2021中國女性生殖、孕產(chǎn)婦、新生兒、兒童和青少年健康報(bào)告(中文版)

2021中國女性生殖、孕產(chǎn)婦、新生兒、兒童和青少年健康報(bào)告（中文版）國際權(quán)威醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》日前在線發(fā)表《柳葉刀中國女性生殖、孕產(chǎn)婦、新生兒、兒童和青少年健康特邀重大報(bào)告》。報(bào)告旨在總結(jié)新中國成立70年以來在婦女兒童健康領(lǐng)域的發(fā)展改革成效與經(jīng)驗(yàn),提出在未來十年促進(jìn)中國婦幼健康高質(zhì)量發(fā)展的行動策略和具體建議。報(bào)告總結(jié)了新中國成立 70年以來在女性生殖、母嬰、兒童及青少年健康領(lǐng)域取得的巨大成就：婦幼健康核心指標(biāo)持續(xù)改善，孕產(chǎn)婦死亡率及嬰兒死亡率分別從 1949年以前的1500/10萬和200%。降至2020年的16.9/10萬和5.4%,超前完成聯(lián)合國面向2030年可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)中降低母嬰死亡率的具體指標(biāo)， 位居全球中高收入國家前列。5至19歲兒童青少年總死亡率從 1953至1964年間的366.0/10萬降至2016年的27.2/10萬。產(chǎn)前保健、住院分娩、產(chǎn)后訪視、新生兒篩查、計(jì)劃免疫和兒童健康管理等基本婦幼衛(wèi)生服務(wù)覆蓋率達(dá)到90%以上。女性平均預(yù)期壽命由 1981年的69.27歲提升至2015年的79.43歲。15歲及以上女性識字率由 1999年的78.4%提升至2019年的92.5%，教育水平和就業(yè)情況的性別差異大幅縮小。摘要ExecutivesummaryRMNCAH）是下一RMNCAH）是下一代健康發(fā)展的基石，是未來人口和社會進(jìn)步的動力，特別是在中國這個(gè)人口老齡化和低生育率的時(shí)代。在過去的幾十年里，中國農(nóng)村婦幼保健院在降低孕產(chǎn)婦和兒童死亡率的發(fā)展目標(biāo)方面取得了顯著成就。然而，隨著中國走向一個(gè)繁榮的目標(biāo)，即確保健康和福祉，中國在RMNCAH中面臨著新的問題和新的挑戰(zhàn)。這些問題和挑戰(zhàn)涉及社會和經(jīng)濟(jì)條件的迅速和持續(xù)改善，以及人口結(jié)構(gòu)、生活方式、環(huán)境的變化，以及醫(yī)療和治療技術(shù)的創(chuàng)新，聯(lián)合國可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)（ SDG）也將重點(diǎn)從母嬰生存擴(kuò)展到改善整個(gè)生命周期的健康。這一重點(diǎn)已納入可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)和健康中國 2030議程的愿景。2021-30年對于確保中國能夠?qū)崿F(xiàn)RMNCAH普及目標(biāo)至關(guān)重要，這一目標(biāo)體現(xiàn)在準(zhǔn)入、質(zhì)量和公平上?！读~刀》 RMNCAH委員會旨在回顧過去的成就和教訓(xùn)，分析當(dāng)前的問題和挑戰(zhàn)，然后確定實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)和健康中國2030的優(yōu)先步驟。70年來，中國取得了顯著進(jìn)步，孕產(chǎn)婦和兒童死亡率迅速下降。農(nóng)村婦幼保健所取得的成就得益于許多因素，包括社會經(jīng)濟(jì)決定因素的迅速變化、政治意愿、婦幼保健系統(tǒng)和婦幼保健信息系統(tǒng)的建設(shè)、社會醫(yī)療保險(xiǎn)的改革、農(nóng)村婦幼保健所國家方案的啟動，扶貧幵發(fā)。最顯著的貢獻(xiàn)者是關(guān)注RMNCAH的強(qiáng)烈政治意愿，以及認(rèn)真對待兩性平等和婦女兒童福祉的社區(qū)共識?！皨D女頂半邊天”、“兒童是祖國的未來和希望”等言論，不僅是花言巧語，而且是一貫的做法。RMNCAH的重點(diǎn)已經(jīng)從減少孕產(chǎn)婦和兒童死亡轉(zhuǎn)移到對高質(zhì)量醫(yī)療的日益增長的需求。在生殖健康領(lǐng)域，人們越來越重視降低和推遲生育意愿、避孕和墮胎、不育和輔助生殖技術(shù)、性傳播疾病、生殖癌癥和人乳頭瘤病毒疫苗以及性暴力和基于性別的暴力。在產(chǎn)婦和新生兒健康領(lǐng)域，重點(diǎn)領(lǐng)域是安全孕產(chǎn)、死產(chǎn)、新生兒疾病、產(chǎn)婦、胎兒和新生兒營養(yǎng)以及產(chǎn)婦心理健康。在兒童和青少年健康領(lǐng)域，重點(diǎn)已轉(zhuǎn)移到傷害、危險(xiǎn)行為、心理健康和易受傷害兒童。衛(wèi)生系統(tǒng)的重點(diǎn)領(lǐng)域是人力資源幵發(fā)、RMNCAH服務(wù)在初級衛(wèi)生保健中的能力、RMNCAH服務(wù)的公平性和質(zhì)量、融資風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)和綜合 RMNCAH信息系統(tǒng)。為實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)和 2030年健康中國的RMNCAH相關(guān)目標(biāo),該委員會提出了一個(gè)到 2030年實(shí)現(xiàn)RMNCAH普遍覆蓋的戰(zhàn)略框架。該框架包括四個(gè)基本驅(qū)動因素：融資、勞動力發(fā)展、醫(yī)藥和技術(shù)以及信息技術(shù)系統(tǒng)。為了實(shí)現(xiàn) RMNCAH普遍覆蓋的目標(biāo)，一個(gè)基于衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)外環(huán)境因素的支持性環(huán)境是必不可少的。這些因素包括治理和領(lǐng)導(dǎo)、政策和立法以及社會和社區(qū)。根據(jù)這一戰(zhàn)略框架，我們提出了一系列五大建議，涉及生殖健康、產(chǎn)婦和新生兒健康、兒童和青少年健康、衛(wèi)生系統(tǒng)和社會背景。我們討論如何將這些建議轉(zhuǎn)化為政策。我們還分享了中國所用方法的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，這對其他低收入或中等偏下收入國家可能有借鑒意義?？傊?，RMNCAH不僅在保障每個(gè)婦女、兒童和青少年的健康方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用，而且是下一代發(fā)展和整個(gè)社會可持續(xù)發(fā)展的基石。應(yīng)該承諾確保每個(gè)婦女、兒童和青少年都有一個(gè)友好的未來。本委員會討論的當(dāng)前挑戰(zhàn)和未來建議對于改善 RMNCAH服務(wù)的獲取、公平和質(zhì)量至關(guān)重要。中國的目標(biāo)不僅是在國內(nèi)為每一個(gè)婦女、兒童和青少年建立一個(gè)健康友好的環(huán)境，而且還致力于保護(hù)性地改善 RMNCAH的全球治理。關(guān)鍵信息?在快速老齡化和生育率下降的背景下，婦女生殖、孕產(chǎn)婦、新生兒、兒童和青少年健康（RMNCAH）對中國至關(guān)重要。?70年來，中國在降低孕產(chǎn)婦和兒童死亡率的生存發(fā)展目標(biāo)方面取得了顯著成就。孕產(chǎn)婦死亡率由1949年的每10萬胎1500例左右降至2019年的每10萬胎17.8例，嬰兒死亡率由 1949年的每1000胎200例左右降至2019年的每1000胎5.6例。?RMNCAH的任何成功都?xì)w功于衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)外的努力。中國最顯著的貢獻(xiàn)者是關(guān)注RMNCAH的強(qiáng)烈政治意愿和兩性平等的改善。?中國正處于從所謂的生存目標(biāo)向 RMNCAH所謂的繁榮目標(biāo)的過渡期，對高質(zhì)量醫(yī)療的需求日益增長?RMNCAH中出現(xiàn)的一系列新情況或被忽視的情況應(yīng)引起重視。這些情況包括不孕、高齡產(chǎn)婦、死產(chǎn)、兒童保護(hù)、兒童和青少年心理障礙、性暴力和基于性別的暴力以及新出現(xiàn)的傳染病，女口 C0VID-19?要在2030年實(shí)現(xiàn)RMNCAH的普遍覆蓋，需要注意以下關(guān)鍵問題：RMNCAH在所有政策中的地位、分組的差異和公平、融資風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)、循證實(shí)踐、RMNCAH服務(wù)的連續(xù)性、尊嚴(yán)關(guān)懷、專業(yè)性以及創(chuàng)新科學(xué)和技術(shù)的應(yīng)用。?在與低收入或中低收入國家分享這些成果時(shí)，有必要考慮這些成果的適用性和可轉(zhuǎn)讓性。?最重要的目標(biāo)是為每個(gè)婦女、兒童和青少年?duì)I造一個(gè)友好和支持的環(huán)境。導(dǎo)言introduction伯特蘭?羅素1921年訪華后的思考是：“中國的問題，即使不影響中國以外的任何人，也是極其重要的，因?yàn)橹袊苏既祟惖乃姆种弧谖磥淼膬蓚€(gè)世紀(jì)里，中國事務(wù)的發(fā)展將對全世界產(chǎn)生重大影響。”婦女的生殖、母親、新生兒、兒童和青少年健康（ RNCAH）是個(gè)人、家庭和社會可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)。 RMNCAH包括從生殖階段（15-49歲）、母體階段（生殖階段內(nèi)的特定受孕和懷孕時(shí)間）、新生兒階段（出生后0-27天）、兒童階段（0-9歲）和青少年階段（10-19歲,有時(shí)包括20-24歲的年輕人）的生命周期，一直到下一代。這些階段

是人類生命過程發(fā)展的基本階段，包括生理和心理RMNCAH是人類生命過程發(fā)展的基本階段，包括生理和心理RMNCAH對大多數(shù)家庭成員都有直接影響 -婦女和兒童-男子在RMNCAH中發(fā)揮著重要作用。由于人口老齡化和低生育率的預(yù)測趨勢， RMNCAH覆蓋的中國人口比例（0-19歲兒童和20-49歲女性）將從2015年的46.8%下降到2030年的39.9%（附錄第1-2頁）。在快速老齡化和生育率下降的背景下，改善 RMNCAH對中國至關(guān)重要。千年發(fā)展目標(biāo)在改善婦幼保健方面取得了巨大的全球進(jìn)展。隨后，在可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)（SDG）框架下制定的《全球婦女、兒童和青少年健康戰(zhàn)略（2016-30 年）》明確認(rèn)識到，需要將重點(diǎn)從單純的死亡率擴(kuò)展到整個(gè)發(fā)展年份，并促進(jìn)健康：“到 2030年，世界上每一位婦女，兒童和青少年在各種環(huán)境中都實(shí)現(xiàn)了身心健康和福祉的權(quán)利，享有社會和經(jīng)濟(jì)機(jī)會，能夠充分參與塑造繁榮和可持續(xù)的社會”。全球戰(zhàn)略提出了三個(gè)總體目標(biāo)：結(jié)束可預(yù)防的死亡，確保健康和福祉，以及改變不斷擴(kuò)大的有利環(huán)境。 由于千年發(fā)展目標(biāo)和改善婦幼保健的進(jìn)展加快，世衛(wèi)組織將中國評為十大婦女兒童健康快車道國家之一。中國目前正經(jīng)歷快速的流行病和人口轉(zhuǎn)變，人口老齡化和低生育率日益嚴(yán)重，非傳染性疾病和退化性疾病負(fù)擔(dān)沉重， 同時(shí)，中國政府將改善RMNCAH作為健康中國2030總體框架內(nèi)的關(guān)鍵目標(biāo)，并將其視為中國正在實(shí)施的減貧戰(zhàn)略的一個(gè)組成部分。此外，中國政府將改善 RMNCAH視為關(guān)鍵目標(biāo)，中國正經(jīng)歷著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和全球化的全面社會轉(zhuǎn)型，這給中國的RMNCAH帶來了新的問題和挑戰(zhàn)。2030年目標(biāo)中國致力于到20302030年目標(biāo)根據(jù)《2017年全球疾病負(fù)擔(dān)研究》的系統(tǒng)分析和估計(jì)，在到 2030年應(yīng)實(shí)現(xiàn)的21項(xiàng)與《國家衛(wèi)生和健康行動計(jì)劃》相關(guān)的可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)指標(biāo)中，中國預(yù)計(jì)將實(shí)現(xiàn)五項(xiàng)指標(biāo)，包括孕產(chǎn)婦死亡率目標(biāo)，新生兒死亡率、5歲以下兒童死亡率、熟練接生率、新發(fā) HIV感染率；中國幾乎要達(dá)到兩個(gè)指標(biāo)，即到 2030年育齡婦女避孕率和疫苗覆蓋率的指標(biāo)。根據(jù)1990-2017年的過去趨勢，中國可能無法實(shí)現(xiàn)以下九個(gè)指標(biāo)（部分原因是這些目標(biāo)過于雄心勃勃）： 5歲以下兒童的發(fā)育遲緩率，5歲以下兒童的消瘦率、 2-4歲兒童的超重率、自殺率、道路傷害死亡率、基本衛(wèi)生服務(wù)覆蓋率、親密伴侶對婦女的暴力行為、非親密伴侶對婦女的暴力行為以及對 18歲以下男女的性暴力行為。對于目標(biāo)不明確的相關(guān)可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)，即青少年出生率、飲酒量、吸煙率、衛(wèi)生人員規(guī)模、護(hù)士和助產(chǎn)士人數(shù)，估計(jì)中國在飲酒量和吸煙率方面的表現(xiàn)低于全球平均水平。很明顯，中國將成功地實(shí)現(xiàn)生存目標(biāo)，但如果沒有更有效的行動，實(shí)現(xiàn)繁榮目標(biāo)將有困難（附錄 3-4）。在比較《健康中國2030》和《可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)》（SDG）（附錄5-8頁）時(shí)，《健康中國2030》在孕產(chǎn)婦和兒童死亡率方面有著更為雄心勃勃的目標(biāo)，但只設(shè)定了幾個(gè)具體指標(biāo)，這些指標(biāo)在其他 RMNCAH相關(guān)領(lǐng)域（如兒童口腔健康、在校青少年體育鍛煉、吸煙，注冊醫(yī)師的密度，以及自付醫(yī)療費(fèi)用占衛(wèi)生支出總額的比例）因此，該委員會的目標(biāo)是雙重的。一是總結(jié)過去取得的成績和教訓(xùn),突出當(dāng)前存在的問題和挑戰(zhàn)，提出實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)和 2030年健康中國目標(biāo)的相關(guān)戰(zhàn)略和建議，旨在與低收入和中等偏下收入國家分享經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，借鑒其他國家的經(jīng)驗(yàn)，完善我國的 RMNCAH體系?！读~刀》委員會由來自生殖健康、婦幼健康、兒童和青少年健康、初級衛(wèi)生保健、衛(wèi)生政策和管理、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、全球衛(wèi)生、流行病學(xué)和衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)等領(lǐng)域的國內(nèi)外專員編寫。委員們查閱了學(xué)術(shù)文獻(xiàn)，收集了全球或國家監(jiān)測數(shù)據(jù)，并分析了最近的全國性調(diào)查和監(jiān)測數(shù)據(jù)，其中一些數(shù)據(jù)在這里首次公幵（附錄第 9-10頁）。從不同來源獲得的數(shù)據(jù)，包括查閱的文獻(xiàn)和監(jiān)測報(bào)告， 得到了國內(nèi)外專家的批判性評價(jià)。只使用了高可靠性和高質(zhì)量的數(shù)據(jù)，以保證委員會的科學(xué)權(quán)威，并確保建議能夠轉(zhuǎn)化為國家政策和 RMNCAH系統(tǒng)。該委員會為健康中國2030年提供了一個(gè)RMNCAH基線，進(jìn)一步的更新將允許在未來十年監(jiān)測高質(zhì)量的RMNCAH全民覆蓋。中國在RMNCAH的努力和成就自1949年中華人民共和國成立以來，我國農(nóng)村合作醫(yī)療取得了舉世矚目的成就。孕產(chǎn)婦死亡率由 1949年的1500例/10萬下降到2019年的17.8例/10萬，嬰兒死亡率由1949年的200例/1000下降到2019年的5.6例/1000。孕產(chǎn)婦死亡率、新生兒死亡率、嬰兒死亡率的年趨勢，1990-2019年5歲以下兒童死亡率顯示，城市地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)的地區(qū)差異正在縮?。▓D 1;附錄p11）。1990年中國新生兒死亡率是北美和歐洲地區(qū)平均新生兒死亡率的 4.0倍，但2015年僅為1.7倍。同時(shí)，中國的孕產(chǎn)婦死亡率是 1990年高收入國家平均孕產(chǎn)婦死亡率的6.0倍，但2015年這一比率僅為1.1倍。5-19歲兒童和青少年的總死亡率從 1953-64年間的366.0例/10萬下降到2016年的27.2例/10萬，各年齡組（5-9歲，10-14歲，15-19歲年齡組和各性別組（女孩和男孩）呈現(xiàn)出相似的下降趨勢（圖 2）。5歲以下兒童的發(fā)育遲緩患病率從 1990年的33.1%急劇下降到2013年的8.1%，7-18歲兒童的患病率從 1985年的16.4%下降到2014年的2.3%。住院分娩率從1985年的43.7%（城市73.6%，農(nóng)村36.4%）上升到2018年的99.9%，消除了城鄉(xiāng)差距（附錄p12）。其他基本RMNCAH服務(wù)的覆蓋率也達(dá)到了 90%以上，即產(chǎn)前護(hù)理、產(chǎn)后訪視、苯丙酮尿癥和先天性甲狀腺功能減退癥新生兒疾病篩查、擴(kuò)大免疫接種方案和兒童保健管理登記（附錄 p13）。鑒于我國幅員遼闊，而且多樣化，這些成就尤其令人印象深刻。由于在實(shí)現(xiàn)千年發(fā)展目標(biāo)方面的進(jìn)展加快，世衛(wèi)組織將中國評為婦女和兒童健康方面十大快速通道國家之一。當(dāng)然，這一進(jìn)展是由社會經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展推動的，社會經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展是全球婦女和兒童健康的一個(gè)關(guān)鍵決定因素，但它也受到政治意愿的推動。其他重要貢獻(xiàn)是發(fā)展了一個(gè)強(qiáng)大的全國婦幼保健系統(tǒng)、婦幼保健信息系統(tǒng)、社會醫(yī)療保險(xiǎn)、全國農(nóng)村婦幼保健方案和扶貧。

與RMNCAH相關(guān)的社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展在過去70年中，特別是在過去40年中，中國社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速（附錄14-17）。人均國內(nèi)生產(chǎn)總值由在 1952年的Y100至1980年的￥400，然后迅速上升至2018年的Y64600平均預(yù)期壽命從 1981年的67.8歲提高到2018年的77.0歲。15歲及以上婦女識字率從 1999年的78.4%提高到2018年的92.5%，教育和就業(yè)方面的性別差距大大縮小，各級教育的入學(xué)率都在上升。中國政府還為改善少數(shù)民族的權(quán)利和機(jī)會作出了重大努力。最重要的措施是指定少數(shù)民族人口多的地區(qū)為自治區(qū)。在實(shí)踐中，這一規(guī)定意味著很少有計(jì)劃生育的限制，因?yàn)檫@些地區(qū)的少數(shù)民族夫婦可以生育兩個(gè)或三個(gè)以上的孩子。在教育方面，少數(shù)民族學(xué)生可以獲得經(jīng)濟(jì)支持，甚至可以優(yōu)先進(jìn)入大學(xué)。這些措施提高了全國的社會公平和婦女和兒童的權(quán)利，這是 RNCAH的基本基礎(chǔ)。政治意愿及其影響70年中，關(guān)注RMNCAH70年中，關(guān)注RMNCAH的政治意愿是這一領(lǐng)域取得進(jìn)展的關(guān)鍵。自1949中華人民共和國成立以來， 政府對“婦女頂半邊天”和“孩子是祖國的未來和希望”的標(biāo)志性聲明，并不是空洞的修辭，相反，他們得到了強(qiáng)有力的政治承諾和一系列優(yōu)先考慮婦女和兒童權(quán)利的法律和行動的支持（附錄 p18）。中國RMNCAH體系的發(fā)展可分為1949-77、1978-97、1998-2008和2009-20四個(gè)階段（圖3）。1949-771949年中華人民共和國一宣布， 改善人民的健康狀況就成為一個(gè)優(yōu)先事項(xiàng)（附錄第19頁）。在幾十年的戰(zhàn)爭之后重新建立的穩(wěn)定導(dǎo)致了社會經(jīng)濟(jì)條件的改善。第一屆全國衛(wèi)生大會在幾個(gè)月內(nèi)召幵，現(xiàn)在看來，這是一個(gè)非同尋常的愿景，宣布將明確強(qiáng)調(diào)預(yù)防和普及保健，盡管水平很低。對預(yù)防醫(yī)學(xué)的重視是解釋 1950-60年代死亡率和發(fā)病率下降的主要因素。大規(guī)模的免疫接種運(yùn)動已經(jīng)幵展，產(chǎn)房消毒的重要性得到承認(rèn)，妓院也關(guān)閉了。愛國衛(wèi)生運(yùn)動動員群眾幵展?fàn)I養(yǎng)、衛(wèi)生、水質(zhì)、傳染病防治等工作。 20世紀(jì)60年代中期，赤腳醫(yī)生和農(nóng)村合作醫(yī)療制度的引入，為農(nóng)村婦女和兒童提供了最基本的醫(yī)療服務(wù)，盡管當(dāng)時(shí)中國大部分地區(qū)的經(jīng)濟(jì)條件仍然很差。政府要求對傳統(tǒng)助產(chǎn)士進(jìn)行產(chǎn)前和分娩護(hù)理培訓(xùn)，從 1949年到1959年，共培訓(xùn)了近80萬名傳統(tǒng)助產(chǎn)士。農(nóng)村合作醫(yī)療制度是農(nóng)村人口的一種醫(yī)療保險(xiǎn)形式，在1968年至1976年期間，從20%增加到90%。除了嬰兒死亡率和產(chǎn)婦死亡率大幅度下降外，這些活動還控制了鼠疫、瘧疾、血吸蟲病等疾病以及淋病和梅毒等性傳播疾病。梅毒在中國消滅了20年1978年《阿（1960-80年）。這種以預(yù)防為主的初級保健模式成為1978年《阿1978-97從1978年幵始，中國實(shí)行改革幵放政策，醫(yī)療衛(wèi)生體制受到這些改革的影響。隨著醫(yī)療服務(wù)需求的不斷增長和社會醫(yī)療保險(xiǎn)投資不足的不平衡，自付醫(yī)療費(fèi)用占衛(wèi)生總支出的比例迅速上升（附錄 p20）。然而，在這一時(shí)期，醫(yī)療服務(wù)和技術(shù)取得了進(jìn)步。醫(yī)療技術(shù)的顯著進(jìn)步之一是1988年中國大陸第一個(gè)體外受精嬰兒出生。 1994年，中國頒布了《母嬰保健法》，這是中國農(nóng)村婦幼保健院的一個(gè)重要里程碑。它確保產(chǎn)婦和嬰兒獲得適當(dāng)保健服務(wù)的權(quán)利，包括婚前和孕前咨詢以及產(chǎn)前、圍產(chǎn)期、產(chǎn)后和新生兒護(hù)理。自 1995年以來，中國先后出臺了《婦女發(fā)展三階段綱要》和《兒童發(fā)展三階段綱要》（以下簡稱兩個(gè)綱要）；附錄 p21）作為促進(jìn)婦女和兒童權(quán)益的優(yōu)先政策。1998^2008，中國啟動了醫(yī)療制度改革，主要集中在重新組織社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度，社會醫(yī)療保險(xiǎn)一節(jié)對此進(jìn)行了更詳細(xì)的描述。社會醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率從 1998年的23.6%（城市55.9%，農(nóng)村12.7%）提高到2008年的87.1%（城市71.9%，農(nóng)村92.5%）。這一覆蓋率的提高大大改善了獲得醫(yī)療保健的機(jī)會，特別是農(nóng)村貧困社區(qū)。2000年，中國在邊遠(yuǎn)地區(qū)和農(nóng)村幵展了減少孕產(chǎn)婦死亡和消除新生兒破傷風(fēng)方案。該方案是安全孕產(chǎn)方案的中文版，側(cè)重于五項(xiàng)措施：（1）加強(qiáng)衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施；（ 2）在省級三級醫(yī)院和初級孕產(chǎn)婦保健機(jī)構(gòu)之間建立密切的工作伙伴關(guān)系，以加強(qiáng)地方能力，改進(jìn)轉(zhuǎn)診系統(tǒng)，培訓(xùn)地方保健人員，（ 3）孕婦直接補(bǔ)貼；（4）健康教育；（5）產(chǎn)科服務(wù)監(jiān)督管理。直到 2007年，這項(xiàng)計(jì)劃覆蓋了中國中西部 1000個(gè)縣，總?cè)丝?億，由中央和地方政府共同出資。該方案有助于將干預(yù)縣的孕產(chǎn)婦死亡率降低約 50%。這一雄心勃勃的方案于 2013年結(jié)束（附錄p22），然后作為醫(yī)院分娩補(bǔ)貼納入國家主要公共衛(wèi)生方案。200920為進(jìn)一步提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性和平等性，中國從 2009年起啟動了新的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革方案，通過擴(kuò)大社會醫(yī)療保險(xiǎn)、公立醫(yī)院改革，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生體系和公共衛(wèi)生服務(wù)。自 2009年以來，中國幵展了一系列改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、 縮小城鄉(xiāng)差距的方案。此外，護(hù)理質(zhì)量成為一個(gè)焦點(diǎn)。以繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育為重點(diǎn)，專家培訓(xùn)取得重大進(jìn)展。還制定了提供保健服務(wù)的準(zhǔn)則和條例。 2013年，以到2020年消除極端貧困為目標(biāo)，啟動了定向扶貧計(jì)劃。該計(jì)劃的一個(gè)重點(diǎn)是改善婦女和兒童的健康。 2016年，中國啟動了《健康中國 2030》藍(lán)圖，其目標(biāo)是到2030年實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量的全民醫(yī)療覆蓋。 2019年，發(fā)布了《健康中國倡議（2019-30）》，中央和地方政府負(fù)責(zé)實(shí)現(xiàn)可衡量的改善。分級婦幼保健體系新中國成立以來，政府高度重視在全國建立婦幼保健體系。這個(gè)系統(tǒng)是隨著時(shí)間的推移而發(fā)展的。 1949年至1977年，全國婦幼保健機(jī)構(gòu)（各級婦幼保健機(jī)構(gòu)） 由1949年的9所迅速增加到1958年的4829所；這些設(shè)施主要由縣級政府和國有企業(yè)經(jīng)營。從 1966年到1976年，許多婦幼保健設(shè)施被關(guān)閉。 1978年至1997年期間，全國婦幼保健系統(tǒng)重新恢復(fù)。隨著 1998年衛(wèi)生體制改革的第一波浪潮，婦幼衛(wèi)生體制逐步形成了注重公益性、公平性和衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的體制。政府迅速增加對婦幼保健設(shè)施的投資，支持了這一重點(diǎn)。政府對婦幼保健設(shè)施的投資從2000年幵始增加1998年的9.2億到2017的276.3億;2017年，政府對婦幼保健機(jī)構(gòu)的投資占總收入的 26%，而綜合醫(yī)院的這一比例為8%。2017年，中國有3077家婦幼保健機(jī)構(gòu)，其中幾乎所有（99.6%）為政府所有（附錄p23）。目前，中國的婦幼保健體系分級覆蓋全國（圖 4）。該系統(tǒng)包括一個(gè)廣泛的網(wǎng)絡(luò)，從中央滲透到地方一級，使政策能夠迅速有效地執(zhí)行，并在地方一級貼近人民。由于這種從中央到村級的層級結(jié)構(gòu)，這也使得健康教育和監(jiān)測非常有效。各省、州、區(qū)、縣都有一個(gè)由政府管理

的婦幼保健機(jī)構(gòu)，其主要職能是管理和監(jiān)管、臨床治療和提供公共衛(wèi)生服務(wù)。上級婦幼保健機(jī)構(gòu)監(jiān)督下級婦幼保健機(jī)構(gòu)。區(qū)、縣婦幼保健機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)區(qū)、縣的所有婦幼保健服務(wù)，包括綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院和初級保健機(jī)構(gòu)。而縣、區(qū)及以上行政區(qū)域的一些婦幼保健機(jī)構(gòu)，可提供全面的產(chǎn)科和新生兒急診護(hù)理，目前大部分護(hù)理在綜合醫(yī)院進(jìn)行，特別是在擁有更多多學(xué)科醫(yī)療資源和專業(yè)設(shè)施的醫(yī)院，如產(chǎn)婦和新生兒重癥監(jiān)護(hù)室。政府對住院分娩的補(bǔ)充和交通基礎(chǔ)設(shè)施的極大改善推動了這一發(fā)展。婦幼保健信息系統(tǒng)中國婦幼衛(wèi)生工作的最大成就之一是建立了日常監(jiān)測和數(shù)據(jù)收集系統(tǒng)。在過去40年中，建立了幾個(gè)主要的平行國家婦幼保健信息系統(tǒng)（附錄24-25），并作為政府決策和國家干預(yù)方案績效評估的數(shù)據(jù)來源。立于20立于20世紀(jì)80年代中期，由縣級婦幼衛(wèi)生指標(biāo)和衛(wèi)生服務(wù)利用指標(biāo)組成；自2014年起，該系統(tǒng)已成為一個(gè)在線報(bào)告系統(tǒng)。該系統(tǒng)覆蓋全國人口：每個(gè)村或社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣或區(qū)級至少有一名專人負(fù)責(zé)收集和輸入數(shù)據(jù)。在縣一級匯總數(shù)據(jù)為了獲得更準(zhǔn)確的人口樣本核心指標(biāo)， 1980年代末建立了婦幼保健監(jiān)測系統(tǒng)，作為一個(gè)在線樣本登記系統(tǒng)，以收集有關(guān)婦幼死亡率和出生缺陷率及原因的基本數(shù)據(jù)。 2006年以來，全國婦幼保健監(jiān)測系統(tǒng)覆蓋124個(gè)城區(qū)和210個(gè)農(nóng)村縣，監(jiān)測人口 1.4億。為支持國家婦幼保健戰(zhàn)略由生存向發(fā)展轉(zhuǎn)變，婦幼保健監(jiān)測系統(tǒng)在 2010年新增了兩項(xiàng)內(nèi)容，以醫(yī)院為基礎(chǔ)的孕產(chǎn)婦未遂事件監(jiān)測，收集孕產(chǎn)婦嚴(yán)重發(fā)病率的深入信息，2012年，以人群為基礎(chǔ)的 5歲以下兒童營養(yǎng)數(shù)據(jù)，包括兒童生長和貧血。此外，婦幼衛(wèi)生監(jiān)督系統(tǒng)還建立了一個(gè)垂直和分層的數(shù)據(jù)質(zhì)量保證機(jī)制，以確保核心健康指標(biāo)的準(zhǔn)確性。中國還建立了其他國家婦幼保健信息系統(tǒng)， 如婦幼保健機(jī)構(gòu)監(jiān)測系統(tǒng)、重大婦幼保健工程信息系統(tǒng)、新生兒疾病篩查信息系統(tǒng)等，監(jiān)測婦幼保健機(jī)構(gòu)發(fā)展情況，評價(jià)婦幼保健項(xiàng)目效果，監(jiān)測出生缺陷干預(yù)服務(wù)進(jìn)展情況。從這些系統(tǒng)收集的數(shù)據(jù)每年公布一次，并附有政策建議。這些方案為制定國家RMNCAH方案提供了證據(jù)（詳細(xì)信息見國家 RMNCAH方案部分），并向中國制定關(guān)鍵的母嬰保健政策提供了信息。社會醫(yī)療保險(xiǎn)20世紀(jì)50年代，我國建立了早期的社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度，主要包括政府工作人員和大學(xué)生的政府保險(xiǎn)制度、國有企業(yè)職工（及其家屬）的勞動保險(xiǎn)制度和農(nóng)村合作醫(yī)療制度。結(jié)果，這些社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋了醫(yī)療服務(wù)，自付費(fèi)用最低。 1978年實(shí)行市場經(jīng)濟(jì)改革后，這些早期的社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度崩潰了。 2003年社會醫(yī)療保險(xiǎn)總覆蓋率降至最低水平（22.1%），城鄉(xiāng)差距明顯（49.4%）和12.6%;圖5）。為保障金融風(fēng)險(xiǎn)防范的基本保障，我國建立了三項(xiàng)新的社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度。第一項(xiàng)制度是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（ 1998年建立），包括符合政府保險(xiǎn)制度和勞動保險(xiǎn)制度條件的城鎮(zhèn)正規(guī)部門職工和私營企業(yè)、小型公營企業(yè)從業(yè)人員。城鎮(zhèn)女職工生育保險(xiǎn)納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。第二項(xiàng)制度是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（ 2003年建立），覆蓋所有農(nóng)村人口群體和城鄉(xiāng)流動人口及其子女。第三項(xiàng)制度是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度 （2007年建立），覆蓋城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，包括兒童、學(xué)生、失業(yè)人員、老年人和殘疾人。社會醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面迅速擴(kuò)大，城鄉(xiāng)差距縮小。2013年，社會醫(yī)療保險(xiǎn)總覆蓋率達(dá)到 95.1%（城鎮(zhèn)92.8%，農(nóng)村97.3%）;圖5）。2017年新農(nóng)合覆蓋率接近100%，新農(nóng)合年人均保費(fèi)較上年增長 2005年的Y42.到2017年的￥613.5（圖5）o2018年7月，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度合并為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，年人均保費(fèi)提高到Y(jié)710包括Y490來自政府和Y 2來自個(gè)人；￥20專門分配給生活在嚴(yán)重貧困或疾病或殘疾造成的貧困人口的災(zāi)難性保險(xiǎn)。這種社會健康保險(xiǎn)的發(fā)展是RMNCAH服務(wù)普遍覆蓋的健康籌資的主要方法之國家RMNCAH計(jì)劃從2009年幵始的衛(wèi)生體制改革還引入了國家基本公共衛(wèi)生方案（在全國各地的社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)或村衛(wèi)生中心和診所免費(fèi)提供）和國家主要公共衛(wèi)生服務(wù)，對中西部地區(qū)的農(nóng)村和貧困地區(qū)實(shí)行重點(diǎn)免費(fèi)提供或補(bǔ)貼。國家基本公共衛(wèi)生方案和國家主要公共衛(wèi)生服務(wù)都起源于一系列基于項(xiàng)目的試點(diǎn)干預(yù)措施，并進(jìn)行了成本效益評估，然后通過政府穩(wěn)定的財(cái)政投資擴(kuò)大到全國， 這些國家RMNCAH項(xiàng)目在減少RMNCAH的差距和改善無障礙性方面發(fā)揮了關(guān)鍵作用。國家基本公共衛(wèi)生方案由中央政府提供資金，平均補(bǔ)貼為 2009年每人￥15，增加到2017年為每人￥ 50。與此同時(shí)，服務(wù)從2009年的9個(gè)類別擴(kuò)大到2017年的14個(gè)類別。國家基本公共衛(wèi)生計(jì)劃中的RMNCAH相關(guān)服務(wù)包括免疫接種、 0-6歲兒童健康管理、產(chǎn)前和產(chǎn)后保健以及提供免費(fèi)避孕套。中央政府對 RMNCAH國家主要公共衛(wèi)生服務(wù)的資助在2009-2016年期間為￥ 314.億，大約是2001-2008年期間為基于項(xiàng)目的試點(diǎn)干預(yù)措施提供資金的 8倍（附錄p26）。自2012年以來，RMNCAH國家主要公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)已擴(kuò)大到8個(gè)方案，包括醫(yī)院分娩補(bǔ)貼；預(yù)防艾滋病毒、梅毒和乙型肝炎的母嬰傳播；宮頸癌和乳腺癌篩查；葉酸補(bǔ)充；孕前健康檢查；新生兒疾病篩查；地中海貧血的預(yù)防和控制；以及為 6-24個(gè)月的兒童提供的輔助食品（營養(yǎng)包）（詳情見附錄 p27）。自2019年9月起，政府將以前的國家重大公共衛(wèi)生服務(wù)納入國家基本公共衛(wèi)生計(jì)劃，中央政府對新的國家基本公共衛(wèi)生計(jì)劃提供的人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高 2019年Y69，增加到2020年Y74。這些國家方案中有許多最初由多邊組織支持的試點(diǎn)干預(yù)措施。 1980年代初，中國對外幵放的同時(shí)，世界衛(wèi)生組織、聯(lián)合國兒童基金會和聯(lián)合國人口基金會等多邊組織與中國政府合作，幵始引進(jìn)和試點(diǎn)一些婦幼保健的最佳做法。隨著中國經(jīng)濟(jì)的增長，更多的國內(nèi)資金和資源確保了這些國際方案的共同籌資，從而實(shí)現(xiàn)了可持續(xù)的規(guī)模。預(yù)防母嬰傳播艾滋病毒、梅毒和乙型肝炎方案就是一個(gè)典型的例子。2001-2003年期間，兒童基金會最初在一些項(xiàng)目縣支助了試點(diǎn)方案。這一支助導(dǎo)致中央政府對預(yù)防母嬰傳播的國家方案進(jìn)行投資，有助于減少艾滋病毒、梅毒和乙型肝炎的母嬰傳播（附錄 p28）。公民社會組織，包括非政府或非商業(yè)個(gè)人、 組織和社區(qū)，在RMNCAH中發(fā)揮著越來越大的作用，部分原因是注冊限制的放寬。中國的公民社會組織在過去三十年里有了巨大的發(fā)展； 截至2005年，共有32萬個(gè)注冊的民間社會組織和 個(gè)注冊的民間社會組織和 200萬個(gè)未注冊的民間社會組織 2019年,中國致力于艾滋病毒/艾滋病的民間社會組織數(shù)量超過 700個(gè)，它們在促進(jìn)艾滋病毒咨詢和檢測以及其他干預(yù)戰(zhàn)略方面發(fā)揮了重要作用。扶貧扶貧是中國農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展的另一個(gè)關(guān)鍵因素。自 1994年以來，中國啟動了國家扶貧三階段計(jì)劃 （1994年至2000年＞2001年至2010年、2011年至2020年），明確目標(biāo)是惠及婦女、兒童和其他弱勢群體，特別是農(nóng)村和邊遠(yuǎn)地區(qū)的弱勢群體。據(jù)聯(lián)合國統(tǒng)計(jì)，中國每天生活在2美元貧困線以下的人口減少了 4.39億，從1990年的6.89億減少到2011年的2.5億。將這些數(shù)字放在全球范圍內(nèi)看，表明中國為全球減貧作出了巨大貢獻(xiàn)。研究表明，經(jīng)歷貧窮和困苦的家庭不僅阻礙了兒童獲得RMNCAH服務(wù)，而且對兒童隨后的認(rèn)知和社會情感發(fā)展、教育成績、成年收入和慢性病風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生了累積的負(fù)面影響，在中國的極貧困家庭中， 2015年因病致貧的家庭比例為 44.1%o因此，中國一直將衛(wèi)生作為其扶貧計(jì)劃的重要組成部分。自2013年以來，政府啟動了有針對性的扶貧方案，以準(zhǔn)確地確定、支持、管理和最終減輕貧困，目標(biāo)是到 2020年消除絕對貧困。針對婦女和兒童的扶貧工作是一些最重要的優(yōu)先事項(xiàng)，標(biāo)準(zhǔn)貧困線 是指＜每年￥ 2300o扶貧的目標(biāo)是使這條線以上的所有家庭都能獲得義務(wù)教育、基本醫(yī)療保險(xiǎn)和安全住房， 中國農(nóng)村貧困人口從2017年底的3046萬迅速下降到2018年底的1660萬，再到2019年底的55萬。在定向扶貧政策中，有三項(xiàng)措施與 RMNCAH相關(guān)：（1）在社會醫(yī)療保險(xiǎn)方面，減少RMNCAH服務(wù)的共同支付（2）為農(nóng)村婦女中的宮頸癌和乳腺癌、兒童中的某些先天性心臟病和某些白血病亞型提供災(zāi)難性醫(yī)療保險(xiǎn)；（3）允許貧困線以下的人獲得進(jìn)一步的醫(yī)療救助，以支付》70%的自費(fèi)支付。由于這些政策， 2018年，目標(biāo)扶貧人群中患有乳腺癌和宮頸癌的兒童和婦女住院治療的自費(fèi)支付已降至所有住院費(fèi)用的10%（附錄p29）o中國RMNCAH當(dāng)前面臨的挑戰(zhàn)中國在RMNCAH的生存方面取得了令人矚目的成就，但在向所謂的繁榮階段過渡的過程中，面臨著許多挑戰(zhàn)。本節(jié)將討論 RMNCAH周期每個(gè)階段的具體挑戰(zhàn)：生殖健康、產(chǎn)婦和新生兒健康以及兒童和青少年健康。最后將討論衛(wèi)生系統(tǒng)面臨的挑戰(zhàn)。生殖健康生殖健康涉及生命各個(gè)階段的生殖過程和功能，包括獲得安全、有效和負(fù)擔(dān)得起的生育調(diào)節(jié)方法的權(quán)利，以及獲得適當(dāng)保健服務(wù)的權(quán)利。各種決定因素，從生物決定因素到社會人口決定因素，會影響生殖健康。良好的生殖健康在勞動力發(fā)展、經(jīng)濟(jì)可持續(xù)性和社會穩(wěn)定方面發(fā)揮著作用。在本節(jié)中，我們將討論生殖健康方面的主要挑戰(zhàn)，包括人口政策的轉(zhuǎn)變、節(jié)育、避孕、墮胎、不育和輔助生殖技術(shù)、生殖癌癥、性傳播疾病以及長期被忽視的性暴力和基于性別的暴力問題。人口政策的轉(zhuǎn)變70年來，中國多次調(diào)整人口政策。這些調(diào)整不僅極大地影響了國家一級的社會經(jīng)濟(jì)和人口發(fā)展，而且對婦女、兒童和家庭產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。為了控制人口過剩、嚴(yán)重貧困和資源短缺，鼓勵(lì)獨(dú)生子女的計(jì)劃生育政策（簡稱獨(dú)生子女政策）于20世紀(jì)80年代初幵始實(shí)施。獨(dú)生子女政策適用于城市居民和政府雇員。在中國大部分農(nóng)村地區(qū)，只有第一個(gè)是女孩被允許生兩個(gè)孩子。在少數(shù)民族地區(qū)，通常允許三個(gè)或更多的兒童。由于懷孕和分娩較少，產(chǎn)婦發(fā)病率和死亡率較低。這項(xiàng)政策客觀上加速了兩性平等，因?yàn)橛写罅康莫?dú)生女兒受益于所有家庭資源。這項(xiàng)政策的實(shí)施還導(dǎo)致了過度使用人工流產(chǎn)（包括性別選擇性流產(chǎn)，盡管這是非法的），并增加了剖腹產(chǎn)的使用。2013年幵始放寬獨(dú)生子女政策， 以改善人口增長停滯、 人口老齡化和勞動力萎縮的狀況。最初，如果父母中有一方是獨(dú)生子女，這對夫婦就可以生第二個(gè)孩子。然后，在 2015年10月，宣布了普遍的二孩政策。然而，中國夫婦的生育愿望并沒有像預(yù)期的那樣受到刺激。每年的活產(chǎn)數(shù)量從2015年的1655萬增加到2016年的1786萬，然后下降到2017年的1723萬，到2018年的1523萬，到2019年的1465萬。因此，需要制定產(chǎn)前政策，包括調(diào)整二孩政策，改善婦幼福利、有利于孕婦的工作場所以及提供負(fù)擔(dān)得起的兒童保健服務(wù)（專題 1）<中國人口政策的歷史變遷在獨(dú)生子女政策之前|?隨著長期內(nèi)戰(zhàn)的結(jié)束和 1949年中華人民共和國的成立，中國政府幵始以“人民有力量”為口號實(shí)施鼓勵(lì)生育的政策。 1950年，中國幵始限制墮胎，這項(xiàng)政策首先適用于政府工作人員。 1952年，這項(xiàng)政策擴(kuò)大到所有中國婦女。該政策規(guī)定，禁止婦女因非醫(yī)療原因進(jìn)行絕育、選擇性或自愿墮胎。 但這一政策的不受歡迎導(dǎo)致了一種逆轉(zhuǎn)， 到1955年，在當(dāng)?shù)卣呐鷾?zhǔn)下，婦女被允許墮胎。獨(dú)生子女政策?到1970年，人口幾乎翻了一番，總生育率達(dá)到 5.9，導(dǎo)致人們擔(dān)心資源短缺。1973年，中國政府出臺了“晚、長、少”政策，鼓勵(lì)夫妻推遲生育第一個(gè)孩子， 減少生育次數(shù)，并將生育間隔至少提高到 3-4年。到1979年，總生育率減半至 2.9。然而，中國三分之二的人口仍在30歲以下，其中許多年輕人正在進(jìn)入生育年齡。為了控制人口過剩、赤貧和資源短缺，中國于 1980年實(shí)行獨(dú)生子女政策。全國各地實(shí)施獨(dú)生子女政策的情況差別很大。在城市地區(qū)，允許一個(gè)孩子。在中國西部和中部的農(nóng)村地區(qū)，允許兩個(gè)孩子至少間隔 4-5年。在東部農(nóng)村地區(qū)，有一個(gè)半孩子的政策，即如果第一個(gè)孩子是女孩，就允許生第二個(gè)孩子。在邊遠(yuǎn)地區(qū)和少數(shù)民族，允許三個(gè)或更多的兒童。獨(dú)生子女政策的影響?獨(dú)生子女政策對婦女、 兒童和家庭產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。 積極方面包括:(1)總生育率從1979年的2.9降至2015年的1.6，使累計(jì)出生人數(shù)減少了約4億，幫助3億人擺脫貧困；(2)婦女受惠于較少的懷孕和分娩，從而降低了發(fā)病率和死亡率；(3)家庭資源集中在較少的兒童身上， 促進(jìn)了他們的健康成長和發(fā)展，這對女孩尤其有利。其負(fù)面影響包括：出生率下降，導(dǎo)致持續(xù)經(jīng)濟(jì)增長所必需的勞動力減少；對家庭規(guī)模的嚴(yán)格限制加上重男輕女的傳統(tǒng)， 導(dǎo)致大量的性別選擇性流產(chǎn)，造成男嬰過多，性別比例失衡；所謂的4:2:1現(xiàn)象，即許多夫婦單獨(dú)負(fù)責(zé)照顧一個(gè)孩子和四個(gè)老年人。放寬獨(dú)生子女政策?由于實(shí)行獨(dú)生子女政策，中國逐步進(jìn)入低出生、低死亡、低自然增長階段。政府意識到改變是必要的。 2011年，政府幵始放寬對獨(dú)生子女政策的限制，允許獨(dú)生子女夫婦生育兩個(gè)孩子。 2013年，進(jìn)一步放寬政策允許一方有獨(dú)生子女的夫婦生育兩個(gè)孩子。然而，這些政策對提高出生率幾乎沒有影響， 截至2015年5月，1100萬對符合條件的夫婦中，只有145萬對夫婦（13.2%）申請生育第二個(gè)孩子。因此，在2015年底，出臺了普遍的二孩政策，允許所有中國夫婦生育兩個(gè)孩子。政府計(jì)劃到2030年實(shí)現(xiàn)1.8的總生育率目標(biāo)（2015年為1.5-1.6）。但每個(gè)家庭生育一個(gè)孩子已經(jīng)成為一種社會規(guī)范，撫養(yǎng)孩子的成本也變得昂貴。 在可預(yù)見的未來， 中國將是一個(gè)低生育率國家。隨著政策的改變（與等待生育第二胎許可的夫婦有關(guān)），出生率初步增加，年出生人數(shù)從2017年的1723萬下降到2018年的1523萬，到2019年的1465萬（附錄p2）?，F(xiàn)在需要制定產(chǎn)前政策、法定孕產(chǎn)津貼，以及提供更負(fù)擔(dān)得起的兒童護(hù)理和保健服務(wù)。實(shí)施普遍二孩政策后，在中國大陸 31個(gè)省份中，28個(gè)省份的35歲及以上母親月平均百分比從基線期間（ 2015年1月至2016年6月）的8.5%迅速上升至有效期（2016年7月至2017年12月）的14.3%。有證據(jù)表明，從生物學(xué)角度來看，女性的理想母親年齡為 22-28歲，或者至少不超過35歲，因?yàn)樯芰蚵殉补δ茉?35歲之前達(dá)到高峰，不良生育結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)最小。因此，中國需要在社會上建立一個(gè)支持性的環(huán)境，鼓勵(lì)婦女在適當(dāng)?shù)哪挲g生育， 以保障自己和子女的健康。節(jié)育、避孕和墮胎計(jì)劃生育允許控制生育的時(shí)間和數(shù)量以及懷孕間隔。隨著人口政策的放松，現(xiàn)在應(yīng)該更加注意生育間隔。國際證據(jù)表明，小于 18個(gè)月和大于59個(gè)月的妊娠間隔與圍產(chǎn)期不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)。一項(xiàng)對中國南方227352名婦女進(jìn)行的回顧性隊(duì)列研究顯示，懷孕間隔小于18個(gè)月的婦女生育第二胎的比例為 29.1%，懷孕間隔大于59個(gè)月的婦女生育第二胎的比例為 22.8%，而懷孕間隔為18-59個(gè)月的婦女生育第二胎的比例為 48.2%，鼓勵(lì)在適當(dāng)年齡分娩，同時(shí)促進(jìn)適當(dāng)?shù)纳g隔（18-59個(gè)月）。二胎政策實(shí)施后，15-49歲女性的避孕普及率從 2014年的86.6%降至2017年的80.6%，主要原因是35歲及以上的女性計(jì)劃生育第二胎。近年來人工流產(chǎn)率有所上升。 2005年至2017年，我國人工流產(chǎn)（包括手術(shù)流產(chǎn)和藥物流產(chǎn)）總量由每年710萬例增加到960萬例，流產(chǎn)率（每千名 15-49歲婦女流產(chǎn)次數(shù)）由20.2%。上升到27.3%。。一項(xiàng)前期研究表明，在中國，重復(fù)流產(chǎn)率 （＞2例流產(chǎn)）占至少經(jīng)歷過一次流產(chǎn)的婦女的65.2%在中國，大約6.9%的15-19歲女孩（城市為10.8%，農(nóng)村為4.5%）性活躍。當(dāng)青少年意外懷孕時(shí)，絕大多數(shù)（ >90%）選擇墮胎終止妊娠，這會對他們的身心健康造成不利影響。根據(jù) 1%的全國人口抽樣調(diào)查，中國青少年出生率（每千名 15-19歲婦女的活產(chǎn)數(shù)）從2005年的每千名青少年6.3個(gè)活產(chǎn)增長到2015年的每千名青少年9.2個(gè)活產(chǎn)，遠(yuǎn)低于全球青少年的平均出生率（ 2012年，每1000名15-19歲的青少年中有43.6個(gè)活產(chǎn)）。年輕時(shí)分娩會增加產(chǎn)婦發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)，并導(dǎo)致兒童健康、營養(yǎng)和教育方面的不良后果。自然流產(chǎn)、流產(chǎn)或妊娠丟失影響全球 15%的臨床妊娠；至少25%的女性至少有過一次流產(chǎn)；反復(fù)流產(chǎn)，臨床上定義為兩次或兩次以上的妊娠損失，影響約 5%的育齡夫婦，主要?dú)w因于遺傳、結(jié)構(gòu)、感染、內(nèi)分泌、免疫或不明原因。此外，流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)很大程度上受母親年齡的影響。對于25歲以下的女性，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)約為 0.13%，而40歲以上的女性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)為 13%（增加約100倍）。流產(chǎn)，尤其是反復(fù)流產(chǎn)，比活產(chǎn)更容易導(dǎo)致女性生殖系統(tǒng)功能障礙，甚至隨后不孕，并可能伴隨著對夫婦不利的心理影響。根據(jù) 1997年全國人口與生殖健康調(diào)查，我國育齡婦女流產(chǎn)率為 4.3%o然而，在中國，關(guān)于流產(chǎn)和反復(fù)流產(chǎn)的流行病學(xué)和原因缺乏可靠的證據(jù)。因此，需要進(jìn)一步研究，以提高對流產(chǎn)流行病學(xué)和原因的了解，加強(qiáng)對遺傳因素、子

宮解剖、激素和代謝因素以及生活方式因素的篩查和評估，并為夫婦提供心理咨詢和支持。不孕癥與輔助生殖在中國，不孕癥長期以來一直是一個(gè)被忽視的健康問題，部分原因在于獨(dú)生子女政策。目前，隨著人口政策的放寬，年輕夫婦的育兒態(tài)度和生活方式發(fā)生變化，推遲生育年齡的趨勢越來越受到關(guān)注。根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)的數(shù)據(jù)， 2015年實(shí)施普遍二胎政策后，高齡產(chǎn)婦（一般定義為35歲或81歲以上婦女懷孕）在三級醫(yī)院分娩的比例從 2015年的12.54%上升至2016年的12.87%，至2017年的17.43%，卵母細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量隨年齡增長而下降。因此，隨著年齡的增長，生育能力會下降，35歲以后會迅速下降。除了與年齡有關(guān)的不孕癥外，不孕癥可能受到環(huán)境暴露、染色體異常、生活方式和不明原因因素的影響。高收入國家的不孕癥患病率在 3.5%到16.7%之間，而據(jù)報(bào)道低收入國家的不孕癥患病率在6.9%到9.3%之間。1990年，中國約有9%的夫婦被診斷為不孕（不孕是指一對夫婦在一年以上的無保護(hù)性行為中仍不能懷孕），86項(xiàng)全國生殖健康調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，中國不孕患病率從2007年的11.9%上升到15.5% 2010年，中國有46.5%的不孕夫婦尋求不孕治療，這一比例低于全球平均水平（56%尋求不孕治療，這一比例低于全球平均水平（56%)輔助生殖技術(shù)被認(rèn)為是治療不孕癥最有效的方法之一。它最初設(shè)計(jì)于20世紀(jì)70年代，用于治療輸卵管阻塞的婦女，現(xiàn)在也有其他用途，如治療男性不育。世界上第一個(gè)體外受精嬰兒出生于 1978年，中國大陸的第一個(gè)體外受精嬰兒出生于 1988年。到目前為止，高收入國家約有40-50%的不孕夫婦選擇ART來實(shí)現(xiàn)懷孕。上世紀(jì)90年代，中國許多不孕夫婦仍然無法獲得 ART治療，而在高收入國家，他們可以獲得ART治療。自2001年以來，中國政府出臺了一系列法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，旨在對全國范圍內(nèi)的 ART進(jìn)行規(guī)范化管理和監(jiān)管，這一舉措帶動了中國ART自2001年以來的快速發(fā)展，截至 2019年底，中國內(nèi)地共有517個(gè)輔助生殖中心和 27個(gè)人類精子庫。2016年，95年中國ART周期超過100萬，2017年達(dá)到1500萬（圖6）。就中國ART的總體成功率而言，臨床妊娠率（ 30.0%）和活產(chǎn)率（28.8%）與美國（27.3%和22.2%）和歐洲（29.3%和22.3%）相似。此外，隨著單細(xì)胞全基因組測序和基因功能研究的迅速發(fā)展，中國科學(xué)家在提高對配子發(fā)生和早期胚胎發(fā)育的分子機(jī)制的認(rèn)識方面取得了顯著進(jìn)展。這些基礎(chǔ)研究的臨床轉(zhuǎn)化為針對特定類型患者的臨床應(yīng)用,提供了有效的診斷和治療線索，包括單基因疾病和染色體易位（通過非整倍體測序和連鎖分析發(fā)現(xiàn)的突變等位基因）的新植入前遺傳學(xué)診斷方法。盡管取得了令人印象深刻的進(jìn)展，但仍存在一些挑戰(zhàn)。首先，由于成本高（平均每周期Y 30000）而ART不在醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)，所以許多夫婦根本負(fù)擔(dān)不起。第二，我國尚不具備收集病例資料和結(jié)果的全國性ART報(bào)告制度；實(shí)施這樣一個(gè)系統(tǒng)可以為改善 ART治療結(jié)果提供證據(jù)基礎(chǔ)。最后， ART作為一項(xiàng)新興技術(shù)，受到各種法律和倫理問題的影響，如ART治療的年齡上限、卵子捐獻(xiàn)時(shí)各方權(quán)利的保護(hù)、胚胎冷凍保存的保存期限、代孕糾紛等。預(yù)防不孕癥的最佳方式是懷孕并在適當(dāng)年齡分娩（即，最佳年齡范圍為22-28歲，或至少不超過35歲）。為了加強(qiáng)初級預(yù)防，還必須向育齡婦女和男子提供適當(dāng)?shù)纳辰】到逃瑫r(shí)也滿足青少年對早期生殖健康教育的需要。此外，隨著 35歲及以上的婦女幵始尋求 ART，需要進(jìn)一步的ART質(zhì)量控制和管理，以提高ART的效果和安全性。性病包括梅毒、衣原體和淋病在內(nèi)的幾種性傳播疾病可引起盆腔炎、輸卵管因素不孕，甚至宮外孕。 1949年以前，中國梅毒的患病率很高，性工作者為84%，城市居民為5-10%，在農(nóng)村居民中為 1-4%。由于20世紀(jì)50年代強(qiáng)制幵展的消除性病運(yùn)動，中國在60年代宣布徹底消除梅毒。然而，隨著對性更加幵放的態(tài)度，梅毒在 80年代幵始重新出現(xiàn)。盡管中國梅毒發(fā)病率仍低于全球發(fā)病率 （每10萬人150例），但2011年中國梅毒發(fā)病率已增至每 10萬人30例，淋病發(fā)病率在1999年達(dá)到高峰（每10萬人27例），可能是由于篩查覆蓋率和診斷技術(shù)的提高，以及國內(nèi)移民人數(shù)的增加。在過去二十年中，淋病的發(fā)病率逐漸下降，自2009年以來，每10萬人中有10例淋病（圖7A）。中國政府自1997年以來一直在監(jiān)測和報(bào)告艾滋病和艾滋病病毒感染情況，采取了多項(xiàng)有效措施控制艾滋病病毒 /艾滋病的傳播，包括健康教育、篩查和通過向感染艾滋病的母親提供免費(fèi)治療消除母嬰傳播，在中國，艾滋病毒/艾滋病現(xiàn)在被認(rèn)為已得到控制（每10萬人中艾滋病毒感染率不到 10例）。然而，近年來的上升趨勢應(yīng)引起更多的關(guān)注（圖7A）o2012年至2017年，性傳播變得更加普遍：由異性傳播引起的病例比例從 68.0%上升到69.6%，由同性戀傳播引起的病例比例從19.1%上升到25.5%，以前常見的其他傳播途徑（藥物注射、母嬰傳播、輸血和使用血液制品）弓I起的感染得到了很好的控制（圖7B）。青少年中的艾滋病毒感染有所增加：在 15-24歲年齡組中，新的艾滋病毒感染病例從 2013年的1223例增加到2017年的3023例（圖7C）。因此，隨著首次性行為年齡的降低，青少年性傳播疾病的預(yù)防、教育和控制變得越來越重要。乳腺癌和宮頸癌癌癥是導(dǎo)致世界范圍內(nèi)， 尤其是婦女早逝和殘疾的主要原因。 在中國,癌癥的負(fù)擔(dān)正在增加。乳腺癌是中國女性癌癥發(fā)病的主要原因，也是導(dǎo)致癌癥死亡的第五大原因。 2014年，我國乳腺癌發(fā)病率為 28.8例/10萬人，死亡率為 6.4例/10萬人；宮頸癌發(fā)病率為 10.6例/10萬人，死亡率為3.0例/10萬人（中國及其他國家和地區(qū)婦女乳腺癌和宮頸癌的發(fā)病率和死亡率見圖 8）口 ratt(1useper1￡口曲□肚op即LKA 7D1]-巧}UK(2012J￡vf膜的《 LKA 7D1]-巧}UK(2012J￡vf膜的《 (2oij)de-bCa(ZD1Z)JB-SL :[fl4】旳壬I 71~~12^2t —；嗎45*2li :〕砂7+-1| 口3i3 ii-5-i 1 1 1 1 1 1 rIS4UD9CM30C10 60trustoncerI -h4J79■114■ :I4TJ-|ri15.-7 3-Jr1 p r 1 1 11 1 1 1 1 nIP2$ 20 IS 10 5. 0 5 10 1& M 35 )0CmuluncafigureS:TheireidlerKeandmcirtaJityratesofbreast:andlcerri-calcancerinwomenIvisorrwciountriesandregionsDatawreobt^riadfromth色ChinaMatcnJCairarOnter(farChiinainJ014jLIIJ由電Am?rican匚 SacialyCincerStaticic&€ai=ter{riud&n?raf?fwEhalAAobtainedfrorn201fr-14andmortalityratesfronZOll-lSS，-4EuropearCanEerReghitryNetvmrkflJKandEunqjem2012the<jldbaICidrcerGti^mratayarKl.tlnW>mztionaiiAgencyfewfiSeseanJionCanceir{maredevetapedareasandlessdeveLoped丑*弓inJOLi)?*Aimorbidrt1^andirncirtalftyraEesarea^e-standardised.中國面臨的挑戰(zhàn)之一是 3億35-64歲女性的篩查率較低。 2013年,35-64歲婦女中乳腺癌的估計(jì)篩查率為 22.5%（城市地區(qū)為28.9%，農(nóng)村地區(qū)為17.0%），宮頸癌的估計(jì)篩查率為 26.7%（城市地區(qū)為31.8%，農(nóng)村地區(qū)為22.3%）。21歲以上婦女宮頸癌篩查率僅為 21.4%（城市25.2%，農(nóng)村18.0%），遠(yuǎn)低于世衛(wèi)組織建議的宮頸癌篩查率,即到2030年，70%的婦女應(yīng)在35歲之前接受高性能檢測，到了 45歲，這一數(shù)字再次上升。盡管自 2009年以來，在286個(gè)最貧困縣的兩個(gè)癌癥篩查項(xiàng)目中免費(fèi)提供了這種篩查， 并在2018年擴(kuò)大到1700多個(gè)縣（包括4800萬婦女的乳腺癌篩查和 1.2億婦女的宮頸癌篩查），這種方法似乎不足以鼓勵(lì)大多數(shù)婦女接受篩查。這一免費(fèi)篩查方案應(yīng)擴(kuò)大到更多的農(nóng)村地區(qū)，并納入社會醫(yī)療保險(xiǎn)。此外，有充分的證據(jù)表明宮頸癌主要是由持續(xù)感染人乳頭瘤病毒引起的；因此，如專題 2所示，中國人乳頭瘤病毒疫苗的低攝取率是一個(gè)額外的挑戰(zhàn)。另一個(gè)問題是，盡管篩查可以使年輕婦女在早期診斷出更多的生殖癌癥，從而提供更好的治療機(jī)會，但有些治療可能會影響生殖器官并導(dǎo)致性腺功能衰竭。因此，對于被診斷為生殖癌癥的年輕婦女，如何在維持生殖功能的同時(shí)實(shí)現(xiàn)長期生存的問題已經(jīng)被認(rèn)為是維持這些癌癥患者生活質(zhì)量的主要焦點(diǎn)。挑戰(zhàn)是在保護(hù)和保存健康的卵母細(xì)胞和卵巢組織的同時(shí)去除或消除癌細(xì)胞。因此，需要制定法規(guī)和統(tǒng)一的臨床指南，以加速科學(xué)家和臨床醫(yī)生之間的合作，提高腫瘤醫(yī)生和患者對生育保護(hù)需求的認(rèn)識和接受度，并促進(jìn)創(chuàng)新技術(shù)的幵發(fā)和應(yīng)用。性暴力和基于性別的暴力可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)呼吁到 可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)呼吁到 2030年消除對婦女的暴力和一切傷害，對婦女的性暴力和基于性別的暴力是一個(gè)全球性的健康問題。親密伴侶暴力是最常見的形式之一；全世界有三分之一的女性經(jīng)歷過親密伴侶暴力，在不同的國家和不同的研究中發(fā)生率差異很大。 2018年在六個(gè)省份進(jìn)行的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，親密伴侶暴力的終生流行率在心理暴力中為77.7%，在身體暴力中為40.2%，在性暴力中為11%o2010年，全國婦聯(lián)幵展了一項(xiàng)全國婦女社會地位調(diào)查，結(jié)果顯示， 24.7%的婦女曾遭受過任何形式的親密伴侶暴力， 其中5.5%的婦女遭受過身體暴力（農(nóng)村7.8%，城市3.1%）。有證據(jù)表明，7.7%的婦女在懷孕期間遭受過親密伴侶暴力；在尋求墮胎的婦女中，7.8%經(jīng)歷過身體暴力，3.0%經(jīng)歷過情感暴力， 18.1%經(jīng)歷過性暴力。對不孕婦女的親密伴侶暴力發(fā)生率為26.9%o中國在2015年頒布了《反家庭暴力法》，以預(yù)防和應(yīng)對家庭暴力然而，在對婦女的性暴力和基于性別的暴力方面仍然存在挑戰(zhàn)。 懷孕、不孕或?qū)で髩櫶サ膵D女特別容易受到親密伴侶暴力的影響。因此，建議提供針對暴力侵害婦女行為的常規(guī)篩查和咨詢服務(wù)，特別是在初級保健設(shè)施、婦產(chǎn)科和生殖醫(yī)學(xué)中心。另一個(gè)挑戰(zhàn)是文化障礙。特別是親密伴侶的暴力行為仍然被認(rèn)為是私人事務(wù)，是羞恥和內(nèi)疚的根源。因此，需要對婦女性暴力和基于性別的暴力的原因和后果進(jìn)行更多的研究，以制定更有效的干預(yù)措施和政策。產(chǎn)婦和新生兒健康孕產(chǎn)婦和新生兒健康是 RMNCAH的重要組成部分，因?yàn)樗巧钠瘘c(diǎn)，與整個(gè)生命周期的健康息息相關(guān)。受生育政策調(diào)整、孕產(chǎn)婦和新生兒死亡率迅速下降的影響，影響孕產(chǎn)婦和新生兒健康的重大疾病也在發(fā)生變化。中國仍然面臨著新舊母嬰健康問題交織的挑戰(zhàn)。孕產(chǎn)婦死亡的主要原因仍然是產(chǎn)科出血，但由于產(chǎn)科間接原因造成的孕產(chǎn)婦死亡現(xiàn)已超過死亡總數(shù)的一半。早產(chǎn)和先天性畸形已經(jīng)成為越來越重要的問題。死胎、心理健康和營養(yǎng)問題等被忽視的健康問題需要關(guān)注。在本節(jié)中，我們將討論中國的主要孕產(chǎn)婦和新生兒健康問題，并分析面臨的挑戰(zhàn)和可能的解決辦法。安全孕產(chǎn)自2000年以來，產(chǎn)婦并發(fā)癥越來越頻繁，很大程度上是因?yàn)榉置淠挲g偏大，高血壓、糖尿病等既往慢性病患病率較高，剖腹產(chǎn)率較高。中國2018年9月和2019年7月的妊娠風(fēng)險(xiǎn)等級數(shù)據(jù)顯示， 5.0%的孕婦報(bào)告有橙色風(fēng)險(xiǎn)，這是指有潛在生命危險(xiǎn)的情況， 0.8%的孕婦報(bào)告有紅色風(fēng)險(xiǎn)，這是指有生命危險(xiǎn)的情況。孕產(chǎn)婦死亡的原因在過去幾十年中發(fā)生了變化。盡管直接產(chǎn)科原因?qū)е碌脑挟a(chǎn)婦死亡率大幅下降（圖9A），但135例產(chǎn)科出血仍然是主要死因，占 2018年孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的23%。中國產(chǎn)科出血導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡率遠(yuǎn)高于高收入國家，比如法國和英國。對 2007年至2016年間上海一家婦產(chǎn)中心的女性進(jìn)行的回顧性分析顯示， 18%的女性有嚴(yán)重到足以被歸類為產(chǎn)婦未遂事件的產(chǎn)科出血。在中國，生育年齡偏大、產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率增加、以及有剖腹產(chǎn)史的孕婦比例高都可能是導(dǎo)致產(chǎn)科出血風(fēng)險(xiǎn)較高的原因。但中國也面臨著處理孕產(chǎn)婦死亡的產(chǎn)科間接原因的挑戰(zhàn)，從 2000年的28.7%上升到2018年的54.1%（附錄p30）。135種慢性非傳染性疾病，如慢性心腦血管疾病、病毒性肝炎、癲癇和其他疾?。ɡ?，靜脈血栓形成、肺栓塞和肺炎）是產(chǎn)婦死亡最常見的醫(yī)學(xué)原因。此外，H1N1流感和COVID-19等傳染病的全球流行也威脅到產(chǎn)婦健康。2009年9月至2010年2月間，對9966名經(jīng)實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)感染 2009年H1N1流感的患者進(jìn)行了分析，結(jié)果表明，孕婦因感染 H1N1流感病毒而患重?。ǘx為重癥監(jiān)護(hù)病房入院或死亡）的風(fēng)險(xiǎn)是非孕婦的兩倍以上。武漢市2020年的一項(xiàng)觀察性研究顯示， 8%感染COVID-19的孕婦會出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥癥狀。在妊娠中期或晚期被診斷為COVID-19的孕婦的死亡風(fēng)險(xiǎn)也高于平均水平。早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)產(chǎn)婦并發(fā)癥、多學(xué)科護(hù)理和高效轉(zhuǎn)診系統(tǒng)對于預(yù)防產(chǎn)婦死亡至關(guān)重要。自中國實(shí)施二孩政策以來，已在省、地、縣三級建立了嚴(yán)重疾病孕產(chǎn)婦和新生兒轉(zhuǎn)診中心，并根據(jù)五色管理方案對孕婦的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了評估。但在提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理方面仍存在一些挑戰(zhàn)。中國人乳頭瘤病毒疫苗接種面臨的挑戰(zhàn)2017年7月31日，中國宣布將在17個(gè)省份提供人乳頭瘤病毒 （HPV）疫苗。然而，中國也面臨著一些挑戰(zhàn)：HPV疫苗的延遲應(yīng)用?自2006年以來，HPV疫苗已在不同國家獲得許可并成功應(yīng)用。然而，HPV疫苗在中國的應(yīng)用已推遲了近十年。 2016年7月，中國批準(zhǔn)了雙價(jià)HPV疫苗；2017年6月，中國通過了四價(jià)疫苗許可證； 2018年4月，中國批準(zhǔn)了9價(jià)HPV疫苗。這些延誤和無法在中國使用人乳頭瘤病毒疫苗導(dǎo)致了相當(dāng)大的健康負(fù)擔(dān)。對人乳頭瘤病毒疫苗的認(rèn)識仍然很低?自2016年中國正式推出人乳頭瘤病毒疫苗以來，公眾對該疫苗的認(rèn)識仍然很低。只有24%的育齡婦女和25%撫養(yǎng)青少年的父母聽說過HPV疫苗。在衛(wèi)生保健提供者中，不到20%的人認(rèn)為沒有性生活的婦女最適合接種人乳頭瘤病毒。因此，需要進(jìn)一步的健康教育和更廣泛的咨詢支持，以提高對人乳頭瘤病毒及其疫苗的認(rèn)識。HPV疫苗接種的建議年齡不符合建議?由于HPV疫苗接種的最佳時(shí)間是在性活動幵始之前， 世衛(wèi)組織建議的主要目標(biāo)群體是 9-14歲的女孩；相比之下，在中國， 9價(jià)HPV疫苗的推薦接種年齡為 16-26歲，4價(jià)HPV疫苗的推薦接種年齡為20-45歲，2價(jià)HPV疫苗的推薦接種年齡為 9-45歲。鑒于目前中國性活動較早，應(yīng)根據(jù)世衛(wèi)組織的指導(dǎo)方針，在較低年齡接種人乳頭瘤病毒疫苗。人乳頭瘤病毒疫苗供應(yīng)不足?據(jù)報(bào)道，HPV疫苗在中國供不應(yīng)求。 2019年2月，由于HPV疫苗短缺，四川省疾病預(yù)防控制中心暫停了疫苗接種，深圳的婦女通過抽簽方式接種了疫苗。人乳頭瘤病毒疫苗很貴?目前，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，一劑 9價(jià)人乳頭瘤病毒疫苗的費(fèi)用至少為Y1300，三劑共^4000）。因此，中國現(xiàn)有的人乳頭瘤病毒疫苗對公眾來說過于昂貴，特別是對社會經(jīng)濟(jì)地位低下的婦女和農(nóng)村地區(qū)的人來說。為了降低成本，提高HPV疫苗的接種率，有必要支持HPV疫苗的國產(chǎn)化，并將其與社會醫(yī)療保險(xiǎn)掛鉤。一個(gè)挑戰(zhàn)是衛(wèi)生專業(yè)人員的知識和技能不足。 2018年全國婦幼健康監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，46.3%的孕產(chǎn)婦死亡發(fā)生在市或省級醫(yī)院，其中一部分死亡可能與轉(zhuǎn)診不及時(shí)有關(guān)。及時(shí)轉(zhuǎn)診的前提是對嚴(yán)重并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)和必要的干預(yù)，這就要求基層醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員具備足夠的知識和技能。根據(jù)世衛(wèi)組織產(chǎn)婦死亡審查框架，一項(xiàng)審查了 2011-2018年556例因產(chǎn)科出血導(dǎo)致的產(chǎn)婦死亡。結(jié)果表明，在與衛(wèi)生保健有關(guān)的因素中，71.8%與農(nóng)村或縣級衛(wèi)生保健專業(yè)人員對出血風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識不足或應(yīng)對出血風(fēng)險(xiǎn)的技能不足有關(guān)（附錄 p31），這與大多數(shù)低收入或中低收入國家的調(diào)查結(jié)果相一致。因此，有必要加強(qiáng)基層衛(wèi)生專業(yè)人員的知識和技能培訓(xùn)。另一個(gè)挑戰(zhàn)是缺乏對臨床指南的遵守。中國已經(jīng)制定了許多臨床技術(shù)指南。然而，在一些醫(yī)院，尤其是在偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)院，由于醫(yī)生的技能水平和設(shè)施不足，幾乎不可能遵守這些準(zhǔn)則，這些準(zhǔn)則仍然不能得到有效實(shí)施。第三個(gè)挑戰(zhàn)是實(shí)施多學(xué)科護(hù)理。 產(chǎn)婦死亡的醫(yī)學(xué)原因需要多學(xué)科協(xié)作令人鼓舞的是，許多醫(yī)院已經(jīng)意識到多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的重要性，并正在利用它們來管理危重懷孕。但我國多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的方法還沒有標(biāo)準(zhǔn)化，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的潛在效益在中國許多省份尚未實(shí)現(xiàn)。因此，我國需要有效應(yīng)對復(fù)雜的孕產(chǎn)婦健康問題，進(jìn)一步降低孕產(chǎn)婦死亡率。重點(diǎn)是提高農(nóng)村醫(yī)院醫(yī)生的知識和技能，加強(qiáng)對產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督，建立規(guī)范化的多學(xué)科綜合隊(duì)伍， 提高孕產(chǎn)婦保健服務(wù)質(zhì)量。死產(chǎn)死胎是一個(gè)長期被忽視的公共衛(wèi)生問題。 2015年，全世界約有 260萬死產(chǎn)，死產(chǎn)率為每1000例中有18.4例。聯(lián)合國《全球行動計(jì)劃》的目標(biāo)是到2030年，所有國家的死胎率都要達(dá)到每千名新生兒 12例以下。從2000年到2015年，中國孕婦的估計(jì)死胎率 （至少28孕周）每年下降4.6%。2012-2014年間，中國的死胎率為 8.8/1000，遠(yuǎn)高于高收入國家3.4/1000的平均水平。2015年，死產(chǎn)人數(shù)（122300）是新生兒死亡人數(shù)（93400）的1.3倍。一項(xiàng)對全國441家醫(yī)院的橫斷面研究表明，死胎率最高的是沒有產(chǎn)前護(hù)理的婦女（ 38.3例/1000例）、教育程度低的婦女（ 26.9例/1000例）或至少生育過 4次的婦女（23.2例/1000例）。提高政府和社會對死產(chǎn)的認(rèn)識是預(yù)防死產(chǎn)的關(guān)鍵。但是，死產(chǎn)沒有被納入母嬰健康核心指標(biāo)，現(xiàn)有的生命登記制度中也沒有死產(chǎn)監(jiān)測。死產(chǎn)的原因在大多數(shù)情況下仍然是未知的;尸檢通常只在40%的病例中發(fā)現(xiàn)病因。在世界范圍內(nèi)，導(dǎo)致死產(chǎn)的前五大原因是分娩并發(fā)癥、孕期感染（瘧疾、梅毒和艾滋病毒）、產(chǎn)后妊娠、產(chǎn)婦疾?。ㄌ貏e是高血壓、肥胖和糖尿病）、胎兒生長受限和先天性畸形。先前的一項(xiàng)研究表明，通過十項(xiàng)干預(yù)措施確保 99%的覆蓋率，包括梅毒檢測和治療、產(chǎn)婦并發(fā)癥的檢測和管理以及基本和全面的產(chǎn)科急診， 可以預(yù)防45%的死產(chǎn)。中國貧困地區(qū)的孕婦獲得高質(zhì)量產(chǎn)前保健的機(jī)會仍然非常有限。目前還沒有專門的預(yù)防死胎的臨床指南來指導(dǎo)臨床實(shí)踐，也沒有為經(jīng)歷死胎的孕婦提供產(chǎn)前和產(chǎn)時(shí)護(hù)理或心理社會支持的建議。 此外,包括死胎尸檢和生殖咨詢在內(nèi)的相關(guān)服務(wù)在中國也很少提供。因此，絕大多數(shù)情況下死產(chǎn)的根本原因仍然不明。為減輕中國死產(chǎn)的疾病負(fù)擔(dān)，需要采取多種措施，即對死產(chǎn)進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測，制定和推廣預(yù)防死產(chǎn)的指南，并提供產(chǎn)后咨詢和心理支持。新生兒疾病隨著衛(wèi)生保健的改善，在過去二十年中，由傳染病引起的新生兒死亡率大幅度下降。醫(yī)院分娩率的提高、復(fù)蘇技能的提高以及新生兒重癥監(jiān)護(hù)的發(fā)展，都導(dǎo)致了新生兒死亡率的大幅下降。早產(chǎn)已成為新生兒死亡的主要原因，造成 2000年和2018年新生兒死亡總數(shù)的28.4%2000年的12%增加到2000年的12%增加到2018年的20%。早產(chǎn)和先天性畸形約占 2018年新生兒死亡總數(shù)的一半（圖9B）o關(guān)于早產(chǎn)：2014年對全球早產(chǎn)率的系統(tǒng)估計(jì)顯示， 全球每年有近1500萬早產(chǎn)發(fā)生，其中 120萬（7.8%）發(fā)生在中國。對 25個(gè)省89家醫(yī)院2015年至2016年間77879份出生記錄的分析顯示， 0.4%的活產(chǎn)出生于妊娠24-27周,0.7%出生于28-31周,0.8%出生于32-33周,4.7%出生于34-36周。早產(chǎn)的預(yù)防和管理需要中國的預(yù)防和治療策略。然而，確定有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的婦女仍然是一項(xiàng)挑戰(zhàn)。盡管許多危險(xiǎn)因素，包括母體、胎兒和胎盤狀況，以及代謝和超聲標(biāo)記物，都有助于預(yù)測早產(chǎn)，但不同人群的影響尚不清楚。抑制子宮收縮、促進(jìn)胎肺成熟的臨床干預(yù)措施尚需進(jìn)一步研究。此外，隨著我國圍產(chǎn)期醫(yī)學(xué)的發(fā)展和新生兒危重癥護(hù)理水平的提高，我國許多孕 26-28周出生的嬰兒存活了下來，存活率接近美國、澳大利亞等高收入國家（圖 10）。然而，極早產(chǎn)是在腦損傷，肺發(fā)育不良，營養(yǎng)代謝紊亂的咼風(fēng)險(xiǎn)。有效管理早產(chǎn)兒需要多學(xué)科的方法，只有在專門的中心。對于極早產(chǎn)嬰兒的治療和管理沒有具體的法規(guī)和指南，部分原因是中國規(guī)定的出生閾值仍然等于或超過 28孕周。高收入國家已建立了必要的早產(chǎn)兒常規(guī)隨訪和康復(fù)系統(tǒng)，但中國有效的隨訪措施有限。此外，非常重要的是，極早產(chǎn)嬰兒的護(hù)理費(fèi)用幾乎都是自掏腰包，許多家庭負(fù)擔(dān)不起，因此他們要求停止治療。關(guān)于先天性異常：先天性異常已經(jīng)成為影響中國以及許多高收入國家新生兒生存和兒童發(fā)展的最重要的條件之一。最常見的嚴(yán)重先天性異常是先天性心臟病、聽力障礙、唐氏綜合征，遺傳性代謝紊亂和神經(jīng)管缺陷。在過去十年中，中國通過向貧困地區(qū)提供免費(fèi)服務(wù)，作出了大量的預(yù)防努力。從 2010年起，中國政府向所有計(jì)劃在農(nóng)村生育的育齡婦女免費(fèi)提供葉酸片。唐氏綜合征血清學(xué)篩查覆蓋率從 2009年的18.1%上升到2018年的71.6%，新生兒聽力篩查覆蓋率從 2008年的29.9%上升到2016年的86.5%，新生兒遺傳性代謝疾病（包括苯丙酮尿癥和先天性甲狀腺功能減退癥）篩查率從 2006年的40.9%上升到2018年的98.5%，新生兒先天性心臟病篩查從 2018年幵始積極推廣。中國在提高服務(wù)質(zhì)量、覆蓋范圍和醫(yī)療保險(xiǎn)方面仍面臨一些挑戰(zhàn)。首先，隨著獲得技術(shù)（胎兒超聲、基因檢測）的機(jī)會的增加，產(chǎn)前診斷胎兒期先天性異常的情況正在增加。 2018年，中國出生缺陷監(jiān)測系統(tǒng)的數(shù)據(jù)顯示，33.4%的先天性心臟病患者在懷孕期間被確診。需要多學(xué)科小組來管理從產(chǎn)前到產(chǎn)后的情況。但目前還沒有關(guān)于這個(gè)過程的指導(dǎo)方針，也沒有足夠訓(xùn)練有素的專家來處理這些懷孕的復(fù)雜性。第二，地區(qū)和社會經(jīng)濟(jì)群體之間的服務(wù)覆蓋率存在差異。 2018年，西部地區(qū)有兩個(gè)省份的新生兒苯丙酮尿癥和先天性甲狀腺功能減退癥篩查覆蓋率低于80%。至少有一項(xiàng)研究表明，低文化程度和低收入群體的唐氏綜合征血清學(xué)篩查覆蓋率遠(yuǎn)低于高文化程度和低收入群體此外，針對先天性畸形的醫(yī)療保險(xiǎn)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠全面，這限制了先天性畸形的治療。新農(nóng)合目前只報(bào)銷先天性心臟病、血友病、唇腭裂、苯丙酮尿癥、尿道下裂5種畸形的治療費(fèi)用。母體、胎兒和新生兒營養(yǎng)良好的營養(yǎng)狀況，即擁有健康的身體組成，沒有營養(yǎng)不足或營養(yǎng)過剩是必不可少的懷孕期間的積極生育結(jié)果。隨著社會經(jīng)濟(jì)條件的改善，包括孕婦在內(nèi)的中國婦女的營養(yǎng)狀況大大改善。然而，作為一個(gè)快速發(fā)展的國家，中國面臨著營養(yǎng)不良和超重的雙重負(fù)擔(dān)，因?yàn)槿藗儾捎脿I養(yǎng)不良（但熱量豐富）的飲食和不太積極的生活方式。據(jù)估計(jì)，2016年全球孕婦貧血患病率約為 40%。根據(jù)2015年《中國居民慢性病與營養(yǎng)報(bào)告》， 2012年中國孕婦貧血患病率（定義為血紅蛋白濃度＜110g/L）為17.2%（城市地區(qū)：17.0%），農(nóng)村地區(qū)：17.5%。2013年至2015年間在北京、廣州和成都進(jìn)行的一項(xiàng)多中心回顧性隊(duì)列研究表明，存在較大的區(qū)域差異，這可能是由于當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、生活方式、飲食和海拔高度不同所致。這些結(jié)果表明，降低貧血患病率，縮小貧血患病率的地區(qū)差異，是中國面臨的挑戰(zhàn)。微量營養(yǎng)素缺乏是另一個(gè)挑戰(zhàn)。 根據(jù)2010-2012年中國營養(yǎng)與健康調(diào)查，75.4%的農(nóng)村孕婦維生素D缺乏，3.5%的農(nóng)村孕婦維生素A缺乏，而城市孕婦維生素 D缺乏的患病率為74.3%,7.4%的農(nóng)村孕婦維生素A缺乏。2009年至2014年，我國部分發(fā)達(dá)城市的碘缺乏孕婦比例在45.3%至62.6%之間，因此，在孕前和孕期推廣微量營養(yǎng)素缺乏癥的檢測，必要時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充十分重要。此外，孕期肥胖已成為一個(gè)主要問題。根據(jù)美國醫(yī)學(xué)研究所(instituteofmedicine )的體重增加參考數(shù)據(jù)， 2010-2012年，中國約有一半的孕婦在懷孕中期或晚期體重增加過多。這些婦女患肥胖癥、妊娠糖尿病和妊娠高血壓病的風(fēng)險(xiǎn)增加。孕婦應(yīng)獲得生活方式和營養(yǎng)的建議，以控制懷孕期間的體重增加。孕期體重監(jiān)測和指導(dǎo)也有待加強(qiáng)，建立適合我國孕婦的體重增長標(biāo)準(zhǔn)，對科學(xué)指導(dǎo)孕期營養(yǎng)至關(guān)重要。低出生體重是指出生體重低于 2500克，是新生兒死亡和長期患病的重要危險(xiǎn)因素。據(jù)估計(jì)，2015年全世界15%的新生兒出生體重偏低，每年有2000萬新生兒出生。中國醫(yī)院孕產(chǎn)婦未遂事件監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，嬰兒低出生體重的發(fā)生率(》 28孕周)在2012年至2018年期間保持不變