小兒糖尿病酸中毒

小兒糖尿病酸中毒第一頁，共三十五頁，2022年，8月28日主要內(nèi)容1.相關(guān)知識2.病史簡介3.護理診斷及措施4.糖尿病治療原則第二頁，共三十五頁，2022年，8月28日糖尿病酮癥酸中毒

由于胰島素不足引起的糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂而致機體水、電解質(zhì)、酸堿失衡，臨床以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)。

定義（diabeticketoacidosisDKA）第三頁，共三十五頁，2022年，8月28日1.多飲、多食、多尿(三多)和消瘦（一少）;2.食欲下降、惡心、嘔吐、頭疼、意識障礙;3.呼吸深快且有爛蘋果氣味

4.少數(shù)病人表現(xiàn)為腹痛，酷似急腹癥5.嚴重者可出現(xiàn)脫水、少尿、皮膚彈性差、反應(yīng)遲鈍甚至昏迷.

臨床表現(xiàn)：三多一少第四頁，共三十五頁，2022年，8月28日

糖尿病控制不佳或以前反復(fù)出現(xiàn)DKA者（1型糖尿病病人在發(fā)生感染、延誤診斷、過食或中斷胰島素治療時均可發(fā)生，年齡越小發(fā)生率越高）圍青春期女孩精神異?；蚧加羞M食紊亂癥問題家庭的患兒遺漏胰島素注射無錢就醫(yī)者胰島素泵使用不當者

DKA的高危因素：第五頁，共三十五頁，2022年，8月28日發(fā)病機理：脂肪β-羥丁酸丙酮乙酰乙酸酮體大量分解肝臟氧化肝臟氧化第六頁，共三十五頁，2022年，8月28日

酸性物質(zhì)在體內(nèi)堆積超過機體的代償能力，血液PH值＜7.35，機體會出現(xiàn)代謝性酸中毒，即糖尿病酮癥酸中毒。第七頁，共三十五頁，2022年，8月28日第八頁，共三十五頁，2022年，8月28日治療方法：

輕度DKA鼓勵多飲水，足量胰島素治療，密切監(jiān)測血糖及酮體；中、重度DKA應(yīng)持續(xù)用小劑量胰島素療法，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡，去除誘因。第九頁，共三十五頁，2022年，8月28日病史簡介

基本

病情患者姜嘉儀女10歲因“胸悶3-4天加重半天”入院?；純涸?周前有受涼感冒史，于家中自服藥物（阿莫西林）無明顯好轉(zhuǎn)，于3-4天前出現(xiàn)胸悶，家人未給予特殊處理，夜間胸悶家重，并于2小時前上廁所摔倒，急入我院，門診擬“胸悶待查”收住我科，追問病史患兒于近3-4月出現(xiàn)多飲、多尿、體重較之前減輕。入科后神志清楚，精神欠佳T：36℃，R:30次/分Bp:135/86mmHg，P:140次/分，節(jié)律整齊，雙肺呼吸音清晰，未聞及啰音；四肢肌力、肌張力正常。入科診斷1.糖尿病酮癥酸中毒2.1型糖尿病3.心肌損害既往史無糖尿病及家族遺傳史治療積極抗感染，控制血糖，補液維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對癥治療第十頁，共三十五頁，2022年，8月28日日期

項目11.111.211.311.411.511.611.711.811.9（轉(zhuǎn)科）體溫（℃）36-37.436.1-37.436-36.936.7-37.336.6-3736-36.936-3736.3-36.736-36.5血糖(3.9~6.1mmol/L8.69-13.111.86-11.9911.11-18.29.5~20.34.8~21.44.8~24.510.8~16.49.7~198.9~17.6呼吸（16-20次/分28-3022-3120-3020-2218-2018-2018-2018-2018-20治療胰島素胰島素胰島素胰島素胰島素胰島素胰島素胰島素胰島素2）病情介紹第十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日項目日期11.15:0011.19:0011.113:3011.120:0011.29:0011.316:30PH值7.35-7.456.8447.1157.2427.2377.2837.36PCO235-45mmHg10.717.22325.923.126.22）病情介紹呼吸性酸中毒第十二頁，共三十五頁，2022年，8月28日日期項目11.111.211.311.411.811.911.10（內(nèi)分泌科）血（尿）酮體+++++++++++--轉(zhuǎn)內(nèi)分泌科--鉀（3.5~5.5mmol/L)2.612.554.943.264.62白細胞（5-10×10^9）20.667.93糖基化血紅蛋白（HbAlc)(4.6-6.0)14.5中性粒百分比（50%-70%）71.276肌酸激酶同工酶ckmb(7.1-28.9mmol/L)6520B細胞功能測定尿蛋白++------治療抗炎補液胰島素抗炎補液胰島素抗炎補液胰島素抗炎補液胰島素抗炎補液胰島素2）病情介紹第十三頁，共三十五頁，2022年，8月28日第十四頁，共三十五頁，2022年，8月28日護理診斷及措施并發(fā)低血糖的危險：與持續(xù)使用

胰島素有關(guān)P:11.11.密切觀察病情

,1-2h

監(jiān)測血糖2.根據(jù)血糖變化隨時調(diào)整RI使用次數(shù)3.并加強巡視，注意詢問。

患者在我科治療期間未發(fā)生低血糖反應(yīng)I:11.1O:11.9第十五頁，共三十五頁，2022年，8月28日護理診斷及措施有感染的危險：與血糖增高、脂代謝紊亂、營養(yǎng)不良、微循環(huán)障礙等因素有關(guān)P:11.11.嚴格執(zhí)行無菌操作，遵醫(yī)囑于抗生素治療2.保持病室清潔、干凈，維持適宜的溫濕度，

定時消毒通風。3.指導(dǎo)個人衛(wèi)生、增加飲食量、多飲水4.加強保暖、合理運動、增強抵抗力

血常規(guī)逐漸下降I:11.1O:11.9第十六頁，共三十五頁，2022年，8月28日護理診斷及措施電解質(zhì)失衡：與機體代謝紊亂有關(guān)P:11.11.

嚴格記錄24小時出入量2.

遵醫(yī)囑用藥，及時糾正電解質(zhì)紊亂和

低蛋白血癥。3.遵醫(yī)囑監(jiān)測血生化常規(guī)

患者電解質(zhì)恢復(fù)正常。I:11.1O:11.9第十七頁，共三十五頁，2022年，8月28日護理診斷及措施焦慮：與疾病知識匱乏有關(guān)P:11.11.心理護理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心2.家屬多安慰、鼓勵患者3.健康宣教

患者焦慮緩解，能積極配合治療。I:11.4O:11.9第十八頁，共三十五頁，2022年，8月28日護理診斷及措施皮膚完整性受損的危險：與營養(yǎng)不良

機體抵抗力下降有關(guān)P:11.11.及時更換汗?jié)褚挛?、床單位?/p>

2.加強個人衛(wèi)生，保持皮膚清潔干燥3.鼓勵患者做床上肢體運動

患者皮膚完好。I:11.1O:11.9第十九頁，共三十五頁，2022年，8月28日20糖尿病治療原則－五駕馬車

飲食管理

體育鍛煉

藥物治療

血糖監(jiān)測

健康教育第二十頁，共三十五頁，2022年，8月28日

飲食控制——三步曲

第一步確立每日飲食總熱量理想體重（kg）=身高（cm)-105肥胖：超過理想體重的20%

消瘦：低于理想體重的20%

正常：在理想體重的±20%

姜嘉儀=35×27=945kcal

體型臥床(kcal/kg)輕體力(kcal/kg)中體力(kcal/kg)重體力(kcal/kg)肥胖/超重1520-253035正常15-2025-303540消瘦20-25354045-50第二十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日第二步：飲食控制——三步曲

營養(yǎng)要素占總熱量的比例產(chǎn)生的熱量碳水化合物50%～60%4kcal/g蛋白質(zhì)15%（1.5～2.0g/kg/天）4kcal/g脂肪30%9kcal/g每日所需的各營養(yǎng)要素的比例第二十二頁，共三十五頁，2022年，8月28日第三步：合理分配餐次一般為1/5，2/5，2/5或1/3，1/3，1/3。注射胰島素者可進食5-6餐，從正餐中勻出25-50g主食作為加餐用飲食舉例：姜嘉儀（945kcal）

飲食控制——三步曲

三餐比例1/5，2/5，2/51/3，1/3，1/3碳水化合物（125g）25/50/5041.6/41.6/14.6蛋白質(zhì)（36g）7.2/14.4/14.412/12/12脂肪（33g）6.6/13.2/13.211/11/11第二十三頁，共三十五頁，2022年，8月28日運動治療目的：減輕體重、改善胰島素抵抗進行運動最好的時間：

是從您開始吃第一口飯算起的1個小時以后適度運動的脈搏數(shù)：

脈搏數(shù)=170－年齡，如果您是60歲以上的患者

適度運動脈搏數(shù)是每分鐘90～100次

控制血糖第二十四頁，共三十五頁，2022年，8月28日第二十五頁，共三十五頁，2022年，8月28日

一般初始劑量公斤/天胰島素治療年歲單位/Kg/天單位/天≤2歲<0.52-103-120.7-1.08-3013-180.9-2.028-60≥181.040

用量分配早餐前>晚餐前>午餐前>睡前第二十六頁，共三十五頁，2022年，8月28日胰島素注射部位的推薦短效：腹部中、長效：大腿預(yù)混：早晨：腹部晚上：大腿如您使用胰島素筆，為操作方便，建議選擇腹部及大腿外側(cè)吸收速度腹部>手臂>臀部

>大腿

糖尿病注射指南建議：每次注射的間距應(yīng)在1.0cm以上，避免在一個月內(nèi)重復(fù)使用同一注射點第二十七頁，共三十五頁，2022年，8月28日胰島素制劑起效時間峰值時間作用持續(xù)時間短效胰島素（RI）15～60min2～4h5～8h速效胰島素類似物（門冬胰島素）10～15min1～2h4～6h速效胰島素類似物（賴脯胰島素）10～15min1～1.5h4～5h中效胰島素（NPH）2.5～3h5～7h13～16h長效胰島素（PZI）3～4h8～10h長達20h長效胰島素類似物(甘精胰島素)2～3h無峰長達30h長效胰島素類似物(地特胰島素)3～4h3～14h長達24h預(yù)混胰島素（HI30R,HI70/30）0.5h2～12h14～24h預(yù)混胰島素（50R）0.5h2～3h10～24h預(yù)混胰島素類似物(預(yù)混門冬胰島素30)10～20min1～4h14～24h預(yù)混胰島素類似物(預(yù)混賴脯胰島素25)15min30～70min16～24h預(yù)混胰島素類似物(預(yù)混賴脯胰島素50)15min30～70min16～24h常用胰島素及其作用特點（引自2010年版《中國2型糖尿病防治指南》）第二十八頁，共三十五頁，2022年，8月28日自我血糖監(jiān)測的意義

（selfmonitoringofbloodglucose，SMBG）①鼓勵患者參與糖尿病管理②評估治療有效性③及時發(fā)現(xiàn)低血糖和高血糖指導(dǎo)飲食、運動和藥物方案的調(diào)整⑤是指導(dǎo)血糖控制達標的重要措施，也是減少低血糖風險的重要手段第二十九頁，共三十五頁，2022年，8月28日血糖監(jiān)測的方法：

空腹血糖：指早上7：00之前，禁食8~10小時以上四點法：即三餐前加睡前；

五點法：即空腹+三餐后2小時+睡前;

七點法：三餐前+三餐后2小時+睡前；必要時需加測凌晨3點的血糖，以防夜間低血糖當近期血糖較高時，應(yīng)該檢測空腹及餐后2小時血糖，因為空腹及餐后2小時血糖能較準確地反應(yīng)出患者血糖升高的程度而當近期經(jīng)常出現(xiàn)低血糖時，則最好檢測餐前血糖和夜間血糖，因為低血糖更常發(fā)生于餐前和夜間蘇木杰現(xiàn)象（夜間血糖先低后高）黎明現(xiàn)象（3：00高持續(xù)至8-9時）2：003:004:005:00

監(jiān)測第三十頁，共三十五頁，2022年，8月28日SMBG的時間和頻率

（2009中國糖尿病護理及教育指南）監(jiān)測頻率適用人群監(jiān)測時間1-4次/天注射胰島素或口服胰島素分泌劑餐前餐后2小時睡前夜間（凌晨）注：具體時間根據(jù)醫(yī)囑和個體差異而定至少3-4次/天1型糖尿病患者在日常監(jiān)測頻率基礎(chǔ)上增加次數(shù)，最多8次/天生病或劇烈運動前后、血糖控制差、不穩(wěn)定或急性病者1-2天/周血糖控制良好，病情穩(wěn)定第三十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日不同時期血糖監(jiān)測的意義空腹