臨床藥師培訓-病例討論(CAP-社區(qū)獲得性肺炎)課件

CAP合并糖尿病

患者一般情況患者，女性，67歲，BMI19.2kg/m2主訴：咳嗽、咳痰1周，發(fā)熱伴胸痛3天現病史①一周前受涼后出現咳嗽，咳痰，痰為灰色粘痰，不易咳出，無發(fā)熱，畏寒，當時未引起重視。三天前咳嗽、咳痰加重，伴畏寒、發(fā)熱、右側胸痛，呈持續(xù)性鈍痛，呼吸及咳嗽時胸痛加重，發(fā)熱體溫最高38.9℃(自測)，發(fā)熱無規(guī)律性。在個體診所輸液治療(具體用藥不詳)，病情未明顯好轉。一天前上述癥狀持續(xù)加重，伴全身乏力、納差、口干、尿頻、尿急、氣促、頭昏，無尿痛及肉眼血尿，無痰中帶血，無呼吸困難，無潮熱、盜汗。既往史、個人史、藥物過敏史既往史：無特殊個人史：否認煙酒史食物藥物過敏史:青霉素體格檢查T38.5℃，BP104/68mmHg，P96次/分，R24次/分雙肺呼吸音粗，

可聞及少許濕羅音輔助檢查血常規(guī)：WBC9.11x109/L↑，N%83.3%↑

中性粒絕對值：7.59x109/L↑隨機血糖：20.3mmol/L血沉：47mm/h↑，結核抗體(-)血氣分析：pH7.54，PC0225mmHg，P0258mmHg，HC03-21.4mmol/L，S02c93%

入院診斷1.Ⅰ型呼吸衰竭2.社區(qū)獲得性肺炎3.Ⅱ型糖尿??？病情演變

D2~D3(6.2~6.3)間斷咳嗽、咳灰色粘痰，易咳出，右側胸痛緩解查體：T：37.5-38.3℃

雙肺呼吸音粗，可聞及濕羅音

輔查：

血糖：空腹9.2~10.7，餐后18.5~20.8肝功：白蛋白26g/L↓，前白蛋白28mg/L↓，總蛋白50g/L↓鉀3.2mmol/L↓輔助檢查CRP：421mg/L↑

HbA1c：12.80%

↑血糖：空腹：10.4~15.5；餐后：10.5~19.9血氣分析：pH7.48，PC0233mmHg，P0257mmHg，HC03-24.6mmol/L，S02c91%

胸部CT：右肺散在斑片狀影，其內見蜂窩織狀改變，部分肺實變，以中上葉為甚；雙側少量胸腔積液，以右側為甚。調整后病情演變

D6~D8(6.6~6.8)間斷咳嗽、咳少量白色稀痰，易咳出，無胸痛查體：T：正常雙肺呼吸音粗，可聞及濕羅音

輔助檢查血常規(guī)：WBC6.34x109/L，N%76.1%肝功:ALB27g/L↓，PA64mg/L↓

血糖：空腹：7.7~9.1；餐后：9.0~18.6mmol/L血氣分析：pH7.51，PC0227mmHg，P02128mmHg，HC03-21.5mmol/L，S02c99%

治療方案調整D6~8降糖D6：

二甲雙胍片250mgpo.bid

祛痰止咳D7：愈美片2co.po.tid

病情緩解

D9~D12(6.9~6.12)咳嗽咳痰較前明顯緩解，無氣促，胸痛查體：T：正常雙肺呼吸音粗，可聞及濕羅音患者要求出院

患者體溫變化折線圖（D1-D12)1CAP的診斷依據

1、新近出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，出現膿痰，伴或不伴胸痛。2、發(fā)熱|T≥38℃3、肺實變體征和(或)濕羅音4、WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移5、胸部X線檢查顯示片狀，斑片狀浸潤影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液|新出現或進展性肺部浸潤性性病變

以上1/①～④+⑤，并除外其他肺部疾病，可確定臨床診斷。中華結核和呼吸雜志2006；29（10）651-655問題：2、對患者病情進行評估和分級？住院治療標準1.年齡≥65歲。

2.存在基礎疾病及相關因素：①COPD；糖尿病；惡性實體腫瘤；血液?、诼孕?、腎功能不全③脾切除術后；器官移植術后；④長期應用免疫抑制劑⑤近1年內有因CAP而住院史；⑥精神狀態(tài)改變；⑦吸入或易致吸入因素⑧慢性酗酒或營養(yǎng)不良3.體征異常：①R＞30次/min；②P≥120次/min③BP＜90/60mmHg；④T≥40℃或＜35℃；⑤意識障礙；⑥存在肺外感染病灶4.實驗室和影像學異常①WBC＞20×109/L，或＜4×109/L，或N計數<1×109/L；②PaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2＜300，或PaCO2＞50mmHg；③Scr＞106μmol/L或BUN＞7.1mmol/L；④Hb＜90g/L或HCT)＜30％；⑤Alb＜25g/L；⑥敗血癥或彌漫性血管內凝血(DIC)的證據。⑦X線胸片病變累及一個肺葉以上、出現空洞、病灶迅速擴散或出現胸腔積液。重癥診斷標準（我國）1.意識障礙2.R≥30次/分3.PaO2<60mmHg.PaO2/FiO2<300,需行機械通氣4.血壓<90/60mmHg5.胸片示雙側或多肺葉受累或入院48h內病變擴大≥50%6.少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性腎衰需透析7.并發(fā)膿毒性休克

以上1項或以上者，可診斷

問題：3、評價抗感染治療的合理性？3抗感染治療

由于病原學診斷困難，陽性率低，對于臨床診斷CAP的患者在完成基本檢查(特別是痰培養(yǎng))以及病情評估后，應盡早(4h內)給予經驗性抗菌治療，抗菌藥物要求覆蓋最常見的病原體，待細菌培養(yǎng)和藥敏結果出來后，降級改用針對性，相對窄譜的抗菌藥物?？咕幬锏倪x擇依據與當地CAP病原譜的流行病學分布，細菌耐藥情況，臨床個體病情評價、抗菌藥物理論、治療指南以及患者經濟情況都密切相關。對于不存在危險因素的成人CAP的病原體肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌仍為十分常見，同時非典型病原體呈現逐年增加的趨勢，混合感染中，以細菌合并非典型病原體感染最為常見。2007年IDSA/ATS成人CAP指南CAP患者病房非ICU最近有使用抗菌素最近未使用抗菌素單用呼吸喹諾酮或大環(huán)內酯＋?-內酰胺類大環(huán)內酯＋?-內酰胺類或單用呼吸喹諾酮門診既往體健且最近未使用抗生素有基礎疾病或最近使用過抗生素大環(huán)內酯耐藥肺鏈感染率較高地區(qū)大環(huán)內酯類多西環(huán)素單用呼吸喹諾酮或大環(huán)內酯＋?-內酰胺類病房ICU?-內酰胺類＋大環(huán)內酯或呼吸喹諾酮抗銅綠?-內酰胺類聯合環(huán)丙或左氧或聯合氨基糖苷＋大環(huán)內酯或聯合氨基糖苷＋抗銅綠氟喹諾酮有銅綠危險因素所有患者均考慮覆蓋非典型病原體問題：4、患者住院期間內藥學監(jiān)護重點？4藥學監(jiān)護主要是在確保正確合理用藥的前提下對藥品療效和用藥安全的監(jiān)護①監(jiān)測患者用藥后咳嗽、咳痰等癥狀有無改善，特別咳嗽的頻率、性質以及痰液的量、顏色和性質等變化。②監(jiān)測每日生命體征變化(特別是T，R)、肺部呼吸音；用藥3~5天后復查血常規(guī)、7-10天復查胸部X片或CT。③監(jiān)測可能的不良反應，如使用藥物后觀察皮膚是否出現皮疹、瘙癢、紅斑等過敏反應，給藥局部是否出現靜脈炎癥；詢問是否有惡心、嘔吐、腹部不適、腹瀉等胃腸反應以及失眠、眩暈、耳鳴等神經系統(tǒng)不良反應，警惕ＱＴ間期延長、光敏反應，注意監(jiān)測肝腎功變化等以便及時作出相應調整和處理。問題：5、針對該患者的院外治療教育？5CAP抗菌治療的出院標準及療程出院標準

1、體溫正常超過24h2、平靜HR≤100次/min3、平靜R≤24次/min4、收縮壓≥90mmHg5、不吸氧SaO2正常6、可以接受口服治療，無精神障礙療程

CAP的療程視病原菌不同而定，一般肺炎鏈球菌的療程為7~10天，非典型病原體10~14天，腸桿菌科細菌和不動桿菌14-21天，金葡菌21-28天。5CAP抗菌治療的出院標準及療程患者抗感染及對癥治療12天后，目前咳嗽、咳痰癥狀緩解，體溫降至正常，血象恢復正常，動脈血氧分壓及氧飽