中醫(yī)藥治療再生障礙性貧血的思路與方法課件

中醫(yī)藥治療再生障礙性貧血的思路與方法AA（Aplasticanemia）再生障礙性貧血簡稱再障（AA)，是由于多種因素造成的造血組織減少，造血功能衰竭，并以全血細胞減少為主要表現(xiàn)的疾病。臨床以貧血、出血、感染、發(fā)熱為主要特征依據(jù)起病的緩急、病情的輕重、骨髓造血損傷的程度分為急性和慢性兩型。流行病學70年代報道以色列、日本、瑞典再障發(fā)病率分別7.8/106、14.7~24.0/106；殷氏等報道(1986)我國牡丹江地區(qū)再障發(fā)病率為10.3/106；楊氏等(1987)報道平頂山市再障發(fā)病率為17.6/106；全國再障流行病學調查協(xié)作組(1990)首次報道中國1986~1988年再障發(fā)病率為7.4/106,其中急性再障1.4/106慢性再障為6.0/106；資料表明東方國家再障發(fā)病率高于西方國家。西方學者認為,再障是一種老年病,60歲以上再障發(fā)病率高達43.6/106。我國慢性再障也存在發(fā)病率高峰。1999年有報道466例再障病人的住院臨床觀察,成人327例、占70%,兒童139例、占30%,男性311例、占66.74%,女性155例、占33.26%,男女比例為2∶1。發(fā)病機理國內外學者普遍認為發(fā)病機理為：干細胞損傷、骨髓造血微環(huán)境異常以及免疫功能紊亂有關。中醫(yī)認為再障發(fā)病是本虛標實之證,本虛以脾腎虧損,陰損及陽為主,標實為火熱瘀血、濕濁,而脾腎不足導致的氣血不足、生血障礙的病理機制,貫穿于CAA發(fā)病的始終,故腎虛髓枯是其病機重點。經(jīng)典認識中醫(yī)理論認為,血液的生成依賴于飲食水谷中的精微物質,經(jīng)過脾胃的運化,肺氣的宣發(fā),營氣的參與,注于心脈之中化生為血液。同時由于腎藏精,主骨髓,精血可以互相轉化,故血的來源與腎精的關系緊密,也就是說精可以化血,血也可以化精,在腎精充足的情況下,血液才旺盛,腎精不足時則血液虧少。再障的病因不外六淫、七情、飲食不節(jié)、房勞過度、邪毒直中,傷及氣血、臟腑、陰陽,主要涉及心肝脾腎等主要臟器,尤其邪毒包含了化學生物類有害物質,入血傷髓,影響臟腑造血功能,因而出現(xiàn)血虛證候?！秲冉?jīng)》曰:“精氣內奪則積虛成損,積損成勞”。又曰:“邪之所湊,其氣必虛”。氣虛則攝血無力,血溢脈外,陰虛則虛熱內生,以及外感發(fā)熱,熱傷血絡,迫血妄行。因此,臨床常見再障病人有出血和發(fā)熱。經(jīng)典認識

腎藏精,為先天之本,后天之氣需腎中精氣的充養(yǎng);脾為后天之本,氣血生化之源。脾腎精血充盛,才能使氣血生化生生不息。腎虛髓空,髓不生血,精不化血;脾虛不運,不能取汁化赤為血,血失統(tǒng)攝而妄行;陰不斂陽、相火妄動,熱迫血行而外溢,則可見再障的各種癥狀。故腎陰虛、腎陽虛是再障的基本病機。表現(xiàn)為倦怠乏力,面色白光白,腰膝酸軟,畏寒肢冷,食少納呆,舌淡白,胖嫩,苔薄,脈沉細等;或面色蒼白,頭暈乏力、五心煩熱、盜汗、多夢,腰膝酸軟,舌淡紅,苔薄白,脈細數(shù)等。以補腎陰補腎陽輔以健脾為主要治法。病程日久,氣血不足,運行緩慢,則阻滯氣機,氣滯血瘀,表現(xiàn)為:面色晦暗,全身出血點色紫,骨髓穿刺有干抽、脂肪化等改變,舌有瘀點瘀斑,脈澀，當疏肝理氣,活血化瘀,去陳生新。如表現(xiàn):發(fā)熱,出血量多鮮紅,口渴,尿赤便干,舌紅苔黃燥,脈數(shù)有力為溫熱邪毒內陷入里,宜用清熱涼血之法清熱毒而清熱止血。故再障除有腎陰虛、腎陽病機外,尚在不同階段存在脾虛、氣滯、血瘀、熱陷等病機。其他學說周氏等[1]認為:再障的發(fā)生與心、肝、脾、腎相關,尤與腎的關系最為密切,腎虛是其根本,氣血兩虛只是其標。黃氏[2]認為:總體而言,慢性再障(CAA)以脾腎虧損、臟氣失協(xié)、伏熱精乏、陰損及陽為本,而以瘀阻髓絡、熱毒內伏、濕濁蘊結為標。陳氏等[3]認為:CAA的病機以腎虛髓枯為本,以脾虛氣血不足為標,而血瘀痰濁、邪毒既是病理產(chǎn)物,又是髓枯難復的致病因素。周氏等[4]認為,本病的病機可概括為脾腎虧損為本,火熱瘀血為標。治療原則及經(jīng)驗1總原則是：遵循《內經(jīng)》“虛者補之”、“勞者溫之”重點策略是：“腎藏精、主骨生髓”和“精血可以互相轉化”，拋棄80年代以前只從補脾胃補氣血治療再障而收效不佳的實際。把補腎貫穿在疾病治療的始終,遵循陰陽互根、相互轉化的客觀規(guī)律,注意疾病不同階段的證型變化,隨時更換處方,遵循“善補陽者,陰中求陽”的治療。

辨證治療再障屬祖國醫(yī)學的“血虛”、“血枯”、“血證”、“虛勞”、“虛損”等范疇。目前對再生障礙性貧血的分型,主要依照1989年大連全國中西醫(yī)結合血液病專業(yè)委員會制定標準。將急、慢性再障統(tǒng)一分為4型:

急癆髓枯型；陰虛型、陽虛型、陰陽兩虛型。急性辨證治療急癆髓枯溫熱型----涼血滋陰，清熱解毒---涼血解毒湯:羚羊角粉、丹皮、生地、麥冬、茜草、板藍根、黃芩、貫眾等；

病情緩解后轉為急癆髓枯虛寒型----溫補脾腎，填精益髓---加味參芪湯:人參、生芪、補骨脂、仙鶴草、當歸、雞血藤、仙靈脾、附片、肉桂、肉蓯蓉等。慢性辨證治療1初期---滋陰益腎---再障生血寶：太子參、仙鶴草、補骨脂、阿膠、女貞子、黃柏、天冬等中期---滋陰濟陽---再障生血靈：人參、黃芪、仙靈脾、黃精、附子、肉桂、肉蓯蓉等后期---溫補腎陽,填精益髓---造血丸：人參、田基黃等末期屬再障緩解的鞏固治療,藥用再障生血靈與造血丸交替服用。慢性辨證治療2氣血兩虛型-------------------用八珍湯加減;心脾兩虛型-------------------用歸脾湯加減;腎陰虛型----------------------用大菟絲子飲(菟絲子、女貞子、枸杞子、熟地、首烏、山茱萸、旱蓮草、桑椹、補骨脂、肉蓯蓉);腎陽虛型----------------------用十四味建中湯(仙茅60仙靈脾、葫蘆巴、肉蓯蓉、補骨脂、菟絲子、女貞子、當歸、桑椹等);腎陰陽兩虛型合用以上兩方加減治療。辨證加減1.腎陽虛加杜仲15g,巴戟15g;2.腎陰虛加女貞子15g,墨旱蓮15g等;3.出血傾向明顯者加牡丹皮15g,側柏葉15g;4.發(fā)熱感染明顯者加金銀花30g,連翹15g,梔子10g,黃芩15g,板藍根30g。慢性辨證治療3腎陰虛型：面白無華萎黃,唇淡甲白,頭暈心悸,耳鳴耳聾,低熱盜汗,五心煩熱,咽干口渴,溲黃便干,舌紅少津苔少,脈沉細數(shù)。治以滋陰補腎、生髓補血補髓生血I號方：生地、熟地、山茱萸、桑椹子、枸杞子、五味子、黃芪等腎陽虛型：面色蒼白或萎黃,乏力氣短,腰膝痠軟或痛,畏寒肢冷,尿多便,舌淡體胖苔白,脈沉細。治以溫腎助陽、生髓補血補髓生血II號方：補骨脂、巴戟天、仙靈脾、附子、女貞子等微量元素辨證以再障頭發(fā)微量元素分析腎陰虛型再障病人呈現(xiàn)是鈣、鉻、鋰、鍶明顯減少；腎陽虛型再障病人呈現(xiàn)是鋅、鍶、鈣、鋇鋰、鎂缺乏；腎陰陽俱虛再障病人是12種微量元素都顯示不同程度缺乏。證候演變初期五心煩熱、盜汗、虛煩不眠、口干舌燥、齒鼻衄血、舌質淡干少津、脈弦細數(shù)，治療以滋陰補腎、填精益髓為主,佐以涼血止血。這一階段證候多不穩(wěn)定,虛不受補、腎陰虧損、虛熱內生、腎陰虧于下、心火亢于上,經(jīng)滋陰補腎,陰虛火旺已除,病人病情相對穩(wěn)定,陰虛證已不明顯,或不典型的陰虛癥狀與陽虛癥狀交替出現(xiàn)或或同時并存,此時證型已發(fā)生變化,轉變?yōu)槟I陰陽俱虛期,治療上就應該滋補腎陰與溫補腎陽同施,亦可滋補腎陰與溫補腎陽交替使用。我體會這一階段為時并不長,病人就轉入病情穩(wěn)定、脈證相符的腎陽虛型,或有的患者素以陽虛為主,起病之初就屬腎陽虛者,治療上就要溫補腎陽、填精益髓,促使陽生陰長精血生化。中成藥治療補血合劑：黃芪、當歸、黨參、阿膠、三七、首烏、菟絲子、山茱萸、山楂、黃精等。天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院血液科益氣生血,補腎生髓。服法：每次150mL,每日2次。改善紊亂的免疫狀態(tài),使造血細胞增殖、分化功能在一定程度上得以恢復。

活髓片(含黃芪、吉林參、枸杞子、黃精等,每片含0.79g生藥。廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院制劑室配制服用方法：每日3次,每次8片。外貼活髓膏(含鹿茸、川斷、補骨脂、川芍、當歸等,制成巴布膏劑,于雙側腎俞、八穴,隔日1貼,療效較好。中成藥治療維血寧口服液：虎杖、白芍、仙鶴草、生地黃、熟地黃、雞血藤、旱蓮草、太子參功能：補血活血、清熱涼血服法：一次25-30ml，一日3次。陜西中醫(yī)學院制藥廠包裝：180ml/瓶。病案舉例宋某,男,14歲,學生,2002年9月12日初診。確診為慢性再障2年余。診見:頭暈、心慌、氣短乏力、面色蒼白、形寒肢冷、面浮肢腫、腹脹、納差、雙下肢散在瘀點,舌質淡胖、苔白滑、脈沉無力而數(shù)。WBC2.6×109/L,RBC1.43×1012/L,Hb54g/L,N0.32,L0.70BPC15×109/L。辨證？病案舉例中醫(yī)診斷為虛勞,證屬脾腎陽虛型。治以溫腎健脾,填精益髓,補氣生血。處方:黨參、炙黃芪、巴戟天、何首烏、雞血藤各20g,焦白術、茯苓、炒白芍、熟地黃、鹿角膠、淫羊藿、仙茅、補骨脂、枸杞子、山茱萸各12g,當歸、制附子各10g,肉桂(后下)6g,砂仁(打碎)3g,炙龜板、五味子、焦山楂、焦神曲各15g。病案舉例10月24日三診:面色開始紅潤,下肢水腫消失,四肢已溫,舌質淡、苔薄白,脈沉細。用二診方去砂仁,21劑。繼續(xù)調治至2003年7月27日,共10月。復查血象:WBC3.8×109/L,N0.45,L0.53,RBC3.45×1012/L,Hb124g/L,BPC75×109/L。甘肅中醫(yī)學院周信有教授經(jīng)驗1.抓住本質，突出培補脾腎，溫陽益氣；2.甘溫除熱，清解祛邪，重視內外合治；3.重用參芪益氣生血兼顧脾胃；4.辨證求本，區(qū)分標本緩急。困惑的結論？雖然中醫(yī)藥在治療再障中有獨特的療效，但是臨床會因為辨證不力而出現(xiàn)“補陽熱更熾,滋陰血不生”的尷尬局面。我們要不斷探索從偶然發(fā)現(xiàn)到循求必然王國的規(guī)律，要有理論的創(chuàng)新。要達到有普遍的統(tǒng)一的完整的療效絕對顯著的方案還任重道遠。現(xiàn)有文獻研究表明,中醫(yī)藥及中西醫(yī)結合治療AA的所有臨床研究均未進行樣本含量的估算,亦未有病例篩選記錄,大樣本臨床試驗甚少?？傊?要讓中醫(yī)藥更好的造福于AA患者,在今后的研究中,必須加強對科研方