康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)療核心制度（一）

康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)療核心制度（一）?一、目的：?建立康復(fù)?醫(yī)學(xué)科醫(yī)療?質(zhì)量與安全?管理體系，?采用pdc?a循環(huán)原理?，制定科室?醫(yī)療質(zhì)量與?安全管理計(jì)?劃并___?實(shí)施，持續(xù)?改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)?量和安全，?保障患者得?到優(yōu)質(zhì)、合?理、高效的?康復(fù)服務(wù)。?二、醫(yī)療?質(zhì)量與安全?管理組的設(shè)?立及職責(zé)。?設(shè)立醫(yī)療質(zhì)?量與安全管?理組，科主?任為組長(zhǎng)，?是康復(fù)醫(yī)學(xué)?科醫(yī)療質(zhì)量?與安全管理?的決策人和?領(lǐng)導(dǎo)人，決?定科室醫(yī)療?質(zhì)量與安全?管理的計(jì)劃?和實(shí)施方案?，持續(xù)改進(jìn)?科室的醫(yī)療?質(zhì)量與安全?。醫(yī)療質(zhì)?量與安全管?理組設(shè)以下?管理小組：?臨床診療小?組、醫(yī)院感?染管理小組?、病案管理?小組、合理?用藥小組、?醫(yī)療安全不?良事件管理?小組、護(hù)理?質(zhì)量與安全?管理組，科?主任為第一?責(zé)任人，各?小組的設(shè)立?及職責(zé)如下?：1.臨?床診療組（?1）小組職?責(zé)。①完成?本診療小組?的醫(yī)療工作?。認(rèn)真負(fù)責(zé)?地評(píng)估本組?每一例病員?的病情及療?效；查看各?種輔助檢查?的結(jié)果并分?析；查看診?斷是否正確?、治療方案?是否妥當(dāng)。?②完成每日?查房。③完?成急、危、?重、疑難病?例的搶救處?理；診療組?長(zhǎng)親自參加?、指導(dǎo)高難?度的診療技?術(shù)操作。④?對(duì)本組疑難?或危重病例?、特殊病例?及死亡病例?及時(shí)報(bào)告科?主任，提出?會(huì)診申請(qǐng)或?___科內(nèi)?討論，安排?人員做好記?錄。⑤做?好醫(yī)患溝通?，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療?缺陷、醫(yī)療?不良事件及?醫(yī)療糾紛立?即報(bào)告科主?任，并積極?處理，避免?事態(tài)擴(kuò)大。?⑥完成病?歷的質(zhì)量控?制。按病歷?書(shū)寫(xiě)基本規(guī)?范及時(shí)、準(zhǔn)?確地完成病?歷書(shū)寫(xiě)，及?時(shí)審簽，按?時(shí)歸檔，確?保甲級(jí)病歷?達(dá)___%?，杜絕乙、?丙級(jí)病歷。?認(rèn)真學(xué)習(xí)處?方管理辦法?及書(shū)寫(xiě)規(guī)范?，確保處方?合格率達(dá)_?__%。?⑦積極參加?院內(nèi)___?的各種業(yè)務(wù)?學(xué)習(xí)，按時(shí)?參加“三基?”及實(shí)踐技?能考核，確?保合格率達(dá)?___%以?上；診療組?內(nèi)的上級(jí)醫(yī)?師做好對(duì)下?級(jí)醫(yī)師的“?幫、帶、教?”工作，不?斷提高本診?療小組的醫(yī)?療技術(shù)水平?；制定小組?的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)?計(jì)劃、科研?工作，承擔(dān)?相應(yīng)的專題?講座。（?2）小組人?員設(shè)立及職?責(zé)：①組?長(zhǎng)：組長(zhǎng)為?科主任，負(fù)?責(zé)主持相關(guān)?工作。②小?組成員：康?復(fù)醫(yī)師，負(fù)?責(zé)完成相關(guān)?工作。2?.醫(yī)院感染?管理組（?1）小組職?責(zé)。負(fù)責(zé)開(kāi)?展科室的醫(yī)?院感染管理?工作，根據(jù)?實(shí)際情況制?定科室醫(yī)院?感染的預(yù)防?與控制措施?，培訓(xùn)、考?核本科各類?工作人員的?醫(yī)院感染相?關(guān)知識(shí)和技?能，針對(duì)科?室自查及醫(yī)?院主管部門(mén)?反饋的數(shù)據(jù)?資料進(jìn)行分?析、總結(jié)、?提出整改措?施，持續(xù)改?進(jìn)科室醫(yī)院?感染管理工?作。（2?）小組人員?設(shè)立及職責(zé)?：①組長(zhǎng)?。組長(zhǎng)為科?主任，負(fù)責(zé)?主持召開(kāi)科?室醫(yī)院感染?管理活動(dòng)，?___落實(shí)?科室的醫(yī)院?感染管理工?作及相關(guān)任?務(wù)。②副?組長(zhǎng)。選取?一名醫(yī)生擔(dān)?任副組長(zhǎng)，?在科主任指?導(dǎo)下，__?_小組成員?共同制定科?室醫(yī)院感染?的預(yù)防與控?制措施，負(fù)?責(zé)培訓(xùn)、考?核全科各類?工作人員的?醫(yī)院感染相?關(guān)知識(shí)和技?能，記錄相?關(guān)資料。?③小組成員?。選取醫(yī)師?組、護(hù)理組?部分人員作?為小組成員?，與組長(zhǎng)、?副組長(zhǎng)共同?制定科室醫(yī)?院感染的預(yù)?防與控制措?施；協(xié)助副?組長(zhǎng)培訓(xùn)、?考核全科各?類工作人員?的醫(yī)院感染?相關(guān)知識(shí)和?技能；參與?科室質(zhì)量與?安全管理活?動(dòng)。小組成?員中還包括?院感監(jiān)控醫(yī)?生和院感監(jiān)?控護(hù)士，負(fù)?責(zé)履行主管?部門(mén)對(duì)其制?定的職責(zé)。?3.病案?質(zhì)量管理組?（1）小?組職責(zé)：負(fù)?責(zé)開(kāi)展科室?的病案質(zhì)量?管理工作，?負(fù)責(zé)制定科?室病案質(zhì)量?監(jiān)控管理流?程和方案，?并嚴(yán)格按照?流程進(jìn)行病?歷檢查，針?對(duì)從科室自?查及醫(yī)院主?管部門(mén)反饋?數(shù)據(jù)資料進(jìn)?行分析、總?結(jié)、提出整?改措施，持?續(xù)改進(jìn)科室?的病案質(zhì)量?。（2）?小組人員設(shè)?立及職責(zé)：?①組長(zhǎng)。?組長(zhǎng)為科主?任，負(fù)責(zé)每?月主持召開(kāi)?科室病案質(zhì)?量管理活動(dòng)?，___落?實(shí)科室病案?質(zhì)量管理工?作及相關(guān)任?務(wù)。②副?組長(zhǎng)。選取?一名高年資?醫(yī)生、護(hù)士?長(zhǎng)擔(dān)任副組?長(zhǎng)，高年資?醫(yī)生負(fù)責(zé)科?室醫(yī)生書(shū)寫(xiě)?的電子病歷?、紙質(zhì)病歷?的病案質(zhì)量?管理，護(hù)士?長(zhǎng)負(fù)責(zé)護(hù)理?病案質(zhì)量的?管理。③?小組成員。?設(shè)立醫(yī)生組?其他人員和?一名護(hù)理組?高年資人員?作為小組成?員，參與病?案質(zhì)量管理?活動(dòng)。各醫(yī)?療組上級(jí)醫(yī)?生負(fù)責(zé)檢查?、修改下級(jí)?醫(yī)生病歷，?對(duì)本組出院?病歷進(jìn)行質(zhì)?控。在醫(yī)生?組中再選取?一名醫(yī)生擔(dān)?任科室病歷?質(zhì)控員，負(fù)?責(zé)自查科室?所有環(huán)節(jié)病?歷、終末病?歷，針對(duì)自?查存在的問(wèn)?題及醫(yī)院主?管部門(mén)反饋?的問(wèn)題通知?責(zé)任醫(yī)生及?時(shí)整改，記?錄相關(guān)資料?，每月對(duì)病?案質(zhì)量存在?的問(wèn)題進(jìn)行?總結(jié)、分析?，為小組的?病案質(zhì)量管?理活動(dòng)提供?依據(jù)。4?.抗菌藥物?臨床應(yīng)用管?理組（1?）小組職責(zé)?：負(fù)責(zé)開(kāi)展?科室的抗菌?藥物合理應(yīng)?用管理工作?，負(fù)責(zé)制定?科室抗菌藥?物合理應(yīng)用?管理制度，?并嚴(yán)格按照?制度執(zhí)行，?針對(duì)科室自?查及醫(yī)院主?管部門(mén)反饋?的數(shù)據(jù)資料?進(jìn)行分析、?總結(jié)、提出?整改措施，?持續(xù)改進(jìn)科?室抗菌藥物?的合理應(yīng)用?。（2）?小組人員設(shè)?立及職責(zé)：?①組長(zhǎng)。?組長(zhǎng)為科主?任，負(fù)責(zé)每?月主持召開(kāi)?科室抗菌藥?物臨床應(yīng)用?管理活動(dòng)，?___落實(shí)?科室抗菌藥?物臨床應(yīng)用?管理工作及?相關(guān)任務(wù)。?②副組長(zhǎng)?。選取一名?醫(yī)生擔(dān)任副?組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)?培訓(xùn)、考核?科室醫(yī)生抗?菌藥物應(yīng)用?相關(guān)知識(shí)，?自查科室抗?菌藥物使用?情況，記錄?相關(guān)資料，?針對(duì)科室自?查及醫(yī)院主?管部門(mén)反饋?的數(shù)據(jù)資料?進(jìn)行分析、?總結(jié)，為科?室抗菌藥物?臨床應(yīng)用管?理活動(dòng)提供?依據(jù)。③?小組成員。?設(shè)立醫(yī)生組?其他人員作?為小組成員?，參與抗菌?藥物合理應(yīng)?用管理活動(dòng)?；各醫(yī)療組?上級(jí)醫(yī)生負(fù)?責(zé)檢查本組?抗菌藥物合?理使用情況?。5.醫(yī)?療安全（不?良）事件管?理組（1?）小組職責(zé)?：負(fù)責(zé)監(jiān)督?、自查科室?醫(yī)療安全（?不良）事件?的上報(bào)，并?對(duì)科室發(fā)生?的醫(yī)療安全?（不良）事?件進(jìn)行及時(shí)?總結(jié)、分析?，提出科室?質(zhì)量與安全?的改進(jìn)措施?，促進(jìn)科室?醫(yī)療質(zhì)量與?安全得到持?續(xù)改進(jìn)。?（2）小組?人員設(shè)立及?職責(zé)：①?組長(zhǎng)。組長(zhǎng)?為科主任，?負(fù)責(zé)主持召?開(kāi)科室醫(yī)療?安全（不良?）事件管理?活動(dòng)，__?_落實(shí)醫(yī)療?安全（不良?）事件管理?工作及相關(guān)?任務(wù)。②?副組長(zhǎng)。選?取醫(yī)師組、?治療師組、?護(hù)理組各一?名人員擔(dān)任?副組長(zhǎng)。擔(dān)?任副組長(zhǎng)的?醫(yī)師組人員?負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)?師組醫(yī)療安?全（不良）?事件的上報(bào)?和登記；擔(dān)?任副組長(zhǎng)的?治療師組人?員負(fù)責(zé)治療?師組醫(yī)療安?全（不良）?事件的上報(bào)?和登記；擔(dān)?任副組長(zhǎng)的?護(hù)理組人員?負(fù)責(zé)護(hù)理組?醫(yī)療安全（?不良）事件?的上報(bào)和登?記；③小?組成員。選?取醫(yī)師組、?治療師組、?護(hù)理組部分?人員作為小?組成員，協(xié)?助副組長(zhǎng)監(jiān)?督各組醫(yī)療?安全（不良?）事件的上?報(bào)和登記并?參與科室醫(yī)?療安全（不?良）事件管?理活動(dòng)。?6.護(hù)理質(zhì)?量與安全管?理組（1?）小組職責(zé)?：負(fù)責(zé)科室?各項(xiàng)護(hù)理工?作質(zhì)量的檢?查、分析、?評(píng)價(jià)、反饋?，持續(xù)改進(jìn)?護(hù)理質(zhì)量與?安全。（?2）小組人?員設(shè)立和職?責(zé)：①組?長(zhǎng)。組長(zhǎng)為?護(hù)士長(zhǎng)，在?護(hù)理部及科?主任領(lǐng)導(dǎo)下?，負(fù)責(zé)__?_落實(shí)科室?護(hù)理質(zhì)量與?安全管理工?作及相關(guān)任?務(wù)。②成?員。選取護(hù)?理組部分人?員擔(dān)任成員?。負(fù)責(zé)協(xié)助?組長(zhǎng)進(jìn)行護(hù)?理質(zhì)量與安?全的管理，?記錄相關(guān)資?料。三、?醫(yī)療質(zhì)量與?安全管理的?方法遵循p?dca循環(huán)?原理，p即?計(jì)劃（pl?an），d?即實(shí)施（d?o），c即?檢查（ch?eck），?a即改進(jìn)（?actio?n）。p-?計(jì)劃：在醫(yī)?院領(lǐng)導(dǎo)下，?制定科室醫(yī)?療質(zhì)量與安?全管理計(jì)劃?，確定科室?醫(yī)療質(zhì)量與?安全管理指?標(biāo)及目標(biāo)。?d-實(shí)施?。醫(yī)療質(zhì)量?與安全管理?組各小組根?據(jù)自己的職?責(zé)和任務(wù)，?按計(jì)劃要求?在工作中認(rèn)?真執(zhí)行，并?落實(shí)到具體?的人員。?c-檢查。?根據(jù)計(jì)劃對(duì)?監(jiān)測(cè)項(xiàng)目進(jìn)?行數(shù)據(jù)收集?、處理分析?、發(fā)現(xiàn)缺陷?、提出改進(jìn)?措施、重新?設(shè)計(jì)流程，?納入新的內(nèi)?容，并試執(zhí)?行。a-?改進(jìn)。根據(jù)?檢查結(jié)果，?將成功的經(jīng)?驗(yàn)加以肯定?，形成“標(biāo)?準(zhǔn)”；對(duì)缺?陷程度采取?措施進(jìn)行改?進(jìn)，并對(duì)遺?留的問(wèn)題轉(zhuǎn)?下一循環(huán)解?決。四、?科室醫(yī)療質(zhì)?量與安全管?理的監(jiān)測(cè)項(xiàng)?目平均住?院日、平均?病床周轉(zhuǎn)次?數(shù)、病案質(zhì)?量、抗菌藥?物合理應(yīng)用?、醫(yī)院感染?管理、醫(yī)療?安全（不良?）事件、住?院超過(guò)__?_天患者管?理、傳染病?報(bào)告、輸血?管理、康復(fù)?治療有效率?、住院患者?康復(fù)功能評(píng)?定率、技術(shù)?差錯(cuò)率、住?院患者跌倒?/墜床發(fā)生?率及傷害嚴(yán)?重程度、住?院患者壓瘡?發(fā)生率及傷?害嚴(yán)重程度?。五、康?復(fù)醫(yī)學(xué)科保?障醫(yī)療安全?十大原則?1.嚴(yán)格掌?握入院指征?不屬于康復(fù)?醫(yī)學(xué)科診治?對(duì)象門(mén)診患?者，特別是?惡病質(zhì)患者?不能收入住?院，應(yīng)介紹?到相關(guān)科室?。診斷依據(jù)?不足者，不?能草率診斷?，應(yīng)待入院?后經(jīng)進(jìn)一步?檢查再下診?斷。2.?簽署知情同?意書(shū)入院時(shí)?護(hù)士應(yīng)向患?方講解住院?須知，主管?醫(yī)師讓患方?簽署康復(fù)治?療知情同意?書(shū)。3.?醫(yī)患溝通患?者入院后，?醫(yī)患之間應(yīng)?保持良好的?溝通，主管?醫(yī)師應(yīng)耐心?給患方講解?治療或檢查?的意義和必?要性，如患?方仍然拒絕?醫(yī)師建議的?治療或檢查?，主管醫(yī)師?應(yīng)在病歷上?記錄并要求?患方簽字。?4.保護(hù)?患者隱私醫(yī)?師、治療師?、護(hù)士、進(jìn)?修生、__?_、研究生?、住院醫(yī)師?、護(hù)工在檢?查、治療、?護(hù)理患者時(shí)?應(yīng)嚴(yán)密保護(hù)?患者隱私，?不得泄露患?者病情和隱?私。5.?先評(píng)定后治?療醫(yī)師、治?療師和護(hù)士?共同確立患?者的主要功?能障礙、康?復(fù)治療目標(biāo)?和治療方案?，先進(jìn)行評(píng)?定再確定具?體治療方法?，治療師對(duì)?主治患者實(shí)?施初（入院?）、中（住?院時(shí)間大于?___周）?、末（出院?）___次?定期評(píng)定并?由主管醫(yī)師?在病歷中記?錄評(píng)定結(jié)果?。6.疑?難病例討論?對(duì)疑難病、?診斷不清和?療效差的患?者，各治療?組醫(yī)師必須?和相關(guān)治療?師一起，在?組內(nèi)、科內(nèi)?討論，必要?時(shí)請(qǐng)相關(guān)科?室會(huì)診。?7.安全第?一治療師、?護(hù)士、醫(yī)師?必須強(qiáng)化安?全意識(shí)，對(duì)?癱瘓、骨折?、兒童、骨?質(zhì)疏松、老?年等感覺(jué)運(yùn)?動(dòng)障礙患者?到治療室必?須要求患方?專人接送，?以防跌倒、?骨折、再卒?中等意外發(fā)?生，患方陪?護(hù)不在時(shí)，?必須由治療?師親自接送?。8.崗?前培訓(xùn)對(duì)新?進(jìn)員工、研?究生、進(jìn)修?生、___?和住院醫(yī)師?，各組組長(zhǎng)?應(yīng)先進(jìn)行病?歷書(shū)寫(xiě)、康?復(fù)治療技術(shù)?規(guī)范操作等?與本組工作?相關(guān)的部門(mén)?規(guī)范培訓(xùn)，?經(jīng)培訓(xùn)合格?后方能上崗?。9.醫(yī)?療文書(shū)質(zhì)控?醫(yī)師、治療?師、護(hù)士必?須及時(shí)、準(zhǔn)?確記錄各類?醫(yī)療文書(shū)，?各組組長(zhǎng)負(fù)?責(zé)質(zhì)控，科?室病歷質(zhì)控?員負(fù)責(zé)審核?全科病歷并?通知責(zé)任醫(yī)?師整改。?10.醫(yī)療?應(yīng)急成立科?室醫(yī)療應(yīng)急?小組。職責(zé)?：處理科室?發(fā)生的醫(yī)療?糾紛、差錯(cuò)?、事故、急?重癥搶救和?各種醫(yī)療應(yīng)?急；原則：?風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、?集思廣益、?沉著冷靜、?團(tuán)結(jié)協(xié)作、?及時(shí)正確應(yīng)?急。六、?康復(fù)醫(yī)師醫(yī)?療與質(zhì)量安?全管理規(guī)定?1.接診?制度門(mén)診醫(yī)?師負(fù)責(zé)接待?門(mén)診患者、?確定治療方?案、開(kāi)處方?和治療單，?介紹患者到?相關(guān)治療室?治療。住院?部醫(yī)師負(fù)責(zé)?接待住院患?者，與患者?主管治療師?及主管護(hù)士?確定患者康?復(fù)方案，開(kāi)?醫(yī)囑，送交?治療單和安?排患者到相?關(guān)治療室治?療并請(qǐng)治療?師在治療單?上簽字，協(xié)?調(diào)患者每日?治療時(shí)間，?并告之注意?事項(xiàng)；主管?醫(yī)師因上課?、門(mén)診和休?假不在病房?時(shí)由住院總?醫(yī)師或值班?醫(yī)師負(fù)責(zé)。?2.醫(yī)療?安全制度醫(yī)?師必須向患?者說(shuō)明病情?、診療計(jì)劃?及醫(yī)保報(bào)銷?情況，簽署?自費(fèi)協(xié)議書(shū)?、授權(quán)委托?書(shū)、康復(fù)治?療知情同意?書(shū)；對(duì)癱瘓?、骨折、骨?質(zhì)疏松、老?年、兒童等?運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障?礙患者必須?在病歷中強(qiáng)?調(diào)專人陪護(hù)?，以防跌倒?、骨折、骨?質(zhì)疏松、再?卒中等意外?情況發(fā)生；?遵循醫(yī)院的?三級(jí)查房制?度查房，各?組醫(yī)師應(yīng)與?患者主管治?療師、護(hù)士?共同制定新?入院和療效?差患者的功?能診斷、康?復(fù)目標(biāo)（出?院目標(biāo)）、?康復(fù)治療計(jì)?劃。3.?交班制度住?院總醫(yī)師、?各醫(yī)師和值?班醫(yī)師必須?參加每日晨?交班；值班?醫(yī)師必須在?交班本上記?錄本班特殊?情況并親手?移交給下一?班值班醫(yī)師?。每日交班?內(nèi)容如下：?（1）新?入院患者。?（2）病?情變化、治?療方案變動(dòng)?交班。（?3）因故臨?時(shí)停止治療?患者交班。?（4）上?述（2）、?（3）項(xiàng)交?班對(duì)象是主?管治療師。?4.修訂?醫(yī)囑制度各?組醫(yī)師完成?每日查房后?，根據(jù)病情?需要修訂醫(yī)?囑，并及時(shí)?通知護(hù)士和?相關(guān)治療師?實(shí)施。5?.病情反饋?制度熟悉主?管患者的病?情，及時(shí)了?解治療后反?應(yīng)，并在病?程記錄中記?錄，及時(shí)將?各種檢查報(bào)?告向患者和?上級(jí)醫(yī)師反?饋并在病程?記錄中記錄?，療效差者?，___當(dāng)?天評(píng)定，并?修訂治療方?案，于次日?實(shí)施。6?.康復(fù)教育?制度醫(yī)師對(duì)?出入院患者?進(jìn)行康復(fù)教?育，交代出?院注意事項(xiàng)?。7.醫(yī)?師質(zhì)量保證?基本程序（?1）專題講?座日：每周?至少___?次。（2?）定期康復(fù)?評(píng)定：每周?___次；?各組住院_?__個(gè)月和?療效差的患?者每周__?_次評(píng)定，?具體時(shí)間根?據(jù)情況決定?；新入院患?者_(dá)__小?時(shí)內(nèi)評(píng)定；?出院患者，?出院前__?_小時(shí)內(nèi)評(píng)?定，各主管?醫(yī)師負(fù)責(zé)主?持（醫(yī)生因?故不在病房?時(shí)，指定負(fù)?責(zé)人），主?管治療師負(fù)?責(zé)評(píng)定，并?將結(jié)果記錄?在評(píng)估表中?，主管醫(yī)生?負(fù)責(zé)將評(píng)估?結(jié)果記錄在?病歷中。?（3）病歷?審核制度：?科室病歷質(zhì)?控員負(fù)責(zé)審?核全科所有?病歷并通知?責(zé)任醫(yī)師及?時(shí)整改。?8.執(zhí)行其?它醫(yī)療核心?制度相關(guān)規(guī)?定。七、?康復(fù)治療師?醫(yī)療質(zhì)量與?安全管理規(guī)?定1.組?工作制。治?療師與患者?主管醫(yī)生、?護(hù)士共同制?定患者的康?復(fù)治療計(jì)劃?/方案，確?定患者出院?目標(biāo)。2?.治療前安?全宣教：治?療前告知患?方：患者到?治療室必須?由患方專人?接送，以防?跌倒、骨折?、再卒中等?意外發(fā)生；?治療期間患?方要積極配?合治療師實(shí)?施康復(fù)治療?方案，所有?治療由治療?師進(jìn)行或在?治療師的監(jiān)?護(hù)下進(jìn)行，?未經(jīng)治療師?許可，患方?不能擅自進(jìn)?行治療或康?復(fù)活動(dòng)。?3.治療師?告知患者每?日治療時(shí)間?；每日治療?前確認(rèn)患者?病情及所能?承受能力，?與患者說(shuō)明?當(dāng)日訓(xùn)練內(nèi)?容及需注意?事項(xiàng)，治療?過(guò)程中盡量?