休克的治療參考教學課件

休克的治療

——血流動力學的啟示

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休克的治療

——血流動力學的啟示

1休克？Shock？打擊，震蕩病因分類血流動力學分類22022/12/27休克？Shock？打擊，震蕩22022/12/19休克低容量性分布性梗阻性心源性32022/12/27休克低容量性分布性梗阻性心源性32022/12/19休克的治療血壓乳酸目標導向、定量管理42022/12/27休克的治療血壓乳酸目標導向、定量管理42022/12/19什么是血流動力學？血流+動力血流動力學——是研究血液及其組成成分在機體內運動特點和規(guī)律的科學。血流動力學治療——與監(jiān)測不同，是以血流動力學理論為基礎，根據機體實時狀態(tài)和反應，進行以目標為導向的定量治療。血流動力學治療不限于休克，而涉及重癥治療從病因到預后的全過程。52022/12/27什么是血流動力學？血流+動力52022/12/19啟示流量指標的最高優(yōu)先等級右心功能從幕后走到臺前中心靜脈壓越低越好休克病因的血流動力學治療62022/12/27啟示流量指標的最高優(yōu)先等級62022/12/19一、流量指標的最高優(yōu)先等級流量是核心，是準則

有效循環(huán)血量減少/氧輸送不足——流量改變流量是關鍵，是基礎

“血壓正常的休克”

BP的主要作用是將CO分配到機體各個器官，而CO是BP形成的前提

心室-動脈偶聯(lián)

液體復蘇——VR增加——CO增加血流動力學指標可多層面定性或定量應用

張力性容量、非張力性容量、MSFP72022/12/27一、流量指標的最高優(yōu)先等級流量是核心，是準則72022/12流量指標的最高優(yōu)先等級右心功能從幕后走到臺前中心靜脈壓越低越好休克病因的血流動力學治療82022/12/27流量指標的最高優(yōu)先等級82022/12/19二、右心功能從幕后走到臺前遮擋在左心陰影里的右心92022/12/27二、右心功能從幕后走到臺前遮擋在92022/12/19左右心室的特點右心室肌肉薄、收縮力弱、順應性高（急性擴張）

正常時右心不足以使PAP>40mmHg

降低CVP——VR=COVR不變時，予強心仍無法增加CO左心室

肌肉厚、心縮力強、壓力高102022/12/27左右心室的特點右心室102022/12/19右室壓力負荷對左室的影響首先，右心室輸出量的減少直接導致左心室輸出量減少；其次，右心室的壓力變化會通過室間隔傳導至左心室，當右心室舒張末壓超過左心室舒張末壓時，室間隔會在舒張期凸向左心室，左心室充盈隨之降低，心輸出量下降——“恃弱凌強”第三，右心室容量負荷通過心包壓力的傳導影響左心室的輸出量。112022/12/27右室壓力負荷對左室的影響首先，右心室輸出量的減少直接導致左心流量指標的最高優(yōu)先等級右心功能從幕后走到臺前中心靜脈壓越低越好休克病因的血流動力學治療122022/12/27流量指標的最高優(yōu)先等級122022/12/19三、中心靜脈壓越低越好132022/12/27三、中心靜脈壓越低越好132022/12/19新的理解、價值易獲得，直接測量，干擾少，應用時間長CVP=容量——“CVP無用論”CVP=壓力MSFP-CVP=VR=CO

液體復蘇——提高MSFP，而不是CVP142022/12/27新的理解、價值易獲得，直接測量，干擾少，應用時間長14202重要認識轉變將壓力與容量分開，把CVP單純看作壓力，不是容量，更不是流量，是一個重要的認識轉變。CVP受右心功能和VR共同影響VR的影響因素：張力容量、靜脈血管順應性、靜脈回流阻力、RAP（CVP）CVP越低越好！152022/12/27重要認識轉變將壓力與容量分開，把CVP單純看作壓力，不是容量“高CVP是一種病”器官血流淤滯過高的液體負荷導致重癥患者發(fā)病率和病死率升高ALI患者中，限制性輸液，保持較低CVP有利于預后，AKI更低心衰時，CVP與腎功能惡化程度相關——維持最低水平的CVP，不但有利于靜脈回流，還可起到器官保護作用162022/12/27“高CVP是一種病”器官血流淤滯162022/12/19流量指標的最高優(yōu)先等級右心功能從幕后走到臺前中心靜脈壓越低越好休克病因的血流動力學治療172022/12/27流量指標的最高優(yōu)先等級172022/12/19四、休克病因的血流動力學治療低容量性休克：循環(huán)容量絕對減少心源性休克：泵動力不足分布性休克：血流走向異常梗阻性休克：血流主要通路受阻——均直接影響了血流動力學指標，治療也必須根據血流動力學變化選擇治療方法并控制治療程度182022/12/27四、休克病因的血流動力學治療低容量性休克：循環(huán)容量絕對減少1初始原因的血流動力學治療BP下降COSVRCO前負荷收縮力SVR分布其它192022/12/27初始原因的血流動力學治療BP下降COSVRCO前負荷收縮力S初始原因的血流動力學治療休克的血流動力學治療是目標導向的量化治療，根據目標指標的變化過程，確定治療起點，推進和引導病程發(fā)展過程。202022/12/27初始原因的血流動力學治療休克的血流動力學治療是目標導向的量化繼發(fā)原因的血流動力學治療失血性原因導致的低容量性休克，經早期液體復蘇和徹底止血后，如患者仍處于休克狀態(tài)，通常已經不再是低容量性休克，而可能是分布性休克或其他兩類休克。分布性休克可以是組織低灌注或其他伴隨因素的直接后果。212022/12/27繼發(fā)原因的血流動力學治療失血性原因導致的低容量性休克，經早期超聲對下腔靜脈寬度和變異度的測量可預測液體復蘇的有效性對心包、胸腔、甚至腹腔內積液的發(fā)現可直接提出針對病因的治療監(jiān)測血乳酸或混合靜脈血氧飽和度變化，反映休克的后果，則直接將對休克的治療引向組織氧代謝水平222022/12/27超聲對下腔靜脈寬度和變異度的測量可預測液體復蘇的有效性222232022/12/27232022/12/19休克實例75歲男性，主訴“排稀水樣便2天，加重伴意識障礙2小時”；2天前出現排黃色稀水樣便，10余次／天，伴腹痛、發(fā)熱，自測體溫最高37.8，無嘔吐，未及時診療，2小時前再次排便后家人發(fā)現意識模糊，反應遲鈍，急診我院，發(fā)病以來，進食量少，尿量不詳。既往高血壓病史，平素140-150/50-70mmHg242022/12/27休克實例75歲男性，主訴“排稀水樣便2天，加重伴意識障礙2小休克實例入院查體：T

38，HR138次／分，Bp75/38mmHg，SPO2測不出，R30次／分，四肢末梢冰冷，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，心律齊，未聞及雜音，腹肌軟，全腹壓痛，無反跳痛，腸鳴音活躍。血氣分析：PH

7.30PaCO229mmHgPaO268mmHgBE—10mmol/lLac6.8mmol/l血壓低，心率快，乳酸高，存在組織灌注不足，啟動復蘇252022/12/27休克實例入院查體：T38，HR138次／分，Bp75/快速評估診療流程確定休克：血壓低，休克三體癥（皮膚、尿量、神志），乳酸高500ml晶體液體30min快速靜滴，備去甲腎上腺素準備深靜脈及有創(chuàng)動脈準備穿刺同時CCUE方案超聲評估迅速獲得一對血氣結果明確休克類型，并制定治療目標，評估療效262022/12/27快速評估診療流程確定休克：血壓低，休克三體癥（皮膚、尿量、神該患者快速輸液后，心率降至110次／分，血壓升至95/40mmHgCVP3mmHg，HR110次／分，Gap11mmHg，ScvO255%，MAP65mmHg，Lac6.9mmol／lCVP5mmHg，HR90次／分，Gap5mmHg，ScvO272%，MAP70mmHg，Lac7.2mmol／l根據基礎血壓，加量去甲腎上腺素將MAP提升至80mmHg，監(jiān)測血乳酸降至5.8mmol／l272022/12/27該患者快速輸液后，心率降至110次／分，血壓升至95/40m目標與目的CVP5－6mmHg，HR90－100次／分MAP80mmHg乳酸應能逐步降至<2mmol／l282022/12/27目標與目的CVP5－6mmHg，HR90－100次／分2重癥超聲——可視化的聽診器292022/12/27重癥超聲——可視化的聽診器292022/12/19小結血流動力學通過其理論進展影響著休克治療的思路，又通過治療思路上的系列監(jiān)測指標使治療成為定量的個體化治療。臨床血流動力學治療不僅僅針對休克CRRT、機械通氣、ECMO血流動力學的影響在機體內無處不在，貫穿了重癥治療的全過程302022/12/27小結血流動力學通過其理論進展影響著休克治療的思路，又通過治療謝謝聆聽！312022/12/27謝謝聆聽！312022/12/19

休克的治療

——血流動力學的啟示

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休克的治療

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1休克？Shock？打擊，震蕩病因分類血流動力學分類332022/12/27休克？Shock？打擊，震蕩22022/12/19休克低容量性分布性梗阻性心源性342022/12/27休克低容量性分布性梗阻性心源性32022/12/19休克的治療血壓乳酸目標導向、定量管理352022/12/27休克的治療血壓乳酸目標導向、定量管理42022/12/19什么是血流動力學？血流+動力血流動力學——是研究血液及其組成成分在機體內運動特點和規(guī)律的科學。血流動力學治療——與監(jiān)測不同，是以血流動力學理論為基礎，根據機體實時狀態(tài)和反應，進行以目標為導向的定量治療。血流動力學治療不限于休克，而涉及重癥治療從病因到預后的全過程。362022/12/27什么是血流動力學？血流+動力52022/12/19啟示流量指標的最高優(yōu)先等級右心功能從幕后走到臺前中心靜脈壓越低越好休克病因的血流動力學治療372022/12/27啟示流量指標的最高優(yōu)先等級62022/12/19一、流量指標的最高優(yōu)先等級流量是核心，是準則

有效循環(huán)血量減少/氧輸送不足——流量改變流量是關鍵，是基礎

“血壓正常的休克”

BP的主要作用是將CO分配到機體各個器官，而CO是BP形成的前提

心室-動脈偶聯(lián)

液體復蘇——VR增加——CO增加血流動力學指標可多層面定性或定量應用

張力性容量、非張力性容量、MSFP382022/12/27一、流量指標的最高優(yōu)先等級流量是核心，是準則72022/12流量指標的最高優(yōu)先等級右心功能從幕后走到臺前中心靜脈壓越低越好休克病因的血流動力學治療392022/12/27流量指標的最高優(yōu)先等級82022/12/19二、右心功能從幕后走到臺前遮擋在左心陰影里的右心402022/12/27二、右心功能從幕后走到臺前遮擋在92022/12/19左右心室的特點右心室肌肉薄、收縮力弱、順應性高（急性擴張）

正常時右心不足以使PAP>40mmHg

降低CVP——VR=COVR不變時，予強心仍無法增加CO左心室

肌肉厚、心縮力強、壓力高412022/12/27左右心室的特點右心室102022/12/19右室壓力負荷對左室的影響首先，右心室輸出量的減少直接導致左心室輸出量減少；其次，右心室的壓力變化會通過室間隔傳導至左心室，當右心室舒張末壓超過左心室舒張末壓時，室間隔會在舒張期凸向左心室，左心室充盈隨之降低，心輸出量下降——“恃弱凌強”第三，右心室容量負荷通過心包壓力的傳導影響左心室的輸出量。422022/12/27右室壓力負荷對左室的影響首先，右心室輸出量的減少直接導致左心流量指標的最高優(yōu)先等級右心功能從幕后走到臺前中心靜脈壓越低越好休克病因的血流動力學治療432022/12/27流量指標的最高優(yōu)先等級122022/12/19三、中心靜脈壓越低越好442022/12/27三、中心靜脈壓越低越好132022/12/19新的理解、價值易獲得，直接測量，干擾少，應用時間長CVP=容量——“CVP無用論”CVP=壓力MSFP-CVP=VR=CO

液體復蘇——提高MSFP，而不是CVP452022/12/27新的理解、價值易獲得，直接測量，干擾少，應用時間長14202重要認識轉變將壓力與容量分開，把CVP單純看作壓力，不是容量，更不是流量，是一個重要的認識轉變。CVP受右心功能和VR共同影響VR的影響因素：張力容量、靜脈血管順應性、靜脈回流阻力、RAP（CVP）CVP越低越好！462022/12/27重要認識轉變將壓力與容量分開，把CVP單純看作壓力，不是容量“高CVP是一種病”器官血流淤滯過高的液體負荷導致重癥患者發(fā)病率和病死率升高ALI患者中，限制性輸液，保持較低CVP有利于預后，AKI更低心衰時，CVP與腎功能惡化程度相關——維持最低水平的CVP，不但有利于靜脈回流，還可起到器官保護作用472022/12/27“高CVP是一種病”器官血流淤滯162022/12/19流量指標的最高優(yōu)先等級右心功能從幕后走到臺前中心靜脈壓越低越好休克病因的血流動力學治療482022/12/27流量指標的最高優(yōu)先等級172022/12/19四、休克病因的血流動力學治療低容量性休克：循環(huán)容量絕對減少心源性休克：泵動力不足分布性休克：血流走向異常梗阻性休克：血流主要通路受阻——均直接影響了血流動力學指標，治療也必須根據血流動力學變化選擇治療方法并控制治療程度492022/12/27四、休克病因的血流動力學治療低容量性休克：循環(huán)容量絕對減少1初始原因的血流動力學治療BP下降COSVRCO前負荷收縮力SVR分布其它502022/12/27初始原因的血流動力學治療BP下降COSVRCO前負荷收縮力S初始原因的血流動力學治療休克的血流動力學治療是目標導向的量化治療，根據目標指標的變化過程，確定治療起點，推進和引導病程發(fā)展過程。512022/12/27初始原因的血流動力學治療休克的血流動力學治療是目標導向的量化繼發(fā)原因的血流動力學治療失血性原因導致的低容量性休克，經早期液體復蘇和徹底止血后，如患者仍處于休克狀態(tài)，通常已經不再是低容量性休克，而可能是分布性休克或其他兩類休克。分布性休克可以是組織低灌注或其他伴隨因素的直接后果。522022/12/27繼發(fā)原因的血流動力學治療失血性原因導致的低容量性休克，經早期超聲對下腔靜脈寬度和變異度的測量可預測液體復蘇的有效性對心包、胸腔、甚至腹腔內積液的發(fā)現可直接提出針對病因的治療監(jiān)測血乳酸或混合靜脈血氧飽和度變化，反映休克的后果，則直接將對休克的治療引向組織氧代謝水平532022/12/27超聲對下腔靜脈寬度和變異度的測量可預測液體復蘇的有效性222542022/12/27232022/12/19休克實例75歲男性，主訴“排稀水樣便2天，加重伴意識障礙2小時”；2天前出現排黃色稀水樣便，10余次／天，伴腹痛、發(fā)熱，自測體溫最高37.8，無嘔吐，未及時診療，2小時前再次排便后家人發(fā)現意識模糊，反應遲鈍，急診我院，發(fā)病以來，進食量少，尿量不詳。既往高血壓病史，平素140-150/50-70mmHg552022/12/27休克實例75歲男性，主訴“排稀水樣便2天，加重伴意識障礙2小休克實例入院查體：T

38，HR138次／分，Bp75/38mmHg，SPO2測不出，R30次／分，四肢末梢冰冷，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，心律齊，未聞及雜音，腹肌軟，全腹壓痛，無反跳痛，腸鳴音活躍。血氣分析：PH

7.30PaCO229mmHgPaO268mmHgBE—10mmol/lLac6.8mmol/l血壓低，心率快，乳酸高，存在組織灌注不足，啟動復蘇562022/12/27休克實例入院查體：T38，HR138次／分，Bp75/快速評估診療流程確定休克：血壓低，休克三體癥（皮