病歷書寫管理規(guī)定

病歷書寫管理規(guī)定(?一)病歷記?錄應(yīng)用鋼筆?書寫，力求?通順、完整?、簡練、準(zhǔn)?確，字跡清?楚、整潔，?不得刪改、?倒填、剪貼?。醫(yī)師應(yīng)簽?全名。(?二)病歷一?律用中文書?寫，無正式?譯名的病名?，以及藥名?等可以例外?。診斷、手?術(shù)應(yīng)按照疾?病和手術(shù)分?類名稱填寫?。(三)?門診病歷的?書寫要求：?1.要簡?明扼要。病?員的姓名、?性別、年齡?、職業(yè)、籍?貫、工作單?位或住所由?掛號室填寫?。主訴、現(xiàn)?病史、既往?史，各種陽?性體征和必?要的陰性體?征，診斷或?印象診斷及?治療、處理?意見等均需?記載于病歷?上，由醫(yī)師?書寫簽字。?2.間隔?時間過久或?與前次不同?病種的復(fù)診?病員。一般?都應(yīng)與初診?病員同樣寫?上檢查所見?和診斷，并?應(yīng)寫明“初?診”字樣。?3.每次?診察，均應(yīng)?填寫日期，?急診病歷應(yīng)?加填時間。?4.請求?他科會診，?應(yīng)將請求會?診目的及本?科初步意見?在病歷上填?寫清楚。?5.被邀請?的會診醫(yī)師?應(yīng)在請求會?診的病歷上?填寫檢查所?見、診斷和?處理意見并?簽字。6?.門診病員?需要住院檢?查和治療時?，由醫(yī)師簽?寫住院證，?并在病歷上?寫明住院的?原因和初步?印象診斷。?7.門診?醫(yī)師對轉(zhuǎn)診?病員應(yīng)負(fù)責(zé)?填寫轉(zhuǎn)診病?歷摘要。?(四)住院?病歷的書寫?要求：1?.新入院病?員必須填寫?一份完整病?歷，內(nèi)容包?括姓名、性?別、年齡、?職業(yè)、籍貫?、工作單位?或住所、主?訴、現(xiàn)病史?、既往史、?家族史、個?人生活史、?女病人月經(jīng)?史、生育史?、體格檢查?、化驗檢查?、特殊檢查?、小結(jié)、初?步診斷、治?療處理意見?……等，由?醫(yī)師書寫簽?字。2.?書寫時力求?詳盡、整齊?、準(zhǔn)確，要?求入院后_?__小時內(nèi)?完成，急診?應(yīng)即刻檢查?填寫。3?.病歷由實?習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)?填寫，經(jīng)住?院醫(yī)師審查?簽字，并做?必要的補(bǔ)充?修改，住院?醫(yī)師另寫住?院記錄(入?院志)。如?無實習(xí)醫(yī)師?時則由住院?醫(yī)師填寫病?歷。主治醫(yī)?師應(yīng)審查修?正并簽字。?4.再次?入院者應(yīng)寫?再次入院病?歷。5.?病員入院后?，必須于_?__小時內(nèi)?進(jìn)行擬診分?析，提出診?療措施，并?記于病程記?錄內(nèi)。6?.病程記錄?(病程日志?)包括病情?變化、檢查?所見、鑒別?診斷、上級?醫(yī)師對病情?的分析及診?療意見、治?療過程和效?果。凡施行?特殊處理時?要記明施行?方法和時間?。病程記錄?一般應(yīng)每天?記錄一次，?重危病員和?驟然惡化病?員應(yīng)隨時記?錄。病程記?錄由經(jīng)治醫(yī)?師負(fù)責(zé)記載?，主治醫(yī)師?應(yīng)有計劃地?進(jìn)行檢查，?提出同意或?修改意見并?簽字。7?.科內(nèi)或全?院性會診及?疑難病癥的?討論，應(yīng)做?詳細(xì)記錄。?請他科醫(yī)師?會診由會診?醫(yī)師填寫記?錄并簽字。?8.手術(shù)?病員的術(shù)前?準(zhǔn)備、術(shù)前?討論、手術(shù)?記錄、麻醉?記錄、術(shù)后?總結(jié)，均應(yīng)?詳細(xì)地填入?病程記錄內(nèi)?或另附手術(shù)?記錄單。?9.凡移交?病員均需由?交班醫(yī)師作?出交班小結(jié)?填入病程記?錄內(nèi)。階段?小結(jié)由經(jīng)治?醫(yī)師負(fù)責(zé)填?入病程記錄?內(nèi)。10?.凡決定轉(zhuǎn)?診、轉(zhuǎn)科或?轉(zhuǎn)院的病員?，經(jīng)治醫(yī)師?必須書寫較?為詳細(xì)的轉(zhuǎn)?診、轉(zhuǎn)科、?或轉(zhuǎn)院記錄?，主治醫(yī)師?審查簽字。?轉(zhuǎn)院記錄最?后由科主任?審查簽字。?11.各?種檢查回報?單應(yīng)按順序?粘貼，各種?病情介紹單?或診斷證明?書亦應(yīng)附于?病歷上。?12.出院?總結(jié)和死亡?記錄應(yīng)在當(dāng)?日完成。出?院總結(jié)內(nèi)容?包括病歷摘?要及各項檢?查要點、住?院期間的病?情轉(zhuǎn)變及治?療過程、效?果、出院時?情況、出院?后處理方針?和隨診計劃?(有條件的?醫(yī)院應(yīng)建立?隨診制度)?由經(jīng)治醫(yī)師?書寫，主治?醫(yī)師審查簽?字。死亡記?錄除病歷摘?要、治療經(jīng)?過外，應(yīng)記?載搶救措施?、死亡時間?、死亡原因?由經(jīng)治醫(yī)師?書寫，主治?醫(yī)師審查簽?字。凡做病?理解剖