種衛(wèi)生統(tǒng)計報表。.能開展社區(qū)內(nèi)人口動態(tài)和就診病人的疾病發(fā)生動態(tài)的分析并提出對策。.能根據(jù)需要，開展慢性非傳染性疾病的登記監(jiān)測工作。.能開展醫(yī)療質(zhì)量和成本效益分析工作。.能開展有關(guān)醫(yī)院管理、藥物、儀器設(shè)備及臨床醫(yī)學(xué)（含護理、醫(yī)技等）的中文情報工作。.能開展信息資料科學(xué)分類、編碼和索引編制工作.能充分發(fā)揮各類情報和統(tǒng)計資料的效用，做到利用情況有記錄、有評價、有改進措施。.有條件的單位能應(yīng)用計算機進行信息處理。.應(yīng)設(shè)立醫(yī)學(xué)圖書館（室），具有足夠的醫(yī)學(xué)專業(yè)圖書和期刊。六、教學(xué)、科研（一）教學(xué).有切實可行的在職職工在職教育規(guī)劃。.能承擔(dān)部分大學(xué)本、專科醫(yī)學(xué)生的臨床實習(xí)任務(wù)。.有一定比例的中級以上職稱的專、兼職帶教人員。.能承擔(dān)基層單位的中級衛(wèi)生技術(shù)人員的進修和培訓(xùn)工作。.有備課、評教評學(xué)和檢查性聽課制度，有基本的教學(xué)設(shè)備，病種和病人數(shù)量能滿足臨床教學(xué)需要。.如實被認(rèn)定教學(xué)醫(yī)院，應(yīng)符合《全國高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)醫(yī)院工作暫行規(guī)定》的要求。（二）科研有科研意識，有一定的科研能力，取得相應(yīng)的科研成果，并達到以下要求：.能堅持科研與臨床相結(jié)合的正確方向。.在評審前三年內(nèi)，國家級雜志發(fā)表論文A5篇。.在評審前三年內(nèi)獲省級以上的科技進步成果＞1項。七、醫(yī)療設(shè)備醫(yī)院應(yīng)具有與其醫(yī)療、護理、預(yù)防、教學(xué)和科研相適應(yīng)的儀器設(shè)備.常規(guī)設(shè)備齊全。.?？圃O(shè)備適宜。.大型設(shè)備有成本效益分析。八、各項統(tǒng)計指標(biāo).門診診斷與出院診斷符合率A90%.入院診斷與出院診斷符合率A90%.手術(shù)前后診斷符合率A95%.臨床與放射線診斷符合率A90%.臨床病理診斷符合率A90%.入院三日確診率A95%.門診收治待診率W5%.B超檢查陽性率A