整理精品醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度

整理精品醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度醫(yī)療?質(zhì)量和醫(yī)療?安全核心制?度首診負(fù)?責(zé)工作制度?1、首診?負(fù)責(zé)制是指?第一位接診?醫(yī)師（首診?醫(yī)師）對其?所接診病人?，特別是對?急、危重病?人的檢查、?診斷、治療?、會診、轉(zhuǎn)?診、轉(zhuǎn)科等?工作負(fù)責(zé)到?底的制度。?2、首診?醫(yī)師按要求?進(jìn)行病史采?集、身體檢?查、化驗等?詳細(xì)記錄外?，對診斷已?明確的病人?應(yīng)及時治療?或收住入院?；對診斷尚?未明確的病?人應(yīng)邊對癥?治療，邊及?時請上級醫(yī)?師會診或邀?請有關(guān)科室?醫(yī)師會診、?討論，診斷?明確后及轉(zhuǎn)?有關(guān)科室治?療。診斷不?明確者由主?要臨床表現(xiàn)?相關(guān)科室收?住。3、?如遇危重病?人需搶救時?，首診醫(yī)師?應(yīng)首先搶救?并及時報告?相關(guān)診療小?組，上級醫(yī)?師，科主任?應(yīng)主持搶救?工作。不得?以任何理由?拖延和推諉?搶救。4?、診斷明確?須住院治療?的急、危、?重病人，必?須收入住院?，如因本院?條件所限確?需轉(zhuǎn)院者，?按轉(zhuǎn)院制度?執(zhí)行。5?、對已接診?的病人，需?要會診及轉(zhuǎn)?診的，首診?醫(yī)師應(yīng)寫好?病歷，檢查?后再轉(zhuǎn)到有?關(guān)科室會診?及治療。?6、對不執(zhí)?行首診負(fù)責(zé)?制發(fā)生醫(yī)療?差錯、事故?、醫(yī)療糾紛?造成醫(yī)院經(jīng)?濟(jì)損失，對?當(dāng)事人按醫(yī)?院有關(guān)規(guī)定?處理。查?房制度一?、三級醫(yī)師?查房制度?1、住院醫(yī)?師每天按需?要進(jìn)行查房?，觀察病情?變化，進(jìn)行?診斷、治療?，了解傷病?員的思想、?生活情況；?上級醫(yī)師查?房時，經(jīng)治?醫(yī)師要做好?準(zhǔn)備，報告?病情。2?、總住院醫(yī)?師要帶領(lǐng)住?院、進(jìn)修、?實習(xí)醫(yī)師進(jìn)?行晚間查房?，若無總住?院醫(yī)師，由?值班醫(yī)師重?點巡視病人?。3、主?治醫(yī)師每周?要對本組（?病區(qū)）病員?進(jìn)行普遍查?房和每天重?點查房各_?__次。檢?查醫(yī)療護(hù)理?工作，重點?解決疑難病?例的診治和?進(jìn)行臨床教?學(xué)。4、?科主任、正?（副）主任?醫(yī)師每周對?本科病員查?房___次?或副主任醫(yī)?師每周查房?二次，檢查?醫(yī)療護(hù)理質(zhì)?量，解決疑?難問題，有?計劃地__?_臨床教學(xué)?。主治醫(yī)師?、總住院醫(yī)?師、護(hù)士長?及有關(guān)人員?應(yīng)隨同查房?。5、各?級醫(yī)師對危?重及大手術(shù)?前后及特殊?檢查、治療?后的病員，?應(yīng)加強(qiáng)巡視?，掌握病情?變化，遇有?情況及時處?理。疑難問?題及時報告?上級醫(yī)師或?申請會診。?二、急診?查房制度?1、科（副?）主任每日?重點查房一?次，主治醫(yī)?師每日上午?普遍查房一?次，下午上?班后和下班?后和下班前?巡視一次，?危重病人隨?時巡視。?2、值班醫(yī)?師在值班期?間對一般留?觀病人至少?查房兩次，?對危重病人?應(yīng)隨時巡視?，密切觀察?病情變化，?及時處理，?必要時可請?主治醫(yī)師或?科主任巡視?病人，協(xié)助?處理。3?、查房前，?實習(xí)醫(yī)師和?住院醫(yī)師要?做好準(zhǔn)備工?作，如病歷?、___線?片、有關(guān)檢?查報告等。?經(jīng)治醫(yī)師要?簡要報告病?史并提出需?要解決的問?題。查房后?，應(yīng)將上級?醫(yī)師意見及?時準(zhǔn)確地記?錄在病歷上?。4、上?級醫(yī)師要嚴(yán)?格把關(guān)、嚴(yán)?格要求。查?房中發(fā)現(xiàn)的?問題應(yīng)及時?進(jìn)行講評或?糾正。5?、急診科護(hù)?土長應(yīng)__?_護(hù)理人員?，每周進(jìn)行?一次護(hù)理查?房，主要檢?查基礎(chǔ)護(hù)理?質(zhì)量及規(guī)章?制度執(zhí)行情?況，研究解?決疑難問題?。6、主?管護(hù)士或主?班護(hù)士須跟?隨醫(yī)師查房?，以了解病?情，便于更?好的治療與?護(hù)理。三?、護(hù)理查房?制度1、?目的：（?1）通過行?政查房，發(fā)?現(xiàn)問題，確?認(rèn)問題，提?出解決問題?的對策，提?高護(hù)理質(zhì)量?要求和管理?水平。（?2）通過業(yè)?務(wù)查房，提?高護(hù)理人員?的專業(yè)水平?，了解國內(nèi)?外專科護(hù)理?發(fā)展新動態(tài)?（范本）。?（3）通?過教學(xué)查房?，提高教學(xué)?管理水平，?提高學(xué)生的?綜合實踐能?力。（4?）通過夜查?房，解決和?處理夜間護(hù)?理工作中的?重點問題，?保證夜間護(hù)?理工作順利?進(jìn)行。2?、適用范圍?各護(hù)理單元?。（1）?行政查房1?內(nèi)容。a?、查護(hù)理質(zhì)?量，尤其是?重危病人的?護(hù)理質(zhì)量。?b、查服務(wù)?態(tài)度、規(guī)章?制度的執(zhí)行?情況。c、?查崗位職責(zé)?落實情況。?d、查護(hù)理?記錄。e、?查護(hù)理操作?。f、查病?房管理。g?、查護(hù)理安?全隱患。2?要求：a?、護(hù)理部查?房。由護(hù)理?部主持，科?護(hù)士長（或?護(hù)士長）參?加，每月一?次以上，有?重點檢查內(nèi)?容。b、?科護(hù)士長查?房。由科護(hù)?士長主持，?各病區(qū)護(hù)士?長參加，每?月一次，有?重點地檢查?本科各護(hù)理?單元的工作?。c、病?區(qū)護(hù)士長查?房：有計劃?地安排檢查?內(nèi)容，每周?一次查房。?d、做好查?房記錄。?（2）業(yè)務(wù)?查房1內(nèi)容?：a、分?析討論重危?病人、典型?、疑難、死?亡病例的護(hù)?理。b、查?基礎(chǔ)護(hù)理、?專科護(hù)理落?實情況。?c、結(jié)合病?例學(xué)習(xí)國內(nèi)?外新動態(tài)（?范本）、新?業(yè)務(wù)、新技?術(shù)。2要求?：a、護(hù)?理部___?每季全院業(yè)?務(wù)查房一次?。b、科?護(hù)士長或病?區(qū)護(hù)士長_?__業(yè)務(wù)查?房，一年_?__次次。?c、科、病?區(qū)護(hù)士長參?加醫(yī)生查房?每月1－_?__次。?d、查房前?預(yù)先告知有?關(guān)人員查房?的內(nèi)容、目?的，做好查?房記錄，資?料保存。?（3）教學(xué)?查房：1內(nèi)?容a、分析?典型病例，?指導(dǎo)護(hù)生應(yīng)?用護(hù)理程序?。b、檢查?教學(xué)計劃、?教學(xué)目標(biāo)落?實情況。c?、指導(dǎo)或示?范護(hù)理技術(shù)?操作。2要?求a、負(fù)?責(zé)教學(xué)的學(xué)?院辦副主任?應(yīng)參與護(hù)理?教學(xué)查房。?b、帶教老?師應(yīng)負(fù)責(zé)_?__教學(xué)查?房，每一輪?學(xué)生至少一?次。c、護(hù)?士長安排護(hù)?生每月參加?護(hù)理查房一?次。（4?）夜查房：?1內(nèi)容a?、掌握全院?危重、搶救?病人病情及?護(hù)理，解決?夜間護(hù)理工?作中的疑難?問題。b、?認(rèn)真檢查各?崗位責(zé)任制?度落實情況?及各科護(hù)理?工作。2要?求a、由?全院護(hù)士長?輪流參加也?間值班，每?天查。b?、幫助解決?疑難問題，?遇到特殊情?況作出應(yīng)作?出應(yīng)急處理?。c、查?房中發(fā)現(xiàn)問?題逐條記錄?，次日查房?者向護(hù)理部?主任口頭匯?報并提交值?班記錄。?病例討論制?度1、臨?床病例（臨?床病理）討?論（1）?醫(yī)院應(yīng)選擇?適當(dāng)?shù)脑谠?或已出院（?或死亡）的?病例舉行定?期或不定期?的臨床病例?（臨床病理?）討論會。?（2）臨?床病例（臨?床病理）討?論會，可以?一科舉行，?也可以幾科?聯(lián)合舉行。?有條件的醫(yī)?院與病理科?聯(lián)合舉行時?，稱“臨床?病理討論會?”。（3?）每次醫(yī)院?臨床病例（?臨床病理）?討論會時，?必須事先做?好準(zhǔn)備，負(fù)?責(zé)主治的科?應(yīng)將有關(guān)材?料加以整理?，盡可能作?出書面摘要?，事先發(fā)給?參加討論的?人員，預(yù)作?發(fā)言準(zhǔn)備。?（4）開?會時由主治?科的主任或?主治醫(yī)師主?持，負(fù)責(zé)介?紹及解答有?關(guān)病情、診?斷、治療等?方面的問題?并提出分析?意見（病歷?由住院醫(yī)師?報告）。會?議結(jié)束時由?主持人作總?結(jié)。（5?）臨床病例?（臨床病理?）討論會應(yīng)?有記錄，可?以全部或摘?要歸入病歷?內(nèi)。2、?出院病例討?論（1）?有條件的醫(yī)?院應(yīng)定期（?每月1--?___次）?舉行出院病?例討論會，?作為出院病?歷歸檔的最?后___。?（2）出?院病例討論?會可以分科?舉行（由主?任主持）或?分病室（組?）舉行（由?主治醫(yī)師主?持），經(jīng)管?的住院醫(yī)師?和實習(xí)醫(yī)師?參加。（?3）出院病?例討論會對?該期間出院?的病歷依次?進(jìn)行___?。1記錄內(nèi)?容有無錯誤?或遺漏。2?是否按規(guī)律?順序排列。?3確定出院?診斷和治療?結(jié)果。4是?否存在問題?，取得哪些?經(jīng)驗教訓(xùn)。?（4）一?般死亡病例?可與其他出?院病例一起?討論，但意?外死亡的病?例不論有無?醫(yī)療事故，?均應(yīng)單獨討?論。3、?疑難病例討?論會。凡遇?疑難病例，?由科主任或?具有副主任?醫(yī)師以上專?業(yè)技術(shù)任職?資格的醫(yī)師?主持，有關(guān)?人員參加，?認(rèn)真進(jìn)行討?論，盡早明?確診斷，提?出治療方案?。討論情況?記入病歷。?4、術(shù)前?病例討論會?。對重大、?疑難及新開?展的手術(shù)，?必須進(jìn)行術(shù)?前討淪。由?科主任或具?有副主任醫(yī)?師以上專業(yè)?技術(shù)任職資?格的醫(yī)師主?持，醫(yī)護(hù)和?有關(guān)人員參?加，必要時?請麻醉（范?本）醫(yī)師、?手術(shù)室、護(hù)?士長、護(hù)士?參加討論。?訂出手術(shù)方?案、術(shù)前準(zhǔn)?備、術(shù)中可?能出現(xiàn)的意?外及防范措?施、術(shù)后觀?察事項及防?范措施、護(hù)?理要求等。?討論情況記?入病歷。一?般手術(shù)也要?進(jìn)行相應(yīng)討?論。5、?死亡病例討?論會。凡死?亡病例，一?般應(yīng)在死后?一周內(nèi)召開?，特殊病例?應(yīng)及時討論?，尸檢病例?待病理報告?后進(jìn)行，但?不遲于兩周?。由科主任?或具有副主?任醫(yī)師以上?專業(yè)技術(shù)任?職資格的醫(yī)?師主持，醫(yī)?護(hù)和有關(guān)人?員參加，對?死亡病例進(jìn)?行討論、分?析。討論情?況摘要記入?病歷。6?、以上病例?討論，如涉?及到多個專?業(yè)，應(yīng)上報?醫(yī)務(wù)部，由?醫(yī)務(wù)部__?_相關(guān)科室?進(jìn)行討論。?會診制度?1、普通?會診。由經(jīng)?治醫(yī)師填寫?會診單，主?治醫(yī)師或上?級醫(yī)師同意?簽名。應(yīng)邀?醫(yī)師應(yīng)在_?__小時內(nèi)?完成會診，?并寫會診記?錄。（1?）門診會診?根據(jù)病情，?若需要他科?會診或轉(zhuǎn)專?科門診者，?需經(jīng)本門診?年資較高的?醫(yī)師審簽，?由病人持診?療卡片和門?診病歷，直?接前往被邀?科室會診。?會診醫(yī)師應(yīng)?將會診意見?記錄在門診?病歷上，同?時簽署全名?；屬本科疾?病由會診醫(yī)?師處理，不?屬本科病人?可回轉(zhuǎn)給邀?請科室或再?請其他有關(guān)?科室會診。?（2）病?房會診申請?會診科室必?須提供簡要?病史、體檢?、必要的輔?助檢查所見?，以及初步?診斷、會診?目的與要求?，并將上述?情況認(rèn)真填?寫在會診單?上，主治醫(yī)?師簽字后，?送往會診科?室。被邀請?科室按申請?科的要求，?派主治醫(yī)師?或指定醫(yī)師?據(jù)病情__?_小時內(nèi)完?成會診。會?診時經(jīng)治醫(yī)?師應(yīng)陪同進(jìn)?行。會診醫(yī)?師應(yīng)認(rèn)真會?診，并將檢?查結(jié)果、診?斷及處理意?見詳細(xì)記錄?于病歷上。?如遇疑難問?題或病情復(fù)?雜，應(yīng)立即?請上級醫(yī)師?協(xié)助會診，?盡快做出診?療并提出具?體意見，供?邀請科室參?考。申請會?診盡可能不?遲于下班前?一小時（急?診例外）。?2、急會?診：（1?）對本科難?以處理急需?其他科室協(xié)?助診治的急?、危、重癥?病人，由經(jīng)?治醫(yī)師提出?緊急會診申?請，并在會?診單上注明?“急”字。?在特別情況?下，可電話?邀請。會診?前邀請會診?科室應(yīng)將急?診病歷書寫?完整，做好?必要的輔助?檢查，在急?診病歷上寫?明會診目的?。（2）?被邀會診的?醫(yī)師在__?_分鐘之內(nèi)?到達(dá)，隨叫?隨到。（?3）會診時?，申請醫(yī)師?必須在場，?配合會診搶?救工作。?（4）會診?后，被邀醫(yī)?師應(yīng)將檢查?結(jié)果及診斷?意見寫在急?診病歷上，?對危重疑難?病員向原接?診醫(yī)師交待?清楚。（?5）如會診?后診斷仍不?能確定，急?診科（室）?應(yīng)暫時承擔(dān)?主要診治責(zé)?任，不得相?互推諉，并?及時請有關(guān)?上級醫(yī)師檢?查，確定診?治方案。?（6）如病?情需要多個?科室會診，?由急診科（?室）向醫(yī)務(wù)?科匯報，由?醫(yī)務(wù)科召集?有關(guān)科室會?診，并應(yīng)按?病情，明確?由某科負(fù)主?要責(zé)任。?（7）危重?病人的治療?應(yīng)及時進(jìn)行?，不得因會?診而延誤診?治。3、?科內(nèi)會診。?對本科內(nèi)較?疑難或?qū)?研、教學(xué)有?意義的所有?病歷，都可?由經(jīng)治醫(yī)師?或主治醫(yī)師?主動提出，?主任醫(yī)師或?科主任召集?有關(guān)衛(wèi)生技?術(shù)人員參加?，進(jìn)行會診?討論，以進(jìn)?一步明確和?統(tǒng)一診療意?見。會診時?，由經(jīng)治醫(yī)?師報告病歷?并分析診療?情況，同時?準(zhǔn)確、完整?地做好會診?記錄。4?、院內(nèi)大會?診。疑難病?例需多科會?診者，由科?主任提出，?經(jīng)醫(yī)務(wù)科同?意備案，邀?請有關(guān)醫(yī)師?參加。應(yīng)提?前一到兩天?將病情摘要?、會診目的?及邀請人員?報告醫(yī)務(wù)部?。醫(yī)務(wù)部確?定會診時間?，通知有關(guān)?科室人員參?加。會診由?申請科室的?科主任主持?，醫(yī)務(wù)科派?人參加。主?治醫(yī)師報告?病歷，必要?時院長參加?。經(jīng)治醫(yī)師?作會診記錄?，并認(rèn)真執(zhí)?行會診確定?的診療方案?。5、邀?請院外專家?會診。本院?一時不能診?治的疑難病?例，可聘請?外院專家來?院會診，經(jīng)?治醫(yī)師填寫?邀請院外專?家會診單，?經(jīng)科主任批?準(zhǔn)，并將被?邀請專家的?醫(yī)師執(zhí)業(yè)證?書一同上報?醫(yī)務(wù)部審批?，必要時經(jīng)?醫(yī)療副院長?或院長審批?，同意后并?與有關(guān)單位?聯(lián)系，確定?會診時間并?負(fù)責(zé)安排接?待事宜。會?診由申請科?科主任主持?，主治醫(yī)師?報告病情，?分管住院醫(yī)?師作會診記?錄。必要時?攜帶病歷，?陪同病員到?院外會診，?也可將病歷?資料，寄發(fā)?有關(guān)單位，?進(jìn)行書面會?診。手術(shù)會?診者，要經(jīng)?醫(yī)務(wù)科或業(yè)?務(wù)院長審批?方可進(jìn)行。?需轉(zhuǎn)外院會?診者，經(jīng)本?科科主任審?簽，醫(yī)務(wù)部?批準(zhǔn)，持介?紹信前往會?診。外出會?診要帶全有?關(guān)醫(yī)療資料?，并寫明會?診目的及要?求。院外會?診可采取電?話會診或書?面會診的形?式，其程序?同前。6?、外出會診?（1）外?院邀請本院?會診者，根?據(jù)申請會診?醫(yī)師的要求?，醫(yī)務(wù)科派?學(xué)有專長、?臨床經(jīng)驗豐?富的人員前?往會診。?（2）醫(yī)師?應(yīng)邀離院到?其他醫(yī)療單?位會診者，?須經(jīng)科主任?同意，做好?工作安排，?報醫(yī)務(wù)部批?準(zhǔn)并做好登?記，按標(biāo)準(zhǔn)?收費(fèi)。（?3）夜間或?節(jié)假日會診?，先口頭報?告總值班，?次日或節(jié)假?日后第一天?到醫(yī)務(wù)部補(bǔ)?辦手續(xù)。?（4）未經(jīng)?同意不得私?自外出會診?。7、麻?醉（范本）?會診。對擇?期手術(shù)病人?術(shù)前一天須?進(jìn)行麻醉（?范本）會診?，急診手術(shù)?病人及時會?診，會診醫(yī)?師要掌握病?人的病情特?點，一般狀?況及手術(shù)部?位，確定麻?醉（范本）?方式。告知?病人在麻醉?（范本）前?后的注意事?項及麻醉（?范本）副反?應(yīng)和可能發(fā)?生的并發(fā)癥?，并做談話?記錄、病人?或委托人簽?字。8、?輸血前會診?。臨床一次?備血用血超?過___毫?升或輸全血?超過___?毫升，臨床?醫(yī)師應(yīng)向輸?血科申請會?診，輸血科?會診醫(yī)師（?血液科兼）?須對需要接?受輸血的病?人在了解其?病情特點、?一般狀況的?基礎(chǔ)上作出?是否需要輸?血的會診意?見，對確需?輸血的病人?提出輸注何?種血液成份?、血量，并?告知輸血過?程中可能出?現(xiàn)的副反應(yīng)?、并發(fā)癥及?注意事項，?做好輸血前?談話記錄、?家屬簽字。?9、會診?時應(yīng)注意的?事項（1?）會診科應(yīng)?嚴(yán)格掌握會?診指征。?（2）經(jīng)治?醫(yī)師要詳細(xì)?介紹病情，?提出會診要?求，做好會?診記錄。會?診醫(yī)師要對?病員詳細(xì)查?體，結(jié)合有?關(guān)檢查資料?，綜合分析?，明確提出?會診意見。?主持人要進(jìn)?行小結(jié)，如?有意見分歧?，一面查閱?資料，繼續(xù)?研究，一面?獨立思考，?綜合分析意?見，由上一?級醫(yī)師或科?主任提出診?療方案。?（3）任何?科室或個人?不得以任何?理由或借口?拒絕正常途?徑邀請的各?種會診要求?。搶救工?作制度一?、搶救室（?科）工作制?度（一）?目的及時?、迅速、有?效地?fù)尵炔?人的生命，?提高搶救成?功率。（?二）適用范?圍急、重危?病人的搶救?（三）要?求（1）?搶救工作在?科主任、護(hù)?士長領(lǐng)導(dǎo)下?進(jìn)行。護(hù)士?長負(fù)責(zé)__?_和指揮護(hù)?理人員對重?危病人進(jìn)行?搶救護(hù)理。?參加人員必?須全力以赴?，明確分工?，緊密配合?，聽從指揮?，堅守崗位?。（2）?如遇重大搶?救，護(hù)士長?應(yīng)及時向護(hù)?理部匯報。?并接受護(hù)理?部的___?、調(diào)配和指?導(dǎo)。（3?）當(dāng)搶救病?人的醫(yī)生尚?未到達(dá)時，?護(hù)理人員應(yīng)?立即監(jiān)測生?命體怔，嚴(yán)?密觀察病情?，積極搶救?。根據(jù)病情?及時給氧、?吸痰、建立?靜脈通道，?必要時立即?進(jìn)行心肺復(fù)?蘇、止血等?。并為進(jìn)一?步搶救作準(zhǔn)?備。（4?）嚴(yán)格執(zhí)行?各項規(guī)章制?度。對病情?變化、搶救?經(jīng)過、搶救?用藥等，要?詳細(xì)、及時?記錄和交班?。口頭醫(yī)囑?在執(zhí)行時應(yīng)?加以復(fù)述，?搶救后請醫(yī)?生及時補(bǔ)開?醫(yī)囑。（?5）護(hù)理人?員必須熟練?掌握各種器?械、儀器的?性能及使用?方法。（?6）各護(hù)理?單元應(yīng)備有?搶救車.搶?救車內(nèi)搶救?物品、器械?、藥品應(yīng)按?醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)?定放置，標(biāo)?記清楚。定?位、定量放?置，定人保?管，檢查無?誤后可用封?條（或一次?性鎖）封存?并簽名，以?保證應(yīng)急使?用。啟用后?必須及時補(bǔ)?充、清點、?檢查、封存?。每月至少?清查一次。?（7）做?好搶救登記?及搶救后的?處置工作。?二、危重?病人搶救制?度（1）?各科要建立?健全急、重?、危癥搶救?___、技?術(shù)操作常規(guī)?和搶救程序?。做到思想?、___、?藥品、器械?四落實。?（2）各病?房遇有需搶?救的危重病?人，主管住?院醫(yī)師或值?班醫(yī)師應(yīng)及?時填寫“危?重病人知情?同意書”、?“危重病人?通知單”、?“危重病人?報告單”，?并通知家屬?或單位。凡?干部保健對?象的病危通?知應(yīng)先報醫(yī)?務(wù)部，再由?醫(yī)務(wù)部通知?衛(wèi)生廳保健?辦或有關(guān)單?位。（3?）對急、危?、重病人要?及時、嚴(yán)肅?、敏捷地進(jìn)?行救治，嚴(yán)?密觀察病情?變化，做好?各項記錄。?搶救有困難?要及時報告?上級醫(yī)師。?如需立即手?術(shù)的病員應(yīng)?及時送手術(shù)?室施行手術(shù)?。三、重?大意外傷害?事故搶救制?度（1）?重大意外傷?害事故是指?在發(fā)生地震?、水災(zāi)、風(fēng)?災(zāi)、塌方、?交通事故、?爆炸、傳染?病及各種中?毒等自然或?人為災(zāi)害中?造成眾多人?員傷亡的事?故。（2?）院搶救領(lǐng)?導(dǎo)小組組長?由業(yè)務(wù)院長?擔(dān)任，副組?長由醫(yī)務(wù)部?主任和急診?科主任擔(dān)任?。成員包括?門診部、護(hù)?理部、總務(wù)?科、設(shè)備科?負(fù)責(zé)人。搶?救領(lǐng)導(dǎo)小組?負(fù)責(zé)安排搶?救人員、設(shè)?圖示、器械?、車輛等有?關(guān)事宜，指?揮協(xié)調(diào)搶救?工作。搶救?小組成員由?各臨床、醫(yī)?技科室業(yè)務(wù)?骨干組成。?（3）醫(yī)?務(wù)部或行政?總值班接到?事故報告后?，應(yīng)立即向?主管院長匯?報，并通知?有關(guān)搶救科?室、隊員在?指定時間內(nèi)?到達(dá)指定地?點。（5?）院內(nèi)重大?搶救。病房?由科室主任?負(fù)責(zé)，急診?由急診科主?任負(fù)責(zé)，夜?間及節(jié)假日?由行政總值?班負(fù)責(zé)，特?殊情況由院?搶救領(lǐng)導(dǎo)小?組負(fù)責(zé)__?_落實。各?有關(guān)科室須?協(xié)作配合，?一切從病人?出發(fā)，不得?以各種理由?推脫責(zé)任延?誤搶救。?3、搶救工?作結(jié)束后，?應(yīng)認(rèn)真檢查?總結(jié)搶救中?的經(jīng)驗和教?訓(xùn)，以利改?進(jìn)工作。?手術(shù)審批分?級制度1?、手術(shù)審批?權(quán)限1）?一、二類?手術(shù)由主治?醫(yī)師審批（?主治醫(yī)師不?在，由指定?高年資住院?醫(yī)師審批）?；2）三?、四類手術(shù)?由正、副主?任醫(yī)師或科?主任審批；?3）毀損?性手術(shù)、重?大特類以及?新開展的手?術(shù)由科主任?簽署意見，?報醫(yī)院審批?；4）夜間?或節(jié)假日急?診手術(shù)可請?二線值班醫(yī)?師審批，無?二線值班科?室，可由手?術(shù)者直接簽?名。疑難重?大的急診手?術(shù)請科主任?審批；5）?開展需衛(wèi)生?行政部門準(zhǔn)?入許可的手?術(shù)項目應(yīng)有?批文。2?、手術(shù)人員?安排，嚴(yán)格?按照各級醫(yī)?師手術(shù)級別?的規(guī)定進(jìn)行?。各級醫(yī)師?超出級別手?術(shù)，須經(jīng)醫(yī)?務(wù)部審核，?主管院長批?準(zhǔn)、手術(shù)通?知單須由正?副科主任本?人___并?簽字后方可?送出。3?、凡危險性?較大手術(shù)、?診斷未確定?的探查手術(shù)?或病情危重?又必須手術(shù)?時，除術(shù)前?討論外應(yīng)由?有經(jīng)驗的主?治醫(yī)師或主?任醫(yī)師擔(dān)任?，同時報醫(yī)?務(wù)部和院長?批準(zhǔn)。4?、重要器官?因傷病確需?切除的，術(shù)?前應(yīng)報醫(yī)務(wù)?部審批、備?案。5、?實施手術(shù)前?應(yīng)將手術(shù)方?案、危險性?、并發(fā)癥和?預(yù)后由主刀?或一助（均?限本院醫(yī)師?）向患者直?系親屬或本?人詳細(xì)交待?，在病人和?家屬清楚了?解病情、風(fēng)?險和預(yù)后后?，由家屬和?病人決定是?否手術(shù)和選?擇手術(shù)方案?，若同意手?術(shù)則患者本?人或授權(quán)家?屬簽字備案?。緊急手術(shù)?來不及征求?家屬同意時?，可由單位?或陪同簽字?，由主治匡?師作出處理?意見并報科?主任、醫(yī)務(wù)?部，經(jīng)業(yè)務(wù)?副院長批準(zhǔn)?執(zhí)行。夜間?急診向科室?最高級別值?班醫(yī)師和醫(yī)?院總值班匯?報。6、?手術(shù)分級：?1）住院?醫(yī)師和低年?資主治醫(yī)師?（三年內(nèi)）?為一、二?類手術(shù)；2?）高年資主?治醫(yī)師為?一、二、?三類手術(shù)；?3）副高職?以上為一?、二、?三、四類手?術(shù)；4）?科主任有權(quán)?根據(jù)每位醫(yī)?師的臨床實?際工作能力?調(diào)整其參加?手術(shù)類別。?重大、疑難?手術(shù)由科主?任統(tǒng)一安排?參加手術(shù)人?員。手術(shù)?準(zhǔn)入制度?根據(jù)我院外?科技術(shù)準(zhǔn)入?實施計劃，?現(xiàn)將各類常?見手術(shù)的技?術(shù)準(zhǔn)入工作?。對各級醫(yī)?師進(jìn)行準(zhǔn)入?考核時請注?意以下事項?：1.將?各級醫(yī)師分?成高年資（?即取得現(xiàn)職?稱___年?以上）及低?年資二組。?2.各級?醫(yī)師執(zhí)業(yè)資?格原則范圍?。主任醫(yī)師?執(zhí)業(yè)資格范?圍為iv類?及iv類以?下手術(shù)（專?科主任醫(yī)師?可主刀特類?），副主任?醫(yī)師為ii?i類及ii?i類以下，?主治醫(yī)師為?ii類及i?i類以下，?住院醫(yī)師為?i類。3?.準(zhǔn)入考核?步驟及方法?：對各級?醫(yī)師的具體?考核辦法如?下：根據(jù)?其本人申請?，學(xué)科考核?組評議確定?其本專業(yè)四?類及特類手?術(shù)的主刀資?格。現(xiàn)場?考核的手術(shù)?原則上不少?于本人申請?的___％?。由本人?申請、科室?考核組評議?并提出準(zhǔn)入?意見，匯總?至醫(yī)務(wù)部，?由醫(yī)務(wù)部委?托院技術(shù)委?員會現(xiàn)場考?核確定其越?級手術(shù)的資?格。４.?非常見手術(shù)?的準(zhǔn)入。非?常見手術(shù)分?簡單和復(fù)雜?二類。已完?成所有與其?職稱相對應(yīng)?的常見手術(shù)?準(zhǔn)入的各級?醫(yī)師，將自?動擁有相應(yīng)?的簡單手術(shù)?的主刀資格?。復(fù)雜的手?術(shù)應(yīng)由該手?術(shù)類別相對?應(yīng)的上一級?醫(yī)師擔(dān)任主?刀（如二類?由副主任醫(yī)?師主刀、三?類由主任醫(yī)?師主刀、四?類由高年資?主任醫(yī)師主?刀），并須?經(jīng)科主任批?準(zhǔn)并在其手?術(shù)通知單上?簽字。5?.新技術(shù)的?準(zhǔn)入。按外?科技術(shù)準(zhǔn)入?文件規(guī)定執(zhí)?行。6.?從明年起，?各級醫(yī)師常?見手術(shù)準(zhǔn)入?的基礎(chǔ)條件?必須達(dá)到文?件規(guī)定的數(shù)?量和要求。?所以，對尚?未取得準(zhǔn)入?資格的常見?手術(shù)要做好?相關(guān)的登記?。分級護(hù)?理制度一?、分級護(hù)理?原則確定?患者的護(hù)理?級別，應(yīng)當(dāng)?以患者病情?和生活自理?能力為依據(jù)?，并根據(jù)患?者的情況變?化進(jìn)行動態(tài)?（范本）調(diào)?整。（一?）具備以下?情況之一的?患者，可以?確定為特級?護(hù)理：1?.病情危重?，隨時可能?發(fā)生病情變?化需要進(jìn)行?搶救的患者?；2.重?癥監(jiān)護(hù)患者?；3.各?種復(fù)雜或者?大手術(shù)后的?患者；4?.嚴(yán)重創(chuàng)傷?或大面積燒?傷的患者；?5.使用?呼吸機(jī)輔助?呼吸，并需?要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)?病情的患者?；6.實?施連續(xù)性腎?臟替代治療?（crrt?），并需要?嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生?命體征的患?者；7.?其他有生命?危險，需要?嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生?命體征的患?者。（二?）具備以下?情況之一的?患者，可以?確定為一級?護(hù)理：1?.病情趨向?穩(wěn)定的重癥?患者；2?.手術(shù)后或?者治療期間?需要嚴(yán)格臥?床的患者；?3.生活?完全不能自?理且病情不?穩(wěn)定的患者?；4.生?活部分自理?，病情隨時?可能發(fā)生變?化的患者。?（三）具?備以下情況?之一的患者?，可以確定?為二級護(hù)理?：1.病?情穩(wěn)定，仍?需臥床的患?者；2.?生活部分自?理的患者。?（四）具?備以下情況?之一的患者?，可以確定?為三級護(hù)理?：1.生?活完全自理?且病情穩(wěn)定?的患者；?2.生活完?全自理且處?于康復(fù)期的?患者。二?、分級護(hù)理?要點護(hù)士?應(yīng)當(dāng)遵守臨?床護(hù)理技術(shù)?規(guī)范和疾病?護(hù)理常規(guī)，?并根據(jù)患者?的護(hù)理級別?和醫(yī)師制訂?的診療計劃?，按照護(hù)理?程序開展護(hù)?理工作。?（一）護(hù)士?實施的護(hù)理?工作包括：?1.密切?觀察患者的?生命體征和?病情變化；?2.正確?實施治療、?給藥及護(hù)理?措施，并觀?察、了解患?者的反應(yīng)；?3.根據(jù)?患者病情和?生活自理能?力提供照顧?和幫助；?4.提供護(hù)?理相關(guān)的健?康指導(dǎo)。?（二）對特?級護(hù)理患者?的護(hù)理包括?以下要點：?1.嚴(yán)密?觀察患者病?情變化，監(jiān)?測生命體征?；2.根?據(jù)醫(yī)囑，正?確實施治療?、給藥措施?；3.根?據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)?確測量出入?量；4.?根據(jù)患者病?情，正確實?施基礎(chǔ)護(hù)理?和?？谱o(hù)理?，如口腔護(hù)?理、壓瘡護(hù)?理、氣道護(hù)?理及管路護(hù)?理等，實施?安全措施；?5.保持?患者的舒適?和功能__?_；6.?實施床旁交?接班。（?三）對一級?護(hù)理患者的?護(hù)理包括以?下要點：?1.每小時?巡視患者，?觀察患者病?情變化；?2.根據(jù)患?者病情，測?量生命體征?；3.根?據(jù)醫(yī)囑，正?確實施治療?、給藥措施?；4.根?據(jù)患者病情?，正確實施?基礎(chǔ)護(hù)理和??？谱o(hù)理，?如口腔護(hù)理?、壓瘡護(hù)理?、氣道護(hù)理?及管路護(hù)理?等，實施安?全措施；?5.提供護(hù)?理相關(guān)的健?康指導(dǎo)。?（四）對二?級護(hù)理患者?的護(hù)理包括?以下要點：?1.每_?__小時巡?視患者，觀?察患者病情?變化；2?.根據(jù)患者?病情，測量?生命體征；?3.根據(jù)?醫(yī)囑，正確?實施治療、?給藥措施；?4.根據(jù)?患者病情，?正確實施護(hù)?理措施和安?全措施；?5.提供護(hù)?理相關(guān)的健?康指導(dǎo)。?（五）對三?級護(hù)理患者?的護(hù)理包括?以下要點：?1.每_?__小時巡?視患者，觀?察患者病情?變化；2?.根據(jù)患者?病情，測量?生命體征；?3.根據(jù)?醫(yī)囑，正確?實施治療、?給藥措施；?4.提供?護(hù)理相關(guān)的?健康指導(dǎo)。?（六）護(hù)?士在工作中?應(yīng)當(dāng)關(guān)心和?愛護(hù)患者，?發(fā)現(xiàn)患者病?情變化，應(yīng)?當(dāng)及時與醫(yī)?師溝通。?查對制度?一、臨床、?護(hù)理查對制?度（一）?目的保證?病人安全，?防止事故發(fā)?生。（二?）適用范圍?處理醫(yī)囑?，執(zhí)行各項?治療、護(hù)理?操作。（?三）要求?1、醫(yī)囑查?對制度（?1）處理醫(yī)?囑時，應(yīng)查?對醫(yī)囑是否?符合書寫規(guī)?范，并在確?認(rèn)無誤后方?可執(zhí)行。?（2）醫(yī)囑?應(yīng)班班查對?。輸入電腦?或處理醫(yī)囑?者、查對者?均需簽全名?，每日必須?總查對醫(yī)囑?一次，并有?記錄（尚未?取消醫(yī)囑本?的，每班查?對新醫(yī)囑，?每周總查對?一次）。?（3）對有?疑問的醫(yī)囑?.應(yīng)查清后?執(zhí)行。2?、服藥、注?射、輸液查?對制度（?1）服藥、?注射、輸液?須嚴(yán)格執(zhí)行?三查七對。?三查：備藥?前查、備藥?中查、備藥?后查七對：?對床號、姓?名、藥名、?劑量、濃度?、時間和用?法。（2?）備藥前要?檢查藥品質(zhì)?量，注意有?無變質(zhì)，針?劑有無裂痕?、失效。如?不符合要求?或標(biāo)簽不清?者，不得使?用。（3?）備藥后必?須經(jīng)第二人?核對后方可?執(zhí)行。配藥?時應(yīng)注意配?伍禁忌。?（4）凡需?做過敏試驗?的藥物，在?試驗前，應(yīng)?詳細(xì)詢問過?敏史。試驗?結(jié)果應(yīng)由執(zhí)?行者和復(fù)查?者雙簽名。?陰性者方可?使用。（?5）發(fā)藥和?注射時，病?人如提出疑?問，應(yīng)及時?查清，核對?無誤后執(zhí)行?。3、輸?血查對制度?（1）查?對血型檢驗?報告單上的?病人床號、?姓名、住院?號、血型。?（2）查?對供血者與?受血者的交?叉配血結(jié)果?。（3）?查血袋上的?采血日期、?有效期。血?液有無凝血?塊或溶血，?封口是否嚴(yán)?密，有無破?損。（4?）查對輸血?單與血袋標(biāo)?簽上的受、?供血者的姓?名、血型、?血袋號及血?量是否相符?。（5）?輸血前必須?經(jīng)兩人核對?無誤后方可?輸入，并由?兩人在交叉?配血報告單?上簽全名。?（6）輸?血時.與病?人核對姓名?、床號、血?型。有疑問?時應(yīng)再次查?對。4、?飲食查對?（1）床頭?飲食卡應(yīng)與?醫(yī)囑相符。?（2）病?人就餐時，?查對床頭飲?食卡與病人?飲食種類是?否相符，自?備飲食與醫(yī)?囑飲食種類?是否相符。?（3）對?特殊治療飲?食、檢查飲?食，護(hù)士應(yīng)?查對落實，?二、手術(shù)?室查對制度?（1）接?病員時，要?查對科別、?床號、姓名?、性別、診?斷、手術(shù)名?稱、手術(shù)部?位、術(shù)前用?藥、（藥物?試驗結(jié)果）?。（2）?手術(shù)前，必?須查對姓名?、診斷、手?術(shù)部位、麻?醉（范本）?方法及麻醉?（范本）用?藥。（3?）凡進(jìn)行體?腔或深部_?__手術(shù)，?要在術(shù)前與?縫合前清點?所有敷料和?器械數(shù)，并?記錄、簽名?。三、藥?房查對制度?（1）配?方時，查對?處方的內(nèi)容?，藥物劑量?、配伍禁忌?。（2）?發(fā)藥時，查?對藥名、規(guī)?格、劑量、?用法與處方?內(nèi)容是否相?符；查對標(biāo)?簽（藥袋）?與處方內(nèi)容?是否相符；?查對藥品有?無變質(zhì)，是?否超過有效?期；查對姓?名、年齡，?并交代用法?及注意事項?。四、血?庫查對制度?（1）血?型鑒定和交?叉配血試驗?，兩人工作?時要“雙查?雙簽”，一?人工作時要?重查核對一?次。（2?）發(fā)血時，?要與取血人?共同查對科?別、病房、?床號、姓名?、血型、交?叉配合試驗?結(jié)果、血袋?瓶號、采血?日期、血液?質(zhì)量。五?、檢驗科查?對制度（?1）采取標(biāo)?本時，查對?科別、床號?、姓名、檢?驗?zāi)康摹?（2）收集?標(biāo)本時，查?對科別、姓?名、性別、?聯(lián)號、標(biāo)本?數(shù)量和質(zhì)量?。（3）?檢驗時，查?對試劑、項?目，化驗單?與標(biāo)本是否?相符。（?4）檢驗后?，查對目的?、結(jié)果。?（5）發(fā)報?告時，查對?科別、病房?。六、病?理科查對制?度（1）?收集標(biāo)本時?，查對單位?、姓名、性?別、聯(lián)號、?標(biāo)本、固定?液。（2?）制片時，?查對編號、?標(biāo)本種類、?切片數(shù)量和?質(zhì)量。（?3）診斷時?，查對編號?、標(biāo)本種類?、臨床診斷?、病理診斷?。（4）?發(fā)報告時，?查對單位。?七、放射?科查對制度?（1）檢?查時，查對?科別、病房?、姓名、年?齡、片號、?部位、目的?。（2）?治療時，查?對科別、病?房、姓名、?部位、條件?、時間、角?度、劑量。?（3）報?告時，查對?科別、病房?。八、理?療科及針灸?室查對制度?（1）治?療時查對科?別、病房、?姓名、部位?、種類、劑?量、時間、?皮膚。（?2）高頻治?療時，應(yīng)查?對極性、電?流量、次數(shù)?。（3）?高頻治療時?，應(yīng)檢查體?表、體內(nèi)有?無金屬異常?。（4）?針刺治療前?，檢查針的?數(shù)量和質(zhì)量?，取針時，?檢查針數(shù)和?有無斷針。?九、供應(yīng)?室查對制度?（1）準(zhǔn)?備器械包時?，查對品名?、數(shù)量、質(zhì)?量、清潔度?。（2）?發(fā)器械包時?，查對名稱?、消毒日期?。（3）?收器械包時?，查對數(shù)量?、質(zhì)量、清?潔處理情況?。十、特?殊檢查室（?心電圖、腦?電圖、超聲?波、基礎(chǔ)代?謝等）查對?制度（1?）檢查時，?查對科別、?床號、姓名?、性別、檢?查目的。?（2）診斷?時，查對姓?名、編號、?臨床診斷、?檢查結(jié)果。?（3）發(fā)?報告時查對?科別、病房?。其他科室?亦應(yīng)根據(jù)上?述要求精神?，制定本科?室工作的查?對制度。?病歷書寫規(guī)?范與管理制?度《病歷?書寫規(guī)范》?（見附一院?病歷書寫規(guī)?范）《病歷?質(zhì)量管理制?度》一、?病歷書寫及?質(zhì)量管理暫?行規(guī)定為?貫徹落實_?__部《醫(yī)?院管理評價?指南》__?通知要求，?建立健全病?歷全程質(zhì)量?監(jiān)控、評價?和反饋制度?，提高病歷?質(zhì)量。我院?對病歷質(zhì)量?管理將實行?臨床治療組?負(fù)責(zé)制，現(xiàn)?就病歷質(zhì)量?管理作如下?規(guī)定：（?一）基本要?求臨床醫(yī)?師在執(zhí)業(yè)的?不同階段，?需要根據(jù)其?職責(zé)范圍，?完成一定數(shù)?量的病歷書?寫并達(dá)到規(guī)?定的質(zhì)量要?求。1、?病歷數(shù)量要?求。住院醫(yī)?師三年內(nèi)、?碩士___?年內(nèi)、博士?___年內(nèi)?（應(yīng)屆），?每年書寫住?院病歷__?_份；其他?住院醫(yī)師每?年書寫__?_份。主治?醫(yī)師及主治?以上醫(yī)師無?書寫病歷的?具體要求，?但必須為其?職責(zé)范圍內(nèi)?的病歷書寫?質(zhì)量負(fù)責(zé)。?2、病歷?質(zhì)量要求。?各級醫(yī)師在?各自職責(zé)范?圍內(nèi)的病歷?，年總病歷?質(zhì)量甲級率?＞___%?。3、病?歷管理職責(zé)?范圍：（?1）住院醫(yī)?師。負(fù)責(zé)入?院記錄、首?次病程記錄?、病程記錄?、首頁等病?歷資料的書?寫及質(zhì)量，?以及對__?_病歷書寫?的檢查、指?導(dǎo)。（2?）主治醫(yī)師?。除把握全?面病歷質(zhì)量?外，重點負(fù)?責(zé)醫(yī)療制度?落實（包括?病例討論、?會診及抗生?素合理使用?等）。（?3）主任（?副主任）醫(yī)?師。除把握?全面病歷質(zhì)?量外，重點?負(fù)責(zé)疾病診?斷正確性、?治療合理性?、醫(yī)療知情?同意等。?（二）管理?基本流程?1、自我登?記。住院醫(yī)?師在各自治?療組內(nèi)，對?自己書寫和?負(fù)責(zé)的出院?病歷，根據(jù)?醫(yī)院病歷書?寫登記本進(jìn)?行完整登記?（待電子病?歷使用后，?采用自動統(tǒng)?計）。其他?各級醫(yī)師可?以參照住院?醫(yī)師的方式?進(jìn)行登記。?2、自我?評估。主治?醫(yī)師在各自?治療組內(nèi)，?用溫醫(yī)附一?院歸檔病歷?檢查評分表?對治療組內(nèi)?住院醫(yī)師登?記的出院病?歷進(jìn)行評分?并記錄。?3、住院醫(yī)?師及主治醫(yī)?師每季度將?病歷書寫登?記本、評分?表交醫(yī)務(wù)部?核實備案。?4、醫(yī)務(wù)?部每季度對?上述病歷及?其它歸檔病?歷進(jìn)行抽查?評估，并記?錄在案。?5、各級醫(yī)?師在晉升申?報時，醫(yī)院?___病歷?考核評估小?組對其提交?的聘任期內(nèi)?登記病歷資?料按要求進(jìn)?行評估。?（三）處罰?細(xì)則：凡?被查病歷屬?乙級或丙級?病歷，都將?被納入醫(yī)療?服務(wù)質(zhì)量管?理考核，同?時根據(jù)各級?醫(yī)師職責(zé)與?轉(zhuǎn)正、定級?、晉升、聘?任及個人獎?金掛鉤：?1、新分配?住院醫(yī)師。?未按規(guī)定完?成病歷書寫?數(shù)量，或其?職責(zé)范圍內(nèi)?一年出現(xiàn)三?份乙級病歷?，或一年內(nèi)?出現(xiàn)一份丙?級病歷者，?延緩___?年轉(zhuǎn)正、定?級；同時扣?發(fā)每季度的?第三個月獎?金。每發(fā)現(xiàn)?一份乙級病?歷扣___?元、一份丙?級病歷扣_?__元。?2、應(yīng)屆碩?士、博士。?未按規(guī)定完?成病歷書寫?數(shù)量，或其?職責(zé)范圍內(nèi)?前半年出現(xiàn)?二份乙級病?歷，或前半?年出現(xiàn)一份?丙級病歷者?，延緩半年?轉(zhuǎn)正、定級?；同時扣發(fā)?每季度的第?三個月獎金?。每發(fā)現(xiàn)一?份乙級病歷?扣___元?、一份丙級?病歷扣__?_元。3?、住院醫(yī)師?（晉升主治?醫(yī)師前）及?主治醫(yī)師（?晉升副高醫(yī)?師前）：其?職責(zé)范圍內(nèi)?一年出現(xiàn)三?份乙級病歷?或出現(xiàn)一份?丙級病歷者?，延緩一年?晉升和聘任?；同時扣發(fā)?每季度的第?三個月獎金?。每發(fā)現(xiàn)一?份乙級病歷?扣___元?、一份丙級?病歷扣__?_元。4?、副主任醫(yī)?師（晉升主?任醫(yī)師前）?。一年內(nèi)出?現(xiàn)乙級及丙?級病歷占其?職責(zé)范圍內(nèi)?的病歷數(shù)_?__％或以?上的，延緩?一年晉升和?聘任；同時?扣發(fā)每季度?的第三個月?獎金。每發(fā)?現(xiàn)一份乙級?病歷扣__?_元、一份?丙級病歷扣?___元。?5、主任?醫(yī)師。出現(xiàn)?乙級病歷或?丙級病歷者?，扣發(fā)每季?度的第三個?月獎金，每?發(fā)現(xiàn)一份乙?級病歷扣_?__元、一?份丙級病歷?扣___元?。6、進(jìn)?修醫(yī)師。在?其書寫的病?歷中，一年?內(nèi)出現(xiàn)三份?乙級病歷者?，不發(fā)結(jié)業(yè)?證。若查到?丙級病歷者?，則取消其?進(jìn)修資格，?改為參觀學(xué)?習(xí)。7、?研究生或_?__。在其?書寫的病歷?中，一年內(nèi)?出現(xiàn)三份乙?級病歷或出?現(xiàn)一份丙級?病歷者，反?饋給學(xué)院辦?，并作相應(yīng)?的處理。?二、各項病?歷記錄完成?時限、書寫?責(zé)任人（經(jīng)?治醫(yī)師）?1、首次病?程記錄在_?__小時內(nèi)?完成。2?、主治醫(yī)師?首次查房記?錄___小?時內(nèi)完成。?3、搶救?記錄在搶救?結(jié)束后__?_小時內(nèi)據(jù)?實補(bǔ)己。4?，術(shù)后首次?病程記錄在?術(shù)后即刻書?寫完成。?5、死亡討?論記錄于患?者死亡后一?周內(nèi)完成。?6、入院?記錄、再次?或多次入院?記錄、出院?記錄、死亡?記錄于__?_小時內(nèi)完?成。7、?手術(shù)記錄由?術(shù)者于術(shù)后?___小時?內(nèi)完成。?三、病程記?錄、上級醫(yī)?師查房間隔?時間l、?對危重患者?應(yīng)當(dāng)根據(jù)病?情變化隨時?書寫病程記?錄，每天至?少一次，記?錄時間應(yīng)當(dāng)?具體到分鐘?；2、對?病重患者，?至少___?天記錄一次?；3、對?病情穩(wěn)定的?患者，至少?___天記?錄一次；?4、對病情?穩(wěn)定的慢性?病患者，至?少___天?記錄一次；?5、新病?人入院__?_小時，術(shù)?前、術(shù)后至?少記錄一次?上級醫(yī)師查?房記錄；?6、主治醫(yī)?師日常查房?間隔時間視?病情和治療?情況而定；?7、高級?職稱醫(yī)師以?上醫(yī)師的查?房記錄每周?至少一次。?四、甲級?病歷十五個?單項否決?1、主訴表?達(dá)嚴(yán)重錯誤?；診斷嚴(yán)重?不規(guī)范或診?斷描述錯誤?2、入院?記錄的主要?癥狀、時間?、體檢與首?次病程記錄?有嚴(yán)重不一?致3、首?程：診斷不?明或疑似疾?病無鑒別診?斷分析4?、電子病歷?書寫出現(xiàn)亂?碼或拷貝錯?誤，造成內(nèi)?容失真5?、首頁空白?（醫(yī)師填寫?部分）6?、傳染病漏?報7、缺?入院記錄（?包含轉(zhuǎn)入記?錄）8、?學(xué)生書寫的?入院記錄缺?上級醫(yī)師修?改簽名9?、缺出院錄?、死亡記錄?、手術(shù)記錄?、討論記錄?（已討論）?之一10?、患者死亡?后缺死亡當(dāng)?日病程記錄?或臨終搶救?記錄11?、危重患者?缺高級職稱?醫(yī)師查房記?錄或缺請示?上級、匯報?記錄。1?2、缺各種?知情同意書?（包括知情?同意書患者?方未簽名、?以及缺告知?書、授權(quán)書?）13、?如在重要部?位涂改，如?：診斷、各?種知情同意?書、手術(shù)記?錄、麻醉（?范本）記錄?、搶救記錄?14、缺?整頁病歷記?錄造成病歷?資料不完整?15、病?歷中出現(xiàn)其?他病人的各?種記錄單或?輔助檢查報?告單五、?病案管理制?度1、病?案室負(fù)責(zé)集?中管理全院?的住院病案?資料。2?、病員出院?后，由經(jīng)管?醫(yī)師詳細(xì)填?寫“病歷首?頁”各欄，?病案室一周?內(nèi)收回，填?寫分類卡片?，進(jìn)行整理?、核對、裝?訂，并根據(jù)?首頁上的診?斷、手術(shù)名?稱，寫上相?應(yīng)的icd?-10編碼?按順序號存?檔。3、?本院醫(yī)師因?科研或撰寫?論文需要，?每次借閱時?間一個月為?限，必要時?可辦理續(xù)借?手續(xù)，續(xù)借?期為___?周。再借時?，須歸還后?方可。4?、實習(xí)、進(jìn)?修醫(yī)師因考?核或參考需?要，需由帶?教老師簽字?，經(jīng)醫(yī)務(wù)科?批準(zhǔn)后可借?少量病歷，?獨立撰寫論?文的不得借?閱我院病歷?資料。5?、再次入院?病人，需調(diào)?閱老病歷時?，必須由經(jīng)?管醫(yī)師憑借?條（注明老?住院號）和?新住院病歷?首頁到病案?室辦理借閱?手續(xù)，病員?出院時，新?老病歷一并?歸還病案室?。6、復(fù)?印病歷的，?醫(yī)務(wù)科依據(jù)?《醫(yī)療機(jī)構(gòu)?病歷管理規(guī)?定》嚴(yán)格把?關(guān)，經(jīng)醫(yī)務(wù)?科審核同意?并蓋章后方?可復(fù)印。復(fù)?印工作由病?案室負(fù)責(zé)執(zhí)?行。7、?住院病案不?得外借。如?有特殊需要?（司法機(jī)關(guān)?、合法鑒定?___案情?鑒定需要等?）確需提供?病歷原件的?，須經(jīng)醫(yī)務(wù)?科主任同意?。8、使?用病案時，?由病案管理?人員負(fù)責(zé)提?供和歸檔。?9、保持?病案整潔有?序，做好防?火、防潮、?防丟失工作?。10、?嚴(yán)守病案資?料保密制度?。11、?住院病案原?則上要永久?保存。六?、病歷質(zhì)量?控制制度?1、病案室?每日收回的?病案進(jìn)行檢?查整理、裝?訂、核對、?編碼、錄入?、統(tǒng)計、上?架。對存在?問題的病歷?進(jìn)行登記，?上報醫(yī)務(wù)部?，通知科室?到病案室或?醫(yī)務(wù)部修改?。審修好的?病歷定時定?期送回病案?室。2、?醫(yī)務(wù)部要定?期或不定期?進(jìn)行病歷或?報告單質(zhì)量?查房，每次?查若干個科?室，針對平?時病歷書寫?中存在的問?題和薄弱環(huán)?節(jié)，采取隨?機(jī)抽查病歷?（報告單）?形式，指出?存在問題的?病歷（報告?單），指導(dǎo)?科室人員病?歷（報告）?書寫，以提?高病歷質(zhì)量?。3、各?科室質(zhì)控小?組（qc）?要切實做好?病歷質(zhì)控工?作，定期檢?查。其內(nèi)容?包括臨床病?歷書寫、護(hù)?理病歷書寫?、醫(yī)技報告?書寫等。?4、每個季?度抽查一次?歸檔病歷，?由“臨床病?歷質(zhì)量檢查?小組（高級?職稱的臨床?醫(yī)師組成）?”、“護(hù)理?病歷質(zhì)量檢?查小組（護(hù)?理部及病區(qū)?護(hù)士長組成?）”、“醫(yī)?技質(zhì)量檢查?小組（醫(yī)技?科主任組成?）”進(jìn)行病?歷內(nèi)涵質(zhì)量?檢查。5?、凡查到丙?級歸檔病歷?，與該組的?醫(yī)師（包括?高、中、初?醫(yī)師）職稱?晉升掛鉤，?延緩一年晉?升。6、?由于病歷書?寫不真實造?成醫(yī)療糾紛?或影響醫(yī)院?聲譽(yù)，按情?節(jié)給予相應(yīng)?的紀(jì)律處分?。7、將?定期、不定?期的病歷質(zhì)?量檢查分?jǐn)?shù)?納入醫(yī)療服?務(wù)質(zhì)量考核?，與科室獎?金掛鉤。?七、科室（?二級）出院?病歷質(zhì)控制?度1、每?個治療組每?月自查__?_月份出院?病歷，并將?自查得分予?以登記：?2、各科住?院總醫(yī)師對?出院病歷質(zhì)?控進(jìn)行總結(jié)?（包括病歷?書寫中主要?存在問題及?整改措施）?；3、醫(yī)?務(wù)部對各科?自查病歷進(jìn)?行不定期的?抽查核對；?4、對抽?查核對發(fā)現(xiàn)?的問題（如?未自查、自?查得分不真?實、自查住?院號對不上?），納入醫(yī)?療服務(wù)質(zhì)量?考核；5?、醫(yī)務(wù)部對?各科未自查?病歷同時進(jìn)?行抽查評分?，并科室自?查評分比較?，如評分相?差率超出_?__％比例?，要在院周?會上通報批?評；6、?每月___?號前，住院?總醫(yī)師將本?月的自查評?分表及登記?本，送醫(yī)務(wù)?部檢查備案?。八、術(shù)?前必備醫(yī)療?文書制度?1、急診手?術(shù)必備醫(yī)療?文書：（?1）首次病?程記錄。?（2）血常?規(guī)、出凝血?、血糖、電?解質(zhì)等檢查?單。（3?）急診手術(shù)?疾病診斷和?鑒別診斷的?其它檢查單?（如b超、?拍片、ct?、mri等?報告單或穿?刺檢驗報告?單）。（?4）術(shù)前小?結(jié)、手術(shù)同?意書（包括?主刀簽名和?患方簽名）?。（5）?其他所須的?各種知情同?意談話單。?2、擇期?手術(shù)必備醫(yī)?療文書：?（1）入院?記錄。（?2）首次病?程記錄。?（3）術(shù)前?上級醫(yī)師查?房記錄。?（4）手術(shù)?醫(yī)囑。（?5）血常規(guī)?、血型、尿?常規(guī)、出凝?血、肝腎功?能、血糖、?電解質(zhì)、心?電圖、胸片?、傳染病四?項（hbs?ag、抗h?cv、愛滋?病抗體、梅?毒rpr試?驗）、__?_歲以上患?者心超、肺?功能等檢查?單。（6?）擇期手術(shù)?疾病診斷和?鑒別診斷的?其它檢查單?（如b超、?拍片、ct?、mri、?胃鏡、氣管?鏡等報告單?）。（7?）術(shù)前小結(jié)?、手術(shù)同意?書（包括主?刀簽名和患?方簽名）。?（8）其?他所須的各?種知情同意?談話單。?九、住院病?人常規(guī)輔助?檢查制度?1、凡是住?院病人必須?常規(guī)檢查血?常規(guī)、尿常?規(guī)、大便常?規(guī)、血型、?肝腎功能、?血糖、電解?質(zhì)、心電圖?、胸片（產(chǎn)?科除外）、?傳染病四項?（hbsa?g、抗hc?v、愛滋病?抗體、梅毒?rpr試驗?）。2、?外科手術(shù)患?者加查出凝?血、___?歲以上患者?加查心超、?肺功能等。?3、如病?人入院常規(guī)?輔助檢查項?目有異常的?，在出院前?必須有復(fù)查?和處理。?交接班制度?一、臨床?醫(yī)師交接班?制度1、?值班制度?（1）醫(yī)院?實行一線、?二線、三線?值班制。原?則上一線值?班為住院醫(yī)?師及經(jīng)醫(yī)務(wù)?科備案已獲?得本院處方?權(quán)的進(jìn)修醫(yī)?師，二線值?班為主治醫(yī)?師，三線值?班為副主任?醫(yī)師以上人?員。（2?）各科室根?據(jù)實際工作?需要和技術(shù)?人員構(gòu)成情?況，決定安?排一線、二?線或三線值?班，如不完?全參照上述?技術(shù)結(jié)構(gòu)安?排值班，或?低職稱值高?一線班時應(yīng)?上報醫(yī)務(wù)科?備案。（?3）一線、?二線班均須?住病房值班?，二線班醫(yī)?師值班時應(yīng)?帶領(lǐng)一線班?、進(jìn)修醫(yī)師?及實習(xí)醫(yī)師?查房，巡視?所管病區(qū)。?（4）一?線、二線班?實行二十四?小時值班制?，即自值班?當(dāng)日早晨上?班至第二天?早晨交好班?，并安排好?經(jīng)管病員的?醫(yī)療工作后?下班。（?5）三線班?接班后應(yīng)巡?視病房一次?，并聽取二?線班醫(yī)師匯?報，做到對?重危搶救病?人心中有數(shù)?。夜間或節(jié)?假日家中值?班時，不得?擅自去他處?，如有事離?開時，必須?向值班醫(yī)師?說明去向，?并保持通信?聯(lián)絡(luò)暢通。?（6）值?班醫(yī)師在每?天17。_?__時前到?科室，接受?各級醫(yī)師交?辦的醫(yī)療工?作，巡視病?房，了解危?重病員情況?并做好床前?交接。（?7）夜班醫(yī)?師對重危病?員應(yīng)做好病?程記錄和醫(yī)?療措施記錄?。（8）?值班醫(yī)師負(fù)?責(zé)臨時性醫(yī)?療工作和病?員臨時性情?況處理，對?急診入院病?員及時檢查?、書寫病歷?，并予必要?的醫(yī)療處理?。（9）?各科值班醫(yī)?師必須在值?班室留宿，?不得擅自離?開，護(hù)理人?員喚請時應(yīng)?立即前往診?視。如有事?（短時間）?離開時，必?須向值班護(hù)?士說明去向?，留下聯(lián)系?方法（如手?機(jī)、bp機(jī)?等），聽到?呼叫后__?_分鐘內(nèi)必?須到崗。如?遇特殊情況?，應(yīng)在__?_分鐘內(nèi)先?___。值?班人員輪流?進(jìn)餐，值班?醫(yī)師原則上?不得參加擇?期手術(shù)，情?況特殊而參?加者，必須?由同級或高?一級醫(yī)師代?班，井通知?當(dāng)班護(hù)士。?（10）?各科值班醫(yī)?師上崗后，?應(yīng)對科室各?種搶救器械?進(jìn)行檢查，?以免應(yīng)用時?出現(xiàn)故障，?影響搶救。?（11）?凡配有手機(jī)?的值班人員?，上崗前必?須試機(jī)，確?保手機(jī)無故?障。因工作?暫時離崗，?除標(biāo)明去向?外，需重復(fù)?確認(rèn)手機(jī)無?故障。如發(fā)?現(xiàn)有故障應(yīng)?及時報告院?辦（夜間行?政總值班）?，及時檢修?。離崗呼叫?不到而影響?搶救工作的?，追查手機(jī)?值班人員責(zé)?任，并承擔(dān)?后果。2?、交接班制?度（1）?住院醫(yī)師下?班前應(yīng)向當(dāng)?日值班醫(yī)師?做好重點病?人的書面交?班工作，對?尚在搶救的?危重病人應(yīng)?繼續(xù)處理，?待病情相對?平穩(wěn)后，方?可交給值班?醫(yī)師。（?2）各病房?應(yīng)設(shè)交接班?記錄本，對?危重病人除?做好床頭交?班外，還應(yīng)?重點書面交?班。（3?）值班醫(yī)師?和值班護(hù)士?在次日晨交?班會上匯報?重點病人的?病情和處理?，以及其它?重要情況和?尚待處理解?決的問題。?并寫好值班?病程記錄和?醫(yī)囑。3?、上班制度?（1）上?班醫(yī)師必須?準(zhǔn)時上班，?不遲到、不?早退。（?2）門診上?班醫(yī)師不得?隨意離崗、?脫崗，若因?特殊原因需?離崗時，應(yīng)?向門診組長?或護(hù)士請假?，并妥善安?排好就診病?人。（3?）病房上班?醫(yī)師，除上?午查房或手?術(shù)外，下午?均應(yīng)在上班?后，再次對?所負(fù)責(zé)的病?員進(jìn)行巡視?。住院醫(yī)師?必須認(rèn)真執(zhí)?行夜查房，?發(fā)現(xiàn)病人病?情改變應(yīng)及?時匯報上級?醫(yī)師，并寫?好重危病人?交班記錄。?（4）上?班時間，病?區(qū)每個醫(yī)療?組均應(yīng)有醫(yī)?師在崗，整?個病區(qū)至少?有一名主治?醫(yī)師或主治?醫(yī)師以上醫(yī)?師留在病區(qū)?。其他醫(yī)師?離崗時，均?應(yīng)在去向牌?上明示去向?，若不標(biāo)明?去向，或未?到所示去向?處，均按脫?崗處理。?（5）上班?時間，各科?必須有一位?科主任在崗?；若有事聯(lián)?系，無科主?任在崗，科?主任又未標(biāo)?明去向。則?按脫崗處理?。（6）?上班時，各?級醫(yī)師必須?堅守崗位，?不得私自或?科內(nèi)自行安?排從事非醫(yī)?院指派的兼?職工作。如?屬橫向聯(lián)系?，必須經(jīng)醫(yī)?務(wù)科批準(zhǔn)，?在完成本科?業(yè)務(wù)工作的?前提下，由?科內(nèi)統(tǒng)一計?劃安排，并?在排班表上?體現(xiàn)，方能?實施。（?7）病區(qū)各?級醫(yī)師如由?于擅自離崗?而影響病人?搶救及治療?者，應(yīng)及時?報醫(yī)務(wù)科，?根據(jù)所造成?的后果嚴(yán)重?程度追究當(dāng)?事人責(zé)任。?（8）醫(yī)?師的休息要?在科室登記?，要與年休?和值休相符?合，未登記?的按脫崗處?理，并承擔(dān)?后果和責(zé)任?。二、護(hù)?理交接班制?度（一）?目的保證?臨床醫(yī)療護(hù)?理工作的連?續(xù)性，預(yù)防?事故的發(fā)生?。（二）?適用范圍?臨床科室需?要交接班的?各護(hù)理單元?。（三）?要求1.?交接班要求?（1）交?班者在交班?前應(yīng)完成本?班的各項工?作，按護(hù)理?文書書寫規(guī)?范要求做好?護(hù)理記錄。?（2）交?班者整理及?補(bǔ)充常規(guī)使?用的物品，?為下一班做?好必需用品?的準(zhǔn)備。?（3）交接?班必須按時?。接班者提?前到科室，?完成各種物?品清點、交?接并簽名，?閱讀重點病?人（如危重?、手術(shù)、新?病人）的病?情記錄。?（4）交接?班必須做到?書面寫清、?口頭講清、?床前交清。?接班者如發(fā)?現(xiàn)病情、治?療、器械、?物品交待不?清，應(yīng)立即?詢問。接班?時如發(fā)現(xiàn)問?題應(yīng)由交班?者負(fù)責(zé)，接?班后發(fā)生問?題應(yīng)由接班?者負(fù)責(zé)。?（5）交接?雙方共同巡?視病房，注?意查看病人?的病情是否?與交班相符?，重病人的?基礎(chǔ)護(hù)理、?專科護(hù)理是?否符合要求?以及病室是?否達(dá)到管理?要求等。?（6）對特?殊情況者，?如情緒、行?為異常和未?請假外出的?病人，應(yīng)及?時與主管醫(yī)?生或值班醫(yī)?生聯(lián)系，并?采取相應(yīng)的?措施，必要?時向院部匯?報。除向接?班護(hù)士口頭?交班外，還?應(yīng)做好記錄?。2.交?班方式（1?）書面交班?。（2）?口頭交班。?（3）床?邊交班。?3.交班內(nèi)?容（1）?病人動態(tài)（?范本）。包?括病人總?cè)?數(shù)，出入院?、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)?院、分娩、?手術(shù)等人數(shù)?，重危病人?、搶救病人?、一級護(hù)理?病人、大手?術(shù)前后或者?有特殊變化?的病人及死?亡等情況。?（2）病?人病情。包?括病人的意?識、生命體?征、癥狀和?體征、與疾?病密切相關(guān)?的檢查結(jié)果?，治療、護(hù)?理措施及效?果（如各種?引流管是否?通暢，引流?液的色、性?狀、量；輸?液的內(nèi)容及?滴速；注射?部位有無紅?腫、滲漏）?；病人的心?理變化，病?人對疾病的?態(tài)度，家庭?、單位的態(tài)?度和支持情?況。（3?）物品。包?括常備毒、?麻藥品、搶?救物品、器?械、儀器等?數(shù)量及完好?狀態(tài)。三?、醫(yī)技科室?交接班制度?醫(yī)技藥房?、檢驗、放?射等科室，?應(yīng)根據(jù)情況?設(shè)有值班人?員，并努力?完成在班時?間內(nèi)所有工?作，保證臨?床醫(yī)療工作?的順利進(jìn)行?。臨床用?血管理制度?1、醫(yī)院?輸血管理委?員會負(fù)責(zé)全?院臨床采用?血規(guī)范管理?和技術(shù)指導(dǎo)?，___臨?床合理用血?、科學(xué)用血?的教育與培?訓(xùn)。2、?輸血科負(fù)責(zé)?制定申報全?院的臨床用?血計劃，定?期檢查臨床?用血制度執(zhí)?行情況，并?參與與輸血?相關(guān)的疾病?診斷、治療?、科研。?3、臨床醫(yī)?務(wù)人員嚴(yán)格?執(zhí)行___?部制定的《?臨床輸血技?術(shù)規(guī)范》，?從嚴(yán)控制臨?床用血，積?極推行血液?成份輸血。?各科室成份?輸血比例，?應(yīng)當(dāng)達(dá)到_?__部規(guī)定?的要求（紅?細(xì)胞___?%，成份血?___%）?。輸血是首?先考慮輸成?分血，特殊?需要才能適?當(dāng)考慮輸全?血。經(jīng)治醫(yī)?師應(yīng)當(dāng)動員?條件合適的?患者自身儲?血，自體輸?血，或動員?親友獻(xiàn)血，?醫(yī)院將上述?工作情況作?為評價醫(yī)生?個人工作業(yè)?績的重要考?核內(nèi)容。?4、臨床輸?血由醫(yī)師填?寫血型交叉?單、輸血申?請單（包括?血漿），標(biāo)?明輸血適應(yīng)?癥，上級醫(yī)?師核準(zhǔn)簽名?，報輸血科?備血，并在?病程記錄中?注明用血理?由。平診輸?血需提前一?天報輸血科?（急診、搶?救可當(dāng)天用?血）。輸血?申請單由輸?血科存檔保?