中醫(yī)病歷書寫手冊(cè)

第一章中醫(yī)病歷書寫通則一、 病歷書寫的基本要求1、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。2、住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或炭素墨水。3、門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)色或黑色油水的圓珠筆。4、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語的使用依照中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》、《中醫(yī)病證分類與代碼》和中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》等有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范；中藥名稱的使用依照《中華人民共和國藥典》。西醫(yī)疾病診斷及手術(shù)名稱依照國際疾病分類（ICD-10）,譯名應(yīng)以《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》（人民衛(wèi)生出版社1996年）和全國高等醫(yī)藥院校統(tǒng)一教材的名稱為準(zhǔn)；西藥名一律用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫，不能用代替性符號(hào)或非規(guī)范縮寫，一種藥名不能中英文混寫。5、 病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用書寫時(shí)的筆墨雙劃線在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。6、 詞句中數(shù)字可使用漢字，但雙位數(shù)以上則一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字。7、 各項(xiàng)記錄必須有完整日期，按“年-月-日”方式書寫。月、日、時(shí)、分為單位數(shù)時(shí)，應(yīng)在數(shù)字前加0。急診、搶救要寫時(shí)間。所有時(shí)間以24小時(shí)表示，如2006年5月30日下午5時(shí)30分記錄為“2006-05-30,17:30”。8、 各種表格內(nèi)容應(yīng)逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，每張記錄紙均須有病人姓名、住院號(hào)、頁碼（記錄為單張紙的可免頁碼）。9、 各種記錄結(jié)束時(shí)，書寫者應(yīng)簽全名并清楚易認(rèn)。10、 凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷的過去史中用紅色筆注明過敏藥物的名稱。11、病歷書寫要求使用統(tǒng)一印制的紙張。二、病歷書寫人員資格要求1、 病歷應(yīng)當(dāng)由在本院工作并已獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或執(zhí)業(yè)護(hù)士資格者書寫或?qū)徍撕灻?、 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審核、修改并簽名。非執(zhí)業(yè)醫(yī)師的簽名應(yīng)以斜線開始。3、 實(shí)習(xí)醫(yī)師不能書寫入院記錄、首次病程記錄、手術(shù)記錄。4、 新分配轉(zhuǎn)科醫(yī)師3個(gè)月后因科室工作需要書寫入院記錄、開醫(yī)囑者，必須經(jīng)科主任書面向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)同意后，方能書寫，且必須有合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名后才生效。5、 具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)務(wù)科根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況，經(jīng)認(rèn)定后方可書寫病歷和開醫(yī)囑。6、出現(xiàn)在病歷上的各級(jí)醫(yī)師職稱要以醫(yī)院的正式聘任為準(zhǔn)，在下級(jí)醫(yī)師缺位時(shí)，其上級(jí)醫(yī)師應(yīng)代位簽名；在病歷書寫要求中需二級(jí)或二級(jí)以上簽名時(shí)，至少應(yīng)有二位醫(yī)師簽名。三、病歷書寫的時(shí)限1、門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)在患者就診時(shí)及時(shí)完成。2、“搶救記錄”、“會(huì)診記錄”要求即時(shí)完成。3、因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。4、“入院記錄”、“再次”或“多次入院記錄”應(yīng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。5、“24小時(shí)內(nèi)入出院記錄”、“出院記錄”應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。6、“死亡記錄”、“24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄”應(yīng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。7、“接班記錄”、“轉(zhuǎn)入記錄”、“手術(shù)記錄”應(yīng)當(dāng)于事件發(fā)生（接班后或轉(zhuǎn)入后或手術(shù)后）后24小時(shí)內(nèi)完成。8、“首次病程記錄”應(yīng)于入院8小時(shí)內(nèi)完成。9、“交班記錄”、“轉(zhuǎn)出記錄”要求事先（交班前或轉(zhuǎn)出前）完成。10、“死亡病例討論記錄”要求在患者死亡后l周內(nèi)完成，必要時(shí)及時(shí)討論。11、 住院病歷要求在出院后72小時(shí)內(nèi)完成歸檔。四、 病歷的閱改1、上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任。上級(jí)醫(yī)師查房記錄需有查房醫(yī)生（或陪同查房的同級(jí)別醫(yī)生）審核簽名。2、上級(jí)醫(yī)師修改病歷時(shí)用紅色墨水筆，注意保持原記錄清楚、可辨，并在本項(xiàng)記錄的原記錄者簽名處前（或后）用紅色墨水筆簽名，同時(shí)注明修改日期及時(shí)間。3、上級(jí)醫(yī)師發(fā)現(xiàn)病歷字跡潦草難于辨認(rèn)的或在病歷的其中一頁中閱改超過三處以上時(shí)應(yīng)令其于24小時(shí)內(nèi)重新抄寫后才簽名。4、入院記錄、首次病程記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、死亡記錄、出院記錄、死亡病例討論記錄等重要記錄應(yīng)有主治或以上醫(yī)師簽名。5、正、副主任醫(yī)師要經(jīng)常督促檢查病案質(zhì)量，并對(duì)與自己有關(guān)記錄親自修改（ 用紅色墨水筆）并簽名（用藍(lán)黑墨水筆）。病歷閱改應(yīng)在該項(xiàng)記錄完成后72小時(shí)內(nèi)完成。6、住院病歷經(jīng)各級(jí)醫(yī)師簽署首頁并歸檔后，不得再做任何修改。五、知情同意書1、如下四項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)：①有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查、治療和手術(shù)；②由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查、治療和手術(shù)；③臨床試驗(yàn)性檢查和治療；④收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查、治療和手術(shù)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)院負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。2、因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者本人說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。六、中醫(yī)病歷的標(biāo)題名稱1、病歷：指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。2、門診病歷：指患者在門診就診時(shí)的全部診療資料。包括門診病歷首頁 （門診手冊(cè)封面）、病歷記錄，化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。3、急診病歷：指患者在急診就診和急診留觀期間的全部診療資料。包括急診病歷首頁（急診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。4、住院病歷：指患者在住院期間的全部診療資料。包括住院病案首頁、住院志，體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄．出院記錄 （或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。5、住院志：指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。6、入院記錄：指患者因病第1次住入本院后．由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。7、再次入院記錄：指患者因同一種病再次住入本院時(shí)書寫的記錄。8、多次入院記錄：指患者因同一種病3次以上（含3次）住入本院時(shí)書寫的記錄。9、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄：指患者入院不足24小時(shí)出院書寫的記錄。10、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄：指患者入院不足24小時(shí)死亡后書寫的記錄。11、病程記錄：指對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。12、交（接）班記錄：指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。13、轉(zhuǎn)出記錄：指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師書寫的記錄。14、轉(zhuǎn)入記錄：指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師書寫的記錄。15、階段小結(jié)：指患者住院時(shí)間較長,由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況的總結(jié)。16、術(shù)前小結(jié)：指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。17、手術(shù)記錄：指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。18、出院記錄：指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)。19、死亡記錄：指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄。七、住院病歷的排列順序1、住院期間病歷排列順序(標(biāo)志☆的項(xiàng)目按頁號(hào)倒排，其余項(xiàng)目按頁號(hào)順排)體溫單☆長期醫(yī)囑單☆臨時(shí)醫(yī)囑單☆入院記錄(再次或多次入院記錄)首次病程記錄日常病程記錄有手術(shù)的按下列次序排列：術(shù)前小結(jié)(或術(shù)前討論)手術(shù)同意書麻醉同意書麻醉記錄手術(shù)記錄手術(shù)護(hù)理記錄術(shù)后病程記錄特殊病情及治療記錄(如糖尿病、心衰等)會(huì)診記錄特殊檢查治療同意書、輸血同意書等各類知情同意書輔助檢查報(bào)告①?？茩z查報(bào)告(如視野、聽力和介入檢查等)特殊檢查報(bào)告單特殊化驗(yàn)報(bào)告單(生化、免疫、細(xì)菌等)常規(guī)化驗(yàn)報(bào)告單護(hù)理記錄(含一般及危重患者護(hù)理)住院病案首頁入院通知單前次住院病歷或門診病歷或急診病歷等外院診療資料有關(guān)醫(yī)療證明(患者工作單位的介紹信，外院診斷書，醫(yī)療、行政、司法部門的醫(yī)療文件副本等)2、出院后病歷裝訂順序病歷封面及目錄住院病案首頁出院記錄或死亡記錄入院通知單入院記錄(再次或多次入院記錄)首次病程記錄日常病程記錄有手術(shù)的按下列次序排列：術(shù)前小結(jié)(或術(shù)前討論)手術(shù)同意書麻醉同意書麻醉記錄手術(shù)記錄手術(shù)護(hù)理記錄術(shù)后病程記錄特殊病情及治療記錄(如糖尿病、心衰等)會(huì)診記錄特殊檢查治療同意書、輸血同意書等各類知情同意書輔助檢查報(bào)告①?？茩z查報(bào)告(如視野、聽力和介入檢查等)特殊檢查報(bào)告單特殊化驗(yàn)報(bào)告單(生化、免疫、細(xì)菌等)常規(guī)化驗(yàn)報(bào)告單長期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)理記錄(含一般及危重患者護(hù)理)體溫單有關(guān)醫(yī)療證明(患者工作單位的介紹信，外院診斷書，醫(yī)療、行政、司法部門的醫(yī)療文件副本等)前次住院病歷或門診病歷或急診病歷等隨訪記錄八、病歷主要內(nèi)容的規(guī)范要求1、主訴：是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間。要求重點(diǎn)突出，高度概括，簡明扼要，能導(dǎo)出第一診斷且在20字左右。不能用診斷或?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果代替癥狀、體征。時(shí)間描述應(yīng)確切。2、現(xiàn)病史：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等全過程的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫并結(jié)合中醫(yī)問診要求，記錄目前情況。內(nèi)容包括：起病誘因；發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀；發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果；睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄?；颊呤黾暗募膊『褪中g(shù)名稱應(yīng)加引號(hào)。3、既往史；是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等。4、個(gè)人史：出生地及居留地，生活情況與習(xí)慣，如煙酒嗜好、工作環(huán)境與條件。5、婚育史：婚否，配偶健康情況，死亡原因。生育情況按下列順序：足月分娩數(shù) --早產(chǎn)數(shù)--流產(chǎn)或人流產(chǎn)數(shù)--存活數(shù)。6、月經(jīng)史：初潮年齡([經(jīng)期日數(shù)/經(jīng)期間隔天數(shù)])([]表示分子式書寫,[]不要寫出,下同)末次月經(jīng)時(shí)間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、顏色、有無血塊、痛經(jīng)、白帶等情況。7、家族史：父母兄妹及子女的健康情況，死亡原因，兩系三代中有無遺傳性、免疫性和精神性疾病。8、體格檢查：生命體征、陽性體征、有鑒別意義的陰性體征。9、輔助檢查：是指與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。10、診斷：分行列舉各個(gè)中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷。中醫(yī)診斷中的證候診斷另起一行，右退一字列在疾病診斷的下面。西醫(yī)診斷中的從屬診斷亦另起一行、右退一字列在主要診斷的下面。診斷為多項(xiàng)時(shí)應(yīng)當(dāng)主次分明，按“重要的、急性的、本科的在先，次要的、慢性的、他科的在后”的順序排列。診斷應(yīng)完整確切，不能以癥狀代替診斷，盡量避免用“待查”字樣。如暫不能明確的西醫(yī)診斷，可在病名后用“”。如有修正診斷、確定診斷、補(bǔ)充診斷時(shí)，應(yīng)書寫在原診斷的左下方，并簽上姓名和診斷時(shí)間。中醫(yī)診斷：包括疾病診斷與證候診斷。西醫(yī)診斷：分行列舉各個(gè)西醫(yī)診斷。11、治療意見：中醫(yī)論治：記錄治法、方藥、用法等。西醫(yī)治療：記錄具體用藥、劑量、用法等。進(jìn)一步的檢查項(xiàng)目。飲食起居宜忌、隨診要求、注意事項(xiàng)。12、醫(yī)師簽名：寫在右邊靠邊處。每次記錄醫(yī)師均須正楷簽署全名。第二章門診病歷1、門診病歷書寫要求（1）門診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。（2）記錄要求簡明扼要、重點(diǎn)突出、文字簡練、字跡清楚。（3）門診病歷封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月（年齡）、工作單位或住址、聯(lián)系電話、藥物過敏史等項(xiàng)目。（4）主診醫(yī)師要嚴(yán)格執(zhí)行疫情報(bào)告制度，發(fā)現(xiàn)法定傳染病除在病歷上注明外，必須按規(guī)定報(bào)告。藥物過敏史必須填寫在病歷封面。2、門診初診病歷記錄門診初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴，現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名。【規(guī)范要求】時(shí)間;科別;主訴;現(xiàn)病史;既往史;體格檢查;輔助檢查;診斷;治療意見;醫(yī)師簽名。【門診初診病歷記錄示例】初診日期：2005年11月11日11時(shí)20分 科別：肝病?？浦髟V：脅痛間作20年，加重伴雙下肢浮腫半個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者平素嗜食辛辣厚味，自1982年因工作勞累后，感右脅隱痛間作，遂來我院體檢發(fā)現(xiàn)HBsAg（+）、肝功能異常，在門診間斷服用柴胡疏肝丸等中成藥，未見明顯好轉(zhuǎn)。國慶節(jié)前后勞累不堪，自10月25日起感右脅痛加重，呈刺痛間作，且伴有雙下肢浮腫，在我院門診就診，檢驗(yàn)報(bào)告示ALT203U/L，AST306U/L，ALB30g/L，A/G=l.2/1;B超示；肝臟小于正常，回聲不均，門靜脈 18cm。脾厚46cm?，F(xiàn)癥見：右脅痛，夜寐不安，腹脹，納差，雙下肢浮腫，尿黃，便秘。既往史：既往未發(fā)現(xiàn)其他傳染病，亦無其他系統(tǒng)慢性病史，無手術(shù)、外傷及輸血史，未發(fā)現(xiàn)藥物過敏。體格檢查：慢性肝病面容。舌暗紅，苔白厚，脈弦。皮膚、鞏膜未見黃染．可見肝掌．未見蜘蛛痣。淺表淋巴結(jié)未觸及。雙肺呼吸音清晰。心率 80次/分、律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹稍隆起，肝上界于第五肋間，肋下未觸及，脾在左鎖骨中線肋緣下1.5cm處可觸及，質(zhì)中、表面光滑，無壓痛，莫菲征陽性，腹部叩診呈鼓音，肝區(qū)輕叩痛，移動(dòng)性濁音（一）。雙下肢指凹性浮腫（+）。輔助檢查：血生化（10月27日）:ALT203U/L,AST306U/L,T-BLLI21mmol/L,DB17mmol/L。B超（10月27日）:肝臟回聲不均，小于正常，脾大，膽壁粗糙，增厚。診斷：中醫(yī)診斷：脅痛肝郁血瘀型西醫(yī)診斷：病毒性肝炎1．肝硬化，失代償2?慢性膽囊炎治療意見：(1)中醫(yī)論治：以疏肝祛瘀通絡(luò)之法，方擬疏肝散合血府逐瘀湯加減。方如下：柴胡10g桃仁30g杏仁10g莪術(shù)30g茯苓20g枳實(shí)l0g防己l0g麥冬30g郁金l0g薏苡仁l0g5劑每日1劑，加水300ml取汁150ml。復(fù)煎。二煎相兌，分2次溫服。(2)西醫(yī)治療：①5%葡萄糖注射液500ml靜滴，每日1次肝復(fù)肽針160mg.40滴/分X5天復(fù)方丹參注射液250m1，靜滴，每日1次，40滴/分X5天肝安注射液250ml靜滴，每日1次，40滴/分X5天西利賓胺24#X3盒，4片，3次/日進(jìn)一步完善肝功能三項(xiàng)，蛋白電泳，AFP,CEA，血常規(guī)等檢查飲食忌辛辣，避風(fēng)寒，勿勞作，不適隨診。醫(yī)師簽名：李飛3、門診復(fù)診病歷記錄復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名。【規(guī)范要求】 年—月—日 科別： 主訴：是指促使患者復(fù)診的主要癥狀或體征?，F(xiàn)病史：應(yīng)重點(diǎn)記錄前次診療后的病情變化、藥物反應(yīng)、上次檢查后送回的報(bào)告單的主要內(nèi)容，特別注意新出現(xiàn)的癥狀及可能原因，避免使用“病情同前”之類字樣體格檢查：必要的體格檢查。復(fù)查上次發(fā)現(xiàn)的陽性體征，注意新發(fā)現(xiàn)的體征，扼要加以記錄。輔助檢查：是指復(fù)診時(shí)的主要檢查及其結(jié)果。診斷：上次已確診的，如無變更，可不再寫診斷。治療處理意見：醫(yī)師簽名：【門診復(fù)診病歷記錄示例】復(fù)診時(shí)間：2005年11月17日16時(shí)40分 科別：腎病專科病史：經(jīng)服初診藥3天，惡寒發(fā)熱及頭痛身楚已除，腰痛減輕，小便頻數(shù)、滴瀝刺痛明顯好轉(zhuǎn)，夜寐安，食納尚可，口干，小便黃赤，大便秘結(jié)。體格檢查：體溫366C。舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈滑。右上輸尿管點(diǎn)無壓痛，右腎臟區(qū)輕度叩擊痛。雙下肢無水腫輔助檢查：血常規(guī)(11月17日):尿常規(guī)(11月17日):WBC9.6X109/L,N0.82丄0.18白細(xì)胞5個(gè)/HP,紅細(xì)胞0~1個(gè)/HP診斷：中醫(yī)診斷：淋證熱淋西醫(yī)診斷：急性腎盂腎炎治療意見：中醫(yī)論治：以清熱利濕通淋為治法。方藥：通草10g車前子30g瞿麥10g滑石20g大黃10g枳實(shí)10g山梔10g白茅根20g黃柏10g鳳尾草30g甘草梢10g3劑用法：每日1劑．加水300ml取汁150ml，復(fù)煎，二煎相兌，分2次服西醫(yī)治療①復(fù)方磺胺惡唑片2片/次，2次/日，共3天②諾氟沙星膠囊0.2g/次，3次/日，共3天。建議進(jìn)一步做尿C反應(yīng)蛋白測(cè)定、尿B-微球蛋白測(cè)定，定期復(fù)查小便常規(guī)，注意尿細(xì)胞學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)結(jié)果回報(bào)。應(yīng)多飲水，勤排尿，3天后復(fù)診醫(yī)師簽名：邱日森第三章急診病歷1、急診初診病歷記錄【規(guī)范要求】時(shí)間(具體到時(shí)分)；科別；主訴；現(xiàn)病史；既往史；體格檢查；輔助檢查；診斷；治療意見；醫(yī)師簽名?！炯痹\病歷示例】2005年10月28日23時(shí)30分 急診內(nèi)科主訴：黑便，伴胃脘灼痛30分鐘?，F(xiàn)病史：患者于今晚23時(shí)飲酒后，突然出現(xiàn)解黑便1次，量約100g,便溏，伴胃皖灼痛陣作。無惡寒、發(fā)熱，無頭暈、心悸，無惡心、嘔吐，無里急后重及肛門灼熱。即來我院急診就診。既往史：平素體健，無肝炎、結(jié)核、痔瘡等病史。無藥物過敏史。體格檢查：T368CP96次/分，R18次/分，Bp100/72mmHg。急性病面容，表情焦慮，神志清楚，檢查合作。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦滑數(shù)。全身皮膚黏膜無出血點(diǎn)，無蜘蛛痣及肝掌。瞼結(jié)膜不蒼白，口唇不發(fā)紺。心肺無異常。腹平軟，無胃腸型及蠕動(dòng)波，中上腹部有輕度壓痛，無反跳痛。未觸及肝脾，莫菲征陰性?腸鳴音活躍，8次/分。輔助檢查：血常規(guī)(10月28日):RBC380X1012/L,Hb116g/L,WBC8.2X109/L,N0.76，L0.24。大便常規(guī)(10月28日):黑色糊便，白細(xì)胞2~3/HP紅細(xì)胞++/HP,大便隱血試驗(yàn)++++診斷：中醫(yī)診斷：便血胃中積熱西醫(yī)診斷：上消化道出血治療意見：(1)中醫(yī)論治①中藥湯劑治以清胃瀉火，涼血止血，方選三黃瀉心湯加減：地榆炭10g蒲公英30g生大黃10g茜草根I0g烏賊骨10g黃連10g槐角l0g紫珠草10g1劑，水煎服。黃苓10g田七末3g沖服甘草5g3劑每日②中藥成藥云南白藥(2)西醫(yī)治療4gx3瓶 用法：0.5g/次，3次/日。立止血注射液1kU靜脈注射，1次/日，共3次。奧美拉唑注射液20mg靜脈注射，1次/日，共3次③5%葡萄糖氯化鈉注射液500ml靜脈滴注60滴/分西米替丁注射液600mg:1次/日，共3次。④ 10%葡萄糖注射液500ml/維生素B6注射液200mg靜脈滴注維生素C注射液2.0g1次/日，共3次10%氯化鉀注射液10ml.60滴/分待出血停止后做胃鏡檢查，以進(jìn)一步明確診斷暫禁食，隨時(shí)復(fù)診。醫(yī)師簽名：許澤瓊2、急診復(fù)診病歷記錄【規(guī)范要求】 年 月—日—時(shí)—分 科別 主訴：是指促使患者復(fù)診的主要癥狀或體征。現(xiàn)病史：應(yīng)重點(diǎn)記錄前次診療后的病情變化、藥物反應(yīng)、上次檢查后送回的報(bào)告單的主要內(nèi)容，特別注意新出現(xiàn)的癥狀及可能原因，避免使用“病情同前”之類字樣。體格檢查：必要的體格檢查。復(fù)查上次發(fā)現(xiàn)的陽性體征，注意新發(fā)現(xiàn)的體征，扼要加以記錄。輔助檢查：是指復(fù)診時(shí)的主要檢查及其結(jié)果。診斷：治療處理意見：醫(yī)師簽名：【急診復(fù)診病歷示例】復(fù)診時(shí)間：2005年10月31日9時(shí)08分 科別：急診內(nèi)科主訴：胃脘疼痛間作3天。現(xiàn)病史：患者于10月28日23時(shí)因黑便在我院急診就診，診斷為上消化道出血，經(jīng)治療后黑便已除，大便轉(zhuǎn)黃，每日1次，便溏。仍胃皖部疼痛間作，口干口苦，無痛引肩背及泛酸嘈雜，無惡心嘔吐，故今來我科復(fù)診。體格檢查：P73次/分 R16次/分 BP126/81mmHg表情自如，神志清楚，檢查合作。舌質(zhì)稍紅，苔薄黃，脈弦滑。腹平軟，無胃腸型及蠕動(dòng)波，中上腹部有輕度壓痛，無反跳痛。腸鳴音正常， 4次/分。輔助檢查：血常規(guī)(10月31日)：RBC4.28X1012/L，HGB112g/L,WBC5.6X109/L，N0.68,L0.32大便常規(guī)(10月31日)：黃色糊便，白細(xì)胞0~l/HP，大便隱血試驗(yàn)陰性。診斷：中醫(yī)診斷：胃痛肝胃郁熱西醫(yī)診斷：消化性潰瘍？治療意見：(1)中醫(yī)論治：①中藥湯劑治以疏肝泄熱和胃，方選化肝煎加減：青皮10g白芍30g 丹皮10g黃苓10g梔子10g黃連10g 佛手10g元胡10g蒲公英30g甘草5g3劑每日1劑，水煎服。②中藥成藥：胃蘇沖劑2盒，用法：1包/次，3次/日。(2)西醫(yī)治療奧美拉唑膠囊20mgX20粒X1瓶，用法：20mg/次，1次/日②復(fù)方鋁酸鉍片1瓶，用法：2片/次，3次/日。（3）申請(qǐng)胃鏡檢查，以明確診斷。（4）注意飲食有節(jié)，宜清淡；隨時(shí)復(fù)診。醫(yī)師簽名：吳濤3、急診留觀病歷記錄（1）首次病程記錄【規(guī)范要求】年月日時(shí)分一般情況：主訴：現(xiàn)病史：臨床表現(xiàn)：既往史：個(gè)人史：過敏史：體格檢查：輔助檢查：診斷：中醫(yī)診斷：西醫(yī)診斷： 診療計(jì)劃：醫(yī)師簽名：【首次病程記錄示例】2005年10月29日09時(shí)30分 首次病程記錄患者王宏亮，男，20歲。主因“黑便，伴胃脘灼痛30分鐘”于2005年10月29日09時(shí)30分收于我科留觀?；颊哂诮裢?3時(shí)飲酒后突然出現(xiàn)解黑便1次，量約100g,便溏，伴胃脘灼痛陣作。無惡寒、發(fā)熱，無頭暈、心悸，無惡心、嘔吐，無里急后重及肛門灼熱。即來我院急診就診，予收入留觀進(jìn)一步治療。既往史：平素體健，無肝炎、結(jié)核、痔瘡等病史。個(gè)人史：生長于徐聞縣邁陳鎮(zhèn)，生活條件好，生活上無特殊嗜好。過敏史：否認(rèn)有藥物、食物過敏史。體格檢查T36.9C P96次/分 R18次/分 BP100/72mmHg急性病面容，表情焦慮，神志清楚，檢查合作。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦滑數(shù)。全身皮膚黏膜無出血點(diǎn)，無蜘蛛痣及肝掌。瞼結(jié)膜不蒼白，口唇不發(fā)紺。心肺無異常。腹平軟，無胃腸型及蠕動(dòng)波，中上腹部有輕度壓痛，無反跳痛。未觸及肝脾，莫菲征陰性，腸鳴音活躍，8次/分。輔助檢查：血常規(guī)（10月28日）：RBC3.80X1012/L，HGB116g/L，WBC8.2X109/LN0.76，L0.24大便常規(guī)（10月28日）:黑色糊便，白細(xì)胞2?3/HP紅細(xì)胞+/HP,大便隱血試驗(yàn)+++診斷：中醫(yī)診斷：血證?便血胃中積熱西醫(yī)診斷：上消化道出血診療計(jì)劃：1、按急診內(nèi)科常規(guī)I級(jí)護(hù)理。2、暫禁食，禁飲3、完善相關(guān)檢查，以助診斷。4、中醫(yī)予以清胃瀉火、涼血止血為治則，處方三黃瀉心湯化裁。5、西醫(yī)予以止血、制酸、保護(hù)胃黏膜等對(duì)癥支持治療。醫(yī)師簽名：吳濤（2）急診留觀病歷【急診留觀病歷記錄示例】科別：急診科 時(shí)間：2005年10月29日9時(shí)30分姓名：王宏亮性別：男 年齡：20歲 職業(yè)：工人婚況：未婚地址：徐聞縣邁陳鎮(zhèn) 聯(lián)系人：張琳電話：4527326主訴：黑便，伴胃脘灼痛30分鐘?，F(xiàn)病史：患者于今晚23時(shí)飲酒后突然出現(xiàn)解黑便1次，量約100g，便溏，伴胃脘灼痛陣作。無惡寒、發(fā)熱，無頭暈、心悸，無惡心、嘔吐，無里急后重及肛門灼熱。即來我院急診就診。既往史：平素體健，無肝炎、結(jié)核、痔瘡等病史。個(gè)人史：生長于徐聞縣邁陳鎮(zhèn)，生活條件好，生活上無特殊嗜好。過敏史：否認(rèn)有藥物、食物過敏史。體格檢查T36.9C P96次/分 R18次/分 BP100/72mmHg急性病面容，表情焦慮，神志清楚，檢查合作。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦滑數(shù)。全身皮膚黏膜無出血點(diǎn)，無蜘蛛痣及肝掌。瞼結(jié)膜不蒼白，口唇不發(fā)紺。心肺無異常。腹平軟，無胃腸型及蠕動(dòng)波，中上腹部有輕度壓痛，無反跳痛。未觸及肝脾，莫菲征陰性，腸鳴音活躍，8次/分。輔助檢查：血常規(guī)（10月28日）:RBC3.80X1012/L,HGB116g/L,WBC8.2X109/L N0.76,L0.24大便常規(guī)（10月28日）:黑色糊便，白細(xì)胞2?3/HP紅細(xì)胞+/HP,大便隱血試驗(yàn)+++診斷：中醫(yī)診斷：血證?便血胃中積熱西醫(yī)診斷：上消化道出血診療計(jì)劃：1、按急診內(nèi)科常規(guī)I級(jí)護(hù)理。

2、 暫禁食，禁飲。3、 完善相關(guān)檢查，以助診斷。4、 中醫(yī)論治中藥湯劑治以清胃瀉火，涼血止血,生大黃l0g茜草根10g2、 暫禁食，禁飲。3、 完善相關(guān)檢查，以助診斷。4、 中醫(yī)論治中藥湯劑治以清胃瀉火，涼血止血,生大黃l0g茜草根10g烏賊骨10g3劑每日1劑，中藥成藥：云南白藥4gX3瓶，用法：5、 西醫(yī)治療立止血注射液1kU靜脈注射，黃連10g槐角10g紫珠草10g水煎服。方選三黃瀉心湯加減:黃苓10g田七末3g沖服甘草5g0.5g/次，3次/日。奧美拉唑注射液20mg靜脈注射，④10%葡萄糖注射液維生素B6注射液維生素C注射液10%氯化鉀注射液1次/日，共3次。1次/日，共3次。500ml200mg靜脈滴注2°g '1次/日，共3次10ml.60滴/分o明確診斷6、 待出血停止后做胃鏡檢查，以進(jìn)地榆炭10g蒲公英30g醫(yī)師簽名：謝堪玉第四章住院病歷—、住院志1、 入院記錄【規(guī)范要求】入院記錄性另I性另I」： 民族： 出生地： 入院日期： 記錄日期： 年齡： 婚姻狀況： 職業(yè)： 病史陳述者： 發(fā)病節(jié)氣：主訴： 現(xiàn)病史： 即往史： 個(gè)人史：

家族史： 體格檢查TPRBP一般情況：望神、望色、望形、望態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象、小兒望指紋等。皮膚、黏膜及全身淺表淋巴結(jié)：皮膚、黏膜、淋巴結(jié)。頭部及其器官：頭顱、眼、耳、鼻、口腔。頸部：形、態(tài)、氣管、甲狀腺、頸脈。胸部：胸廓、肺部、心臟、血管。腹部：肝臟、膽囊、脾臟、腎臟、膀胱。直腸肛門及外生殖器：脊柱四肢：脊柱、四肢、指（趾）甲等。神經(jīng)系統(tǒng)：感覺、運(yùn)動(dòng)、淺反射、深反射、病理反射。專科情況：應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。輔助檢查： 。初步診斷：如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)病史清楚、體征明確或已做過特殊檢查、診斷依據(jù)充分者，可直接寫“診斷”；如經(jīng)過多方檢查，診斷有誤可用“修正診斷”或“最后診斷”等。醫(yī)師簽名： 【入院記錄示例】入院記錄姓名：錢玲性別：女年齡：【入院記錄示例】入院記錄姓名：錢玲性別：女年齡：31歲民族：漢族婚況：已婚職業(yè)：職員常住地址：徐聞縣徐城鎮(zhèn)工作單位：徐聞縣建筑工程公司入院日期：2005年11月16日9時(shí)45分病史采集時(shí)間：2005年11月16日9時(shí)55分發(fā)病節(jié)氣：立冬后第9天發(fā)病節(jié)氣：立冬后第9天記錄日期：2005年11月16日11時(shí)30分主訴：小便短數(shù)，灼熱刺痛，尿色黃赤2天。現(xiàn)病史：患者于今年11月14日因勞累后出現(xiàn)小便短數(shù)，灼熱刺痛，尿色黃赤，無惡寒發(fā)熱，無少腹拘急，無腰腹絞痛，無小便艱澀，當(dāng)時(shí)到我院門診就診，診斷為“淋證（泌尿系感染）”，予清熱利濕通淋之中藥湯劑口服，并輔以頭抱曲松靜滴抗炎治療，癥狀未見明顯改善。為進(jìn)一步系統(tǒng)治療，由門診擬“熱淋 （泌尿系感染）”收入我病區(qū)住院。入院癥見：精神稍倦怠，周身乏力，夜寐不安，納可，口干口苦，小便短數(shù)，灼熱刺痛，尿色黃赤，大便秘結(jié)。既往史：既往體健。無肝炎、傷寒、結(jié)核等傳染病史，無高血壓、糖尿病、心臟病等病史，無手術(shù)、外傷、輸血史。未發(fā)現(xiàn)藥物及食物過敏史。個(gè)人史：出生并成長于徐聞縣新寮鎮(zhèn)，居住條件可，無陰冷潮濕之弊，生活上無特殊嗜好，無煙酒或其他不良嗜好。婚育史：26歲結(jié)婚，配偶及子女均體健。月經(jīng)史家族史：無家族遺傳病史。體格檢查T36.3CP80次/分 R20次/分 BP120/80mmHg神志清楚，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，呈急性病容，表情痛苦，查體合作，自動(dòng)體位。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不腫大。頭顱大小形態(tài)正常，眼瞼無浮腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，鞏膜無黃染，耳鼻無異常，口唇無發(fā)紺，咽無充血，扁桃體不腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫大，頸靜脈無怒張。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心濁音界不大，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。全腹平軟，無壓痛及反跳痛，未觸及肝脾，莫菲征陰性，雙腎區(qū)無叩擊痛。脊柱四肢無畸形。前后二陰未查。生理反射存在，病理反射未引出。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（2005年11月16日）:WBC12.6X109/L,N0.92 L0.8尿常規(guī)（2005年11月16日）:白細(xì)胞+++/HP紅細(xì)胞2~6/HP入院診斷:中醫(yī)診斷:熱淋濕熱蘊(yùn)結(jié)西醫(yī)診斷:泌尿系感染楊肇壽住院醫(yī)師:秦志光2、再次或多次入院記錄【規(guī)范要求】再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入本院時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄，其特點(diǎn)有:主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史?！驹俅稳朐河涗浭纠浚?）再次入院記錄

姓名：張韜年齡：55歲婚姻狀況：已婚職業(yè)：工人姓名：張韜年齡：55歲婚姻狀況：已婚職業(yè)：工人病史陳述者：患者本人民族：漢出生地：雷州市入院日期：2005年8月1日17時(shí)10分記錄日期：2005年8月1日18時(shí)15分發(fā)病節(jié)氣：立秋前7天主訴：胸悶、心悸反復(fù)發(fā)作4年，加重1周?，F(xiàn)病史：患者于2001年7月因勞累后開始反復(fù)出現(xiàn)胸悶、心悸，伴頭暈、氣短間作，當(dāng)時(shí)到我院門診就診，經(jīng)心電圖檢查示：竇性心動(dòng)過緩。經(jīng)中西醫(yī)治療后上癥有所好轉(zhuǎn)，但勞累后胸悶、心悸、頭暈時(shí)有發(fā)作。2003年5月23日因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、病竇綜合征第1次收入我科住院。經(jīng)應(yīng)用參附注射液，麝香保心丸、單硝酸異山梨酯等藥治療后癥狀有所改善于同年6月16日出院。近1周來患者勞累后胸悶、心悸加重，時(shí)有頭暈、氣短，今日由門診以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第2次收入我科住院，入院時(shí)癥見：神疲乏力，胸悶，心悸氣短，頭暈，形寒肢冷，納眠一般，小便調(diào)，大便溏。既住史：平素體健。無肝炎、結(jié)核等傳染病史；無外傷、中毒、輸血史；未發(fā)現(xiàn)藥物過敏史。個(gè)人史：出生及成長于雷州市。居住環(huán)境及生活條件尚可，平素飲食不節(jié)?；橛罚?5歲結(jié)婚，育有一子，配偶及兒子均體健。T365C體格檢查PT365C體格檢查P73次/分 R20次/分BPl30/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，對(duì)答切題，自動(dòng)體位，查體合作。舌淡暗，邊有齒印，苔白膩，脈緩。全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱大小形態(tài)正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm,對(duì)光反射存在，耳鼻無異常，口唇淡暗，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音；心界不大，心率37次/分，律齊，A2略亢進(jìn),各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，莫非征陰性，雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，前后二陰末查。生理反射存在，病理反射末引現(xiàn)。輔助檢查：心電圖報(bào)告（2005年5月15日）：室上性心動(dòng)過緩、中度ST段壓低入院診斷：中醫(yī)診斷：胸痹心痛脾腎虧虛痰瘀內(nèi)阻西醫(yī)診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心絞痛、病竇綜合征醫(yī)師簽名：黃振讀（2）多次入院記錄姓名：黃文友性 別：男性年齡：49歲民族：漢族婚姻狀況：未婚出生地：徐聞縣前山鎮(zhèn)職 業(yè)：干部入院時(shí)間：2005年10月29日15時(shí)病史陳述者：患者本人記錄時(shí)間：2005年10月29日15時(shí)發(fā)病節(jié)氣：小滿前5天主訴：右脅疼痛間作4年，加重伴乏力1周?，F(xiàn)病史：患者于1998年在學(xué)校體檢，發(fā)現(xiàn)乙肝兩對(duì)半HBsAg，HBeAg、HBcAb陽性，肝功能在正常范圍，無不適．未予治療。2001年起漸感右脅疼痛，在徐聞縣人民醫(yī)院檢查轉(zhuǎn)氨酶輕度異常，予肝氨注射治療2個(gè)療程，乙肝兩對(duì)半轉(zhuǎn)為l、5陽性；后因工作忙碌，兼飲食不節(jié)，嗜酒，乙肝兩對(duì)半復(fù)轉(zhuǎn)為1、3、5陽性。2004年5月，因工作勞累，出現(xiàn)右脅疼痛加重來我院門診就診，經(jīng)檢驗(yàn)： ALT601u/L、AST275U/L,乙肝兩對(duì)半1、3、5陽性，診斷為脅痛、病毒性肝炎而第1次收入我科住院，經(jīng)清利肝膽、護(hù)肝等治療3個(gè)月，病情好轉(zhuǎn)，脅痛消失，肝功恢復(fù)正常，乙肝兩對(duì)半轉(zhuǎn)為1、4、5陽性，HBV-DNA陽性。出院后患者因工作勞累，肝功反復(fù)異常，在外院服用中藥治療，病情時(shí)好時(shí)壞。2005年1月感右脅疼痛加重，在我院門診復(fù)查ALT264U/L、AST128U/L，乙肝兩對(duì)半1、3、5陽性而第2次收入我科住院治療，予干擾素治療，甘利欣、3AA等保肝降酶治療3個(gè)月后，脅痛緩解，肝功能恢復(fù)正常出院。同年4月患者再次因勞累過度出現(xiàn)右脅疼痛加重，檢驗(yàn)報(bào)告示：ALT366U/L、AST237U/L、GGT66U/L；H-sAg、HBeAg、HBcAb陽性而第3次在我科住院，經(jīng)干擾素抗病毒、胸腺素增強(qiáng)免疫，復(fù)查HB-sAg、HBcAb陽性，HBV-DNA陰性，肝功能恢復(fù)正常出院。今年10月22日患者因工作勞累又出現(xiàn)右脅脹痛、乏力，無惡寒發(fā)熱，無痛引肩背，無惡心及嘔吐，今來我院門診就醫(yī)，檢驗(yàn)報(bào)告示：ALT306.1U/L，AST119.6u/L；HBsAg、HBe-ab、HBcAb陽性，故以脅痛、病毒性肝炎而第6次收入住院。入院時(shí)癥見：精神稍倦、乏力、右脅疼痛、納差、口干口苦、睡眠欠安、小便黃、大便調(diào)。既往史：平素體健。無外傷、手術(shù)史，無中毒及輸血史，未發(fā)現(xiàn)藥物及食物過敏史.個(gè)人史：出生于徐聞縣前山鎮(zhèn)，工作環(huán)境及生活條件較好。生活上無特殊嗜好，偶爾飲酒。婚煙史：未婚。家族史：家中成員均體健，無類似疾病發(fā)作史，無遺傳性疾病病史。體格檢查T362C P76次/分 R20次/分 BP105/74mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，表情自如，語音清晰，自動(dòng)體位，查體合作。舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈弦滑，全身皮膚黏膜無黃染，未見蜘蛛痣，無肝掌。淺表淋巴結(jié)未捫及，鞏膜無黃染，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。咽無充血，雙側(cè)扁桃體不大。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音。心界大小正常，心率76次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)無病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，下界肋下未觸及，脾肋下未捫及，有肝區(qū)叩擊痛，雙腎區(qū)無叩擊痛，腹水征陰性，腸鳴正常。脊椎四肢無畸形，雙下肢無浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在。病理反射未引出。輔助檢查：肝功能檢查（10月28日）:ALT306.1U/L,AST119.6U/L乙肝兩對(duì)半（10月28日）：HBsAg、HBeAb、HBcAb陽性。初步診所：中醫(yī)診斷：脅痛肝膽濕熱西醫(yī)診斷：病毒性肝炎，乙型，慢性（中度）醫(yī)師簽名：李飛3、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。入院不足8小時(shí)者可免寫首次病程記錄和出院記錄?！疽?guī)范要求】姓名： 性別： 年齡： 職業(yè)： 入院時(shí)間： 出院時(shí)間；主訴： 入院情況： 入院診斷： 診療經(jīng)過： 出院情況： 出院診斷： 出院醫(yī)囑：【24小時(shí)內(nèi)入出院記錄示例】姓名：黃云珍 性別：女性年齡：33歲 職業(yè)：會(huì)計(jì)入院時(shí)間：2005年l0月10日15時(shí)出院時(shí)間：2005年10月11日8時(shí)主訴：停經(jīng)37天．下腹隱痛伴陰道少許出血9小時(shí)。入院情況：患者末次月經(jīng)：2005年9月3日，10月10日早晨6時(shí)開始出現(xiàn)下腹隱痛．伴陰道少許出血而收入住院。入院時(shí)癥見：下腹隱痛，陰道少許出血，夜寐安，食納正常，二便調(diào)。查體：體溫36.3C，脈搏78次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。呈急性痛苦面容，神志清楚，檢查合作。舌質(zhì)淡紅，苔白，脈滑。心肺無異常。腹平軟，無壓痛及反跳痛，未觸及肝脾，雙腎區(qū)無叩擊痛。婦檢：宮體如孕40天左右。尿HCG：陽性；B超示：宮內(nèi)孕，小于6周。入院診斷：中醫(yī)診斷：胎動(dòng)不安氣血虛弱西醫(yī)診斷：先兆流產(chǎn)診療經(jīng)過：入院后查血常規(guī)未發(fā)現(xiàn)異常，予中藥益氣養(yǎng)血安胎之劑口服，肌注黃體酮以促進(jìn)黃體功能，現(xiàn)患者諸癥消失，要求出院。出院情況：無腹痛，無陰道出血，納可，二便調(diào)。神清合作，表情自如，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈滑。出院診斷：中醫(yī)診斷：胎動(dòng)不安氣血虛弱西醫(yī)診斷：先兆流產(chǎn)出院醫(yī)囑：注意休息，禁房事，繼續(xù)門診治療醫(yī)師簽名：龍正英4、 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以只書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院后不足8小時(shí)死亡者可免寫首次病程記錄和死亡記錄。【規(guī)范要求】24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄姓名：性別：年齡：職業(yè)：性別：入院時(shí)間：死亡時(shí)聞：主訴：入院情況：入院診斷：診療經(jīng)過：搶救經(jīng)過：死亡原因：死亡診斷：醫(yī)師簽名：【24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄示例】姓 名：趙強(qiáng)琳 性別：男年 齡：76歲 職業(yè)：退休工人入院時(shí)間：2005年9月13日19時(shí)54分死亡時(shí)間：2005年9月14日4時(shí)52分主訴：頭痛，嘔吐，突然昏仆，不省人事36分鐘。入院情況：患者因頭痛，嘔吐，突然昏仆，不省人事入院。入院時(shí)癥見：不省人事，牙關(guān)緊閉，口眼歪斜，口噤不開，面赤身熱，兩手固握，肢體強(qiáng)痙，大小便閉。體查：T372C,P96次/分,R22次/分.BPl76/94mmHg。呈急性危重病容，深昏迷。脈弦滑而數(shù)。雙側(cè)瞳孔散大、等圓、固定、直徑約5mm,對(duì)光反射遲鈍。口角稍向左歪。頸項(xiàng)強(qiáng)直。雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音。心濁音界稍向左下擴(kuò)大，心率96次/分，律齊，無雜音。腹平軟，未觸及肝脾。雙側(cè)肌張力增高，巴彬斯基征陽性。頭顱CT掃描提示腦室內(nèi)大面積高密度塊影，周圍有低密度水腫。入院診斷：中醫(yī)診斷：中風(fēng).中臟腑陽閉西醫(yī)診斷：原發(fā)性腦出血診療經(jīng)過：患者入院后立即請(qǐng)來腦外科吳安任副主任參與搶救。下病危通知，并告知患者家屬病情及預(yù)后，家屬拒絕手術(shù)；予生命體征監(jiān)測(cè)；導(dǎo)尿；吸氧以減輕腦缺氧；頭部置冰帽以減輕腦水腫及促使腦細(xì)胞恢復(fù)功能;建立靜脈通道，給予20％甘露醇注射液125ml快速靜脈滴注，呋塞米40mg加入10%葡萄糖注射液60ml內(nèi)靜脈注射以控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓，防止腦疝形成；氨基己酸注射液 8g加入5%葡萄糖注射液500ml靜脈滴注以抗纖溶而止血。14日4時(shí)13分患者呼吸突然減慢至12次/分，立即給予尼可剎米0.37g靜脈緩慢推注，隨即以尼可剎米1.25g加入5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注以興奮呼吸中樞及醒腦；4時(shí)19分患者突然呼吸停止，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，瞳孔散大至6mm,對(duì)光反射消失，心跳驟停，心電示波呈一條直線，血壓為0mmHg,立即予人工呼吸、胸外心臟按壓，腎上腺素 1mg加生理鹽水20ml靜脈推注；4時(shí)21分心電示波為室顫，予利多卡因50mg靜脈注射，連接ID除顫；4時(shí)22分患者仍無心跳和自主呼吸，立即給予氣管插管接呼吸機(jī)，并繼續(xù)胸外心臟按壓，經(jīng)積極搶救30分鐘無效，臨床死亡。死亡原因：腦出血致呼吸循環(huán)衰竭。死亡診斷：中醫(yī)診斷：中風(fēng)?中臟腑陽閉西醫(yī)診斷：1.原發(fā)性腦出血呼吸循環(huán)衰竭醫(yī)師簽名：許澤瓊二、病程記錄病程記錄是指繼住院志之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化及證候變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。1、首次病程記錄首次病程記錄是指患者入院后由簽開入院醫(yī)囑的醫(yī)師或其指定的執(zhí)業(yè)醫(yī)師于患者入院8小時(shí)內(nèi)完成的第1次病程記錄。【規(guī)范要求】首次病程記錄 年 月 日—時(shí)—分（一） 、病例特點(diǎn)：一般情況、病史、臨床表現(xiàn)（癥狀及體征）、輔助檢查等（二） 、中醫(yī)辨病辨證依據(jù)及鑒別診斷：1、 中醫(yī)診斷：2、 中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：3、 中醫(yī)鑒別診斷：（三） 、西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷：1、 西醫(yī)診斷：2、 西醫(yī)診斷依據(jù)：3、 西醫(yī)鑒別診斷：（四） 、診療計(jì)劃：經(jīng)治醫(yī)師（值班醫(yī)師）簽名：【首次病程記錄示例】2005-10-31,10：08 首次病程記錄孫軍，男，38歲。因黑便3天，加重伴胃脘部疼痛、嘔血30分鐘于今天8時(shí)26分由陪人護(hù)送入院。一、 病例特點(diǎn)：1、 孫軍，男，38歲，既往有胃潰瘍病史12年；平素飲酒嗜辛。2、 現(xiàn)病史：緣患者3天前由于勞累過度后解黑色柏油樣便，量中，無發(fā)熱惡寒等表證，無膿血；無惡心嘔吐，無頭暈等，未予以注意，自服藥丸治療（具體不詳） ，癥狀好轉(zhuǎn)停藥。30分鐘前，自覺胃脘部疼痛并嘔血一次，量約60ml，色鮮，伴胸悶，心慌，頭暈等。遂由家人急送我院要求住院治療。入院癥見：精神倦怠，面色蒼白，四肢欠溫，胸悶心悸，胃脘灼痛陣作，嘔血，黑便質(zhì)溏。3、 體格檢查：P106次/分，Bp86/52mmHg。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦滑數(shù)。無蜘蛛痣及肝掌。瞼結(jié)膜蒼白。腹平軟，無胃腸型及蠕動(dòng)波，中上腹部有輕度壓痛，無反跳痛。未觸及肝脾，莫菲征陰性，腸鳴音活躍， 10次/分。4、 輔助檢查：血常規(guī)；紅細(xì)胞2.23X1012/L,血紅蛋白59g/L。大便常規(guī)：紅細(xì)胞+++，白細(xì)胞2~5/HP，隱血試驗(yàn)++++。二、 中醫(yī)辨病辨證依據(jù)及鑒別診斷：1、 中醫(yī)診斷：血證?便血胃中積熱2、 辨病辨證依據(jù)：由于患者平素飲食不節(jié)，飲酒嗜辛，以致熱積于胃，損傷胃絡(luò)，迫血妄行，血溢脈外，胃氣上逆則為嘔血；隨大便而下則為便血；熱郁中宮，氣機(jī)失暢，故胃脘部疼痛；出血量多，血不華面，則面色蒼白；血不養(yǎng)心，則胸悶心悸；氣隨血脫，陽氣虛衰，故精神倦怠，四肢欠溫。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦滑數(shù)為胃中有積熱之征。四診合參，本病屬中醫(yī)“血證”之“便血”范疇，屬虛實(shí)夾雜之證，胃中積熱為實(shí)、為標(biāo)，氣血不足為虛、為本。3、中醫(yī)鑒別診斷：便血一證需與痢疾相鑒別，痢疾初期有發(fā)熱惡寒等表證，便血為膿血相兼，且有腹痛，里急后重，肛門灼熱等癥，而便血?jiǎng)t無，可資鑒別。三、西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷：1、西醫(yī)診斷：①上消化道出血失血性休克失血性貧血2、西醫(yī)診斷依據(jù)：患者以嘔血，解黑色柏油樣便，伴胸悶，心慌，腹痛為主要表現(xiàn)。體查：P106次/分，BP86/52mmHg。瞼結(jié)膜蒼白。中上腹部有輕度壓痛，無反跳痛，腸嗚音活躍， 10次/分。血常規(guī)：紅細(xì)胞2.23X1012/L，血紅蛋白59g/L。大便常規(guī)：紅細(xì)胞+++，細(xì)胞2~5/HP，隱血試驗(yàn)++++。3、 西醫(yī)鑒別診斷：應(yīng)與肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、非特異性直腸炎、痔瘡等疾病相鑒別。后者以咯血、便鮮紅血等相區(qū)別。四、診療計(jì)劃：1、消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理。暫禁食。2、絕對(duì)臥床休息，告病重。3、 密切觀察生命體征變化，記24小時(shí)出入量。4、 完善入院各項(xiàng)檢查，待出血停止后，做胃鏡檢查以進(jìn)一步明確診斷。5、 中醫(yī)中藥益氣固脫：參附注射液、生脈注射液。中藥湯劑治以清胃瀉火，涼血止血，方選三黃瀉心湯加減：生大黃l0g黃連l0g黃芩l0g地榆炭10g茜草根l0g槐角l0g三七末3g沖服蒲公英30g烏賊骨l0g紫珠草l0g甘草5g3劑每日1劑．水煎服。③中藥成藥：云南白藥0.5g/次，3次/日。6、西醫(yī)治療：止血：氨基己酸注射液靜滴，立止血注射液靜脈注射制酸：奧美拉唑注射液、西米替丁注射液 靜脈注射補(bǔ)充血容量：予以林格液、能量合劑等支持療法。對(duì)癥處理。值班醫(yī)師簽名：李飛2、日常病程記錄日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄，由醫(yī)師書寫，也可由實(shí)習(xí)生或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，無執(zhí)業(yè)資格的人員書寫的記錄應(yīng)當(dāng)經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審閱簽名。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容；對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；病危患者的病程記錄每天應(yīng)有一次主治醫(yī)生簽名；對(duì)病重患者，至少 2天作1次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天作1次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天作1次病程記錄。手術(shù)后應(yīng)連續(xù)三天每天記錄，以后視病情按上述要求記錄。日常病程記錄的基本內(nèi)容要求：病情變化及治療情況，特別要注意對(duì)生命體征的檢查和記錄。在病情平穩(wěn)階段，要記錄患者一般情況如神志、精神、情緒、飲食、二便等；病情驟然出現(xiàn)變化時(shí)，要對(duì)病情的變化進(jìn)行詳細(xì)記錄，并對(duì)可能的預(yù)后(如合病、并病等)進(jìn)行分析判斷。各項(xiàng)檢查的回報(bào)結(jié)果，以及前后對(duì)比變化及其分折等。新開醫(yī)囑、停用醫(yī)囑及其依據(jù)。若變更治法及用藥，則要求有理有據(jù)。原診斷的修改、新診斷的確定，均應(yīng)說明理由。詳細(xì)記錄診療操作的情況(如腰穿、骨穿、胸穿等)。與患者本人、患者家屬、患者單位負(fù)責(zé)人談話的內(nèi)容。必要時(shí)請(qǐng)對(duì)方簽字。臨床藥師查房、行政領(lǐng)導(dǎo)查房與患者病情有關(guān)的意見也要記錄．3、上級(jí)醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、證候、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施、療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，但主治醫(yī)師至少5天一次，副主任以上醫(yī)師對(duì)疑難危重病例至少每周1次，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等?！救?jí)醫(yī)師查房記錄示例1】主治醫(yī)師查房記錄2005-12-12，09:00 何家桐主治醫(yī)師查房患者入院第二天，癥見：右側(cè)肢體活動(dòng)不利，口角稍歪向左側(cè)，語言欠流利，精神欠佳，偶感頭暈、胸悶，無頭痛及嘔吐，無飲水嗆咳，納可，口不干苦，夜寐安，二便調(diào)。體查：神志清楚，表情淡漠，偏癱步態(tài)，運(yùn)動(dòng)性失語。舌暗紅，苔白膩，脈弦滑，舌底脈絡(luò)怒張。中樞性面癱面容，伸舌右偏，聽力正常。懸雍垂右偏，咽反射正常。右側(cè)肢體感覺減退、肌萎縮；右上肢肌力U級(jí)，右下肢肌力川級(jí)，肌張力減退，右二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射稍亢進(jìn)，右Hoffmann征(+)．右Babinski征(+)。何家桐主治醫(yī)師查房詳細(xì)詢問患者病史及檢查病人后指示：患者年逾花甲，體弱多病，氣血不足，陰陽失調(diào)，加之長期寡居，性急易怒，以致陰液暗耗，肝腎陰虛，肝陽上亢；又因患者喜食辛辣，致脾胃損傷，運(yùn)化失職，痰濕內(nèi)生。此次遇情緒緊張，情志過極，以致陽化風(fēng)動(dòng)，肝風(fēng)挾痰走竄經(jīng)絡(luò)，脈絡(luò)不暢周而復(fù)始見右側(cè)肢體抽動(dòng)不利，口歪，運(yùn)動(dòng)性失語。符合中醫(yī)“中風(fēng)”診斷，因發(fā)病時(shí)神志清楚，故屬于“中經(jīng)絡(luò)”范疇。舌、脈、癥合參，本病中醫(yī)辨證為：肝腎陰虛．風(fēng)痰阻絡(luò)。西醫(yī)診斷考慮：①腦出血(左)(恢復(fù)期);②高血壓病3級(jí)極高危組。診斷依據(jù)如下：①既往有高血壓病史，此次因情緒激動(dòng)突然發(fā)病，并在外院住院治療后遺留右側(cè)肢體活動(dòng)不利；②發(fā)病前有頭暈、頭痛等前驅(qū)癥狀。繼而出現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)不利，口歪，運(yùn)動(dòng)性失語，嘔吐胃內(nèi)容物1次；③體查：口歪，運(yùn)動(dòng)性失語，右上肢肌力U級(jí)，右下肢肌力川級(jí)，右側(cè)肢體肌張力減退，右膝腱反射亢進(jìn)，右 Babinski征陽性；④頭部CT掃描結(jié)果：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血。本病臨床上主要與腦梗死相鑒別。病史結(jié)合影像學(xué)檢查不難作出判斷。本病已屬中風(fēng)穩(wěn)定期。病位在腦，涉及肝、腎、脾、經(jīng)絡(luò)，因陽主動(dòng)，肢體運(yùn)動(dòng)障礙其病在陽，即手、足陽經(jīng)為主。針灸康復(fù)治療尤其重要。針灸治療可采用本科協(xié)定處方——中風(fēng)二號(hào)，治以醒腦開竅，滋肝補(bǔ)腎，活血化痰通絡(luò)，每日1次，10次為1個(gè)療程，休息2天繼續(xù)下1個(gè)療程。西藥口服絡(luò)活喜控制血壓，百路達(dá)改善腦循環(huán)，維樂生營養(yǎng)神經(jīng)。加強(qiáng)功能鍛煉及語言訓(xùn)練，調(diào)情志，忌辛辣。醫(yī)師簽名：謝麗明【三級(jí)醫(yī)師查房記錄示例2】副主任醫(yī)師查房記錄2005-11-11,08:30 符斌副主任醫(yī)師查房患者胸悶，心悸，氣短，頭暈，乏力，畏寒，肢冷，精神一般，胃皖不適，納眠一般，小便調(diào)，大便溏。體查：P37次/分，BP160/90mmHg。神志清楚，查體合作。舌質(zhì)暗，邊有齒印，苔白膩，脈緩?？诖降?、頸軟、頸靜脈無怒張。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音；心界不太，心率37次/分，律齊，A2略亢進(jìn)，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝睥肋下未及，雙腎區(qū)無叩擊痛。雙下肢無水腫。心電圖報(bào)告：室上性心動(dòng)過緩、中度ST段壓低。心導(dǎo)納圖報(bào)告：符合冠心病改變，左心室收縮功能受損。符斌副主任醫(yī)師查房后指示：根據(jù)其病史、癥狀、體征及各項(xiàng)檢查，中醫(yī)診斷：①胸痹心痛 (睥腎虧虛痰瘀內(nèi)阻）；②眩暈（脾腎虧虛痰瘀內(nèi)阻）。西醫(yī)診斷：①冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ㄐ慕g痛、病竇綜合征）；②高血壓病2級(jí)極高危組。（2） 其病因病機(jī)為患者平素勞累體弱。加之飲食不節(jié)．以致臟腑耗損，脾腎虧虛，溫煦氣化推動(dòng)無力，氣血運(yùn)行不暢，痰瘀內(nèi)生痹阻心脈經(jīng)絡(luò)，心失所養(yǎng)而發(fā)為本病，病位在心，涉及脾腎。屬本虛標(biāo)實(shí)之證，以脾腎虧虛為本，痰瘀內(nèi)阻為標(biāo)；患者久病體衰，竇房結(jié)功能低下，心率較慢，須心電監(jiān)測(cè)觀察病情變化，積極治療，預(yù)后一般。（3） 本病可與胸痛相鑒別，兩者均可有胸悶痛、氣短、乏力、但胸部疼痛在呼吸、運(yùn)動(dòng)、轉(zhuǎn)側(cè)時(shí)加劇，常合并咳嗽、喘息、喉鳴等呼吸系癥狀；胸部x線及心電圖、心導(dǎo)納圖等檢查可助鑒別。（4） 中醫(yī)以“標(biāo)本兼治”為治則，以健脾補(bǔ)腎，活血化痰通絡(luò)為治法，方用四君子湯合四逆湯加減如下：黃芪30g白術(shù)15g茯苓20g炙甘草30g干姜15g法夏15g葛根30g延胡索15g丹參15g巴戟天15g桂枝10g制附子5g（先煎）3劑（4?6/8）符斌醫(yī)師簽名：謝麗明4、疑難病例討論記錄疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。【疑難病歷討論示例】疑難病例討論記錄時(shí)間：2005年9月21日9時(shí)30分地點(diǎn)：內(nèi)科醫(yī)護(hù)辦公室。參加人員：符斌副主任醫(yī)師，何家桐主治醫(yī)師、黃振讀主治醫(yī)師、李飛主治醫(yī)師、陳華賦主治醫(yī)師、謝麗明醫(yī)師，曾琪冰醫(yī)師等7人。主持人：內(nèi)科主任何家桐主治醫(yī)師。病史報(bào)告：謝麗明住院醫(yī)師：患者男性，65歲，退體工人。因右脅脹痛3個(gè)月，伴納呆、消瘦1個(gè)月，于2005年9月13日入院?；颊?年來感胃脘部不適、在外院一直按“胃病”治療，時(shí)輕時(shí)重，今年6月中旬出現(xiàn)右脅脹痛，輕度厭油，無惡寒、發(fā)熱，無嘔吐及腹瀉。近1個(gè)月來納呆，消瘦，乏力。既往無肝炎、肝硬化病史。無血吸蟲疫水接觸史。有吸煙史30年，每日20支，不飲酒。體格檢查：體溫368C，脈搏92次/分，呼吸21次/分，血壓121/76mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)不良，慢性病容，神清合作。舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑。皮膚無黃染、出血點(diǎn)、瘀點(diǎn)、瘀斑，無蜘蛛痣、肝掌。淺表淋巴結(jié)未觸及。鞏膜黃染。頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫大，頸靜脈無怒張。胸廓對(duì)稱，兩肺呼吸音清。心界不擴(kuò)大，心率92次/分，律齊，無雜音。上腹稍膨脹，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，肝肋下5cm,劍突下7cm,邊緣飩，質(zhì)中，肝臟表面隆起一腫塊，大小約4cmx5cm,表面不光滑，觸痛明顯。脾未觸及。腹水征陰性。雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。輔助檢查：血紅蛋白113g/L,紅細(xì)胞3.8X1012/l,白細(xì)胞13.5X109/L，中性粒細(xì)胞0.80,淋巴細(xì)胞0.10,嗜酸粒細(xì)胞0.01，血小板120x109/l。凝血酶原時(shí)間16.5秒，對(duì)照14秒。尿、糞常規(guī)正常。血總膽紅素20umol/L,總蛋白63.6g/L,白蛋白33.9g/L,白/球比例1.1/1,天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶90U/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶67U/L,HBsAg陰性。r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（r-GT）365U/L,血清乳酸脫氫酶（LDH）147U/L。血總膽固醇7.6mmol/L,三酰甘油0.36mmol/L。血尿素氮2.47mmol/L。肌酐69umol/L。血糖56mmol/L,血清鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷及二氧化碳結(jié)合力均正常。血清甲胎蛋白（AFP）488ug/L,癌胚抗原（CEA）28ug/L.頭顱CT及胸片檢查無異常。腹部B超及CT均提示：肝內(nèi)多個(gè)占位性病變。診斷為肝癌。后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫大。膽、胰,脾未見病變。B超引導(dǎo)下肝穿病理示：肝細(xì)胞性肝癌。入院診斷：中醫(yī)診斷：肝癌（濕熱聚毒,氣滯血瘀）；西醫(yī)診斷：原發(fā)性肝癌伴后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。入院后給予清熱解毒、化瘀散結(jié)之中藥治療,配合對(duì)癥和支持治療,右脅脹痛減輕,食欲增加,精神稍好轉(zhuǎn)。9月20日晚患者訴全身不適、四肢麻木、精神錯(cuò)亂、全身汗出清冷,繼而神志模糊,陷入昏迷,無口吐白沫,無口中怪叫,無抽搐。當(dāng)時(shí)測(cè)得血壓為107/7lmmHg，呼吸30次/分，心率102次/分，律齊。約2小時(shí)后清醒，醒后如常人,無失語,無半身不遂及口眼歪斜,以后不同程度類似發(fā)作數(shù)次。發(fā)言記錄：黃振讀主治醫(yī)師：患者病史特點(diǎn)：①老年男性，慢性起病，病程近1年；②右脅脹痛3個(gè)月，鞏膜黃染，血清AFP、r-GT增高顯著、CEA,LDH增高；④肝臟B超及CT檢查均示肝占位性病變，后腹膜淋巴結(jié)腫大；⑤肝腫塊穿刺查見癌細(xì)胞。根據(jù)以上特點(diǎn),中醫(yī)診斷為肝癌（濕熱聚毒,氣滯血瘀）；西醫(yī)之原發(fā)性肝癌的診斷可確立。由于后腹膜淋巴結(jié)腫大有轉(zhuǎn)移,晚期病例,已失去手術(shù)治療機(jī)會(huì),可給予中醫(yī)藥治療及放射介入局部化療?；颊咦蛲硗蝗话l(fā)生昏迷,臨床上要考慮：（1）肝性腦病：本例為肝癌晚期,癌組織較大,肝受損嚴(yán)重,加上癌組織以外的肝臟有可能并存肝硬化,肝代償功能降低,出現(xiàn)肝功能衰竭。如果門體分流存在,其毒性物質(zhì)極易進(jìn)入血液,通過血腦屏障作用腦部而引起昏迷,可行血氨、腦電圖等檢查。（2）肝癌結(jié)節(jié)破裂出血：本例癌組織較大且表淺,如受到擠壓、碰撞等容易破裂。一部分肝癌患者也可出現(xiàn)自發(fā)性破裂出血而引起失血性休克、昏迷、嚴(yán)重者致死。該例無失血貌,無腹痛,腹部無移動(dòng)性濁音,不支持大量出血而引起昏迷。但少量活動(dòng)性出血和肝包膜下出血要警惕,要嚴(yán)密觀察血紅蛋白、紅細(xì)胞、血壓、脈搏波動(dòng)情況,可復(fù)查腹部B超。（3）腦轉(zhuǎn)移：患者肝癌病變較廣泛，后腹膜淋巴結(jié)已有轉(zhuǎn)移，癌細(xì)胞亦可經(jīng)血行擴(kuò)散轉(zhuǎn)移至腦，腦部轉(zhuǎn)移性腫瘤易并發(fā)腦血管意外，均可引起昏迷。但本例清醒后神志如常人，無半身不逐及口眼歪斜等任何神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，頭顱 CT無異常，故不支持。（4）感染：晚期腫瘤可使患者免疫功能減低，極易導(dǎo)致感染。感染嚴(yán)重時(shí)可致感染性休克而昏迷。本例昏迷前一般情況良好，無任何感染跡象，突然昏迷不符合感染性休克之病理生理過程，故可排除。（5）水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂：嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂可引起昏迷，但患者昏迷前未進(jìn)入惡病質(zhì)狀態(tài)，飲食尚可，亦未服用易引起水、電解質(zhì)紊亂的藥物，故可能性不大。但發(fā)作時(shí)應(yīng)急查血電解質(zhì)。符斌副主任醫(yī)師：同意主治醫(yī)師的分析。根據(jù)本病的特點(diǎn)，患者為老年男性，生理功能減退，氣血虧虛．遂致氣血逆亂，發(fā)為厥證，為氣厥之虛證。治療上宜補(bǔ)氣、回陽、醒神，首先應(yīng)急用生脈注射液、參附注射液靜脈注射，也可用四味回陽飲加味。另外，在西醫(yī)診斷方面還需考慮原發(fā)性肝癌伴癌綜合征診斷的可能。雖然其總體發(fā)病率低，只有少數(shù)患者由于癌腫本身代謝異?；蛴绊憴C(jī)體而致的內(nèi)分泌或代謝紊亂，可出現(xiàn)特殊的全身表現(xiàn)，但臨床上常易于忽略。本例應(yīng)考慮為原發(fā)性肝癌并發(fā)自發(fā)性低血糖而引起的反復(fù)昏迷，引起低血糖癥的機(jī)制尚未十分明了，認(rèn)為以下幾種可能性較大：①因肝癌細(xì)胞能異位分泌胰島素或胰島素樣物質(zhì)；或腫瘤抑制胰島素酶，而使血中胰島素過度增高；或腫瘤可能分泌一種胰島B細(xì)胞刺激因子刺激胰腺B細(xì)胞而使胰島素分泌過多。②肝癌患者肝組織廣泛破壞，可引起肝糖原的儲(chǔ)備嚴(yán)重不足，或糖原異生能力減弱，以致肝的代償功能下降，在空腹時(shí)發(fā)生低血糖癥。③由于肝癌本身比正常肝組織需要較多的葡萄糖，故巨大肝癌組織過多消耗葡萄糖而引起低血糖。發(fā)作時(shí)應(yīng)急查血糖。通過本例討論，可提高對(duì)原發(fā)性肝癌少見臨床表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)，從中積累經(jīng)驗(yàn)。對(duì)原發(fā)肝癌患者要定期觀察血糖，一旦有降低趨勢(shì)．要警惕低血糖昏迷的發(fā)生。臨床上如肝癌患者突然出現(xiàn)昏迷，在考慮常見引起昏迷病因的同時(shí)，也要考慮肝癌性低血糖之可能，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)，及早糾正。何家桐記錄人：謝麗明5、交（接）班記錄交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。對(duì)入院3天內(nèi)的病例可不書寫“交班記錄”，但接班醫(yī)師應(yīng)在接班后24小時(shí)內(nèi)書寫較詳細(xì)的病程記錄?！疽?guī)范要求】交班或接班日期，患者姓名，性別，年齡，主訴，入院日期；入院情況；入院診斷；診療經(jīng)過；目前情況；目前診斷；交班醫(yī)師書寫注意事項(xiàng)；接班醫(yī)師書寫診療計(jì)劃；醫(yī)師簽名：【交班記錄示例】2005-6-23，09:00 交班記錄患者梁敏玲，女，66歲，因“右側(cè)肢體活動(dòng)不利，伴語謇2個(gè)月”于2005年6月3日9時(shí)由門診以“中風(fēng)（腦卒中）”病收入我區(qū)，已住院20天。入院情況：右側(cè)肢體活動(dòng)不利，口角稍歪向左側(cè)，語言欠流利，精神欠佳，夜寐安，偶感頭暈、胸悶，無頭痛及嘔吐，無飲水嗆咳，納可，口不干苦，二便調(diào)。體查：表情淡漠，神志清楚，舌暗紅，苔白膩，脈弦滑，舌底脈絡(luò)怒張。偏癱步態(tài)，運(yùn)動(dòng)性失語，中樞性面癱面容，伸舌右偏，懸雍垂右偏，咽反射正常，右側(cè)肢體感覺減退、肌萎縮。右側(cè)上肢肌力U級(jí)，右下肢肌力川級(jí)，肌張力減退，右二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射稍亢進(jìn)，右Hoffmann征（+），右Babinski征（+）。入院診斷：中醫(yī)診斷：中風(fēng)?中經(jīng)絡(luò)肝腎陰虛，風(fēng)痰阻絡(luò)西醫(yī)診斷：1.腦出血（左）（恢復(fù)期）高血壓病3級(jí)極高危組診療經(jīng)過：入院后予神經(jīng)內(nèi)科二級(jí)護(hù)理，測(cè)血壓每日1次。主要采取針灸康復(fù)治療，用藥治療采用協(xié)定處方——中風(fēng)二號(hào)，治以醒腦開竅，滋肝補(bǔ)腎，活血化痰通絡(luò)，每日1次：西藥口服氨氯地平（絡(luò)活喜）控制血壓，百路達(dá)改善腦循環(huán)，維樂生營養(yǎng)神經(jīng)。配合肢體功能鍛煉及語言訓(xùn)練。目前情況：患者血壓穩(wěn)定，頭暈、胸悶消失；右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙明顯好轉(zhuǎn)，右側(cè)上肢肌力川級(jí)，右下肢肌力W級(jí)；失語癥狀改善不明顯；情緒低沉，功能鍛煉不甚配合。目前診斷：同入院診斷。注意事項(xiàng)：患者情緒變化，適當(dāng)做好患者本人及家屬心理輔導(dǎo)工作，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心，達(dá)到增強(qiáng)功能鍛煉的目的，必要時(shí)可請(qǐng)本院心理?？茣?huì)診。下一步治療考慮請(qǐng)推拿科會(huì)診，予推拿治療。交班醫(yī)師簽名：秦翠珍【接班記錄示例】2005-6-22,10:00接班記錄患者梁敏玲，女，66歲，因“右側(cè)肢體活動(dòng)不利，伴語謇2個(gè)月”于2005年6月3日9時(shí)由門診以“中風(fēng)（腦卒中）”病收入我區(qū)，已住院20天。入院情況：右側(cè)肢體活動(dòng)不利，口角稍歪向左側(cè)，語言欠流利，精神欠佳，偶感頭暈、胸悶，無頭痛及嘔吐，無飲水嗆咳，納可，口不干苦，夜寐安，二便調(diào)。舌暗紅，苔白膩，脈弦滑，舌底脈絡(luò)怒張。體查：神志清楚。表情淡漠，偏癱步態(tài)，運(yùn)動(dòng)性失語，中樞性面癱面容，伸舌右偏，懸垂右偏，咽反射正常。右側(cè)肢體感覺減退、肌萎縮。右側(cè)上肢肌力U級(jí)，右下肢肌力川級(jí)，肌張力減退，右二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射稍亢進(jìn)，右Hoffmann征（+），右Babinski征（+）。入院診斷：中醫(yī)診斷：中風(fēng)?中經(jīng)絡(luò)肝腎陰虛，風(fēng)痰阻絡(luò)西醫(yī)診斷：1、腦出血（左）（恢復(fù)期）2、高血壓病3級(jí)，極高危組治療經(jīng)過：住院期間予用藥治療，采用本科協(xié)定處方——中風(fēng)二號(hào)，治以醒腦開竅，滋肝補(bǔ)腎，活血化痰通絡(luò)，每日1次。西藥口服氨氯地平（絡(luò)活喜）控制血壓，百路達(dá)改善腦循環(huán)，維樂生營養(yǎng)神經(jīng)。配合肢體功能鍛煉及語言訓(xùn)練。目前情況：接班：接班時(shí)患者頭暈、胸悶消失，血壓穩(wěn)定，右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙較入院時(shí)明顯好轉(zhuǎn)，失語癥狀改善不明顯，情緒低靡，功能鍛煉不甚配合。查體：表情淡漠，神志清楚，偏癱步態(tài)，運(yùn)動(dòng)性失語，中樞性面癱面容，伸舌右偏，懸雍垂右偏，咽反射正常。右側(cè)肢體感覺減退、肌萎縮。右側(cè)上肢肌力川級(jí)，右下肢肌力W級(jí)，肌張力減退，右二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射稍亢進(jìn)，右Hoffmann征（+），右Babinski征（+）。目前診斷：同入院診斷。診療計(jì)劃：接班后著重做好患者本人及家屬心理輔導(dǎo)，必要時(shí)可請(qǐng)本院心理?？茣?huì)診。今日請(qǐng)示科主任同意后請(qǐng)推拿科會(huì)診，予推拿治療。接班醫(yī)師簽名：秦翠珍6、轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)科記錄是指住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)入記錄應(yīng)另立專頁。轉(zhuǎn)入科如修正原診斷或增加新診斷，不需要在入院記錄上修改，只在轉(zhuǎn)入記錄、出院記錄、病案首頁上書寫即可?！疽?guī)范要求】轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，患者姓名，性別，年齡，主訴；入院情況；入院診斷；診療經(jīng)過；目前情況；目前診斷；轉(zhuǎn)科目的；轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師書寫注意事項(xiàng)；轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師書寫診療計(jì)劃；醫(yī)師簽名?！巨D(zhuǎn)出記錄示例】2005-l0-30,09:26轉(zhuǎn)出記錄患者張維鄲，男，52歲，因便血間作12年，加重伴肛門墜脹2個(gè)月，于2005年10月22日收入肛腸科住院治療。入院情況：大便帶血，色鮮紅，量中等，肛門墜脹，有排便不盡之感、精神稍差，眠可，乏力，納少，二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅，苔白微膩，脈弱。?？魄闆r：視診：肛緣EK位3、7、11點(diǎn)可見贅物。指診：肛緣EK位3、7、11點(diǎn)可觸及柔軟腫物，指套有血跡粘附，未觸及異常硬性腫物。鏡檢：粘膜暗紅，肛緣EK位3、7、11點(diǎn)黏膜隆起明顯．其中11點(diǎn)黏膜糜爛。入院診斷：中醫(yī)診斷：混合痔（脾氣虧虛）西醫(yī)診斷：混合痔診治經(jīng)過：入院后，在手術(shù)室局麻下行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)，術(shù)中順利，術(shù)后予甲硝唑靜滴以消炎，祛毒湯坐浴，馬應(yīng)龍膏換藥，傷口恢復(fù)良好。目前情況：今日突然出現(xiàn)胸悶，心悸，氣促。做心電圖示：室早二聯(lián)律。經(jīng)內(nèi)科李飛主治醫(yī)師會(huì)診，并征求患者及家屬意見后，同意轉(zhuǎn)內(nèi)科治療。目前診斷：中醫(yī)診斷：1、心悸（心脾氣虛）2、混合痔（脾氣虧虛）西醫(yī)診斷：1、心律失常2、混合痔術(shù)后轉(zhuǎn)科目的：治療心律失常。注意事項(xiàng)：1、繼續(xù)抗炎治療；2、傷口換藥治療至痊愈。醫(yī)師簽名：王忠淼【轉(zhuǎn)入記錄示例】2005-6-31,11:32轉(zhuǎn)入記錄患者周思齊，男，63歲，因“胸悶間作2年”于2005年10月22日收入我院內(nèi)科。入院情況：胸悶，心悸間作，每次持續(xù)2~3分鐘，精神尚可，眠安，面色少華，時(shí)有乏力，納呆，二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弱。入院診斷：中醫(yī)診斷：心悸（心氣虧虛）西醫(yī)診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病治療經(jīng)過：予生脈注射液靜滴以益氣養(yǎng)陰，中藥內(nèi)服以健脾益氣，現(xiàn)患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，胸悶心悸偶有發(fā)作。目前情況：今日突然出現(xiàn)肛門腫物，疼痛明顯。經(jīng)會(huì)診同意轉(zhuǎn)入肛腸科處理。目前診斷：中醫(yī)診斷：1、混合痔（氣