生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫

循證醫(yī)學(xué)實踐

——你準(zhǔn)備好了嗎？什么是循證醫(yī)學(xué)？為什么要循證？如何進行循證醫(yī)學(xué)實踐？循證醫(yī)學(xué)實踐案例提綱什么是循證醫(yī)學(xué)？循證醫(yī)學(xué)的定義

循證醫(yī)學(xué)是指認(rèn)真、明確和明智地應(yīng)用現(xiàn)有的最好證據(jù)，同時結(jié)合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗，考慮患者的愿望并對患者做出醫(yī)療決策。TheintegrationofbestresearchevidencewithclinicalexpertiseandpatientvaluesandcircumstanceSackettetal1992循證醫(yī)學(xué)三要素最佳研究證據(jù)專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗患者的愿望及病情為什么要進行循證？循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生背景臨床醫(yī)學(xué)面臨多種挑戰(zhàn)人類疾病譜改變傳染性疾病→代謝性疾病單因素疾病→多因素疾病醫(yī)療資源有限呼吁成本-效果最優(yōu)化衛(wèi)生資源的合理配置和高效使用醫(yī)學(xué)研究結(jié)果與現(xiàn)實中的矛盾

同一疾病相同干預(yù)措施多個RCT不同的結(jié)論怎樣判效如何選擇醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變以疾病為中心→以病人為中心終點指標(biāo)代替中間指標(biāo)制藥業(yè)及生物科技快速發(fā)展，太多選擇難以選擇醫(yī)生怎樣科學(xué)決策病人如何知情選擇臨床科研方法學(xué)的興起臨床流行病學(xué)Meta分析RCT和SR成為判斷療效的金標(biāo)準(zhǔn)循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生背景循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的主要原因上世紀(jì)80年代后，醫(yī)學(xué)研究結(jié)果與現(xiàn)實中的矛盾

RCT結(jié)果證實部分理論有效實際害大于利，而部分似無效的方法被證實利大于弊例1：利多卡因雖糾正心律失常但增加死亡率；而β阻滯劑在理論上不如利多卡因，但顯著降低心肌梗死的死亡和再發(fā)例2：近期發(fā)表的心臟預(yù)后預(yù)防評價（HOPE）試驗顯示，維生素E理論上預(yù)防動脈硬化，實際沒有降低心血管事件發(fā)生率醫(yī)學(xué)模式的改變古代醫(yī)學(xué)——近代醫(yī)學(xué)——現(xiàn)代醫(yī)學(xué)——當(dāng)代醫(yī)學(xué)——經(jīng)驗醫(yī)學(xué)模式實驗醫(yī)學(xué)模式生物醫(yī)學(xué)模式（細胞、分子）循證醫(yī)學(xué)模式——

循證醫(yī)學(xué)應(yīng)運而生

解決新問題的新思路、新方法

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)的差異

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來源實驗室研究臨床試驗收集證據(jù)不系統(tǒng)、不全面系統(tǒng)全面評價證據(jù)不重視重視判效指標(biāo)中間指標(biāo)終點指標(biāo)治療依據(jù)基礎(chǔ)研究最佳臨床研究證據(jù)醫(yī)療模式疾病/醫(yī)生為中心患者為中心循證醫(yī)學(xué)的意義1992年，《美國醫(yī)學(xué)會雜志》首次提出循證醫(yī)學(xué)的概念，短短十幾年的時間，循證醫(yī)學(xué)席卷了整個醫(yī)學(xué)界，引起全球關(guān)注《柳葉刀》把循證醫(yī)學(xué)比作醫(yī)學(xué)實踐中的人類基因組計劃

《華盛頓郵報》稱之為醫(yī)學(xué)史上又一最杰出的成就，將會徹底改變21世紀(jì)的醫(yī)學(xué)實踐模式

循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展（1）第一階段：循證醫(yī)學(xué)的萌芽希波克拉底時代，觀察性研究已引入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域我國宋代，《本草圖經(jīng)》提出通過人體試驗驗證人參效果我國清朝，《考證》已經(jīng)提出循證思維循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展（2）第二階段：循證思想的發(fā)展1747年，蘇格蘭一位航海外科醫(yī)生Lind，進行首次治療壞血病的對照試驗，試驗橘子、檸檬及其他干預(yù)的療效1907年，GoldBerger鑒定傷寒菌尿癥的文獻中，制定特定標(biāo)準(zhǔn)選擇、提取分析的資料以及統(tǒng)計學(xué)分析，成為Meta分析的雛形；1948年，英國開展了世界上第一個臨床隨機對照試驗(RCT)，肯定了鏈霉素治療肺結(jié)核的療效1987年，Cochrane根據(jù)產(chǎn)科RCT結(jié)果，撰寫的系統(tǒng)評價，成為RCT和系統(tǒng)評價真正的里程碑循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展（3）第三階段：循證醫(yī)學(xué)概念的提出及應(yīng)用1992年，英國成立了英國Cochrane中心；旨在促進和協(xié)調(diào)醫(yī)療保健方面RCT系統(tǒng)評價的生產(chǎn)和保存，以便依據(jù)最好的科學(xué)進展和研究結(jié)果服務(wù)于臨床醫(yī)療、衛(wèi)生管理和高層決策；并提出了Evidence-BasedMedicine1993年，成立了國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)，DrSackett在英國牛津大學(xué)建立英國循證醫(yī)學(xué)中心，出版《循證醫(yī)學(xué)》專著，與ACPJC聯(lián)合主辦“循證醫(yī)學(xué)雜志”1997年，華西醫(yī)科大學(xué)成立中國循證醫(yī)學(xué)中心1996年-1998年，英國人運用循證醫(yī)學(xué)理念、方法和證據(jù)進行政府決策,解決公共衛(wèi)生、公共產(chǎn)品、公共服務(wù)和公共體系中的問題，提出了循證衛(wèi)生保健的概念，將高級別證據(jù)用于社區(qū)人群和大眾循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展（4）第四階段：廣義循證觀2000年，中國Cochrane中心主任李幼平教授定義廣義的循證觀三要素為:①凡事都要循證決策；②臨床證據(jù)要與時俱進，不斷補充和完善現(xiàn)有評價；③后效評價，止于至善。2016年，全世界已有43個國家加入到國際Cochrane中心世界循證醫(yī)學(xué)中心發(fā)展概況阿奇.考克蘭(ArchieCochrane,1909-1988)英國著名內(nèi)科醫(yī)生流行病學(xué)家

阿奇.考克蘭醫(yī)生看到了隨機對照試驗研究證據(jù)對臨床實踐的巨大的潛在意義和價值，尖銳地指出了整個醫(yī)學(xué)界對這些研究成果的忽視，從而喚起了社會對系統(tǒng)評價、傳播和利用臨床研究證據(jù)的極大重視。重要人物大衛(wèi).薩基特(DavidSackett)—加拿大臨床流行病學(xué)家循證醫(yī)學(xué)的先驅(qū)英國牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心首任主任1992年起相繼在JAMA等雜志上，提出-－“循證醫(yī)學(xué)”1997年第一部循證醫(yī)學(xué)專著：Evidence-BasedMedicine-HowtoPracticeandTeachEvidence-BasedMedicine重要人物如何進行循證醫(yī)學(xué)實踐？循證醫(yī)學(xué)實踐的5個步驟第一步：提出臨床問題第二步:獲取最佳證據(jù)第三步

：評價證據(jù)第四步

：應(yīng)用證據(jù)第五步

：后效評價第一步提出臨床問題如何正確解釋從病史、體檢得到的資料?如何確定疾病的原因?如何選擇、決定診斷試驗?如何估計病人可能產(chǎn)生的并發(fā)癥?如何選擇對病人有好處而無害處的治療手段，從效果和花費來看，是否值得應(yīng)用?提出臨床問題包括以下：疾病病因、診斷、治療方案選擇、預(yù)后；某種診斷或治療措施的價值；某種藥物的臨床應(yīng)用案例例如：對一位有乳腺癌家族史的絕經(jīng)期婦女，是否可以采用雌激素替代療法治療骨質(zhì)疏松?

如果采用，治療的效益和發(fā)生乳腺癌的危險孰大孰小?構(gòu)建問題主要解決兩個要素問題的類型病因、診斷、治療、預(yù)后研究的類型

有助于確定最適合的檢索資源及查何種證據(jù)檢索所有文獻，尋找所有相關(guān)證據(jù)證據(jù)的來源證據(jù)的類型證據(jù)的等級證據(jù)的獲取途徑第二步獲取最佳證據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來源醫(yī)學(xué)研究是產(chǎn)生證據(jù)的基本源泉，主要來自實驗室、臨床試驗、流行病調(diào)查研究結(jié)果(包括針對病因、診斷、預(yù)防、治療、康復(fù)和預(yù)后)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)類型（分類）最佳的證據(jù)證據(jù)分級——新九級證據(jù)來源：/EBM2/2100.htm循證醫(yī)學(xué)的研究是基于流行病學(xué)研究方法而獲得證據(jù)證據(jù)獲取途徑二次研究證據(jù)

系統(tǒng)綜述和實踐指南原始研究證據(jù)

生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫循證醫(yī)學(xué)期刊

正在進行的科學(xué)研究綜合網(wǎng)絡(luò)資源

綜合信息證據(jù)獲取途徑—二次研究證據(jù)最佳證據(jù)數(shù)據(jù)庫Cochrane圖書館(CochraneLibrary，CL)循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫（OVID、萬方）美國國立衛(wèi)生研究院衛(wèi)生技術(shù)評估與導(dǎo)向發(fā)布數(shù)據(jù)庫證據(jù)獲取途徑—二次研究證據(jù)指南庫國立指南庫（NationalGuidelineClearinghouseNGC）是一個循證臨床實踐指南數(shù)據(jù)庫，由美國衛(wèi)生健康研究與質(zhì)量機構(gòu)、美國醫(yī)學(xué)會和美國衛(wèi)生健康計劃協(xié)會聯(lián)合制作指南（Guidelines）是一個經(jīng)過嚴(yán)格評價篩選的臨床實踐指南數(shù)據(jù)庫。由英國牛津的醫(yī)學(xué)科學(xué)研究院制作證據(jù)獲取途徑—生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫PubMed、EMBASE中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）藥學(xué)數(shù)據(jù)庫（國際藥學(xué)文摘、中國藥學(xué)文摘）中文全文數(shù)據(jù)庫（萬方、CNKI）證據(jù)獲取途徑—期刊循證醫(yī)學(xué)雜志（Evidence-BasedMedicine，EBM）雙月刊，由BMJ和美國內(nèi)科醫(yī)生學(xué)院（AmericanCollegeofPhysiciansACP）聯(lián)合主辦美國內(nèi)科醫(yī)師雜志（ACPJournalClub）雙月刊，由ACP和美國內(nèi)科協(xié)會（ACP

AmericanSocietyofInternalMedicine，ASIM）聯(lián)合主辦Bandolier單月刊，由NHS主辦。主要提供干預(yù)療效方面的最佳證據(jù)循證護理雜志（Evidence-BasedNursing）季刊，由英國皇家護士學(xué)院和BMJ聯(lián)合主辦循證衛(wèi)生保健雜志（Evidence－BasedHealthCare）季刊，由英國出版證據(jù)獲取途徑——其他網(wǎng)絡(luò)資源循證醫(yī)學(xué)在線：/Cochranelibraryusersgroup：http://www.york.ac.uk/inst/crd/clug.htmNIH所屬臨床對照實驗站：/中國循證醫(yī)學(xué)中心：/Cochrane協(xié)作網(wǎng)：/index0.htmCochrane用戶網(wǎng)：/item.aspxEBMonline：/證據(jù)獲取途徑——其他網(wǎng)絡(luò)資源Sumsearch網(wǎng)站(/)

TRIPDatabase

網(wǎng)站

DoctorsDesk(英國國家保健服務(wù)系統(tǒng))http://drsdesk.sghms.ac.ukCRDDatabase(英國國家保健服務(wù)評價與傳播中心數(shù)據(jù)庫

http://agatha.york.ac.uk/welcome.htm)檢索和收集文獻信息檢索技術(shù)的使用主題詞、關(guān)鍵詞和自由詞邏輯運算符等制定檢索策略，進行全面系統(tǒng)的檢索PICO程式化不同文獻類型資源的定制問題：老年性充血性心力衰竭干預(yù)：地高辛比較：對照結(jié)果：減少住院，降低死亡率按PICO原則進行問題的轉(zhuǎn)化

對治療性問題，最好的證據(jù)是隨機對照試驗（RCT),如果檢索到許多RCTs，那么應(yīng)該想到尋找系統(tǒng)評價(SR)循證醫(yī)學(xué)文獻的類型隨機對照試驗，RCTMeta分析，Meta-analysis系統(tǒng)綜述，SystematicreviewsCochrane綜述，Cochranereviews臨床療效評價，Reviewofeffectsorclinicaltrails

綜述Meta-分析系統(tǒng)綜述From:CriticalAppraisalSkillsProgramme(CASP),Oxford.系統(tǒng)綜述與傳統(tǒng)綜述的共同點目的提供新知識和信息，讓讀者在短時間內(nèi)了解某專題的研究概況和發(fā)展方向獲得解決某一臨床問題的方法回顧性、觀察性均可能存在系統(tǒng)偏倚和隨機錯誤傳統(tǒng)的綜述作者的觀點有一定傾向性缺乏統(tǒng)一的檢索方法對原始文獻的質(zhì)量考慮較少定性總結(jié)結(jié)論可能不完整重復(fù)性一般較差系統(tǒng)綜述針對具體臨床問題收集所有的文獻根據(jù)科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)評估，刪除無科學(xué)性文獻，并在討論中說明將符合條件文章的結(jié)果加以定性和定量綜合格式與論著相同,作為論著發(fā)表的Meta分析Meta分析是對多個相同研究內(nèi)容且相互獨立的研究結(jié)果進行系統(tǒng)的、綜合定量分析的研究方法。Meta分析是—種對已有的資料進行最佳利用的方法。Meta分析的目的增加統(tǒng)計學(xué)檢驗效能定量估計研究效應(yīng)的平均水平評價研究結(jié)果的不一致性尋找新的假說和研究思路Meta的用途目前主要用于RCT結(jié)果的綜合闡明各個研究結(jié)果是否一致，如不一致，協(xié)助找出不一致的原因發(fā)現(xiàn)某些單項研究未闡明的問題第三步評價證據(jù)為什么要嚴(yán)格評價證據(jù)？由于科學(xué)研究質(zhì)量參差不齊，內(nèi)容豐富多彩，所以對文獻的真實性和用途進行科學(xué)的評價是十分必要的循證的核心思想是指臨床醫(yī)療決策或衛(wèi)生決策應(yīng)建立在當(dāng)前最佳科學(xué)研究成果的基礎(chǔ)之上必須詢問三個基本問題證據(jù)的結(jié)果是什么？研究結(jié)果的真實性如何？研究證據(jù)的評價（臨床研究設(shè)計評價、診斷試驗評價、研究結(jié)果評價、治療結(jié)果評價、預(yù)后評價等）結(jié)果有助于我處理病人嗎？第三步評價證據(jù)第三步評價證據(jù)確定證據(jù)是否有偏倚或瑕疵

自己進行文獻評價借助已評價的證據(jù)資源BestEvidenceClinicalEvidenceCochraneLibraryUpToDate第三步評價證據(jù)閱讀證據(jù)文獻時應(yīng)考慮下述問題：1.研究結(jié)果正確嗎?

2.將研究結(jié)果外推到全人群的把握度有多大?（樣本的代表性）3.干預(yù)措施的利弊（有效性，安全性和可接受性）是否大于壞處?

①治療作用；②不良事件；③費用4.研究結(jié)果適用于本地區(qū)的人群或衛(wèi)生服務(wù)嗎?第四步應(yīng)用證據(jù)評價證據(jù)的目的是為了使用，近年已發(fā)展并不斷更新的各種臨床指南和社區(qū)預(yù)防指南為衛(wèi)生保健工作者提供了有益的幫助。醫(yī)師可以在自己的臨床實踐中直接利用那些真實有效的證據(jù)為病人服務(wù)，更有意義的方式是將這些證據(jù)在各級查房或小組討論中提出，供其他醫(yī)生學(xué)習(xí)借鑒。在臨床上應(yīng)用最佳最新資料系統(tǒng)評價(Systematicreview)或Meta-分析(Metaanalysis)；臨床實踐指南臨床實踐指南提供了臨床疾病及用藥的指導(dǎo)原則；針對每一疾病、病原菌或某一特定藥物使用或診治的詳細信息；推薦證據(jù)使用的等級，對每一種意見提出強烈推薦、推薦、可采用、不用等；證據(jù)來源于系統(tǒng)評價、研究原著(RCT試驗)、報告、專家意見等系統(tǒng)評價/實踐指南科學(xué)性時效性針對性第五步后效評價，自我評估使用證據(jù)后，對自己的實踐效果進行評價循證實踐的最后一步就是自我評估，實際上這種評估應(yīng)該貫穿于循證實踐的每一過程依據(jù)最佳證據(jù)制定的臨床決策或衛(wèi)生保健決策是否達到了預(yù)期效果應(yīng)當(dāng)進行評估，并據(jù)此提出改進建議，重新提出問題，進入新一輪的循證過程第五步后效評價自我評估主要針對四個環(huán)節(jié)進行評價提出問題尋找證據(jù)評價證據(jù)應(yīng)用證據(jù)例1

皮質(zhì)類固醇短程療法治療先兆早產(chǎn)背景早產(chǎn)是新生兒死亡的主要原因(65％