吲哚美辛栓納肛降低高風(fēng)險患者ERCP術(shù)后胰腺炎的效果觀察

呷噪美辛栓納肛降低高風(fēng)險患者ERC味后胰腺炎的效果觀察摘要【目的】評估口引喋美辛栓術(shù)前納肛，對于PEP高風(fēng)險因素患者術(shù)后胰腺炎發(fā)生率影響的臨床研究?！痉椒ā课以簭?015年3月至2017年11月對需要行ERC呼術(shù)的患者，進行與患者相關(guān)聯(lián)的PEP風(fēng)險因素評估，篩選出高風(fēng)險患者共計293人，隨機分為觀察組146人和對照組147人，分別術(shù)前30分鐘給予口引喋美辛栓和安慰劑栓劑納肛。比較各組術(shù)后高淀粉酶血癥及ERC味后發(fā)生胰腺炎情況?！窘Y(jié)果】觀察組PEP發(fā)生率為4.11%(6/146),對口PEP發(fā)生率為18.37%(27/147),P<0.01,差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組6例PEP中1例為重度胰腺炎，對照組27例PEP中6例為重度胰腺炎。根據(jù)以上數(shù)據(jù)計算，絕對危險度減少率(ARR為14%相對危險度減少率(RRR為78%預(yù)防一例PEP需要防治的病例數(shù)(NNT為7人，提示該研究臨床應(yīng)用價值很大。研究中無死亡病例。【結(jié)論】對于PEP的高風(fēng)險患者，術(shù)前口引喋美辛栓納肛能夠顯著降低PEP的發(fā)生，安全有效?！娟P(guān)鍵詞】口引喋美辛栓高風(fēng)險患者ERCP術(shù)后胰腺炎EfficacyandsafetyofrectalindometacinsuppositoriesinreducingtheincidenceofPost-endoscopicretrogradeCholangiopancreatographyPancreatitis(PEP)inhigh-riskpatients.Abstrac[Objective]Toevaluatetheefficacyofrectaladministrationofindomethacininreducingtheincidenceofpost-ERCPpancreatitisinhigh-riskpatients.[Methods]accordingtoassociatedriskassessment,totally293patientswithhighriskwhoreceivedERCPinourhospital,sgastroenterologydepartmentfromMarch2015toNovember2017wereselectedinthisstudy.Theywererandomlydividedintoobservationgroup(n=146)andcontrolgroup(n=147).theywereseparatelyreceivedrectalindometacinandplaceboadministration30minutesbeforethesurgery.TheywerecomparedtheincidencesofhyperamylasemiaandpepafterERCPindifferentgroups.[Results]Theincidenceofthecomplicationwas4.11%(6/146)inthestudygroupand18.37%(27/147)intheplacebogroup;thisdifferencewassignificant(P<0.01).1of6PEPisseverepancreatitisintheobservationgroupand6of27inthecontrolgroup.Basedontheseresults,anabsoluteriskreduction(ARR)of14%,arelativeriskreduction(RRR)of78%andanumberneededtotreat(NNT)of7patientswerecalculatedtopreventanepisodeofpost-ERCP

pancreatitis.Therewasnomortality.[Conclusion]Rectaladministrationofpancreatitis.Therewasnomortality.[Conclusion]Rectaladministrationofindomethacinappeartobeasafe,simple,economicalstrategy,andcouldsignifcantlyreducetheriskofpost-ERCPpancreatitisinhigh-riskpatients.[Keywords]indomethacinsuppositories;high-riskpatients;post-endoscopicretrogradecholangiopancreatographypancreatitis（PEP）ERCP乍為膽胰疾患的微創(chuàng)治療方式已經(jīng)被醫(yī)學(xué)界廣泛接受，如膽總管結(jié)石、胰管結(jié)石、膽胰管的良惡性疾病等成為首選方案，逐漸取代外科手術(shù)。急性胰腺炎是ERC冰后最常見和術(shù)者感到最焦慮的并發(fā)癥，盡管目前醫(yī)療水平的高速發(fā)展和術(shù)者操作技術(shù)的日益精湛，但仍不可避免PEP的發(fā)生，高風(fēng)險因素既有患者自身原因，也有與手術(shù)操作相關(guān)聯(lián)的因素。雖然PEP發(fā)生80—90咐輕癥，很少一部分發(fā)展為重癥胰腺炎，甚至導(dǎo)致死亡，但仍給患者及家屬帶來極大的病痛折磨，引起臨床上足夠重視。非管體類消炎藥（NSAIDs）通過抑制體內(nèi)前列腺素（PG合成而產(chǎn)生解熱、鎮(zhèn)痛及消炎作用。國外指南推薦口引喋美辛栓納肛對于降低ERC冰后胰腺炎發(fā)揮重要作用，該研究的目的就是評價術(shù)前口引喋美辛栓納肛對于PEP高風(fēng)險患者降低ERC冰后胰腺炎發(fā)生率的有效性。1資料和方法一般資料我院從2015年3月至2017年11月對需要行ERC肝術(shù)的住院患者，進行與患者相關(guān)聯(lián)的風(fēng)險因素評估，篩選出PEP高風(fēng)險患者共計293人。ERC冰前予以告知義務(wù)，然后隨機分為兩組，分別術(shù)前30分鐘給予口引喋美辛栓100mg納肛，和安慰劑栓劑2.5g納肛。術(shù)者和患者均不知道分組情況。PEP高風(fēng)險患者具備以下一項或多項，如臨床懷疑SOD年齡小于50歲女性、曾有胰腺炎病史和曾有ERCP術(shù)后胰腺炎病史等。排除條件如下：年齡小于18歲、妊娠或哺乳期、對NSAIDs過敏、一周內(nèi)使用過NSAIDs,4周內(nèi)有消化道大出血、慢性胰腺炎、胰頭癌、胰腺分裂、膽管支架的取出或更換、有膽管括約肌切開病史等。詳細(xì)登記好兩組患者的基本信息，如性別、年齡、術(shù)前膽紅素、術(shù)前膽總管直徑、術(shù)前血淀粉酶和膽囊切除病史等，同時統(tǒng)計患者的合并癥情況。方法兩組ERC吁術(shù)均有資深醫(yī)師（＞300例/年）完成，操作正規(guī)、熟練、輕柔。術(shù)前常規(guī)安定10mg、山良苦堿10mg、杜冷丁50mg等肌肉注射，口服利多卡因膠漿，同時完成心電監(jiān)測、持續(xù)低流量吸氧等護理。術(shù)中選擇性的膽管插管，困難性插管采用聰明刀沿膽管方向預(yù)切開3-5mm,只有乳頭結(jié)石嵌頓時采用針狀刀開窗，其他不用針狀刀預(yù)切開。采用導(dǎo)絲輔助選擇性膽管插管，每次導(dǎo)絲進入3-4cm時，通過透視了解導(dǎo)絲方向，判斷插管情況，無需胰管造影。根據(jù)結(jié)石大小和膽管直徑情況，均采用柱狀氣囊擴張乳頭，使用取石網(wǎng)籃和球囊清理膽管。手術(shù)結(jié)束均放置鼻膽引流管等。術(shù)后給予抑酸、抑酶、消炎補液等處理，觀察腹痛和監(jiān)測術(shù)后2小時血清淀粉酶。若出現(xiàn)上腹痛或原有上腹痛癥狀加重，建議復(fù)查血淀粉酶，和行胰腺器官的影像學(xué)檢查，確定是否ERC味后胰腺炎。詳細(xì)記錄與ERC阡術(shù)相關(guān)聯(lián)的高風(fēng)險因素，如每例插管次數(shù)、插管時間、困難插管例數(shù)、插管失敗例數(shù)、乳頭開口預(yù)切開例數(shù)、膽管直徑、膽管支架、導(dǎo)絲進入胰管次數(shù)以及整個手術(shù)完成時間等。觀察指標(biāo)分別于患者術(shù)前，術(shù)后24小時抽取靜脈血，嚴(yán)密觀察血清淀粉酶情況，高淀粉酶血癥及ERC味后發(fā)生胰腺炎情況。PEP診斷，滿足以下任意2項即可診斷PEP（1）病人行ERCP后出現(xiàn)的新發(fā)腹痛或者原有腹痛加劇，（2）術(shù)后24小時血淀粉酶超過正常值上限3倍，（3）因治療胰腺炎，住院時間至少延長2天。PEP的嚴(yán)重程度診斷符合cotton診斷共識［1］。統(tǒng)計學(xué)分析建立數(shù)據(jù)，應(yīng)用SPSS21統(tǒng)計軟件，計量資料X±s表示，組間比較采用t檢驗或者非參數(shù)檢驗，計數(shù)資料采用頻數(shù)，組間采用x2檢驗或fisher確決概率法，P<0.05為差異統(tǒng)計學(xué)意義。2結(jié)果兩組基本特征分析（見表1）表1兩組患者術(shù)前基本資料情況基本資料觀察組（N=146）對照組（N=147）P女性931010.365男性5346年齡50.04±9.4348.96±8.450.382膽紅素正常48440.587膽紅素升高98103膽總管擴張1021100.342血淀粉酶水平82.62±3.5776.02±4.010.192膽囊切除史75700.521兩組患者均存在合并癥，如2型糖尿病、高血壓、冠心病、心律不齊、高脂血癥、COPD肝硬化、哮喘、腎功能不全等疾病。觀察組為53例，對照組為50例，兩組比較P>0.05,差異無意義。觀察組胰腺炎發(fā)生率為4.11%（6/146）,對照組胰腺炎發(fā)生率為18.37%（27/147）,P=差異有顯著意義。觀察組6例胰腺炎中1例為中重度胰腺炎，對照組27例胰腺炎中6例為中重度胰腺炎。根據(jù)以上數(shù)據(jù)計算，絕對危險度減少率（ARR為14%相對危險度減少率（RRR為78%預(yù)防一例ERC冰后胰腺炎需要防治的病例數(shù)（NNTJ為7人，提示該研究臨床應(yīng)用價值很大。研究中無死亡病例。參與研究的所有患者都監(jiān)測術(shù)后24小時血清淀粉酶，觀察組血清淀粉酶為153.8±81.9U/L,對照組血清淀粉酶為242.2±98.7U/L,兩組比較Pv0.001,有顯著意義。無癥狀高淀、粉酶血癥總共發(fā)生132例，其中觀察組33例，對照組99例（P<0.01）。與患者相關(guān)PEP風(fēng)險因素（見表2）,與手術(shù)相關(guān)PEP風(fēng)險因素分別進行比較（見表3）。表2與患者有美的PEP高風(fēng)險因素比較風(fēng)險因素觀察組?(N=146)對照組（N=147）P女性931010.365可疑SOD26290.674有胰腺炎史790.617有PEP史420.405正常血膽紅素48440.587表3與操作有關(guān)的PEP高風(fēng)險因素比較高危因素觀察組（N=146）對照組（N=147）P插管次數(shù)5.22±3.185.11±3.080.578插管時間9.88±5.048.94±3.400.063插管困難人類攵172750.770插管失敗330.993開口預(yù)切開36330.657膽管直徑12.51±4.7712.20±5.540.592膽管支架35310.555導(dǎo)絲進胰管2.30±1.812.08±1.650.195

全部手術(shù)時間25.01±8.3326.30±全部手術(shù)時間25.01±8.3326.30±5.900.123通過詳細(xì)記錄兩組患者ERC阡術(shù)，在能夠?qū)е乱认傺椎年P(guān)鍵操作上，進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，兩組比較P>0.05,差異無意義。其他并發(fā)癥情況無術(shù)后出血病例，術(shù)中小出血觀察組9例，對照組為11例，在手術(shù)進程中自然控制，均未予處理。無穿孔、死亡病例。3討論急性胰腺炎是ERC味后最常見的并發(fā)癥，由于每個內(nèi)鏡中心的操作水平、硬件設(shè)備、控制ERC心應(yīng)癥方面等存在差異，胰腺炎的發(fā)病率也波動很大，但對于存在高風(fēng)險因素的患者ERCP術(shù)后胰腺炎，發(fā)病率可達(dá)到25-39%⑵。由于胰腺炎導(dǎo)致住院時間延長、住院費用的增加、嚴(yán)重的可出現(xiàn)死亡，引起醫(yī)療糾紛，給患者身體和心理造成極大傷害，因此臨床上非常重視。該研究采用單中心、雙盲設(shè)計，從2015年3月至2017年11月對需要行ERCP手術(shù)的住院患者，進行與患者相關(guān)聯(lián)的風(fēng)險因素評估，篩選出高風(fēng)險患者共計293人，隨機分為觀察組146人，對照組147人，分別術(shù)前30分鐘給予口引喋美辛栓100mg納肛，和安慰劑栓劑2.5g納肛。觀察組胰月I炎發(fā)生率為4.11%（6/146）,對照組胰腺炎發(fā)生率為18.37%（27/147）,P<0.001差異有顯著意義。觀察組6例胰腺炎中1例為中重度胰腺炎，對照組27例胰腺炎中6例為中重度胰腺炎。根據(jù)以上數(shù)據(jù)計算，絕對危險度減少率（ARR為14%相對危險度減少率（RRR為78%預(yù)防一例ERC味后胰腺炎需要防治的病例數(shù)（NNT）為7人，提示該研究臨床應(yīng)用價值很大。文獻(xiàn)報道，直腸給予NSAIDs栓劑可以有效降低高風(fēng)險患者的ERC冰后胰腺炎的發(fā)生率34二歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會（ESGE和日本肝膽胰腺外科學(xué)會（JSHBPS）指南推薦直腸用NSAIDs能夠降低ERC冰后胰腺炎的發(fā)生率，同時口引喋美辛栓價格低廉、使用方面，并且100mg劑量不會導(dǎo)致不良反應(yīng)。直腸NSAIDs納肛能夠降低ERC陳后胰腺炎，但NSAIDs種類、及給藥時間的不同，是否存在不同的療效。NSAIDs市場上有許多種類，栓劑有口引喋美辛栓、雙氯芬酸栓兩類，在降低ERC麻后胰腺炎方面哪種栓劑更具優(yōu)勢？本文采用口引喋美辛栓術(shù)前納肛獲得了滿意結(jié)果，但國際上有分歧意見。部分學(xué)者從藥理學(xué)機制上分析，認(rèn)為雙氯芬酸栓更優(yōu)于口引喋美辛栓，理由是雙氯芬酸栓使磷脂酶A2失活，從而抑制了炎性因子的活性，達(dá)到減輕炎癥反應(yīng)的作用；殊不知口引喋美辛栓在抑制炎性因子活性作用更強于雙氯芬酸栓。作者Ding認(rèn)為，口引喋美辛栓、雙氯芬酸栓兩種栓劑在降低ERC冰后胰腺炎發(fā)生率具有相同的療效星。就給藥時間，術(shù)前與術(shù)后如何選擇，觀點也不一致。文獻(xiàn)報道術(shù)后直腸給藥降低ERC冰后胰腺炎的風(fēng)險為54%而術(shù)前為47%好像術(shù)后給藥優(yōu)于術(shù)前；但是學(xué)者Luo認(rèn)為，在高風(fēng)險患,與本文采用術(shù)前給藥一致。者降低ERC陳后胰腺炎發(fā)生率方面術(shù)前給藥優(yōu)于術(shù)后給藥期待權(quán)威研究判定兩種栓劑的療效以及給藥時間，進行多中心、大樣本的隨機對照試驗。,與本文采用術(shù)前給藥一致。外國學(xué)者Inamdar認(rèn)為，術(shù)前口引喋美辛栓納肛能夠顯著降低高風(fēng)險患者ERC冰后胰腺炎發(fā)生率，但是并不適合普通風(fēng)險患者：7：。本文樣本篩選標(biāo)準(zhǔn)為與患者本身關(guān)聯(lián)PEP高危因素，如臨床懷疑SOD年齡小于50歲女性、曾有胰腺炎病史和曾有ERC冰后胰腺炎病史等；但是ERC阡術(shù)過程也存在導(dǎo)致術(shù)后胰腺炎發(fā)生的高風(fēng)險因素，如插管時間、插管困難、膽管插管失敗、乳頭開口預(yù)切開、胰管導(dǎo)絲顯影、膽管支架、總操作時間等指標(biāo)，與傳統(tǒng)指南制定的PEP高危因素相一致：8：,本文統(tǒng)計與患者以及手術(shù)關(guān)聯(lián)的高危因素，兩組比較均為P>0.05,差異無意義。Meta分析顯示，口引喋美辛栓納肛降低ERC陳后胰腺炎發(fā)生風(fēng)險中PEP高?；颊攉@利最大(59%PV0.01),而混雜風(fēng)險患者與普通風(fēng)險患者分別46%40%(PV0.01)。因此本文選擇存在ERC麻后胰腺炎的高?；颊邽檠芯繉ο螅康母蠼档鸵认傺椎陌l(fā)生率，特別是控制重癥胰腺炎的發(fā)生。本文篩選PEP高?；颊叨槟挲gv50歲女性，與Lankisch報道吻合，認(rèn)為口引喋美辛栓納肛對于小于60歲患者降低PEP術(shù)后胰腺炎發(fā)生具有更大療效⑸。所有參加研究的患者均執(zhí)行ERCPt后2小時、24小時血淀粉酶測定，觀察組和對照組在術(shù)后2小時血淀粉酶、無癥狀高淀粉酶血癥差異有意義(PV0.01),與meta分析觀點一致，認(rèn)為口引喋美辛栓直腸給藥可以降低血淀粉酶的水平(2h和24h),同時降低導(dǎo)致高淀粉酶血癥的風(fēng)險。但是學(xué)者Sun認(rèn)為口引喋美辛栓直腸給藥在降低高淀粉酶血癥的風(fēng)險方面沒有顯著差異：10：,與meta分析觀點不一致可能是對于高淀粉酶血癥的定義和統(tǒng)計學(xué)上偏差有關(guān)。綜上所述，口引喋美辛栓術(shù)前30分鐘直腸給藥，能夠顯著降低PEP高危患者胰腺炎的發(fā)生，具有安全有效、價格低廉、使用方面的優(yōu)點，同時顯著降低術(shù)后血淀粉酶的水平，減少高淀粉酶血癥發(fā)生以及減輕術(shù)后腹痛?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】FreemanML,GudaNM.Preventionofpost-ERCPpancreatitis:acomprehensivereview[J].Gastrointestinalendoscopy,2004,59⑺:845-864.TennerS,BaillieJ,DeWittJ,etal.AmericanCollegeofGastroenterologyGuideline:ManagementofAcutePancreatitis[J]AMJGastroenterol.2013,108:14100-15.|AndradeD,VF.etal.RectalindometacinversusplacebotoreducetheincidenceofpancreatitisaferendoscopicretrogradeCholangiopancreatography:resultsofacontrolledclinicaltrial[J].BMCGastroenterology,2015,108:152-156.LuaGW,MuthukaruppanR,MenonJ.CanRectalDiclofenacPreventPostEndoscopicRetrogradeCholangiopancreatographyPancreatitis[J].DigestiveDiseasesandSciences,2018,60(10):3118-3123.DingX,ChenM,HuangS,etal.Nonsteroidalanti-infammatorydrugsforpreventionofpost-ERCPpancreatitis:ameta-analysis[J].GastrointestinalIEndoscopy,2012,76(6):1152-1159.LuoH,ZhaoL,LeungJ,etal.Routinepre-proceduralrectalindometacinversusselectivepost-proceduralrectalindo