意外傷害保險(xiǎn)案例課件

意外傷害保險(xiǎn)案例突發(fā)性疾病導(dǎo)致溺水身故

不屬于意外傷害保險(xiǎn)責(zé)任

一、基本案情

2000年1月31日，叢某之父在某保險(xiǎn)公司購(gòu)買(mǎi)了平安永利兩全保險(xiǎn)及附加險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人為其本人，身故受益人為叢某。其中平安永利險(xiǎn)保額為2萬(wàn)元，意外傷害險(xiǎn)保額為5萬(wàn)元，叢某之父如期繳納了保險(xiǎn)費(fèi)。2001年6月31日下午，叢某之父在水稻田里勞動(dòng)時(shí)死亡，莊河市公安局經(jīng)鑒定確定死亡原因?yàn)椋核勒呦瞪肮跔顒?dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性發(fā)作致溺水窒息死亡，無(wú)外力性損傷。叢某于2001年11月13日向保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)，要求支付永利保險(xiǎn)金2萬(wàn)元，意外傷害保金5萬(wàn)元。2002年12月9日叢某在保險(xiǎn)公司處領(lǐng)取了永利保險(xiǎn)金22000元。保險(xiǎn)公司對(duì)意外傷害保險(xiǎn)金拒絕理賠。但叢某認(rèn)為，導(dǎo)致其父死亡的原因是溺水，符合保險(xiǎn)合同中“意外傷害”的保險(xiǎn)責(zé)任，因此將保險(xiǎn)公司訴至法院。二、一審爭(zhēng)議焦點(diǎn)問(wèn)題本案原、被告爭(zhēng)議的焦點(diǎn)為：在被保險(xiǎn)人尸體已經(jīng)火化，無(wú)法重新鑒定死亡直接原因的情況下，根據(jù)訴前莊河市公安局出具的鑒定結(jié)果，能否確定被保險(xiǎn)人死亡為保險(xiǎn)條款約定的“意外責(zé)任”，進(jìn)而確定被告是否應(yīng)向原告理賠意外傷害附加險(xiǎn)的保險(xiǎn)金。四、人民檢察院抗訴

原告叢某不服一審法院判決，依法向基層人民檢察院提起申訴。該基層人民檢察院經(jīng)審查后認(rèn)為，原審法院對(duì)該案的民事判決認(rèn)定事實(shí)的主要證據(jù)不足，判決顯失公平。

檢察院認(rèn)為，原審法院判決認(rèn)為“叢某之父的死亡原因是其自身疾病引起的”是不正確的。其審查后認(rèn)為，根據(jù)莊河市公安局所出的鑒定書(shū)，可得出本案被保險(xiǎn)人叢某之父死亡的原因是溺水窒息死亡，心臟病發(fā)作并沒(méi)有直接導(dǎo)致其死亡，溺水才是死亡的直接原因。依據(jù)本案的保險(xiǎn)合同，溺水死亡情形不屬于責(zé)任免除的范圍，根據(jù)保險(xiǎn)條款對(duì)“意外傷害”的釋義，溺水死亡的客觀(guān)事實(shí)屬于其規(guī)定的意外傷害范圍，因此保險(xiǎn)公司應(yīng)按照約定進(jìn)行理賠，故法院的判決有誤。遂依法向中級(jí)人民法院提出抗訴。五、二審認(rèn)定及判決

經(jīng)過(guò)激烈的法庭辯論，二審法院認(rèn)為，根據(jù)所提供的鑒定書(shū)，從某之父系生前冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性發(fā)作致溺水死亡，無(wú)外力性損傷，而導(dǎo)致其死亡發(fā)生的最直接、起決定作用的原因是其自身心臟病的急性發(fā)作，故保險(xiǎn)公司不應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。二

猝死或不明原因的死亡案

1.案情：2003年10月10日，周艷芬向保險(xiǎn)公司投保個(gè)人人身意外傷害保險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人為其丈夫黎偉英。保險(xiǎn)金額為10萬(wàn)元。

2004年8月13日，黎偉英在騎自行車(chē)時(shí)摔倒后死亡。保險(xiǎn)公司認(rèn)為，死亡證明書(shū)表明，黎偉英的死亡原因?yàn)殁溃粚俦ｋU(xiǎn)合同所約定的保險(xiǎn)事故范圍。拒絕給付保險(xiǎn)金。2.庭審：原告提供證據(jù)如下：（1)

保險(xiǎn)單及保險(xiǎn)合同條款.保險(xiǎn)公司為認(rèn)可此證據(jù)的真實(shí)性。但認(rèn)為，被保險(xiǎn)人黎偉英的死亡原因?yàn)殁?，不是因意外傷害所致。故保險(xiǎn)公司不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)金的給付責(zé)任。

(3)出具黎偉英死亡證明書(shū)的公安機(jī)關(guān)委派工作人員出庭作證。其證言主要內(nèi)容為：三份死亡證明書(shū)的內(nèi)容相互印證，不存在矛盾?！扳馈钡母拍睿卺t(yī)學(xué)上存在兩種含義：一是指因死者身體本身存在潛在性疾病所導(dǎo)致之死亡；二是指死者在某事件發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)死亡。黎偉英死亡問(wèn)題的準(zhǔn)確表述應(yīng)當(dāng)是，現(xiàn)場(chǎng)勘查表明，發(fā)生了黎偉英摔倒與死亡兩個(gè)事實(shí)。摔倒在先，死亡在后。摔倒造成了黎偉英左顴部有一處2×3厘米皮挫傷、左膝部有一處2×2厘米皮挫傷的后果。通常情況下，上述傷情不會(huì)直接造成當(dāng)事人死亡的后果。

死亡證明書(shū)中將死亡原因確定為“猝死”，是由于摔倒后24小時(shí)內(nèi)死亡。未進(jìn)行尸檢，故不能確定導(dǎo)致死亡的準(zhǔn)確原因。

保險(xiǎn)公司沒(méi)有向受理案件的法院提交其他證據(jù)。（2）黎偉英在騎自行車(chē)的過(guò)程中摔倒，屬于意外事件。因該意外事件的發(fā)生而給黎偉英造成的傷害(左顴部有一處2×3厘米皮挫傷，左膝部有一處2×2厘米皮挫傷)，屬于意外傷害。

但是，生活常識(shí)與生活經(jīng)驗(yàn)使法院相信，上述皮挫傷本身不足以導(dǎo)致黎偉英死亡的后果發(fā)生。分析：（1）

此類(lèi)案件的特點(diǎn)及近因原則。

“被保險(xiǎn)人死亡是否由于意外傷害所致”作為案件審理的重點(diǎn)。

運(yùn)用近因原則（2）本案中被保險(xiǎn)人死亡原因的可能性分析?？赡?：以體表傷情輕微為由排除其死亡是由于摔倒所致，這一觀(guān)點(diǎn)同樣是錯(cuò)誤的。理由在于：從自行車(chē)上摔下并導(dǎo)致黎偉英顱內(nèi)損傷，進(jìn)而導(dǎo)致其死亡的可能性并不能被排除。如果事實(shí)是這種情況，那么黎偉英的死亡就是由于摔倒這一意外傷害事件所導(dǎo)致，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。可能2：黎偉英自身存在某種潛在的疾病，在其騎自行車(chē)的過(guò)程中，該疾病發(fā)作導(dǎo)致黎偉英從自行車(chē)上摔下隨后死亡。例如，黎偉英患有心臟病，某日在騎自行車(chē)時(shí)，心臟病發(fā)作，導(dǎo)致其從自行車(chē)上摔下并死亡。同時(shí)，從自行車(chē)上摔下還導(dǎo)致其體表發(fā)生皮挫傷。在這種情況下，黎偉英的死亡就是由于心臟病所致，與意外傷害事故無(wú)關(guān)，保險(xiǎn)公司不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的義務(wù)。（3）遺體解剖在訴訟活動(dòng)中的意義以及不進(jìn)行遺體解剖所導(dǎo)致的后果。意外傷害保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)公司承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的前提是意外傷害事件發(fā)生并給被保險(xiǎn)人造成人身傷亡。因此，向法院提交充分證據(jù)證明被保險(xiǎn)人的死亡是由于意外傷害事件所致，是周艷芬作為原告、受益人要求被告保險(xiǎn)公司給付保險(xiǎn)金時(shí)的證明義務(wù)。證明被保險(xiǎn)人身故屬于保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)責(zé)任范圍，是要求保險(xiǎn)公司給付保險(xiǎn)金一方當(dāng)事人的舉證責(zé)任。由于未對(duì)黎偉英遺體進(jìn)行解剖而導(dǎo)致的黎偉英確切死亡原因不明這樣一個(gè)不利于訴訟的后果，應(yīng)當(dāng)由周艷芬承擔(dān)。以此為由，在本案中，對(duì)于周艷芬的訴訟請(qǐng)求，受理案件的法院予以駁回。三被保險(xiǎn)人在工作中違反操作規(guī)程導(dǎo)致自身傷殘案1.案情某廠(chǎng)工人張某在工作時(shí)嚴(yán)重違反操作規(guī)程，在操作機(jī)器時(shí)與他人說(shuō)笑打鬧，不慎使自己的手臂卷進(jìn)機(jī)器中，造成整條右臂完全被壓爛，并造成肩部及胸腔嚴(yán)重受傷，當(dāng)即被送往醫(yī)院搶救。治療半個(gè)月后，病情才稍微緩解。張某有個(gè)親戚在另外一家醫(yī)院工作，張某認(rèn)為，轉(zhuǎn)去那里就醫(yī)可能會(huì)獲得比較好的照顧。轉(zhuǎn)院后10天，張某病情急劇惡化，經(jīng)搶救無(wú)效而死亡。張某所在的單位事前已為全體職工集體投保了團(tuán)體人身意外傷害險(xiǎn)及附加的住院醫(yī)療險(xiǎn)。意外傷害險(xiǎn)的保額是3萬(wàn)元；住院醫(yī)療險(xiǎn)的保額是1萬(wàn)元。張某家屬請(qǐng)求保險(xiǎn)公司理賠，保險(xiǎn)公司認(rèn)為被保險(xiǎn)人張某在工作時(shí)間里嚴(yán)重違反操作規(guī)程，有明顯的故意行為，因此不能認(rèn)定事故屬于意外傷害事故；而在治療期間，張某堅(jiān)持要轉(zhuǎn)到條件差的醫(yī)院治療，不積極配合治療，直接導(dǎo)致其最后死亡。因此保險(xiǎn)公司拒絕賠付。

張某家屬不服，依法起訴保險(xiǎn)公司。評(píng)析被保險(xiǎn)人違反操作規(guī)程導(dǎo)致自身傷殘，是否構(gòu)成意外傷害保險(xiǎn)合同中的“意外事故”。要界定某一事件是否構(gòu)成意外事故，應(yīng)逐一就該事件是否符合意外傷害保險(xiǎn)合同中的“意外事故”構(gòu)成要件進(jìn)行檢討。

本案中的事件符合“意外事故”的構(gòu)成要件，因?yàn)楸槐ｋU(xiǎn)人對(duì)整個(gè)事件是應(yīng)當(dāng)預(yù)見(jiàn)到結(jié)果，但是由于自身的疏忽大意而沒(méi)有預(yù)見(jiàn)到，結(jié)果導(dǎo)致自身傷害的發(fā)生。被保險(xiǎn)人并非積極地希望或者消極地放任其自身受傷，即被保險(xiǎn)人從主觀(guān)上是根本排斥其自身受傷的。關(guān)于意外事故的認(rèn)定問(wèn)題，是意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛最為常見(jiàn)的焦點(diǎn)問(wèn)題，比如違規(guī)吸煙引起火災(zāi)最后導(dǎo)致自身傷殘或死亡、吵架而隨便踢被保險(xiǎn)人一腳導(dǎo)致被保險(xiǎn)人傷殘或死亡、死因未明的情況下能否推定為意外事故致死等，③見(jiàn)此類(lèi)問(wèn)題，需具體問(wèn)題具體分析，就“意外事故”的偶然性、外來(lái)性、突發(fā)性三個(gè)構(gòu)成要件一一對(duì)照檢討，方能作出正確判斷。中暑案

案情張某以自己為被保險(xiǎn)人投保了10份人壽保險(xiǎn)，并附加投保了25份意外傷害保險(xiǎn)，總保額為35萬(wàn)元(其中壽險(xiǎn)10萬(wàn)元，意外傷害險(xiǎn)25萬(wàn)元)，指定其兒子小張作為受益人。在保險(xiǎn)期間，張某外出旅游，不幸中暑死亡。張某之妻李某(是小張的法定代理人)即向保險(xiǎn)公司報(bào)案并要求保險(xiǎn)公司給付35萬(wàn)元身故保險(xiǎn)金。