小兒糖尿病酸中毒

小兒糖尿病酸中毒第一頁，共三十五頁，2022年，8月28日主要內(nèi)容1.相關(guān)知識2.病史簡介3.護(hù)理診斷及措施4.糖尿病治療原則第二頁，共三十五頁，2022年，8月28日糖尿病酮癥酸中毒

由于胰島素不足引起的糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂而致機(jī)體水、電解質(zhì)、酸堿失衡，臨床以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)。

定義（diabeticketoacidosisDKA）第三頁，共三十五頁，2022年，8月28日1.多飲、多食、多尿(三多)和消瘦（一少）;2.食欲下降、惡心、嘔吐、頭疼、意識障礙;3.呼吸深快且有爛蘋果氣味

4.少數(shù)病人表現(xiàn)為腹痛，酷似急腹癥5.嚴(yán)重者可出現(xiàn)脫水、少尿、皮膚彈性差、反應(yīng)遲鈍甚至昏迷.

臨床表現(xiàn)：三多一少第四頁，共三十五頁，2022年，8月28日

糖尿病控制不佳或以前反復(fù)出現(xiàn)DKA者（1型糖尿病病人在發(fā)生感染、延誤診斷、過食或中斷胰島素治療時(shí)均可發(fā)生，年齡越小發(fā)生率越高）圍青春期女孩精神異?；蚧加羞M(jìn)食紊亂癥問題家庭的患兒遺漏胰島素注射無錢就醫(yī)者胰島素泵使用不當(dāng)者

DKA的高危因素：第五頁，共三十五頁，2022年，8月28日發(fā)病機(jī)理：脂肪β-羥丁酸丙酮乙酰乙酸酮體大量分解肝臟氧化肝臟氧化第六頁，共三十五頁，2022年，8月28日

酸性物質(zhì)在體內(nèi)堆積超過機(jī)體的代償能力，血液PH值＜7.35，機(jī)體會出現(xiàn)代謝性酸中毒，即糖尿病酮癥酸中毒。第七頁，共三十五頁，2022年，8月28日第八頁，共三十五頁，2022年，8月28日治療方法：

輕度DKA鼓勵(lì)多飲水，足量胰島素治療，密切監(jiān)測血糖及酮體；中、重度DKA應(yīng)持續(xù)用小劑量胰島素療法，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡，去除誘因。第九頁，共三十五頁，2022年，8月28日病史簡介

基本

病情患者姜嘉儀女10歲因“胸悶3-4天加重半天”入院?；純涸?周前有受涼感冒史，于家中自服藥物（阿莫西林）無明顯好轉(zhuǎn)，于3-4天前出現(xiàn)胸悶，家人未給予特殊處理，夜間胸悶家重，并于2小時(shí)前上廁所摔倒，急入我院，門診擬“胸悶待查”收住我科，追問病史患兒于近3-4月出現(xiàn)多飲、多尿、體重較之前減輕。入科后神志清楚，精神欠佳T：36℃，R:30次/分Bp:135/86mmHg，P:140次/分，節(jié)律整齊，雙肺呼吸音清晰，未聞及啰音；四肢肌力、肌張力正常。入科診斷1.糖尿病酮癥酸中毒2.1型糖尿病3.心肌損害既往史無糖尿病及家族遺傳史治療積極抗感染，控制血糖，補(bǔ)液維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對癥治療第十頁，共三十五頁，2022年，8月28日日期

項(xiàng)目11.111.211.311.411.511.611.711.811.9（轉(zhuǎn)科）體溫（℃）36-37.436.1-37.436-36.936.7-37.336.6-3736-36.936-3736.3-36.736-36.5血糖(3.9~6.1mmol/L8.69-13.111.86-11.9911.11-18.29.5~20.34.8~21.44.8~24.510.8~16.49.7~198.9~17.6呼吸（16-20次/分28-3022-3120-3020-2218-2018-2018-2018-2018-20治療胰島素胰島素胰島素胰島素胰島素胰島素胰島素胰島素胰島素2）病情介紹第十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日項(xiàng)目日期11.15:0011.19:0011.113:3011.120:0011.29:0011.316:30PH值7.35-7.456.8447.1157.2427.2377.2837.36PCO235-45mmHg10.717.22325.923.126.22）病情介紹呼吸性酸中毒第十二頁，共三十五頁，2022年，8月28日日期項(xiàng)目11.111.211.311.411.811.911.10（內(nèi)分泌科）血（尿）酮體+++++++++++--轉(zhuǎn)內(nèi)分泌科--鉀（3.5~5.5mmol/L)2.612.554.943.264.62白細(xì)胞（5-10×10^9）20.667.93糖基化血紅蛋白（HbAlc)(4.6-6.0)14.5中性粒百分比（50%-70%）71.276肌酸激酶同工酶ckmb(7.1-28.9mmol/L)6520B細(xì)胞功能測定尿蛋白++------治療抗炎補(bǔ)液胰島素抗炎補(bǔ)液胰島素抗炎補(bǔ)液胰島素抗炎補(bǔ)液胰島素抗炎補(bǔ)液胰島素2）病情介紹第十三頁，共三十五頁，2022年，8月28日第十四頁，共三十五頁，2022年，8月28日護(hù)理診斷及措施并發(fā)低血糖的危險(xiǎn)：與持續(xù)使用

胰島素有關(guān)P:11.11.密切觀察病情

,1-2h

監(jiān)測血糖2.根據(jù)血糖變化隨時(shí)調(diào)整RI使用次數(shù)3.并加強(qiáng)巡視，注意詢問。

患者在我科治療期間未發(fā)生低血糖反應(yīng)I:11.1O:11.9第十五頁，共三十五頁，2022年，8月28日護(hù)理診斷及措施有感染的危險(xiǎn)：與血糖增高、脂代謝紊亂、營養(yǎng)不良、微循環(huán)障礙等因素有關(guān)P:11.11.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，遵醫(yī)囑于抗生素治療2.保持病室清潔、干凈，維持適宜的溫濕度，

定時(shí)消毒通風(fēng)。3.指導(dǎo)個(gè)人衛(wèi)生、增加飲食量、多飲水4.加強(qiáng)保暖、合理運(yùn)動、增強(qiáng)抵抗力

血常規(guī)逐漸下降I:11.1O:11.9第十六頁，共三十五頁，2022年，8月28日護(hù)理診斷及措施電解質(zhì)失衡：與機(jī)體代謝紊亂有關(guān)P:11.11.

嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量2.

遵醫(yī)囑用藥，及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂和

低蛋白血癥。3.遵醫(yī)囑監(jiān)測血生化常規(guī)

患者電解質(zhì)恢復(fù)正常。I:11.1O:11.9第十七頁，共三十五頁，2022年，8月28日護(hù)理診斷及措施焦慮：與疾病知識匱乏有關(guān)P:11.11.心理護(hù)理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心2.家屬多安慰、鼓勵(lì)患者3.健康宣教

患者焦慮緩解，能積極配合治療。I:11.4O:11.9第十八頁，共三十五頁，2022年，8月28日護(hù)理診斷及措施皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與營養(yǎng)不良

機(jī)體抵抗力下降有關(guān)P:11.11.及時(shí)更換汗?jié)褚挛?、床單位?/p>

2.加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生，保持皮膚清潔干燥3.鼓勵(lì)患者做床上肢體運(yùn)動

患者皮膚完好。I:11.1O:11.9第十九頁，共三十五頁，2022年，8月28日20糖尿病治療原則－五駕馬車

飲食管理

體育鍛煉

藥物治療

血糖監(jiān)測

健康教育第二十頁，共三十五頁，2022年，8月28日

飲食控制——三步曲

第一步確立每日飲食總熱量理想體重（kg）=身高（cm)-105肥胖：超過理想體重的20%

消瘦：低于理想體重的20%

正常：在理想體重的±20%

姜嘉儀=35×27=945kcal

體型臥床(kcal/kg)輕體力(kcal/kg)中體力(kcal/kg)重體力(kcal/kg)肥胖/超重1520-253035正常15-2025-303540消瘦20-25354045-50第二十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日第二步：飲食控制——三步曲

營養(yǎng)要素占總熱量的比例產(chǎn)生的熱量碳水化合物50%～60%4kcal/g蛋白質(zhì)15%（1.5～2.0g/kg/天）4kcal/g脂肪30%9kcal/g每日所需的各營養(yǎng)要素的比例第二十二頁，共三十五頁，2022年，8月28日第三步：合理分配餐次一般為1/5，2/5，2/5或1/3，1/3，1/3。注射胰島素者可進(jìn)食5-6餐，從正餐中勻出25-50g主食作為加餐用飲食舉例：姜嘉儀（945kcal）

飲食控制——三步曲

三餐比例1/5，2/5，2/51/3，1/3，1/3碳水化合物（125g）25/50/5041.6/41.6/14.6蛋白質(zhì)（36g）7.2/14.4/14.412/12/12脂肪（33g）6.6/13.2/13.211/11/11第二十三頁，共三十五頁，2022年，8月28日運(yùn)動治療目的：減輕體重、改善胰島素抵抗進(jìn)行運(yùn)動最好的時(shí)間：

是從您開始吃第一口飯算起的1個(gè)小時(shí)以后適度運(yùn)動的脈搏數(shù)：

脈搏數(shù)=170－年齡，如果您是60歲以上的患者

適度運(yùn)動脈搏數(shù)是每分鐘90～100次

控制血糖第二十四頁，共三十五頁，2022年，8月28日第二十五頁，共三十五頁，2022年，8月28日

一般初始劑量公斤/天胰島素治療年歲單位/Kg/天單位/天≤2歲<0.52-103-120.7-1.08-3013-180.9-2.028-60≥181.040

用量分配早餐前>晚餐前>午餐前>睡前第二十六頁，共三十五頁，2022年，8月28日胰島素注射部位的推薦短效：腹部中、長效：大腿預(yù)混：早晨：腹部晚上：大腿如您使用胰島素筆，為操作方便，建議選擇腹部及大腿外側(cè)吸收速度腹部>手臂>臀部

>大腿

糖尿病注射指南建議：每次注射的間距應(yīng)在1.0cm以上，避免在一個(gè)月內(nèi)重復(fù)使用同一注射點(diǎn)第二十七頁，共三十五頁，2022年，8月28日胰島素制劑起效時(shí)間峰值時(shí)間作用持續(xù)時(shí)間短效胰島素（RI）15～60min2～4h5～8h速效胰島素類似物（門冬胰島素）10～15min1～2h4～6h速效胰島素類似物（賴脯胰島素）10～15min1～1.5h4～5h中效胰島素（NPH）2.5～3h5～7h13～16h長效胰島素（PZI）3～4h8～10h長達(dá)20h長效胰島素類似物(甘精胰島素)2～3h無峰長達(dá)30h長效胰島素類似物(地特胰島素)3～4h3～14h長達(dá)24h預(yù)混胰島素（HI30R,HI70/30）0.5h2～12h14～24h預(yù)混胰島素（50R）0.5h2～3h10～24h預(yù)混胰島素類似物(預(yù)混門冬胰島素30)10～20min1～4h14～24h預(yù)混胰島素類似物(預(yù)混賴脯胰島素25)15min30～70min16～24h預(yù)混胰島素類似物(預(yù)混賴脯胰島素50)15min30～70min16～24h常用胰島素及其作用特點(diǎn)（引自2010年版《中國2型糖尿病防治指南》）第二十八頁，共三十五頁，2022年，8月28日自我血糖監(jiān)測的意義

（selfmonitoringofbloodglucose，SMBG）①鼓勵(lì)患者參與糖尿病管理②評估治療有效性③及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖和高血糖指導(dǎo)飲食、運(yùn)動和藥物方案的調(diào)整⑤是指導(dǎo)血糖控制達(dá)標(biāo)的重要措施，也是減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)的重要手段第二十九頁，共三十五頁，2022年，8月28日血糖監(jiān)測的方法：

空腹血糖：指早上7：00之前，禁食8~10小時(shí)以上四點(diǎn)法：即三餐前加睡前；

五點(diǎn)法：即空腹+三餐后2小時(shí)+睡前;

七點(diǎn)法：三餐前+三餐后2小時(shí)+睡前；必要時(shí)需加測凌晨3點(diǎn)的血糖，以防夜間低血糖當(dāng)近期血糖較高時(shí)，應(yīng)該檢測空腹及餐后2小時(shí)血糖，因?yàn)榭崭辜安秃?小時(shí)血糖能較準(zhǔn)確地反應(yīng)出患者血糖升高的程度而當(dāng)近期經(jīng)常出現(xiàn)低血糖時(shí)，則最好檢測餐前血糖和夜間血糖，因?yàn)榈脱歉０l(fā)生于餐前和夜間蘇木杰現(xiàn)象（夜間血糖先低后高）黎明現(xiàn)象（3：00高持續(xù)至8-9時(shí)）2：003:004:005:00

監(jiān)測第三十頁，共三十五頁，2022年，8月28日SMBG的時(shí)間和頻率

（2009中國糖尿病護(hù)理及教育指南）監(jiān)測頻率適用人群監(jiān)測時(shí)間1-4次/天注射胰島素或口服胰島素分泌劑餐前餐后2小時(shí)睡前夜間（凌晨）注：具體時(shí)間根據(jù)醫(yī)囑和個(gè)體差異而定至少3-4次/天1型糖尿病患者在日常監(jiān)測頻率基礎(chǔ)上增加次數(shù)，最多8次/天生病或劇烈運(yùn)動前后、血糖控制差、不穩(wěn)定或急性病者1-2天/周血糖控制良好，病情穩(wěn)定第三十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日不同時(shí)期血糖監(jiān)測的意義空腹