《中華醫(yī)學(xué)會腫瘤學(xué)分會肺癌臨床診療指南（2021版）》要點匯總

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原發(fā)性支氣管肺癌簡稱肺癌，是我國及世界范圍內(nèi)發(fā)病率和死亡率較高的惡性腫瘤之一。近年來肺癌的發(fā)病率和死亡率呈明顯上升趨勢，據(jù)我國國家癌癥中心統(tǒng)計，2015年我國肺癌發(fā)病率和死亡率均居惡性腫瘤首位，其中新發(fā)病例約78.7萬，死亡病例約63.1萬；男性高于女性，城市高于農(nóng)村；發(fā)病率和死亡率存在區(qū)域差異，東北部最高，其次為中部、南部、北部、東部，西北部最低。早期肺癌多無明顯癥狀，臨床上多數(shù)患者出現(xiàn)癥狀就診時已屬晚期，晚期肺癌患者整體5年生存率不高肺癌的篩查一、篩查人群的選擇（一）年齡段（2A類推薦證據(jù)）本指南推薦在45～75歲人群中開展肺癌篩查。2015年全國腫瘤統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，肺癌的年齡別發(fā)病率及死亡率在45歲之后顯著增加，因此，推薦肺癌篩查的起始年齡為45歲。75歲之后，肺癌的年齡別發(fā)病率及死亡率有所下降，考慮到75歲以上人群的預(yù)期壽命、合并癥、手術(shù)耐受性及篩查成本等因素，對于>75歲人群的肺癌篩查獲益可能較小，因此，推薦肺癌篩查的終止年齡為75歲。對于無法耐受可能的肺癌切除手術(shù)或罹患嚴重疾病預(yù)期壽命較短的個體不建議進行肺癌篩查。（二）肺癌的危險因素（2A類推薦證據(jù)）肺癌篩查的獲益隨著肺癌發(fā)病風(fēng)險的增加而增加，對高危人群進行篩查是目前國內(nèi)外篩查指南的共識。本指南對于高危人群的選擇充分考慮了除年齡外的肺癌危險因素，結(jié)合中國肺癌的發(fā)病特點，推薦在符合年齡段的基礎(chǔ)上，含有下列危險因素之一的人群進行肺癌篩查。1.吸煙：

吸煙可顯著增加肺癌的發(fā)病風(fēng)險。2.二手煙或環(huán)境油煙吸入史：亞洲人群中非吸煙女性的肺癌發(fā)生率顯著高于歐美人群，推測可能與二手煙暴露和廚房等場所的環(huán)境油煙暴露有關(guān)。3.職業(yè)致癌物質(zhì)暴露史：長期接觸氡、砷、鈹、鉻、鎘及其化合物等高致癌物質(zhì)者更易罹患肺癌。石棉暴露可顯著增加肺癌的發(fā)病風(fēng)險。另外，二氧化硅和煤煙也是明確的肺癌致癌物。4.個人腫瘤史：既往罹患其他惡性腫瘤者可能攜帶異?；蛲蛔?，基因突變可增加肺癌的發(fā)病風(fēng)險。5.直系親屬肺癌家族史：一級親屬被診斷為肺癌的個體患肺癌的風(fēng)險明顯升高。6.慢性肺部疾病史：慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核和肺纖維化等慢性肺部疾病患者肺癌發(fā)病率高于健康人群。二、篩查技術(shù)（一）低劑量螺旋CT（LDCT）（1類推薦證據(jù)）目前全球發(fā)布的肺癌篩查指南均推薦采用LDCT用于肺癌篩查。（二）其他技術(shù)（3類推薦證據(jù)）對于可疑的氣道病變，建議采用纖維支氣管鏡進一步檢查。三、篩查頻率（2A類推薦證據(jù)）建議篩查的間隔時間為1年，并不推薦間隔時間>2年的篩查模式。年度篩查結(jié)果正常的，建議每1～2年繼續(xù)篩查。四、篩查組織人員（1類推薦證據(jù)）實施肺癌篩查的關(guān)鍵是必須有多學(xué)科專家共同協(xié)作的團隊，推薦進行肺癌篩查的醫(yī)療機構(gòu)建立影像科、呼吸000000000000000000000000000000000000內(nèi)科、胸外科、腫瘤科等在內(nèi)的多學(xué)科協(xié)作團隊。五、篩查CT質(zhì)控和閱片要求（2B類推薦證據(jù)）（一）CT質(zhì)量控制建議有條件的醫(yī)療機構(gòu)使用16排及以上的多排螺旋CT進行LDCT肺癌篩查。（二）閱片要求建議使用DICOM格式在工作站或PACS進行閱片，采用肺窗（窗寬1500～1600HU，窗位-650～-600HU）及縱隔窗（窗寬350～380HU，窗位25～40HU）分別進行閱片。建議采用多平面重組及最大密度投影閱片，多方位顯示肺結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)特征。六、篩查結(jié)果管理（一）基線篩查結(jié)果管理建議（2A類推薦證據(jù)）（1）篩查發(fā)現(xiàn)氣道病變者建議臨床干預(yù)，行纖維支氣管鏡檢查，如纖維支氣管鏡檢查結(jié)果為陰性，建議進入下年度LDCT篩查；如為陽性，建議多學(xué)科會診后決定是否進行臨床治療或進入下年度高分辨率CT（HRCT）篩查。（2）無肺內(nèi)非鈣化性結(jié)節(jié)檢出（陰性結(jié)果），或檢出的非實性結(jié)節(jié)平均直徑<8mm，或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)/部分實性結(jié)節(jié)的實性成分平均直徑<5mm，建議進入下年度LDCT篩查。（3）檢出的非實性結(jié)節(jié)平均直徑≥8mm，或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)/部分實性結(jié)節(jié)的實性成分平均直徑≥5mm，如無法排除惡性結(jié)節(jié)，建議抗炎治療或隨訪后復(fù)查HRCT。如結(jié)節(jié)完全吸收，建議進入下年度LDCT篩查；如結(jié)節(jié)部分吸收，3個月后復(fù)查HRCT；如繼續(xù)吸收或完全吸收，建議進入下年度LDCT篩查；如無變化或增大，建議多學(xué)科會診后決定是否進行臨床治療。如抗炎治療或隨訪后復(fù)查HRCT發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)無吸收，建議多學(xué)科會診后決定是否進行臨床治療或進入下年度HRCT篩查。對于高度懷疑惡性的結(jié)節(jié)，建議進行臨床診療。（二）年度篩查結(jié)果管理建議（2A類推薦證據(jù)）（1）篩查發(fā)現(xiàn)新發(fā)氣道病變者建議臨床干預(yù)，行纖維支氣管鏡檢查，如纖維支氣管鏡結(jié)果為陰性，建議進入下年度LDCT篩查；如為陽性，建議多學(xué)科會診后決定是否進行臨床治療或進入下年度HRCT篩查。（2）如篩查結(jié)果為陰性或上年度檢出結(jié)節(jié)無變化，建議進入下年度LDCT篩查。（3）如上年度檢出結(jié)節(jié)增大或?qū)嵭猿煞衷龆?，建議進行臨床診療。（4）檢出新發(fā)非鈣化結(jié)節(jié)，如結(jié)節(jié)平均直徑<5mm，建議6個月后復(fù)查HRCT，如結(jié)節(jié)未增大，建議進入下年度篩查；如增大，建議多學(xué)科會診后決定是否進行臨床治療或進入下年度篩查。如結(jié)節(jié)平均直徑≥5mm，建議抗炎治療或隨訪，3個月后復(fù)查HRCT，如結(jié)節(jié)完全吸收，建議進入下年度篩查；如結(jié)節(jié)部分吸收，6個月后復(fù)查HRCT，如繼續(xù)吸收或完全吸收，建議進入下年度篩查；如無變化或增大，建議多學(xué)科會診后決定是否進行臨床治療。如抗炎治療或隨訪3個月后復(fù)查胸部HRCT，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)無吸收，建議多學(xué)科會診后決定是否進行臨床治療。（三）假陽性與過度診斷（2A類推薦證據(jù)）建議篩查機構(gòu)通過完整的說明及介紹使篩查人群充分了解肺癌篩查的益處、局限性和潛在的危害。肺癌的診斷一、肺癌的臨床表現(xiàn)中央型肺癌可表現(xiàn)出相應(yīng)的胸腔內(nèi)癥狀，包括咳嗽、咳痰、咯血、喘鳴、胸悶、氣急、胸痛、聲音嘶啞、吞咽困難、上腔靜脈綜合征、膈肌麻痹、胸腔和心包積液、Pancoast綜合征等。遠處轉(zhuǎn)移可因轉(zhuǎn)移部位不同而出現(xiàn)不同的局部和全身癥狀。周圍型肺癌早期常無呼吸道癥狀，隨著病情的發(fā)展，可出現(xiàn)相應(yīng)的呼吸道癥狀或轉(zhuǎn)移相關(guān)癥狀。二、肺癌的輔助影像學(xué)檢查（一）胸部X線攝影雖然X線攝影空間分辨率較高，但是密度分辨率低于CT，目前多用于入院常規(guī)檢查或術(shù)后復(fù)查。（二）胸部CT胸部CT可有效檢出早期周圍型肺癌、明確病變所在的部位和累及范圍，是目前診斷、分期、療效評價和隨診的主要影像學(xué)檢查手段。（三）MRI檢查MRI一般不用于肺癌常規(guī)檢查，但可選擇性用于以下情況，判斷胸壁或縱隔受侵情況，顯示肺上溝瘤與臂叢神經(jīng)及血管的關(guān)系，直徑>8mm疑難實性肺結(jié)節(jié)的鑒別診斷。另外，推薦使用增強MRI檢查判定有無腦轉(zhuǎn)移和局部骨轉(zhuǎn)移。（四）PET-CT檢查PET-CT是診斷肺癌、分期與再分期、放療靶區(qū)勾畫（尤其合并肺不張或有靜脈CT造影禁忌證時）、療效和預(yù)后評估的最佳方法之一。推薦有條件者進行PET-CT檢查。

（五）超聲檢查超聲檢查一般不用于肺癌的常規(guī)檢查，常用于檢查腹部臟器及淺表部位淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，對淺表淋巴結(jié)、鄰近胸壁的肺內(nèi)病變或胸壁病變進行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，還可用于檢查有無胸膜轉(zhuǎn)移、胸腔積液及心包積液，并可進行超聲定位抽取積液。（六）骨掃描骨掃描是判斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)檢查，是篩查骨轉(zhuǎn)移的首選方式。三、獲取肺癌細胞學(xué)或組織學(xué)檢查技術(shù)（一）痰液細胞學(xué)檢查（二）胸腔穿刺術(shù)胸腔穿刺術(shù)可以獲取胸腔積液進行細胞學(xué)檢查，以明確病理和進行肺癌分期。（三）淺表淋巴結(jié)和皮下轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查（四）經(jīng)胸壁肺穿刺術(shù)在CT或超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸壁肺穿刺是診斷周圍型肺癌的首選方法之一。（五）支氣管鏡檢查支氣管鏡檢查是肺癌的主要診斷工具之一。（六）常規(guī)經(jīng)支氣管鏡針吸活檢術(shù)（TBNA）和超聲支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)（EBUS-TBNA）（七）縱隔鏡檢查（八）胸腔鏡四、肺癌的血清學(xué)實驗室檢查血清學(xué)檢查有助于肺癌的輔助診斷、療效判斷和隨訪監(jiān)測。目前推薦常用的原發(fā)性肺癌標志物有癌胚抗原（CEA）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、細胞角蛋白19片段抗原（CYFRA21-1）、胃泌素釋放肽前體（ProGRP）、鱗狀上皮細胞癌抗原（SCCA）等。肺癌的診斷通常需要結(jié)合影像學(xué)和病理學(xué)檢查。

（一）SCLCNSE和ProGRP是診斷SCLC的首選指標。（二）非小細胞肺癌（NSCLC）在患者的血清中，CEA、SCCA和CYFRA21-1水平的升高有助于診斷NSCLC。肺癌的病理學(xué)評估肺癌的病理學(xué)評估一、病理學(xué)亞型（一）病理學(xué)評估（二）病理組織學(xué)類型二、免疫組織化學(xué)檢測（2A類推薦證據(jù)）（一）原則（二）形態(tài)學(xué)不明確的肺癌（三）晚期NSCLC三、分子病理學(xué)檢測（一）標本類型（二）基本原則肺癌的分期治療原則（1）外科手術(shù)根治性切除是Ⅰ、Ⅱ期NSCLC的推薦優(yōu)選局部治療方式。（2）Ⅲ期NSCLC是一類異質(zhì)明顯的腫瘤。治療以根治性同步放化療為主要治療模式（1類推薦證據(jù)）。ⅢA期和少部分ⅢB期NSCLC的治療模式分為不可切除和可切除。對于不可切除者，治療以根治性同步放化療為主；對于可切除者，治療模式為以外科為主的綜合治療（2A類推薦證據(jù)）。（3）Ⅳ期NSCLC患者的全身治療建議在明確患者NSCLC病理類型（鱗或非鱗）和驅(qū)動基因突變狀態(tài)并進行美國東部腫瘤協(xié)作組功能狀態(tài)評分（表3）的基礎(chǔ)上，選擇適合患者的全身治療方案。肺癌的治療一、Ⅰ、Ⅱ期NSCLC患者的綜合治療（圖5）（一）外科治療的重要性（二）手術(shù)方式（三）手術(shù)切除標準（四）術(shù)后輔助治療1.完整切除切緣陰性（R0切除）NSCLC后續(xù)治療：

①ⅠA（T1a/b/cN0）期患者術(shù)后定期隨訪（1類推薦證據(jù)）。②Ⅰ（BT2aN0）期患者術(shù)后可隨訪。③ⅡA～ⅡB期患者，推薦以鉑類為基礎(chǔ)的方案進行輔助化療，不建議行術(shù)后輔助放療（1類推薦證據(jù)）。④ⅠB～Ⅱ期術(shù)后發(fā)現(xiàn)EGFR敏感基因突變的患者，可行奧希替尼輔助靶向治療（1類推薦證據(jù)）。2.非完整切除切緣陽性NSCLC的后續(xù)治療：

①ⅠA（T1a/b/cN0）期患者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)為R1或R2切除，均首選再次手術(shù)，放療也可供選擇（2B類推薦證據(jù)）。②ⅠB（T2aN0）/ⅡA（T2bN0）期患者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)為R1或R2切除，均應(yīng)首選再次手術(shù)，放療也可供選擇，后續(xù)化療視情況而定。ⅡA期患者均應(yīng)進行輔助化療（2A類推薦證據(jù)）。③ⅡB期R1切除患者可選擇再次手術(shù)和術(shù)后輔助化療，或同步或序貫放化療；R2切除患者可選擇再次手術(shù)和術(shù)后輔助化療，或者同步放化療（2A類推薦證據(jù)）。（五）同期多原發(fā)癌（2B類推薦證據(jù)）1.診斷：2.分期：3.治療：首選外科手術(shù)治療。（六）不適合手術(shù)或拒絕手術(shù)的早期NSCLC推薦放射治療不適合手術(shù)或拒絕手術(shù)的早期NSCLC的放射治療：首選SBRT（1類推薦證據(jù)），適應(yīng)證包括：①不耐受手術(shù)的早期NSCLC：高齡、嚴重內(nèi)科疾病、T1～2N0M0期。②可手術(shù)但拒絕手術(shù)的早期NSCLC。③不能施行或拒絕接受病理診斷的臨床早期肺癌，在滿足下列條件的情況下，可考慮進行SBRT治療：二、Ⅲ期NSCLC患者的綜合治療（一）可切除類Ⅲ期NSCLC1.手術(shù)耐受性評估：術(shù)前必須評估患者的心肺功能，推薦使用心電圖和肺功能檢查進行評估（1類推薦證據(jù)）。由于ⅢA期患者術(shù)后需行輔助治療，因此術(shù)前應(yīng)考慮患者的殘肺功能是否可以耐受化療和放療（2A類推薦證據(jù)）。術(shù)前須排除患者其他器官的嚴重合并癥，包括6個月內(nèi)心腦血管事件（心肌梗死、卒中等）、心力衰竭、心律失常、腎衰竭等（2A類推薦證據(jù)）。高齡患者的數(shù)據(jù)報道較少，手術(shù)應(yīng)謹慎（2A類推薦證據(jù)）。2.手術(shù)時機和方式：（二）不可切除類Ⅲ期NSCLC1.推薦根治性同步放化療（1類推薦證據(jù)）：2.序貫放化療：3.誘導(dǎo)和鞏固治療：三、Ⅳ期NSCLC患者的全身治療（圖9）（一）一線治療1.非鱗狀細胞癌驅(qū)動基因陽性且不伴有耐藥基因突變患者的治療：2.非鱗狀細胞癌驅(qū)動基因陰性患者的治療：3.鱗狀細胞癌驅(qū)動基因陰性患者的治療：4.鱗狀細胞癌驅(qū)動基因陽性患者的治療：（二）二線及后線治療首先積極鼓勵后線患者參加新藥臨床試驗。1.非鱗狀細胞癌驅(qū)動基因陽性患者的治療：2.非鱗狀細胞癌驅(qū)動基因陰性患者的治療：3.鱗狀細胞癌驅(qū)動基因陽性患者的治療：4.鱗狀細胞癌驅(qū)動基因陰性患者的治療：四、寡病灶轉(zhuǎn)移的Ⅳ期NSCLC患者的治療對于寡轉(zhuǎn)移晚期NSCLC患者，在全身規(guī)范治療基礎(chǔ)上，應(yīng)采取積極的局部治療，使患者生存獲益達到最大化。五、SCLC和LCNEC的治療（一）SCLC患者的治療1.局限期SCLC患者的治療（圖10）：2.廣泛期SCLC患者的一線治療（圖11）：3.SCLC患者的PCI：4.二線治療（圖12）：5.三線治療：6.老年SCLC患者的治療：（二）肺LCNEC患者的治療肺LCNEC的發(fā)病率低，占肺癌的3%，目前尚無統(tǒng)一的治療標準，推薦參考非鱗狀NSCLC的治療原則，內(nèi)科治療可采用依托