兒科膿毒癥及膿毒性休克

兒科膿毒性休克概念·感染：指微生物侵入體內(nèi)，并在體內(nèi)定值、生長和繁殖，引起局部炎癥反應(yīng)和產(chǎn)生炎癥病灶，但是不伴有全身炎癥反應(yīng)。菌血癥：指循環(huán)血液中存在活體細(xì)菌、血培養(yǎng)陽性，包括細(xì)菌血癥、病毒血癥、真菌血癥和寄生蟲血癥等。敗血癥：指細(xì)菌在血液中繁殖并產(chǎn)生毒素，而引起明顯臨床中毒癥狀。概念全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）：指感染或非感染等任何致病因素作用于機(jī)體，引發(fā)各種炎性介質(zhì)過量釋放和炎癥細(xì)胞過度激活，而產(chǎn)生的一系列連鎖反應(yīng)或稱“瀑布樣效應(yīng)”的一種全身性過度炎癥反應(yīng)的病理生理狀態(tài)膿毒癥：SIRS伴可疑或已證實(shí)的感染。多臟器功能障礙綜合癥（MODS）：指機(jī)體遭受嚴(yán)重急性損傷24小時(shí)后，經(jīng)搶救雖經(jīng)受住損傷的早期打擊，卻未能擺脫隨之而來的各種并發(fā)癥，以致兩個(gè)或兩個(gè)以上器官同時(shí)或序貫出現(xiàn)功能受損的臨床綜合癥。年齡組心率（次/min）呼吸（次/min）白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L）收縮壓（mmHg）心動(dòng)過速心動(dòng)過緩0天至1周＞180＜100＞50＞34＜651周至1月＞180＜100＞40＞19.5或＜5＜751月至1歲＞180＜90＞34＞17.5或＜5＜1001至5歲＞140未推薦＞22＞15.5或＜6＜945至12歲＞130未推薦＞18＞13.5或＜4.5＜10512至18歲＞110未推薦＞14＞11或＜4.5＜117兒科不同年齡組膿毒癥診斷生理指標(biāo)及實(shí)驗(yàn)室變量診斷標(biāo)準(zhǔn)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）至少出現(xiàn)下列4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的2項(xiàng)，其中1項(xiàng)必須為體溫或白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常

中心溫度＞38.5℃或＜36℃

心動(dòng)過速，平均心率＞同年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上，或不可解釋的持續(xù)性增快＞0.5~4h

心動(dòng)過緩（＜1歲），平均心率＜同年齡組值第10百分位以下，或不可解釋的持續(xù)性減慢＞0.5h

平均呼吸頻率＞各年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上，或因急性病程需機(jī)械通氣

白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或降低，或未成熟嗜中性粒細(xì)胞＞0.1概念感染

指存在任何病原體引起的可疑或已證實(shí)的感染或與感染高度相關(guān)的臨床綜合征。感染證據(jù)包括臨床體檢、X線攝片或?qū)嶒?yàn)室的陽性結(jié)果膿毒癥

SIRS出現(xiàn)在可疑或已證實(shí)的感染中，或?yàn)楦腥镜慕Y(jié)果嚴(yán)重膿毒癥

膿毒癥+下列情況之一

心血管功能障礙；急性呼吸窘迫綜合癥；

2個(gè)或更多其它器官功能障礙

膿毒性（感染性）休克

膿毒癥并心血管功能障礙發(fā)病機(jī)制微循環(huán)障礙神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制和體液介質(zhì)炎癥免疫反應(yīng)失控INFγ,IL-4,

TNFβ,IL-5,IL-2,IL-10發(fā)病機(jī)制—

炎癥免疫失控NOsynthasePathogensLPSPolyneuclearMacrophageEndothelineTcellIL-1TNFαIL-6Th-1Th-2PAF花生四烯酸心肌抑制、體循環(huán)血管阻力下降、血管滲出感染性休克臨床表現(xiàn)

休克代償期：臟器低灌注

意識(shí)改變，煩躁不安或萎靡，表情淡漠。意識(shí)模糊甚至昏迷、驚厥

皮膚改變，如面色蒼白發(fā)灰，唇周、指（趾）紫紺，皮膚花紋，四肢涼如有面色潮紅、四肢溫暖、皮膚干燥則為暖休克心率、脈搏改變，外周動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱，心率、脈搏增快毛細(xì)血管再充盈時(shí)間≥3s(需除外環(huán)境溫度影響)尿量＜1mL/kg/h代謝性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代謝因素）臨床表現(xiàn)

休克失代償期：臟器功能不全

代償期臨床表現(xiàn)加重伴血壓下降收縮壓＜該年齡組第5百分位或＜該年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差即：1~12個(gè)月＜70mmHg，

1~10歲＜70mmHg+2×年齡（歲），

≥10歲＜90mmHg臨床表現(xiàn)

休克不可逆期：多臟器功能衰竭

細(xì)胞、亞細(xì)胞和分子水平的結(jié)構(gòu)損傷和細(xì)胞代謝功能異常持續(xù)嚴(yán)重低血壓低心輸出量嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂多臟器功能衰竭

治療困難，最終死亡血流動(dòng)力學(xué)分型

高動(dòng)力循環(huán)型：高排低阻、暖休克（休克早期）可有意識(shí)改變、尿量減少或代酸，但面色潮紅、四肢溫暖、脈搏無明顯減弱，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間無明顯延長

此期容易漏診，且很快轉(zhuǎn)為冷休克低動(dòng)力循環(huán)型：低排高阻、冷休克

皮膚蒼白、花紋，四肢涼，脈搏快，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長血壓降低或脈壓差小兒科以冷休克為多

臨床分型

原發(fā)感染性休克：多為急性感染重癥，直接導(dǎo)致休克發(fā)生

①既往健康②休克失代償期病程在12小時(shí)以內(nèi)

此期起病表現(xiàn)明顯，若治療及時(shí)搶救易獲得成功，預(yù)后較好

繼發(fā)感染性休克：低排高阻、冷休克①既往存在慢性、惡性疾病或多臟器功能損害②失代償期休克持續(xù)存在12小時(shí)以上

此期預(yù)后較差，多合并MODS

診斷

早認(rèn)識(shí)、早診斷、早治療

臟器低灌注

神志、尿量、高乳酸血癥、低氧血癥、難以解釋的過度通氣、面色蒼白、難以解釋的心動(dòng)過速

失代償

血壓下降、肢端發(fā)涼、肛肢溫差增大、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長、代謝性酸中毒、脈搏細(xì)數(shù)、呼吸淺速

晚期

多臟器功能衰竭

原則是感染性休克的病理生理變化比較復(fù)雜，治療也比較困難在休克未糾正以前，應(yīng)著重治療休克，同時(shí)治療感染在休克糾正后，則應(yīng)著重治療感染治療治療（一）

液體復(fù)蘇（一早二快三足量）

（1）第1小時(shí)快速輸液：常用0.9%氯化鈉

首劑（20ml/kg）評(píng)估循環(huán)與組織灌注情況

10-20min推注循環(huán)無改善第2、3劑液體（10-20ml/kg）總液體量最多可達(dá)40-60ml/kg注意：心肺功能（肺部羅音、奔馬律、肝大、呼吸困難等）第1h液體復(fù)蘇不用含糖液，控制血糖在正常范圍治療（一）

液體復(fù)蘇

（2）繼續(xù)輸液：1/2~3/4張液體（或根據(jù)電解質(zhì)調(diào)整）

6~8小時(shí)內(nèi)，30~60ml/kg，輸液速度5~10ml/kg/h(注意監(jiān)測血常規(guī)、血?dú)?、血生化、凝血功能?

（3）維持輸液：1/3張液體

24小時(shí)內(nèi)，50~80ml/kg，輸液速度2~4ml/kg/h

（4）糾正酸中毒在保證通氣前提下，根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果給予“碳酸氫鈉”糾正酸中毒，PH達(dá)7.25即可前6小時(shí)的液體復(fù)蘇目標(biāo)

中心靜脈壓（CVP）≥8-12mmHg

動(dòng)脈平均壓（MBP）≥65mmHg

尿量≥0.5mL?kg-1?hr-1

中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度(SvO2)≥70%

如補(bǔ)液后CVP≥8-12mmHg，SvO2≤65%

應(yīng)靜脈輸注紅細(xì)胞懸液，使HCT≥30%；若糾正貧血后仍低（≤70%），可使用多巴酚丁胺強(qiáng)心（最大不超過20ug/kg/min）膠體和晶體補(bǔ)液治療同樣有效，尚無優(yōu)劣之分治療（一）并發(fā)癥

肺水腫和全身水腫

靜脈壓升高

降低膠體滲透壓

增加微血管通透性

全身水腫-組織水腫使氧進(jìn)入細(xì)胞距離增加

膿毒性休克30~60%并發(fā)ARDS，與液體進(jìn)入肺有關(guān)液體復(fù)蘇的副作用及并發(fā)癥治療（二）

血管活性藥物的應(yīng)用

在充分?jǐn)U容仍未恢復(fù)血壓和器官灌注時(shí)，可考慮使用血管活性藥物以提高血壓、改善組織灌注

使用升壓藥使MBP升到目標(biāo)，一般使MBP達(dá)75mmHg，維持腎血流，保持尿流重建，最低MBP60~65mmHg多巴胺劑量作用部位效果＜5ug/kg/min腎、腸系膜、冠脈DA1、DA2受體腎小球?yàn)V過率腎血流量5~10ug/kg/min心臟β1受體心率快心肌收縮力10~20ug/kg/minα受體動(dòng)脈收縮血壓升高多巴酚丁胺心臟β1受體激動(dòng)劑增強(qiáng)心肌收縮力，增加心臟每搏輸出量

改善腎臟灌注，增加腎小球?yàn)V過壓，對(duì)腎臟有保護(hù)作用

用于膿毒性休克并心腎功能不全患兒

一般治療劑量為5~20ug/kg/min去甲腎上腺素強(qiáng)烈的α-受體興奮作用，縮血管作用強(qiáng)烈

增加心臟后負(fù)荷，使心排降低

內(nèi)臟血管收縮，內(nèi)臟缺血，腎功能衰竭

臨床較少使用

近年研究證實(shí)：去甲腎上腺素能迅速改善血流動(dòng)力學(xué)：增加外周阻力，升高血壓心排不變或增加：血壓升高，冠脈灌注改善

逆轉(zhuǎn)心肌抑制狀態(tài)：改善內(nèi)臟缺血缺氧優(yōu)于多巴胺

腸道血流量增加，腎功能改善，尿量、肌酐清除率增高

常用于膿毒性休克的低排低阻型患兒

持續(xù)靜脈滴注用量為0.02~0.2ug/kg/min,血壓穩(wěn)定后需減量停藥去甲腎上腺素異丙腎上腺素強(qiáng)力β-受體激動(dòng)劑β1效應(yīng)增加心肌收縮力，加快心率，心排血量增加，血壓升高β2效應(yīng)擴(kuò)張外周血管擴(kuò)張，降低外周阻力，改善組織血液灌流，增加回心血量

常用劑量0.02~0.1ug/kg/min

用于短暫治療血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定且阿托品類藥物治療無效的心動(dòng)過緩患兒腎上腺素強(qiáng)大的α

和

β

受體激動(dòng)作用β1效應(yīng)增加心肌收縮力，加快心率，心肌耗氧量增加

β2效應(yīng)擴(kuò)張外周血管擴(kuò)張，降低外周阻力而減低舒張壓

α-受體興奮，可使皮膚、粘膜血管及內(nèi)臟血管收縮

適用于傳統(tǒng)升壓藥無效的病人

起始劑量0.05ug/kg/min，每3~5min增加0.05~0.1ug/kg/min，最大劑量可達(dá)1ug/kg/min酚妥拉明α

受體阻滯劑

擴(kuò)張血管降低肺動(dòng)脈和周圍血管阻力，改善微循環(huán)，減輕心臟后負(fù)荷，增加心排血量

常用于頑固性心力衰竭、肺水腫、ARDS及明顯腹部脹氣者

使用劑量：靜脈滴注0.1~0.2mg/kg，每1~2h重復(fù)一次

維持滴注速度1~2ug/kg/min膽堿能神經(jīng)阻斷藥阿托品、654-2、東莨菪堿等

解除血管平滑肌痙攣，降低外周阻力，使回心血量、心率和心排出量增加，改善微循環(huán)

常用于膿毒性休克低排高阻型，以微血管痙攣為主者,如：

面色蒼白、四肢厥冷、紫紺、皮膚發(fā)花、眼底動(dòng)脈痙攣無明顯脫水表現(xiàn)體溫<39℃治療（三）

抗感染療法

在進(jìn)行血培養(yǎng)后，靜脈內(nèi)抗菌治療應(yīng)在第一小時(shí)內(nèi)實(shí)施且應(yīng)快速注入

經(jīng)驗(yàn)性抗感染療法：應(yīng)包括一種或多種抗菌藥物以覆蓋可能病原體應(yīng)以社區(qū)內(nèi)或醫(yī)院內(nèi)可能的病原體為指導(dǎo)

降階梯療法：早期，廣譜，足量，靜脈治療（三）

在應(yīng)用48-72h后，應(yīng)以微生物學(xué)和臨床資料為依據(jù)重新評(píng)估抗感染治療使用一種窄譜抗生素防止產(chǎn)生耐藥性，減少毒性，減少成本

如病原體明確，沒有證據(jù)表明抗菌聯(lián)合使用的療效比單一抗生素更有效

時(shí)間7-10天治療（三）

病灶控制

尋找感染源：膿腫感染灶引流、壞死組織清除、去除潛在感染的體內(nèi)裝置以便控制感染病灶清除方法要衡量治療干預(yù)的利益/風(fēng)險(xiǎn)比，以及并發(fā)癥，將風(fēng)險(xiǎn)控制在最小范圍治療（四）

腎上腺皮質(zhì)激素

對(duì)重癥休克疑有腎上腺皮質(zhì)功能低下（如流腦）、ARDS、長期使用激素或出現(xiàn)兒茶酚胺抵抗性休克時(shí)可使用

主張小劑量、中療程：

氫化可的松3-5mg/kg/d

地塞米松0.5mg/kg/d

甲潑尼龍2-3mg/kg/d，分2-3次給予

膿毒癥患者不存在休克時(shí)不推薦使用腎上腺皮質(zhì)激素

治療（五）

糾正凝血障礙

早期可給予小劑量肝素5-10IU/kg皮下注射，每6h1次若已明確有DIC，則應(yīng)按DIC常規(guī)治療

治療（六）

其他治療