冠心病的治療課件

冠心病的診斷與治療二、冠心病1.高脂血癥2.高血壓3.吸煙4.性別：男女；絕經(jīng)后，男=女5.糖尿?。篐DL低，高血糖、甘油三酯 高胰島素血癥：平滑肌細(xì)胞（SMC）增生6.遺傳一、粥樣硬化-危險因素二、臨床表現(xiàn)及診斷部位：主要位于胸骨后，可放射至左上臂、肩及背部，發(fā)生在靜息時或活動時。性質(zhì)：針刺樣、壓榨性、緊迫或燒灼感，疼痛劇烈等。癥狀：來重者可伴有呼吸困難、虛弱、出汗、惡心、嘔吐、眩暈、面色蒼白或青灰等。持續(xù)時間：心絞痛通常持續(xù)2-5分鐘、一般不超過15分鐘，口服藥物一般可以緩解，而心梗所致的疼痛持續(xù)時間較長，藥物一般不可緩解。診斷一、心電圖爭取在就診后20分鐘內(nèi)完成，常規(guī)記錄18導(dǎo)聯(lián)心電圖，以避免遺漏后壁、右心室心肌梗死。二、影像學(xué)檢查

1.胸部X線：是否有肺充血、水腫、心衰等。

2.二維超聲心動圖：室壁運動是否有障礙、各腔室是否增大、射血分?jǐn)?shù)是否下降。

3.冠狀動脈造影：對于復(fù)發(fā)的中高危非ST段抬高和接受溶栓治療的ACS患者，應(yīng)盡早進(jìn)行冠狀動脈造影檢查。三、實驗室檢查肌鈣蛋白T(TNT)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌酸激酶(CK)。三、冠心病——治療原則增加心肌血流量，增加血氧供應(yīng)減低心肌耗氧量改善血管內(nèi)皮功能，防止心肌電及結(jié)構(gòu)重構(gòu)，保護(hù)心肌功能。慢性穩(wěn)定型心絞痛的治療急性冠脈綜合征的治療非ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征的治療非Q波心肌梗死（NQMI）的治療不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）的治療ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征的治療急性Q波心肌梗死的治療-2007中國冠心病診療指南

-2011年ACCF/AHA不穩(wěn)定性心絞痛和NSTEMI指南

粥樣斑塊阻塞面積：0%30%70%≥90%經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)（PCI）四、冠心病——藥物治療1.慢性穩(wěn)定型心絞痛：抗心肌缺血治療——β受體阻滯劑、硝酸酯類藥、CCB類、尼可地爾（降低心臟前后負(fù)荷）、伊伐布雷定（單純降心率）穩(wěn)定斑塊、防止冠狀動脈事件的發(fā)生——抗血小板藥、他汀類藥物、ACEI危險因素干預(yù)及二級預(yù)防——A（阿司匹林）、B（β受體阻滯劑）（血壓控制）、C（降脂）、D（血糖控制）（飲食）、E（鍛煉）（教育）四、冠心病——藥物治療3.STEMI：基本治療：嗎啡、硝酸酯類、ACEI、β受體阻滯劑等直接PCI：抗血小板、抗凝溶栓治療：阿替普酶——先用15ml靜脈推注，其后30分鐘內(nèi)靜脈滴注50mg，最后35mg在60分鐘內(nèi)靜脈滴注。體重小于65kg的患者，15mg靜脈推注，然后0.75mg/kg在30分鐘內(nèi)靜脈滴注，最后0.5mg/kg在60分鐘內(nèi)靜脈滴注。也可采用3小時給藥法：先予10mg靜脈推注，其后1小時內(nèi)靜脈滴注50mg，最后10mg/30min靜脈滴注，3小時內(nèi)用完，最大劑量達(dá)100mg。溶栓后的輔助抗栓治療——阿司匹林、氯吡格雷。四、冠心病——藥物治療4.STEMI患者緊急CABG抗血小板藥物的使用：術(shù)前不停用阿司匹林，需停氯吡格雷或普拉格雷至少24小時；可短效靜脈用GPIIb/IIIa拮抗劑，至少停用2～4小時。5.并發(fā)癥的處理：糾正心源性休克心律失常的治療心力衰竭的治療STEMI后心包炎的治療四、冠心病——藥物治療6.常規(guī)藥物治療：β受體阻滯劑RASS抑制劑調(diào)脂治療7.二級預(yù)防：ABCDE注：如果LVEF≤40%或糖尿病，只要沒有腎功能損害或高鉀血癥，就有指征應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑。五、藥物治療管理藥物給藥途徑劑量作用時間硝酸甘油舌下含服0.5mg，可達(dá)1.5mg1.7min噴霧劑必要時0.4mg1.7min皮膚貼片0.2-0.8mg/h，12h1次治療間歇期8-12h靜脈制劑5-200mg/min7-8h耐受硝酸異山梨酯口服片5-80mg，2-3次/d達(dá)8h口服緩釋片40mg，1-2次/d達(dá)8h單硝酸異山梨酯口服片20mg，2次/d12-24h口服緩釋片60-240mg1次/d—《2010硝酸酯類藥物規(guī)范使用專家共識》1.硝酸酯類硝酸酯類臨床應(yīng)用中的常見問題頭痛：低劑量開始、阿司匹林，一周適應(yīng)耐受：快速耐藥性（連續(xù)靜脈給藥24h即產(chǎn)生），“偏心給藥法”，“空白期”禁忌癥、不良反應(yīng)：低血壓、青光眼、顱壓升高、心率加快藥物相互作用：西地那非3.抗凝藥物：普通肝素、各種LMWH人工合成的戊聚糖Arixtra（磺達(dá)肝癸鈉）凝血酶抑制劑水蛭素

五、藥物治療管理病例一男患，53歲，身高166cm，體重65kg，既往健康。主因發(fā)作性心前區(qū)不適2月余，再發(fā)1周入院?；颊?月余前無明顯誘因突發(fā)心前區(qū)不適，放散至后背，伴面色蒼白、出汗、惡心，持續(xù)約20分鐘后緩解。入院前1周，患者無明顯誘因再發(fā)心前區(qū)不適，持續(xù)約5分鐘后緩解。查體：BP103/47mmHg，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率59次/分，律齊，未聞及雜音。腹軟，無壓痛，雙下肢無浮腫。心電圖示：竇性心動過緩，V1-V3呈Qr型，V1-V4T波雙向倒置。心肌酶及TNT均陰性。冠脈造影示：LM正常，LAD近段99%次全閉塞，LCX近段30%狹窄，RCA正常，向LAD發(fā)出2級側(cè)支，于LAD近中段植入涂層藥物洗脫支架。診斷為冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛。住院期間給予阿司匹林腸溶片、氯吡格雷片、阿托伐他汀片、依諾肝素鈉注射液。出院帶藥：阿司匹林腸溶片、氯吡格雷、貝那普利、阿托伐他汀。2.該患者使用阿托伐他汀的主要作用是（

）擴張血管B.降低血脂C.預(yù)防出血D.穩(wěn)定斑塊√3.該患者入院后行冠脈造影支架置入術(shù)，手術(shù)當(dāng)日應(yīng)當(dāng)停用的藥物是（

）A.阿司匹林B.氯吡格雷C.阿托伐他汀D.依諾肝素鈉√病例二患者王某，83歲，因“間斷心悸、胸悶2年，加重1周”入院?；颊?年前開始間斷感心悸、胸悶，多于活動、勞累時出現(xiàn)，程度較輕，持續(xù)5-6分鐘可自行緩解，1周前開始上癥加重，稍事活動即感心悸胸悶，持續(xù)約3-4h，含服硝酸甘油緩解。診斷：冠心病，急性冠脈綜合癥，心功能2-3級。使用治療藥物如下：阿司匹林0.1gqdpo美托洛爾12.5mgbidpo氯吡格雷75mgqdpo阿托伐他汀20mgqdpo單硝酸異山梨酯40mgqdpo前列地爾20mgqdivdrip低分子肝素1支q12hiH蘭索拉唑30mgqdivdrip1．對于該類急性冠脈綜合癥患者的處理措施有哪些（

）A．鎮(zhèn)痛治療、抗血小板、護(hù)胃治療B．抗缺血治療、抗栓治療、介入治療C．減慢心率治療、擴張冠脈治療、鎮(zhèn)痛治療D．改善循環(huán)治療、抗凝治療、鎮(zhèn)痛治療E．改善循環(huán)治療、抗栓治療、護(hù)胃治療√2．該患者使用蘭索拉唑的目的（

）A．患者幽門螺桿菌感染，因此使用蘭索拉唑治療B．患者使用雙重抗血小板治療，且使用低分子肝素鈉抗凝治療，因此用蘭索拉唑預(yù)防胃部出血C．患者有反流性食管炎，因此用蘭索拉唑治療D．患者有嚴(yán)重胃潰瘍，因此用蘭索拉唑治療E．蘭索拉唑能減輕阿司匹林的抗血小板作用√4．對該患者進(jìn)行用藥教育：阿司匹林0.1gqdpo美托洛爾12.5mgbidpo氯吡格雷75mgqdpo阿托伐他汀20mgqdpo單硝酸異山梨酯40mgqdpo蘭索拉唑30mgqdivdrip低分子肝素1支q12hiH造影劑腎病

疾病簡介造影劑腎病（CIN）——指的是使用造影劑引起的急性腎功能衰竭多發(fā)生于造影后24-48h一般在3天達(dá)峰值，7～10天回落到或接近基線水平臨床表現(xiàn)：非少尿型腎衰Scr升高程度>25%

>44.2umol/l造影劑腎病造影劑腎病“三高一低”：

高發(fā)病率、高消費、高死亡率、低認(rèn)知CIN在藥物性急性腎衰竭中高居第二位，是院內(nèi)急性腎衰竭的第三大病因發(fā)病機理腎臟血流動力學(xué)改變腎小管的毒性損傷腎小管阻塞氧自由基損傷防治造影前后水化——預(yù)防CIN最有效的方法藥物治療減少腎毒性藥物的應(yīng)用造影前48小時停用二甲雙胍造影當(dāng)天停用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑