腹腔鏡膽囊切除術(shù)(詳細(xì)講解)課件

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)laparoscopiccholecystectomy(LC)1編輯ppt腹腔鏡下膽囊切除術(shù)1編輯ppt1

適應(yīng)癥及優(yōu)勢2術(shù)前準(zhǔn)備3

手術(shù)配合45膽囊的解剖

術(shù)后小結(jié)一

膽囊解剖二LC適應(yīng)癥及禁忌癥三

LC講解及注意事項(xiàng)四五發(fā)展簡史腹腔鏡下膽囊切除術(shù)laparoscopiccholecystectomy(LC)

LC視頻播放及總結(jié)2編輯ppt1適應(yīng)癥及優(yōu)勢2術(shù)前準(zhǔn)備3手術(shù)配合45膽囊的解剖術(shù)后小一、發(fā)展簡史1.世界第一例實(shí)施LC手術(shù)者？3編輯ppt一、發(fā)展簡史1.世界第一例實(shí)施LC手術(shù)者？3編輯ppt一、發(fā)展簡史1.世界第一例實(shí)施LC手術(shù)者？Mouret作為普外科醫(yī)生，在二十世紀(jì)六十年代輪轉(zhuǎn)到婦科，首次接觸到了腹腔鏡，后來就把專業(yè)興趣放在了這個(gè)方面。1987年3月為一位同時(shí)患有婦科疾病和膽囊結(jié)石的患者做手術(shù)，切除了膽囊。三人是LC開拓者4編輯ppt一、發(fā)展簡史1.世界第一例實(shí)施LC手術(shù)者？Mouret作為普真正的世界第一例LC手術(shù)者另有其人？繆和的故事非常曲折，所幸，經(jīng)過學(xué)界考證，繆和被最終確認(rèn)為世界上第一例LC手術(shù)的完成者。

1985年9月12日，繆和利用Galloscope完成了世界第一例LC，在此基礎(chǔ)上持續(xù)改進(jìn)，到1986年4月，繆和已完成了94例成功的LC，在德國外科學(xué)會(huì)會(huì)議上發(fā)表了報(bào)告，但當(dāng)時(shí)并未得到德國外科學(xué)會(huì)的認(rèn)可。1984年發(fā)明Galloscope一、發(fā)展簡史1.世界第一例實(shí)施LC手術(shù)者？5編輯ppt真正的世界第一例LC手術(shù)者另有其人？繆和的故事非常曲折2.大陸第1例實(shí)施LC手術(shù)者1991年2月19日，云南曲靖地區(qū)第二醫(yī)院的荀祖武醫(yī)師及其助手首開先河，率先獨(dú)立完成國內(nèi)第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)。廣州才是大陸第一例LC的誕生地。1991年1月28~29日，時(shí)任廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院院長、泌尿外科專家吳開俊教授邀請鐘尚志教授來廣州，共同舉辦全國第一個(gè)「腹腔鏡下膽囊切除學(xué)習(xí)班」并作手術(shù)演示，鐘教授現(xiàn)場成功完成了3例腹腔鏡手術(shù)——這是國內(nèi)首次出現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)。1989年初，26歲的鄭民華醫(yī)師獨(dú)立完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)，成為第一個(gè)掌握此技術(shù)的中國人。（法國斯特拉斯堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院的附屬醫(yī)院做住院醫(yī)生）一、發(fā)展簡史6編輯ppt2.大陸第1例實(shí)施LC手術(shù)者1991年2月19日，云南曲靖地二、膽囊解剖膽囊為一梨狀器官，分為底、體、頸和膽囊管4部分，位于肝的臟面的膽囊窩內(nèi)，其表面為臟腹膜所覆蓋，借結(jié)締組織附于肝，稱膽囊床，是左右肝葉的標(biāo)志性分界點(diǎn)。膽囊三角（Colot三角）是由膽囊管、肝總管、肝下緣所構(gòu)成的三角區(qū)，其內(nèi)有膽囊動(dòng)脈穿行，是膽道手術(shù)易發(fā)生誤傷的區(qū)域。1.膽囊的正常解剖7編輯ppt二、膽囊解剖膽囊為一梨狀器官，分為底、體、頸和膽囊管4部分2.膽囊的變異解剖(1)膽囊動(dòng)脈：約50%~70%的個(gè)體

有解剖變異（參考《奈特彩色圖譜》）(2)膽囊管及肝管：1.黃乘龍,王運(yùn)兵,龔建平.腹腔鏡膽囊切除術(shù)3265例膽囊管變異的臨床總結(jié).局解手術(shù)學(xué)雜志.2015.二、膽囊解剖8編輯ppt2.膽囊的變異解剖(1)膽囊動(dòng)脈：約50%~70%的個(gè)體(（1）膽囊動(dòng)脈1.王金尚苗.腹腔鏡術(shù)中處理膽囊動(dòng)脈的安全措施.中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)（電子版）.2019.二、膽囊解剖9編輯ppt（1）膽囊動(dòng)脈1.王金尚苗.腹腔鏡術(shù)中處理膽囊動(dòng)脈的安全（1）膽囊動(dòng)脈1.王金尚苗.腹腔鏡術(shù)中處理膽囊動(dòng)脈的安全措施.中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)（電子版）.2019.二、膽囊解剖10編輯ppt（1）膽囊動(dòng)脈1.王金尚苗.腹腔鏡術(shù)中處理膽囊動(dòng)脈的安全二、膽囊解剖（2）膽囊及肝管變異（參考《奈特外科學(xué)彩色圖譜》）11編輯ppt二、膽囊解剖（2）膽囊及肝管變異（參考《奈特外科學(xué)彩色圖譜》二、膽囊解剖膽囊是個(gè)坑，并且是深不見底！曾經(jīng)一個(gè)七十多歲的教授講膽道損傷處理經(jīng)驗(yàn)，問他如何避免膽道損傷，他曰：小心謹(jǐn)慎，還是會(huì)有損傷的，沒遇到，只是做的不夠多。12編輯ppt二、膽囊解剖膽囊是個(gè)坑，并且是深不見底！曾經(jīng)一個(gè)七十多歲的教三、腹腔鏡膽囊切除（LC）適應(yīng)癥1.有癥狀的膽囊結(jié)石。2.有癥狀的慢性膽囊炎。3.直徑＞3cm的膽囊結(jié)石。4.充滿型膽囊結(jié)石。5.有癥狀的和有手術(shù)指征的膽囊隆起性病變。6.急性膽囊炎經(jīng)過治療后癥狀緩解有手術(shù)指證者。７.膽囊單發(fā)息肉直徑超過1.0cm以上；蒂粗大者，尤其是位于膽囊頸部，年齡大于50歲。８.膽囊多發(fā)息肉合并膽囊結(jié)石;有癥狀，年齡大于50歲。9.膽囊息肉伴有臨床癥狀。10.膽囊息肉樣病變，有明顯癥狀且反復(fù)發(fā)作者11.膽囊單發(fā)息肉，小于10mm，無癥狀，年齡小于50歲，允許觀察、隨訪；若病變增大或形態(tài)有變化則應(yīng)手術(shù)治療。12.膽囊息肉直徑小于5mm無癥狀病人應(yīng)間隔3到5個(gè)月隨訪檢查。一旦病變迅速增大或癥狀明顯亦須行手術(shù)治療。13編輯ppt三、腹腔鏡膽囊切除（LC）適應(yīng)癥1.有癥狀的膽囊結(jié)石。13三、腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)的禁忌癥相對(duì)禁忌證：1．結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作期。2．慢性萎縮性結(jié)石性膽囊炎。3．膽總管結(jié)石并梗阻性黃疸4．Mirizzi綜合征、膽囊頸部結(jié)石嵌5．腹外疝。6．病態(tài)肥胖。7．既往有上腹部手術(shù)史。絕對(duì)禁忌證：

1．伴有嚴(yán)重心肺功能不全而無法耐受麻醉、氣腹和手術(shù)者。2．伴凝血功能障礙者。3．出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的急性膽囊炎，如：膽囊壞疽、穿孔。4．伴急性重癥膽管炎或急性膽石性胰腺炎者。5．膽囊癌或膽囊隆起樣病變疑為膽囊癌6．慢性萎縮性膽囊炎，膽囊體積<4.5cm×1.5cm，壁厚>0.5cm7．嚴(yán)重肝硬化伴門靜脈高壓者。8．中、后期妊娠者。9．伴有腹腔感染、腹膜炎者。10．伴膈疝者。14編輯ppt三、腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)的禁忌癥絕對(duì)禁忌證：14編輯四：LC講解及注意事項(xiàng)常規(guī)器械線剪15編輯ppt四：LC講解及注意事項(xiàng)常規(guī)器械線剪15編輯ppt組織剪16編輯ppt組織剪16編輯ppt氣腹管導(dǎo)光束電凝線攝像頭17編輯ppt氣腹管導(dǎo)光束電凝線攝像頭17編輯ppt四、LC講解及注意事項(xiàng)1、手術(shù)方式的選擇2、手術(shù)體位及Troca孔位置的選擇3、解剖膽囊三角及離斷二管4、分離膽囊床18編輯ppt四、LC講解及注意事項(xiàng)1、手術(shù)方式的選擇18編輯ppt1、手術(shù)方式的選擇（1)分順行性（由膽囊管開始）切除

優(yōu)點(diǎn)：順行性膽囊切除，出血較少，手術(shù)簡便，應(yīng)優(yōu)先采用。

缺點(diǎn)：在炎癥嚴(yán)重，膽囊與周圍器官緊密粘連，不易顯露膽囊管及膽囊動(dòng)脈（2）逆行性（由膽囊底部開始）切除

優(yōu)點(diǎn)：在炎癥嚴(yán)重，膽囊與周圍器官緊密粘連，不易顯露膽囊管及膽囊動(dòng)脈時(shí)，則以采用逆行性切除法為宜。

缺點(diǎn)：①膽囊動(dòng)脈未處理，出血較多；②膽囊管未結(jié)扎，膽囊內(nèi)結(jié)石可被擠入膽總管；③出血和牽拉，膽囊三角發(fā)生解剖關(guān)系變化（難上加難）；④膽囊已經(jīng)游離，不切也得切（騎虎難下）。

總結(jié):(1)選擇的不僅只有順行和逆行兩種，還可以從中間開始！從膽囊上緣開始;膽囊三角不好游離，可以游離膽總管和肝動(dòng)脈；（2）哪里好做就先做哪里

注意事項(xiàng)：要在手術(shù)中步步為營，力爭解剖好每一個(gè)部位，胸有成竹，避免遍地開花，導(dǎo)致視野不清晰。四、LC講解及注意事項(xiàng)19編輯ppt1、手術(shù)方式的選擇（1)分順行性（由膽囊管開始）切除（2）逆2、手術(shù)體位和Troca孔位置的選擇(1)體位：仰臥位，打孔成功后，采用頭高足低30°，向左傾斜10°~15°，以使內(nèi)臟器官組織向下、左方傾斜，充分暴露Calot三角。注意事項(xiàng)：術(shù)前插胃管是一個(gè)很好的措施，以防麻醉的時(shí)候氣體吹到胃里面，胃鼓脹得很大影響顯露。但不符合快速康復(fù)外科理念，可以在麻醉做呼吸時(shí)壓胃預(yù)防。(2)

Troca孔穿刺，三孔或四孔法A(觀察孔)：臍部B(主操作孔)：劍突下C(輔助操作孔)：右側(cè)肋緣下鎖骨中線處D(第二輔助孔)：右側(cè)腋前線肋緣下20編輯ppt2、手術(shù)體位和Troca孔位置的選擇(1)體位：仰臥位，打2、手術(shù)體位和Troca孔位置的選擇注意事項(xiàng):

劍突下Troca孔的位置，最理想的位置是打在肝臟下緣1cm的位置。打戳卡的時(shí)候最好向右上，對(duì)著肝門部，打進(jìn)去的戳卡尖端平行于或略微高于肝臟下緣。但是，如果患者的肝臟是下垂的，就需要把位置打得稍高，這樣在分離三角的時(shí)候，器械的桿會(huì)很自然地把肝臟擋起來，膽囊三角就能獲得良好的顯露。21編輯ppt2、手術(shù)體位和Troca孔位置的選擇注意事項(xiàng):21編輯ppt3、解剖膽囊三角及離斷二管（2）先解剖前膽囊三角？還是后膽囊三角呢？

（1）操作流程：①先打開膽囊前后三角的漿膜，再鈍性分離出管道，結(jié)構(gòu)很清楚可以用電凝鉤，但要注意遠(yuǎn)離肝外膽管；②分離后三角時(shí)要警惕右肝管，一般可以先看清右肝管走行。

注意：不提倡直接用吸引器鈍性推開的方法，在組織較韌的時(shí)候會(huì)很費(fèi)力，而且有可能把膽囊動(dòng)脈撕斷。解剖膽囊三角觀點(diǎn)①：解剖膽囊三角時(shí)最安全的是后入路，從膽囊三角的后方分離，可以大大減少損傷膽總管的幾率。后三角游離充分，再將前三角打開后就可以上夾子了，不用返工，而且后面做就比較順暢。

觀點(diǎn)②：哪里好做就先做哪里。22編輯ppt3、解剖膽囊三角及離斷二管（2）先解剖前膽囊三角？還是后膽囊3、解剖膽囊三角及離斷二管（3）前三角的漿膜一直打開到膽囊的中部；好處是可以避免左手牽拉膽囊時(shí)，力量過大將肝包膜撕開出血。（4）分離膽囊管，先初步判斷走行方向，先電凝勾緊貼膽囊壺腹部打開三角前后漿膜，“切膽跟膽走”----一般不會(huì)損傷膽管；（5）用電鉤切開膽囊三角前方的漿膜，需要注意：①只切漿膜；②不要誤傷周圍組織，包括肝臟！23編輯ppt3、解剖膽囊三角及離斷二管（3）前三角的漿膜一直打開到膽囊的斷二管（1）游離好膽囊管及膽囊動(dòng)脈要注意什么？是直接上夾子嗎？1)膽囊動(dòng)脈：注意粗細(xì)是否正常，如果分離出的膽囊動(dòng)脈很細(xì)，考慮有分支存在，如果很粗需仔細(xì)解剖看到血管是不是進(jìn)膽囊，有沒有進(jìn)入肝臟，小心誤結(jié)扎了右肝動(dòng)脈。2）膽囊管：膽囊三角的解剖變異很多，可能切斷膽囊管后發(fā)現(xiàn)壺腹上還連著一根副肝管，造成副肝管的損傷；充分解剖膽囊三角很重要。3、解剖膽囊三角及離斷二管24編輯ppt斷二管（1）游離好膽囊管及膽囊動(dòng)脈要注意什么？是直接上夾子嗎斷二管（2）如何選擇膽囊頸管結(jié)扎部位？靠近膽總管結(jié)扎？還是遠(yuǎn)離？

支持靠近膽總管結(jié)扎：膽囊管長的病人，容易殘留膽囊管過長，有殘余結(jié)石和小膽囊的風(fēng)險(xiǎn)。

不支持：1）殘留稍長且內(nèi)無結(jié)石的膽囊管，術(shù)后不會(huì)產(chǎn)生什么癥狀（鄭民華教授）；2）操作風(fēng)險(xiǎn)太大，收益很小（梅氏腹部外科學(xué)）。3、解剖膽囊三角及離斷二管成都第三人民醫(yī)院大外科主任張抒主任醫(yī)師指出：在他作為專家組成員多次參加鑒定醫(yī)療事故中遇到在分離膽囊管的過程中導(dǎo)致膽道損傷，但從沒因?yàn)槟懩夜軞埗私Y(jié)石要求鑒定的。25編輯ppt斷二管（2）如何選擇膽囊頸管結(jié)扎部位？靠近膽總管結(jié)扎？還是遠(yuǎn)斷二管（2）如何選擇膽囊頸管結(jié)扎部位？靠近膽總管結(jié)扎？還是遠(yuǎn)離？4、解剖膽囊三角及離斷二管如果有條件，膽囊動(dòng)脈和膽囊管都建議用可吸收夾，少用鈦夾。在炎癥重的膽囊管，鈦夾有可能將膽囊管夾斷，術(shù)后出現(xiàn)膽漏。在高齡患者的膽囊動(dòng)脈，鈦夾有可能夾斷動(dòng)脈內(nèi)膜，形成假性動(dòng)脈瘤。注意事項(xiàng)：比較綜合的觀點(diǎn)：保持良好視野的情況下，膽管是不易損傷的，建議在有良好視野的情況下，盡可能的將膽囊殘端留短些。26編輯ppt斷二管（2）如何選擇膽囊頸管結(jié)扎部位？靠近膽總管結(jié)扎？還是遠(yuǎn)4、解剖膽囊三角及離斷二管斷二管（3）為什么要先夾斷膽囊管，在分離膽囊？膽囊管通常是一定要先處理，避免操作過程中膽囊中結(jié)石進(jìn)入膽總管；保守點(diǎn)的或者心里拿不準(zhǔn)的也可以先用線控制住，剝離完后再斷。？27編輯ppt4、解剖膽囊三角及離斷二管斷二管（3）為什么要先夾斷膽囊管，膽囊床處理：將膽囊牽拉展開保持一定的張力，但張力又不能大，大了肝臟就容易被撕破，特別是肝硬化的；有耐心，沒有耐心經(jīng)常就容易燒破膽囊；不要緊盯著一點(diǎn)，一個(gè)地方?jīng)]有進(jìn)展可以換個(gè)地方燒，還可以逆行燒，經(jīng)常會(huì)有柳暗花明的效果；膽囊床不能燒的過深，深了經(jīng)常會(huì)導(dǎo)致難以控制的出血，要像蜻蜓點(diǎn)水；第五膽囊床出血如何處理：先用紗布?jí)浩戎寡?，膽囊床出血大多是靜脈血，小出血先壓壓基本都能止住的，或是先壓再電凝開大功率凝---但還是不能深!4、分離膽囊床28編輯ppt膽囊床處理：4、分離膽囊床28編輯ppt檢測三角區(qū)的膽囊動(dòng)脈殘端和膽囊頸管殘：用紗布條檢測創(chuàng)面有無出血和漏膽。置放引流管不丟人：如果對(duì)膽囊床出血或膽漏有顧慮，放引流是明智之舉。4、分離膽囊床膽囊分離后29編輯ppt檢測三角區(qū)的膽囊動(dòng)脈殘端和膽囊頸管殘：用紗布條檢測創(chuàng)面有無出五.手術(shù)視頻播放30編輯ppt五.手術(shù)視頻播放30編輯ppt總結(jié)（1）打好劍突下trocar位置，暴露膽囊三角至關(guān)重要，是手術(shù)良好的開端；（2）膽囊三角處處陷阱，膽道變異須警惕，精細(xì)解剖是必須；（3）離斷二管莫著急，三管關(guān)系要清楚；（4）膽囊床勿燒深，蜻蜓點(diǎn)水控出血；（5）取膽不急，紗布?jí)?分鐘，判膽瘺不可少；（6）排除膽瘺出血顧慮，置放引流管不丟人；（7）膽管損傷，大出血，唯一辦法急請上級(jí)；（8）手術(shù)錄像不可缺，術(shù)后觀像易進(jìn)步。31編輯ppt總結(jié)（1）打好劍突下trocar位置，暴露膽囊三角至關(guān)重要，謝謝大家！32編輯ppt謝謝大家！32編輯ppt腹腔鏡下膽囊切除術(shù)laparoscopiccholecystectomy(LC)33編輯ppt腹腔鏡下膽囊切除術(shù)1編輯ppt1

適應(yīng)癥及優(yōu)勢2術(shù)前準(zhǔn)備3

手術(shù)配合45膽囊的解剖

術(shù)后小結(jié)一

膽囊解剖二LC適應(yīng)癥及禁忌癥三

LC講解及注意事項(xiàng)四五發(fā)展簡史腹腔鏡下膽囊切除術(shù)laparoscopiccholecystectomy(LC)

LC視頻播放及總結(jié)34編輯ppt1適應(yīng)癥及優(yōu)勢2術(shù)前準(zhǔn)備3手術(shù)配合45膽囊的解剖術(shù)后小一、發(fā)展簡史1.世界第一例實(shí)施LC手術(shù)者？35編輯ppt一、發(fā)展簡史1.世界第一例實(shí)施LC手術(shù)者？3編輯ppt一、發(fā)展簡史1.世界第一例實(shí)施LC手術(shù)者？Mouret作為普外科醫(yī)生，在二十世紀(jì)六十年代輪轉(zhuǎn)到婦科，首次接觸到了腹腔鏡，后來就把專業(yè)興趣放在了這個(gè)方面。1987年3月為一位同時(shí)患有婦科疾病和膽囊結(jié)石的患者做手術(shù)，切除了膽囊。三人是LC開拓者36編輯ppt一、發(fā)展簡史1.世界第一例實(shí)施LC手術(shù)者？Mouret作為普真正的世界第一例LC手術(shù)者另有其人？繆和的故事非常曲折，所幸，經(jīng)過學(xué)界考證，繆和被最終確認(rèn)為世界上第一例LC手術(shù)的完成者。

1985年9月12日，繆和利用Galloscope完成了世界第一例LC，在此基礎(chǔ)上持續(xù)改進(jìn)，到1986年4月，繆和已完成了94例成功的LC，在德國外科學(xué)會(huì)會(huì)議上發(fā)表了報(bào)告，但當(dāng)時(shí)并未得到德國外科學(xué)會(huì)的認(rèn)可。1984年發(fā)明Galloscope一、發(fā)展簡史1.世界第一例實(shí)施LC手術(shù)者？37編輯ppt真正的世界第一例LC手術(shù)者另有其人？繆和的故事非常曲折2.大陸第1例實(shí)施LC手術(shù)者1991年2月19日，云南曲靖地區(qū)第二醫(yī)院的荀祖武醫(yī)師及其助手首開先河，率先獨(dú)立完成國內(nèi)第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)。廣州才是大陸第一例LC的誕生地。1991年1月28~29日，時(shí)任廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院院長、泌尿外科專家吳開俊教授邀請鐘尚志教授來廣州，共同舉辦全國第一個(gè)「腹腔鏡下膽囊切除學(xué)習(xí)班」并作手術(shù)演示，鐘教授現(xiàn)場成功完成了3例腹腔鏡手術(shù)——這是國內(nèi)首次出現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)。1989年初，26歲的鄭民華醫(yī)師獨(dú)立完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)，成為第一個(gè)掌握此技術(shù)的中國人。（法國斯特拉斯堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院的附屬醫(yī)院做住院醫(yī)生）一、發(fā)展簡史38編輯ppt2.大陸第1例實(shí)施LC手術(shù)者1991年2月19日，云南曲靖地二、膽囊解剖膽囊為一梨狀器官，分為底、體、頸和膽囊管4部分，位于肝的臟面的膽囊窩內(nèi)，其表面為臟腹膜所覆蓋，借結(jié)締組織附于肝，稱膽囊床，是左右肝葉的標(biāo)志性分界點(diǎn)。膽囊三角（Colot三角）是由膽囊管、肝總管、肝下緣所構(gòu)成的三角區(qū)，其內(nèi)有膽囊動(dòng)脈穿行，是膽道手術(shù)易發(fā)生誤傷的區(qū)域。1.膽囊的正常解剖39編輯ppt二、膽囊解剖膽囊為一梨狀器官，分為底、體、頸和膽囊管4部分2.膽囊的變異解剖(1)膽囊動(dòng)脈：約50%~70%的個(gè)體

有解剖變異（參考《奈特彩色圖譜》）(2)膽囊管及肝管：1.黃乘龍,王運(yùn)兵,龔建平.腹腔鏡膽囊切除術(shù)3265例膽囊管變異的臨床總結(jié).局解手術(shù)學(xué)雜志.2015.二、膽囊解剖40編輯ppt2.膽囊的變異解剖(1)膽囊動(dòng)脈：約50%~70%的個(gè)體(（1）膽囊動(dòng)脈1.王金尚苗.腹腔鏡術(shù)中處理膽囊動(dòng)脈的安全措施.中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)（電子版）.2019.二、膽囊解剖41編輯ppt（1）膽囊動(dòng)脈1.王金尚苗.腹腔鏡術(shù)中處理膽囊動(dòng)脈的安全（1）膽囊動(dòng)脈1.王金尚苗.腹腔鏡術(shù)中處理膽囊動(dòng)脈的安全措施.中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)（電子版）.2019.二、膽囊解剖42編輯ppt（1）膽囊動(dòng)脈1.王金尚苗.腹腔鏡術(shù)中處理膽囊動(dòng)脈的安全二、膽囊解剖（2）膽囊及肝管變異（參考《奈特外科學(xué)彩色圖譜》）43編輯ppt二、膽囊解剖（2）膽囊及肝管變異（參考《奈特外科學(xué)彩色圖譜》二、膽囊解剖膽囊是個(gè)坑，并且是深不見底！曾經(jīng)一個(gè)七十多歲的教授講膽道損傷處理經(jīng)驗(yàn)，問他如何避免膽道損傷，他曰：小心謹(jǐn)慎，還是會(huì)有損傷的，沒遇到，只是做的不夠多。44編輯ppt二、膽囊解剖膽囊是個(gè)坑，并且是深不見底！曾經(jīng)一個(gè)七十多歲的教三、腹腔鏡膽囊切除（LC）適應(yīng)癥1.有癥狀的膽囊結(jié)石。2.有癥狀的慢性膽囊炎。3.直徑＞3cm的膽囊結(jié)石。4.充滿型膽囊結(jié)石。5.有癥狀的和有手術(shù)指征的膽囊隆起性病變。6.急性膽囊炎經(jīng)過治療后癥狀緩解有手術(shù)指證者。７.膽囊單發(fā)息肉直徑超過1.0cm以上；蒂粗大者，尤其是位于膽囊頸部，年齡大于50歲。８.膽囊多發(fā)息肉合并膽囊結(jié)石;有癥狀，年齡大于50歲。9.膽囊息肉伴有臨床癥狀。10.膽囊息肉樣病變，有明顯癥狀且反復(fù)發(fā)作者11.膽囊單發(fā)息肉，小于10mm，無癥狀，年齡小于50歲，允許觀察、隨訪；若病變增大或形態(tài)有變化則應(yīng)手術(shù)治療。12.膽囊息肉直徑小于5mm無癥狀病人應(yīng)間隔3到5個(gè)月隨訪檢查。一旦病變迅速增大或癥狀明顯亦須行手術(shù)治療。45編輯ppt三、腹腔鏡膽囊切除（LC）適應(yīng)癥1.有癥狀的膽囊結(jié)石。13三、腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)的禁忌癥相對(duì)禁忌證：1．結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作期。2．慢性萎縮性結(jié)石性膽囊炎。3．膽總管結(jié)石并梗阻性黃疸4．Mirizzi綜合征、膽囊頸部結(jié)石嵌5．腹外疝。6．病態(tài)肥胖。7．既往有上腹部手術(shù)史。絕對(duì)禁忌證：

1．伴有嚴(yán)重心肺功能不全而無法耐受麻醉、氣腹和手術(shù)者。2．伴凝血功能障礙者。3．出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的急性膽囊炎，如：膽囊壞疽、穿孔。4．伴急性重癥膽管炎或急性膽石性胰腺炎者。5．膽囊癌或膽囊隆起樣病變疑為膽囊癌6．慢性萎縮性膽囊炎，膽囊體積<4.5cm×1.5cm，壁厚>0.5cm7．嚴(yán)重肝硬化伴門靜脈高壓者。8．中、后期妊娠者。9．伴有腹腔感染、腹膜炎者。10．伴膈疝者。46編輯ppt三、腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)的禁忌癥絕對(duì)禁忌證：14編輯四：LC講解及注意事項(xiàng)常規(guī)器械線剪47編輯ppt四：LC講解及注意事項(xiàng)常規(guī)器械線剪15編輯ppt組織剪48編輯ppt組織剪16編輯ppt氣腹管導(dǎo)光束電凝線攝像頭49編輯ppt氣腹管導(dǎo)光束電凝線攝像頭17編輯ppt四、LC講解及注意事項(xiàng)1、手術(shù)方式的選擇2、手術(shù)體位及Troca孔位置的選擇3、解剖膽囊三角及離斷二管4、分離膽囊床50編輯ppt四、LC講解及注意事項(xiàng)1、手術(shù)方式的選擇18編輯ppt1、手術(shù)方式的選擇（1)分順行性（由膽囊管開始）切除

優(yōu)點(diǎn)：順行性膽囊切除，出血較少，手術(shù)簡便，應(yīng)優(yōu)先采用。

缺點(diǎn)：在炎癥嚴(yán)重，膽囊與周圍器官緊密粘連，不易顯露膽囊管及膽囊動(dòng)脈（2）逆行性（由膽囊底部開始）切除

優(yōu)點(diǎn)：在炎癥嚴(yán)重，膽囊與周圍器官緊密粘連，不易顯露膽囊管及膽囊動(dòng)脈時(shí)，則以采用逆行性切除法為宜。

缺點(diǎn)：①膽囊動(dòng)脈未處理，出血較多；②膽囊管未結(jié)扎，膽囊內(nèi)結(jié)石可被擠入膽總管；③出血和牽拉，膽囊三角發(fā)生解剖關(guān)系變化（難上加難）；④膽囊已經(jīng)游離，不切也得切（騎虎難下）。

總結(jié):(1)選擇的不僅只有順行和逆行兩種，還可以從中間開始！從膽囊上緣開始;膽囊三角不好游離，可以游離膽總管和肝動(dòng)脈；（2）哪里好做就先做哪里

注意事項(xiàng)：要在手術(shù)中步步為營，力爭解剖好每一個(gè)部位，胸有成竹，避免遍地開花，導(dǎo)致視野不清晰。四、LC講解及注意事項(xiàng)51編輯ppt1、手術(shù)方式的選擇（1)分順行性（由膽囊管開始）切除（2）逆2、手術(shù)體位和Troca孔位置的選擇(1)體位：仰臥位，打孔成功后，采用頭高足低30°，向左傾斜10°~15°，以使內(nèi)臟器官組織向下、左方傾斜，充分暴露Calot三角。注意事項(xiàng)：術(shù)前插胃管是一個(gè)很好的措施，以防麻醉的時(shí)候氣體吹到胃里面，胃鼓脹得很大影響顯露。但不符合快速康復(fù)外科理念，可以在麻醉做呼吸時(shí)壓胃預(yù)防。(2)

Troca孔穿刺，三孔或四孔法A(觀察孔)：臍部B(主操作孔)：劍突下C(輔助操作孔)：右側(cè)肋緣下鎖骨中線處D(第二輔助孔)：右側(cè)腋前線肋緣下52編輯ppt2、手術(shù)體位和Troca孔位置的選擇(1)體位：仰臥位，打2、手術(shù)體位和Troca孔位置的選擇注意事項(xiàng):

劍突下Troca孔的位置，最理想的位置是打在肝臟下緣1cm的位置。打戳卡的時(shí)候最好向右上，對(duì)著肝門部，打進(jìn)去的戳卡尖端平行于或略微高于肝臟下緣。但是，如果患者的肝臟是下垂的，就需要把位置打得稍高，這樣在分離三角的時(shí)候，器械的桿會(huì)很自然地把肝臟擋起來，膽囊三角就能獲得良好的顯露。53編輯ppt2、手術(shù)體位和Troca孔位置的選擇注意事項(xiàng):21編輯ppt3、解剖膽囊三角及離斷二管（2）先解剖前膽囊三角？還是后膽囊三角呢？

（1）操作流程：①先打開膽囊前后三角的漿膜，再鈍性分離出管道，結(jié)構(gòu)很清楚可以用電凝鉤，但要注意遠(yuǎn)離肝外膽管；②分離后三角時(shí)要警惕右肝管，一般可以先看清右肝管走行。

注意：不提倡直接用吸引器鈍性推開的方法，在組織較韌的時(shí)候會(huì)很費(fèi)力，而且有可能把膽囊動(dòng)脈撕斷。解剖膽囊三角觀點(diǎn)①：解剖膽囊三角時(shí)最安全的是后入路，從膽囊三角的后方分離，可以大大減少損傷膽總管的幾率。后三角游離充分，再將前三角打開后就可以上夾子了，不用返工，而且后面做就比較順暢。

觀點(diǎn)②：哪里好做就先做哪里。54編輯ppt3、解剖膽囊三角及離斷二管（2）先解剖前膽囊三角？還是后膽囊3、解剖膽囊三角及離斷二管（3）前三角的漿膜一直打開到膽囊的中部；好處是可以避免左手牽拉膽囊時(shí)，力量過大將肝包膜撕開出血。（4）分離膽囊管，先初步判斷走行方向，先電凝勾緊貼膽囊壺腹部打開三角前后漿膜，“切膽跟膽走”----一般不會(huì)損傷膽管；（5）用電鉤切開膽囊三角前方的漿膜，需要注意：①只切漿膜；②不要誤傷周圍組織，包括肝臟！55編輯ppt3、解剖膽囊三角及離斷二管（3）前三角的漿膜一直打開到膽囊的斷二管（1）游離好膽囊管及膽囊動(dòng)脈要注意什么？是直接上夾子嗎？1)膽囊動(dòng)脈：注意粗細(xì)是否正常，如果分離出的膽囊動(dòng)脈很細(xì)，考慮有分支存在，如果很粗需仔細(xì)解剖看到血管是不是進(jìn)膽囊，有沒有進(jìn)入肝臟，小心誤結(jié)扎了右肝動(dòng)脈。2）膽囊管：膽囊三角的解剖變異很多，可能切斷膽囊管后發(fā)現(xiàn)壺腹上還連著一根副肝管，造成副肝管的損傷；充分解剖膽囊三角很重要。3、解剖膽囊三角及離斷二管56編輯ppt斷二管（1）游離好膽囊管及膽囊動(dòng)脈要注意什么？是直接上夾子嗎斷二管（2）如何選擇膽囊頸管結(jié)扎部位？靠近膽總管結(jié)扎？還是遠(yuǎn)離？

支持靠近膽總管結(jié)扎：膽囊管長的病人，容易殘留膽囊管過長，有殘余結(jié)石和小膽囊的風(fēng)險(xiǎn)。

不支持：1）殘留稍長且內(nèi)無結(jié)石的膽囊管，術(shù)后不會(huì)產(chǎn)生什么癥狀（鄭民華教授）