半月板損傷PPT精選課件

1、半月板損傷的診治 1 半月板解剖半月?tīng)罾w維軟骨結(jié)構(gòu)覆蓋脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面的 2/3（盤狀半月板）2半月板解剖3半月板解剖半月板外周緣：厚，凸起，緊鄰關(guān)節(jié)囊（腘肌腱裂孔）游離緣：逐漸變薄上表面：凹陷下表面：平坦4半月板纖維結(jié)構(gòu)膠原(75%),非膠原蛋白成分 (813%)型膠原占90%少量彈性纖維: 維持半月板正常形狀5半月板血供膝下內(nèi)側(cè)動(dòng)脈膝下外側(cè)動(dòng)脈6半月板血供半月板周緣毛細(xì)血管叢內(nèi)側(cè)半月板: 1030%外側(cè)半月板: 1025%7半月板血管解剖不容易無(wú)血管區(qū)白區(qū)處撕裂可血管周圍處紅白交界處撕裂容易 關(guān)節(jié)囊周邊止點(diǎn)處紅區(qū)處撕裂愈合部位區(qū)域8 半月板的功能負(fù)荷傳導(dǎo)吸收震蕩: 20%加強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性潤(rùn)滑關(guān)

2、節(jié): 半月板上分布有一層滑液本體感受結(jié)構(gòu)9負(fù)荷傳導(dǎo)輻射狀方向應(yīng)力 張力伸直: 50%; 屈曲90: 85% 半月板部分切除(1534%)-所受壓力 350% 半月板完全切除-接觸面積 50%10關(guān)節(jié)穩(wěn)定性增強(qiáng)股骨髁與脛骨髁適合內(nèi)側(cè)半月板后角: ACL損傷導(dǎo)致前方松弛，后角可限制脛骨前移，也容易導(dǎo)致后角損傷。11臨床表現(xiàn)病史: 創(chuàng)傷(膝關(guān)節(jié)扭傷)癥狀: 活動(dòng)時(shí)疼痛, 腫脹, 絞鎖及打軟腿體征: 關(guān)節(jié)線壓痛, Steinmanns test, 研磨試驗(yàn), 麥?zhǔn)险?2查體13半月板撕裂分型14縱向撕裂: 患者年輕，通常合并ACL損傷周緣撕裂: 半月板與關(guān)節(jié)囊止點(diǎn)處 (紅區(qū)）桶柄樣撕裂： (紅白交界處

3、) 半月板撕裂分型15半月板撕裂分型放射狀撕裂：通常發(fā)生在外側(cè)半月板不完全放射狀撕裂: 無(wú)臨床癥狀完全發(fā)射狀撕裂: 有癥狀瓣?duì)钏毫眩W鵡嘴樣撕裂)16半月板撕裂分型水平撕裂(層裂): 多發(fā)生于伴有半月板退變的老年患者剪切應(yīng)力半月板下表面移位可以轉(zhuǎn)化為瓣?duì)钏毫?7半月板撕裂分型復(fù)合型撕裂: 包括多種撕裂18半月板核磁表現(xiàn)缺乏流動(dòng)質(zhì)子低信號(hào)： 正常高信號(hào)： 異常19T1加權(quán)T2加權(quán)皮質(zhì)骨骨髓（黃）骨髓（紅）骨髓水腫透明軟骨半月板半月板撕裂韌帶肌腱液體脂肪出血（急性）出血（慢性）低高低/中等低中等低高低低低高低/中等高低中等低/中等高中等低中等低低高中等低高T1和T2加權(quán)成像的組織信號(hào)強(qiáng)度脂肪抑制序

4、列-將脂肪的高信號(hào)去除，目的是為了區(qū)別水和脂肪T1加權(quán)-解剖層次顯示清楚；T2加權(quán)-突出病變。20半月板核磁表現(xiàn)內(nèi)側(cè)半月板：后角前角外側(cè)半月板：后角=前角21MRI的有效評(píng)估部位敏感性特異性準(zhǔn)確性內(nèi)側(cè)半月板撕裂9098% （95%）8295%（88%）8995%（92%）外側(cè)半月板撕裂7192% （81%）9199%（96%）8697% （92%）22半月板的MRI表現(xiàn)在MRI上，半月板的異常信號(hào)分為三度：度：異常信號(hào)為球形或卵圓形，不與關(guān)節(jié)面相同度：異常信號(hào)呈線形，不與關(guān)節(jié)面相同度：可呈現(xiàn)為多種表象，標(biāo)識(shí)半月板撕裂，這種撕裂可以是淺層撕 裂，也可以是全層損傷。常見(jiàn)的度損傷信號(hào)有： 線形高信號(hào)

5、與關(guān)節(jié)面相通； 半月板斷裂 半月板與關(guān)節(jié)囊分離 半月板信號(hào)缺失 異常位置出現(xiàn)半月板信號(hào)23I度：半月板內(nèi)點(diǎn)狀或球形高信號(hào)影，但不到達(dá)關(guān)節(jié)面粘液樣退變關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)正常24II度：半月板內(nèi)線性高密度影，但不到達(dá)關(guān)節(jié)面關(guān)節(jié)鏡下可見(jiàn)微小的裂口25III度:異常高密度影，到達(dá)關(guān)節(jié)面或者半月板游離緣半月板撕裂水平撕裂, 縱向(桶柄樣), 橫向(放射狀), 斜行(鸚鵡嘴樣) 26冠狀面成像: 髁間結(jié)節(jié)處桶柄樣撕裂: 廣泛的縱向撕裂27矢狀面成像: PCL下方(雙 PCL 征)28MRI閱片時(shí)應(yīng)注意：半月板橫韌帶腘肌腱裂孔半月板股骨韌帶29膝橫韌帶位于關(guān)節(jié)囊前方和髕下脂肪墊后方，連接外側(cè)半月板前凸緣和內(nèi)側(cè)半月

6、板前角。該韌帶厚度多變，也可缺如。膝橫韌帶與半月板前角及其中央腱性附著點(diǎn)之間又線樣高信號(hào)裂隙，類似外側(cè)半月板前角撕裂的表現(xiàn)，稱為假性撕裂。Pitfall of MRI半月板橫韌帶或膝橫韌帶30Pitfall of MRI腘肌腱裂孔31半月板后角通過(guò)Humphrey韌帶（又稱前半月板股骨韌帶）和Wrisberg韌帶（又稱后半月板股骨韌帶）與股骨內(nèi)側(cè)髁髁間窩面相連。Pitfall of MRI半月板股骨韌帶32我們應(yīng)該如何處理半月板損傷呢？不處理部分半月板切除（成形術(shù)）半月板全切半月板修復(fù)33半月板損傷處理原則如果輕微損傷且半月板穩(wěn)定，可不處理； 半月板周緣全層縱向撕裂5mm 半月板周緣部分縱向撕

7、裂 10mm 移位 3mm紅區(qū)損傷應(yīng)盡可能修補(bǔ)；白區(qū)損傷可行半月板部分切除（半月板成形）；無(wú)法修復(fù)的情況下，才行半月板切除術(shù)；34半月板修整原則去除異常的活動(dòng)性碎片從輪廓邊緣逐漸成形保留半月板關(guān)節(jié)囊止點(diǎn)盡可能保留半月板使用探鉤，防止遺漏！（半月板脛骨面撕裂）35半月板部分切除復(fù)位切除后角36半月板完全切除37成功修復(fù)半月板的關(guān)鍵 適應(yīng)證（年齡，職業(yè)，等）根據(jù)半月板損傷機(jī)制，正確處理不穩(wěn)性撕裂強(qiáng)調(diào)盡可能修復(fù)，不輕易切除固定撕裂部位術(shù)后康復(fù)38半月板修復(fù)的適應(yīng)證不穩(wěn)定半月板損傷縱向撕裂在關(guān)節(jié)囊內(nèi)3mm處（紅區(qū)）年輕患者 距關(guān)節(jié)囊4-6 mm (白區(qū))1.5cm 39半月板修復(fù)的相對(duì)適應(yīng)證嚴(yán)重半月板

8、退變內(nèi)1/3(白區(qū))：超過(guò)關(guān)節(jié)囊6mm斜形或放射狀撕裂復(fù)合型撕裂40損傷機(jī)制外側(cè)半月板損傷: 急性ACL損傷常常合并外側(cè)半月板損傷內(nèi)側(cè)半月板撕裂: ACL損傷后由于關(guān)節(jié)承重和剪切應(yīng)力的異常，晚期發(fā)生內(nèi)側(cè)半月板損傷的幾率高于外側(cè)，這是因?yàn)閮?nèi)側(cè)半月板與關(guān)節(jié)囊的結(jié)合更為牢固。41半月板修復(fù)延伸至無(wú)血管區(qū)的修復(fù)滑膜蒂移植滑膜修整(Henning)外源性纖維血塊(Arnoczky)42促進(jìn)半月板愈合的輔助方法打磨創(chuàng)面，新鮮化43 支架和刺激作用距半月板滑膜交界處4-6mm縱形撕裂深處放射狀撕裂促進(jìn)半月板愈合的輔助方法纖維血塊技術(shù)44部位前角體部后角Inside-Out由內(nèi)向外縫合Outside-In由外

9、向內(nèi)縫合All-inside全內(nèi)縫合法修復(fù)方法45半月板縫合優(yōu)點(diǎn) 金標(biāo)準(zhǔn)(最強(qiáng)有力的修復(fù)方法) 便宜不足 需要增加關(guān)節(jié)鏡入路 技術(shù)要求比較高 需要更多的助手配合46半月板修復(fù)原則從前向后修復(fù)縫合方向 垂直縫合 failure strength: 67.4 N 縫線斷裂可導(dǎo)致失敗。所以縫線材料很重要! 水平縫合 failure strength: 29.3 N 縫線拉出或組織損傷47半月板修復(fù)原則復(fù)位技術(shù)：良好的復(fù)位是滿意修復(fù)的前提！縫合間距: 4-5 mm距撕裂邊緣的距離: 3-4mm 從半月板上面或下面進(jìn)針均可與撕裂處垂直48垂直縫合具有最強(qiáng)的抗拉出力強(qiáng)度是水平縫合的兩倍縫合方向49縫線材料

10、推薦使用不可吸收材料Braided polyester （聚酯編織線）: 6周內(nèi)強(qiáng)度大PDS（單絲聚對(duì)二氧環(huán)已酮）: 40% 在6周內(nèi)強(qiáng)度大Panacryl (聚乳酸）: 3個(gè)月內(nèi)強(qiáng)度大，并且可吸收，目前臨床尚未使用50特殊情況半月板水平撕裂：縫合或成形外側(cè)盤狀半月板撕裂的處理51Inside Out技術(shù)Smith & Nephew Meniscal Stitcher SetLinvatec Zone-SpecificMeniscal Repair Set52內(nèi)側(cè)入路解剖內(nèi)側(cè)半月板損傷股薄肌縫匠肌牽開(kāi)器大隱靜脈隱神經(jīng)縫匠肌53外側(cè)入路解剖外側(cè)半月板后角損傷腘肌腱牽開(kāi)器髂脛束54Inside O

11、ut縫合器械Henning 系統(tǒng)特定區(qū)域套管(前, 中, 后)雙套管半月板縫合針優(yōu)點(diǎn): 垂直縫合不足:神經(jīng)血管損傷55Inside Out 技術(shù)56Inside Out 技術(shù)57Inside Out 技術(shù)修復(fù)桶柄樣撕裂58Outside In 技術(shù)59Outside In 技術(shù)60Outside In 技術(shù)優(yōu)點(diǎn)： 屈曲、簡(jiǎn)便、安全 內(nèi)外側(cè)半月板前角撕裂不足：難于處理后角撕裂Lanny Johnson TechF. Landsidl Tech61All-inside技術(shù)優(yōu)點(diǎn)操作簡(jiǎn)單無(wú)需助手缺點(diǎn)價(jià)格昂貴安全性？相對(duì)縫合技術(shù)操作簡(jiǎn)單 Fast-Fix Rapid lock Bio stinger Dart 62第一代內(nèi)植物箭型縫合器優(yōu)點(diǎn)推入式，簡(jiǎn)便無(wú)需增加切口神經(jīng)血管損傷風(fēng)險(xiǎn)小生物可吸收不足水平方向固定軟骨損傷遠(yuǎn)端表面固定困難63第二代內(nèi)植物T-Fix Technique64第二代內(nèi)植物RapidLoc technique65第二代內(nèi)植物FasT-Fix technique66 FasT-Fix強(qiáng)度達(dá)到金標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度是一代產(chǎn)品的兩倍可屈曲內(nèi)植物軟性頂