創(chuàng)傷講課課件

開始了大家要專心啊創(chuàng)傷新疆醫(yī)科大學(xué)急診外科WhatisTRAUMA?外界各種不同的致傷因素作用于機(jī)體，引起組織或器官在形態(tài)和/或功能上的破壞，并伴有不同程度的局部和全身反應(yīng)創(chuàng)傷在平時和戰(zhàn)時的重要性

平時交通事故工傷自然災(zāi)害暴力

戰(zhàn)時戰(zhàn)爭直接損傷戰(zhàn)爭環(huán)境損傷創(chuàng)傷的分類

Classification按有無傷口分類按創(chuàng)傷部位分類按創(chuàng)傷原因分類按傷道形態(tài)分類按是否穿透體腔分類按有無傷口分類閉合傷開放傷按創(chuàng)傷部位分類顱腦傷頜面頸部傷脊柱脊髓傷胸（背）傷

腹腰傷骨盆(會陰、臀部)傷上肢傷下肢傷按傷道形態(tài)分類貫通傷盲管傷切線傷反跳傷按傷道分類切線傷盲管傷貫通傷反跳傷創(chuàng)傷評分評分目的為：創(chuàng)傷流行病研究估計傷情，預(yù)測預(yù)后創(chuàng)傷救治工作質(zhì)量評定的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)評分選用指標(biāo)：以傷后生理變化計分；以解剖部位的損傷嚴(yán)重計分；綜合參數(shù)。根據(jù)用途：院前評分

指導(dǎo)現(xiàn)場搶救，檢傷與急救治療；院內(nèi)平分指導(dǎo)治療，預(yù)測結(jié)局和評估救治質(zhì)量。

院前評分事故現(xiàn)場或急診科室由醫(yī)生評分。方法簡便、實用、容易掌握，適合急救特點。在大量傷員時可作為檢傷分類、后送、收治參考。缺點：不夠精確。不能作為研究，判斷預(yù)后之用。

方法有：１.１創(chuàng)傷指數(shù)（traumaindex,TI）是以解剖部位，創(chuàng)傷傷員生理變化為主，加上創(chuàng)傷類型估計測算的分?jǐn)?shù)相加。分?jǐn)?shù)越多傷情越重。９分以下門診治療即可，為輕傷１０～１６分為中度傷；１７分以上為重傷，應(yīng)收住院治療。為便于記憶，以CRAMS代表每項正常記２分，輕度異常記１分，嚴(yán)重異常為０分，總分小于等于８為重傷。CRAMS記分是總分越小，傷情越重，總分小于８分應(yīng)收入院治療創(chuàng)傷指數(shù)（TI）項目記分1346傷部傷類血壓（mmHg）脈搏（分）呼吸意識四肢背胸或腹頭頸撕裂傷刺傷鈍傷火器傷外出血60~100<75<40正常<100>100觸不到胸痛困難窘迫停止嗜睡半昏迷昏迷深昏迷院內(nèi)評分簡明創(chuàng)傷分度（AIS）損傷嚴(yán)重評分（ISS）綜合評分方案損傷嚴(yán)重評分

輕度體表全身疼痛；小裂傷，小挫傷，擦傷（需包扎者）；撕脫傷小于１０％體表面積；一度或小面積二度、三度燒傷頭頸頭痛、頭暈，無意識喪失；有揮鞭傷主訴但無體征或X線異常面部眼角膜擦、挫傷；眼玻璃體、視網(wǎng)膜出血；牙折斷或脫位；鼻骨或下頜骨骨折腹部肌肉痛，擦傷，挫傷，腰狃傷四肢輕度狃傷和指、趾骨骨折或脫位重度，不危及生命體表廣泛挫傷、擦傷；兩處以上的肢體大裂傷或?qū)挾瘸^7.5cm的撕裂傷；20%~30%二度或三度燒傷或撕脫傷頭頸昏迷小于1小時，無嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)體征；傷后記億喪失不足3h，顱骨凹陷性骨折，頸椎骨折，但無神經(jīng)損傷面部失去一眼或視神經(jīng)撕脫傷；有移位的面骨骨折或涉及副鼻竇和眼眶的骨折

胸部四根以下多發(fā)性肋骨骨折，但無呼吸困難；血胸或氣胸；膈肌破裂；肺挫傷；胸椎骨折，不伴神經(jīng)損傷腹部腹腔臟器挫傷；腹膜外膀胱破裂；腹膜后出血；輸尿管撕脫傷；腰椎骨折，不伴神經(jīng)損傷四肢和骨盆有移位的長骨骨折，或多發(fā)性手、足骨折；單純長骨開放性骨折；骨盆粉碎性骨折；大關(guān)節(jié)脫位；多發(fā)性指、趾截斷傷；四肢主要神經(jīng)血管撕裂傷或血栓形成重度，危及生命

體表嚴(yán)重裂傷，伴有危險的出血；30%~50%二度或三度燒傷或撕脫傷。頭頸昏迷1~6h，有神經(jīng)系統(tǒng)體征；傷后記憶喪失達(dá)3~12h；顱骨開放性骨折胸部開放性創(chuàng)傷；連枷胸；縱膈氣腫；心肌挫傷，但無循環(huán)障礙；心包損傷；血胸大于1000ml；胸椎骨折，合并截癱腹部腹腔臟器小裂傷；包括脾、腎破裂和胰尾小損傷；腹膜內(nèi)膀胱破裂；外生殖器撕脫傷；腰椎骨折，合并截癱。四肢多發(fā)性長骨閉合性骨折；創(chuàng)傷性肢體離斷。創(chuàng)傷反應(yīng)

創(chuàng)傷局部反應(yīng)第一階段：組織變性壞死第二階段：充血和滲出第三階段：增生全身反應(yīng)代謝反應(yīng)神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)心血管反應(yīng)臟器反應(yīng)血液系統(tǒng)反應(yīng)創(chuàng)傷愈合

創(chuàng)傷愈合基本過程增生塑形傷口愈合的類型一期愈合二期愈合三期愈合影響愈合的因素

影響愈合的局部因素局部的血液循環(huán)傷處固定感染異物傷口處理軟組織缺損影響愈合的全身因素營養(yǎng)年齡、體質(zhì)內(nèi)分泌及水電解質(zhì)紊亂慢性消耗性疾病創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)

ClinicalManifestations創(chuàng)傷的局部表現(xiàn)疼痛腫脹功能障礙皮下瘀斑傷口出血和滲液感染、流膿、潰爛、臭味創(chuàng)傷的全身表現(xiàn)

T、P、BP的改變休克的表現(xiàn)感染的表現(xiàn)

MODS(包括急性腎衰、 應(yīng)激性潰瘍等)、ARDS創(chuàng)傷的診斷

Diagnosis病史傷因、部位、姿勢癥狀及演變處理情況既往史體格檢查首先觀察全身詳細(xì)檢查傷部認(rèn)真察看傷口輔助檢查化驗穿刺影像學(xué)檢查其它檢查注意點

Attentions

危重情況立即搶救檢查步驟盡量簡捷重視明顯部位，查找隱蔽損傷處理成批傷員，分清輕重緩急難以確診時，嚴(yán)密觀察創(chuàng)傷的治療

Management現(xiàn)場急救自救、互救、去除致傷因素快搶、快救、快速后送優(yōu)先解決危及生命的緊急問題基本措施(ABC)

A:

AirwayB:BreathC:

Circulation注意事項

穩(wěn)定情緒，有序工作不可忽視沉默傷員防止搶救的再損傷防止醫(yī)源性損害一般處理制動抗感染補液和營養(yǎng)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和心理治療閉合傷的處理軟組織挫傷骨折脫位胸腹腔內(nèi)臟傷頭部傷開放傷的處理清潔傷口污染傷口感染傷口異物存留注意醒醒重點來了什么是多發(fā)傷?

什么是多處傷?

什么是聯(lián)合傷?多發(fā)傷是指在事故發(fā)生時，同一致傷因素可使人體兩個以上的解剖部位或臟器較嚴(yán)重?fù)p傷。一、多發(fā)創(chuàng)傷的診斷要點（一）迅速判斷有無威脅生命的征象在急救現(xiàn)場進(jìn)行。在徹底檢查前，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)先作快速、全面的粗略檢查，及時發(fā)現(xiàn)及優(yōu)先處理可能存在的下述三種兇險情況：呼吸道梗阻、出血和休克。心跳呼吸停止者，應(yīng)立即施行心臟按摩，人工呼吸，心內(nèi)藥物注射，吸氧等措施。有神志昏迷者，應(yīng)保持呼吸道的通暢，并觀察和記錄神志、瞳孔、呼吸、脈搏和血壓的變化情況，為下一步確診時提供資料。在這一階段，快速檢查、診斷和緊急處理是穿插進(jìn)行的。（二）進(jìn)一步診斷檢查在醫(yī)療點或醫(yī)院急診室進(jìn)行。在病人窒息、休克和出血獲得初步控制后，進(jìn)行進(jìn)一步的必要診查，以使創(chuàng)傷的病人能獲得盡可能準(zhǔn)確的診斷，以進(jìn)行有效的最后治療。1.病史采集詢問患者或護(hù)送人員、事故目擊者。首先了解受傷的機(jī)制，此外還要詢問受傷的現(xiàn)場環(huán)境，病人傷后有否短暫昏迷史；接受過何種藥物治療；病人過去有何特殊病史。2.查體負(fù)責(zé)醫(yī)生應(yīng)記住查體應(yīng)該連續(xù)多次重復(fù)進(jìn)行，以及時發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)的癥狀和體征?？砂聪卤碜鲰樞驒z查記錄，勿使遺漏。一般情況：意識狀態(tài)、呼吸、脈搏、血壓、病人體位、顏色和氣味。頭部：觸摸頭皮和頭顱骨（血腫、骨摩擦音），檢查耳、鼻有否出血及腦脊液流出，觸摸面部有否骨折征。眼睛：眼球和瞳孔情況，有否結(jié)膜出血（多發(fā)創(chuàng)傷常有眼球的嚴(yán)重創(chuàng)傷），準(zhǔn)確記下每一個眼球的視敏度，有問題者應(yīng)在搶救病人同時盡快找眼科醫(yī)生會診及時處理，以防失明?？谇唬河蟹癞愇?，出血及血塊或脫落的牙齒。頸部：頸動靜脈情況，有否內(nèi)外出血，有否活動發(fā)僵及脊突壓痛等預(yù)示頸椎損傷的現(xiàn)象。胸部：皮膚有否出血點，開放傷口，呼吸運動情況，有否“矛盾”呼吸，觸摸肋胸廓緣左下肋肋骨骨折常伴有脾和腎臟損傷）。腹部：有否腹脹或穿通傷，腹式呼吸是否存在，有否腹壁硬、壓痛及反跳痛。泌尿系統(tǒng)：有否尿外滲，尿道口血漬。脊柱：有無脊柱旁軟組織挫傷腫脹現(xiàn)象，棘突有否觸痛。四肢：有否外觀畸形、顏色、溫度和感覺異常情況。動脈搏動是否存在，關(guān)節(jié)活動度。其他特殊檢查：如X線檢查、超聲檢查、腰穿和腹穿等檢查。必要時還可做血管造影檢查及腹腔鏡檢查。(三)各主要器官系統(tǒng)損傷的診斷1.顱腦損傷凡疑有顱腦損傷者，應(yīng)重新仔細(xì)分析病史、受傷機(jī)制及傷后意識變化情況。傷后一直昏迷還是昏迷－清醒－昏迷，檢查瞳孔大小及其變化。兩側(cè)瞳孔對稱性縮小，常為中腦及延髓損傷；而出現(xiàn)一側(cè)性瞳孔散大（兩側(cè)瞳孔大小不等），則瞳孔散大同側(cè)可能有硬膜外或硬膜下出血，或有顳葉泡回小腦蒂切跡疝（嚴(yán)重創(chuàng)傷休克的病人雖然可有意識模糊甚至昏迷，但絕不致有瞳孔方面的變化，切勿混淆）。椎體束征的存在（失語、痙攣性癱、腱反射亢進(jìn)、病理反射），說明有腦組織挫裂傷及顱內(nèi)血腫；去大腦僵直，說明有腦干損傷。2.胸部損傷常見有肋骨骨折和血氣胸，病人可有不同程度的呼吸困難、氣促、咳血、紫紺等。嚴(yán)重創(chuàng)傷可誘發(fā)成人呼吸窘迫綜合征（ARDS），一般在傷后1－2天后出現(xiàn)。值得注意的是，長管狀骨骨折，未能及時有效固定時，可發(fā)生脂肪栓塞。而其中50％～70％的患者可進(jìn)而發(fā)生ARDS。胸部X線片可發(fā)現(xiàn)是否存在肋骨或胸骨骨折，是否有血氣胸或肺不張存在，心臟縱隔有否移位。發(fā)生ARDS時可見兩肺有“雪花狀”陰影。橫膈破裂時可見腹部空腔臟器影入胸腔內(nèi)。3.腹部損傷穿通傷容易被發(fā)現(xiàn)，但多發(fā)創(chuàng)傷的病人大多數(shù)合并腹部非穿通傷。其他部位的創(chuàng)傷常常更容易吸引檢查醫(yī)生的注意力，因而造成漏診。所以應(yīng)反覆仔細(xì)檢查病人的腹部情況。特別是足夠補液、補血后，血壓仍不回升者，應(yīng)想到有腹腔內(nèi)出血的可能。如發(fā)現(xiàn)有左（或右）下肋骨骨折存在時，應(yīng)高度懷疑有脾臟、腎臟或肝臟的挫裂內(nèi)出血。腹部內(nèi)傷的征象有腹痛、觸痛和腹肌緊張。當(dāng)有肝、脾等實質(zhì)性臟器損傷，內(nèi)出血較多時，可查到有移動性濁音，當(dāng)發(fā)生空腔臟器（如胃腸、胰、膽）的損傷時，因消化液的滲漏，腹膜的刺激癥狀更明顯，可發(fā)生腹肌“板樣”強直，腹腔穿刺有助于明確診斷。腹部X線平片可顯示膈下是否有游離氣體，腸內(nèi)積液和積氣的情況。腹膜后臟器破裂時腰肌邊緣陰影消失，腸管外區(qū)域可有氣泡.4.骨關(guān)節(jié)損傷多發(fā)損傷病例常合并一處或幾處骨折，大多數(shù)病人合并有兩處以上的骨折，其中以上、下肢骨折最為多見，而下肢骨折機(jī)率又為上肢骨折的兩倍。此外，頭顱和脊柱的骨折也不少見，四肢骨折可見有肢體腫脹，外觀畸形和假關(guān)節(jié)活動，診斷并不困難。脊柱骨折和骨盆骨折，一旦漏診則容易在搶救過程中造成脊髓繼發(fā)損傷或骶叢靜脈大出血，造成嚴(yán)重的后果。臨床檢查高度可疑骨折者,應(yīng)在病人情況允許時作X線檢查,可明確診斷。二、多發(fā)創(chuàng)傷的處理（一）多發(fā)損傷的全身處理到醫(yī)院急診室后緊急處理主要為抗休克、解除病人窒息和止血。1.休克的處理補充有效的循環(huán)血量是成功的關(guān)鍵。如休克病人合并有肢體或內(nèi)臟的嚴(yán)重創(chuàng)傷，仍在繼續(xù)出血，應(yīng)在積極搶救休克的同時進(jìn)行緊急手術(shù)。2.窒息常常是多發(fā)創(chuàng)傷的一個嚴(yán)重的癥狀，應(yīng)及早清除呼吸道的梗阻物，保持呼吸道通暢。必要時可做氣管切開。緊急時還可用呼吸機(jī)，同時作血氣分析，指導(dǎo)給氧。(二)各器官系統(tǒng)損傷的處理原則急診處理后，對多發(fā)創(chuàng)傷，應(yīng)根據(jù)創(chuàng)傷對生命安全威脅程度，依次進(jìn)行處理。一般骨骼和肌肉的損傷都是放在靠后處理的。1.胸部損傷、呼吸困難的處理有“矛盾”呼吸者，可用厚棉墊壓在“浮動”的胸壁處，用膠布固定。亦可采用手巾鉗肋骨懸吊法或用呼吸機(jī)先行矯正。有氣胸者，應(yīng)盡快采取穿刺、閉式引流，必要時開胸手術(shù)。2.顱腦損傷的處理有顱腦損傷者，應(yīng)注意防止腦水腫，可用50％葡萄糖靜脈滴入每日3～4次，并可與20％甘露醇交替使用。限制輸液量成人每天不超過1500～2000ml。這和抗休克措施有矛盾，要兼顧兩者，靈活掌握。顱內(nèi)血腫一旦診斷明確，應(yīng)盡速鉆孔減壓。3.腹部內(nèi)臟損傷有懷疑者，應(yīng)盡早剖腹探查。如受傷2天以上，腹腔內(nèi)感染趨局限化者，也可考慮非手術(shù)治療，使用抗生素和補充營養(yǎng)。4.多發(fā)創(chuàng)傷中的骨科處理多發(fā)創(chuàng)傷的病例90％以上合并有骨折，而且其中半數(shù)以上合并兩處以上骨折。骨折在多發(fā)創(chuàng)傷中所起的作用有下述主要三種。①骨折本身即為危及病人生命