主管護(hù)師婦科護(hù)理學(xué)優(yōu)品講義：0901

第九章異常分娩的護(hù)理和L「菲 胎如和匸討生理.痛理生理.痛理單元細(xì)目要求（1）概念掌握（2）分類掌握（3）原因熟練掌握1.產(chǎn)力異常（4）臨床表現(xiàn)熟練掌握（5）對母兒的影響熟練掌握（6）治療要點掌握（7）護(hù)理措施熟練掌握第一節(jié)產(chǎn)力異常、異常分娩的概念分娩能否順利進(jìn)行的四個主要因素是產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及產(chǎn)婦的精神心理狀態(tài)。這些因素在分娩過程中相互影響，其中任何一個或一個以上的因素發(fā)生異常，或這些因素之間不能相互適應(yīng)而使分娩過程受阻，稱為異常分娩，俗稱難產(chǎn)。

其中以子宮收縮力為:■、產(chǎn)力異常其中以子宮收縮力為（一）概念產(chǎn)力包括子宮收縮力、腹肌和膈肌收縮力以及肛提肌收縮力,主，子宮收縮力貫穿于分娩全過程（二）分類子宮收縮力異常臨床上分為子宮收縮乏力和子宮收縮過強兩類。每類又分為協(xié)調(diào)性子宮收縮和不協(xié)調(diào)性子宮收縮。r原左牲「協(xié)調(diào)性（低張性）［乏力 L錐發(fā)性孑宮收縮不協(xié)調(diào)性皤張膽孑宮收縮一急產(chǎn)（無陰力時）廠張調(diào)性1—病理縮宴環(huán)（有阻力時）過強「強直性子莒收縮I—不協(xié)調(diào)性「子宮瘟拿性按窄環(huán)子宮收縮力異常子宮收縮乏力（三）原因1.子宮收縮乏力（1） 精神因素：多發(fā)于初產(chǎn)婦，精神過度緊張，干擾了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的正常功能而影響子宮收縮。（2） 產(chǎn)道與胎兒因素：骨盆異?；蛱ノ划惓r，胎兒先露部下降受阻，不能引起有力的反射性子宮收縮，可導(dǎo)致繼發(fā)性子宮收縮乏力。（3） 子宮因素：子宮壁過度膨脹，多次妊娠分娩、子宮的急慢性炎癥，子宮肌瘤、子宮發(fā)育不良、子宮畸形等均能影響子宮的收縮力。（4） 內(nèi)分泌失調(diào)：臨產(chǎn)后，產(chǎn)婦體內(nèi)雌激素、縮宮素、前列腺素、乙酰膽堿等分泌不足，孕激素下降緩慢，子宮對乙酰膽堿的敏感性降低等，致使子宮收縮乏力。電解質(zhì)異常也影響子宮肌纖維收縮的能力。（5）藥物影響：臨產(chǎn)后不適當(dāng)?shù)厥褂么髣┝挎?zhèn)靜劑與止痛劑可以使子宮收縮受到抑制（6）其他：營養(yǎng)不良、貧血和其他慢性疾病，臨產(chǎn)后進(jìn)食與睡眠不足、過多的體力消耗、產(chǎn)婦過度疲勞、膀胱直腸充盈、前置胎盤等均可使宮縮乏力。（四）臨床表現(xiàn)1.子宮收縮乏力（1） 協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力（低張性子宮收縮乏力）：子宮收縮具有正常的節(jié)律性、對稱性和極性，但收縮力弱，宮腔壓力低，小于15mmHg，持續(xù)時間短，間歇期長且不規(guī)律，宮縮小于 2次/10分鐘。在收縮的高峰期，子宮體不隆起和變硬，用手指壓宮底部肌壁仍可出現(xiàn)凹陷。根據(jù)其在產(chǎn)程中出現(xiàn)的時間可分為：①原發(fā)性宮縮乏力，指產(chǎn)程開始即子宮收縮乏力，宮口不能如期擴(kuò)張，胎先露部不能如期下降，產(chǎn)程延長；②繼發(fā)性宮縮乏力，指產(chǎn)程開始子宮收縮正常，在產(chǎn)程進(jìn)行到某一階段（多在活躍期或第二產(chǎn)程），子宮收縮力較弱，產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，甚至停滯。（2） 不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力（高張性子宮收縮乏力）：子宮收縮的極性倒置，宮縮不是起自兩側(cè)子宮角部，宮縮的興奮點是來自子宮的一處或多處，節(jié)律不協(xié)調(diào)。宮縮時宮底部不強，而是中段或下段強，宮縮間歇期子宮壁不能完全松弛，表現(xiàn)為子宮收縮不協(xié)調(diào)，這種宮縮不能使宮口擴(kuò)張和先露下降，屬無效宮縮。這種宮縮容易使產(chǎn)婦自覺宮縮強，持續(xù)腹痛，拒按，精神緊張，煩躁不安，體力消耗，產(chǎn)程延長或停滯，嚴(yán)重者出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂、腸脹氣、尿潴留。由于胎兒 -胎盤循環(huán)障礙，可出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫。（3） 產(chǎn)程曲線異常：潛伏期延長：從臨產(chǎn)規(guī)律宮縮開始至宮口 開大3cm為潛伏期，超過16小時為潛伏期延長?；钴S期延長：從宮口開大3cm開始至宮口開全為活躍期， 超過8小時為活躍期延長?；钴S期停滯：進(jìn)入活躍期后，宮口不再擴(kuò)張達(dá)2小時以上，為活躍期停滯。第二產(chǎn)程延長：第二產(chǎn)程初產(chǎn)婦超過 2小時，經(jīng)產(chǎn)婦超過1小時尚未分娩，為第二產(chǎn)程延長。第二產(chǎn)程停滯：第二產(chǎn)程達(dá)1小時胎頭下降無進(jìn)展，為第二產(chǎn)程停滯。胎頭下降延緩：活躍期晚期至宮口擴(kuò)張 9?10cm，胎頭下降速度初產(chǎn)婦V1cm/h，經(jīng)產(chǎn)婦V2cm/h，稱胎頭下降延緩。

⑦胎頭下降停滯：活躍期晚期胎頭停留在原處不下降達(dá)⑦胎頭下降停滯：活躍期晚期胎頭停留在原處不下降達(dá)1小時以上，稱胎頭下降停滯。⑧總產(chǎn)程超過24小時稱為滯產(chǎn)?！狪E常期延長⑶活啟期停滯⑷JR二產(chǎn)程延K■r1 ' T|! ■I■ 1I?taiomitiinnsma（五）對母兒的影響1?子宮收縮乏力①對產(chǎn)婦的影響：由于產(chǎn)程延長、產(chǎn)婦體力耗損、腸脹氣、尿潴留，故可出現(xiàn)產(chǎn)傷、產(chǎn)后出血、產(chǎn)后感染等并發(fā)癥；②對胎兒及新生兒的影響：由于產(chǎn)程延長、胎膜早破，易發(fā)生胎兒窘迫，新生兒窒息或死亡；又因產(chǎn)程延長，手術(shù)干預(yù)機(jī)會增多，產(chǎn)傷增加，新生兒顱內(nèi)出血發(fā)病率和死亡率增加。（六）治療原則1.子宮收縮乏力（1）協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力：處理原則是先找出病因，針對病因進(jìn)行處理。對頭盆不稱、胎位異?；蚱渌蕦m產(chǎn)指征者，應(yīng)及時行剖宮產(chǎn)術(shù)。對可經(jīng)陰道分娩者，應(yīng)先改善產(chǎn)婦全身狀況，然后根據(jù)產(chǎn)程進(jìn)展情況采取措施加強子宮收縮，促使產(chǎn)婦盡快分娩。（2）不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力：原則是恢復(fù)子宮收縮的生理極性和對稱性， 給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑，使產(chǎn)婦充分休息后恢復(fù)為協(xié)調(diào)性子宮收縮。若有胎兒窘迫或頭盆不稱者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。若不協(xié)調(diào)性子宮收縮被控制，而子宮收縮力仍弱，可按協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力處理。三、護(hù)理措施（一）子宮收縮乏力協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力者第一產(chǎn)程的護(hù)理1)改善全身情況：①保證休息；②補充營養(yǎng)、水分、電解質(zhì)，對入量不足者需補充液體；③保持膀胱和直腸的空虛狀態(tài)。初產(chǎn)婦宮頸口開大不足 3cm、胎膜未破者，可給予溫肥皂水灌腸，刺激子宮收縮。自然排尿有困難者可先行誘導(dǎo)法，無效時應(yīng)予導(dǎo)尿。經(jīng)上述處理后，子宮收縮力可加強。加強子宮收縮：如經(jīng)上述處理仍子宮收縮乏力，且能排除頭盆不稱、胎位異常和骨盆狹窄，無胎兒窘迫，產(chǎn)婦無剖宮產(chǎn)史，針刺合谷、三陰交、太沖、關(guān)元、中極等穴位，刺激乳頭，可加強宮縮； 宮頸擴(kuò)張＞3cm，無頭盆不稱，胎頭已銜接者，可行人工破膜 ；縮宮素靜脈滴注時，必須專人監(jiān)護(hù)，隨時調(diào)節(jié)劑量、濃度和滴速，以免因子宮收縮過強而發(fā)生子宮破裂或胎兒窘迫。剖宮產(chǎn)術(shù)的準(zhǔn)備：如經(jīng)上述處理產(chǎn)程仍無進(jìn)展，或出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，產(chǎn)婦體力衰竭等，應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)的術(shù)前準(zhǔn)備。第二產(chǎn)程的護(hù)理：作好陰道助產(chǎn)和搶救新生兒的準(zhǔn)備。若第二產(chǎn)程出現(xiàn)子宮收縮乏力時， 在無頭盆不稱的前提下，也應(yīng)加強子宮收縮，給予縮宮素靜脈滴注，促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展。第三產(chǎn)程的護(hù)理：預(yù)防產(chǎn)后出血及感染；凡破膜時間超過12小時，總產(chǎn)程超過24小時，肛查或陰道助產(chǎn)操作多者，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。 密切觀察子宮收縮、陰道出血情況及生命體征的各項指標(biāo)。不協(xié)調(diào)性宮縮乏力者按醫(yī)囑給予哌替啶100mg或嗎啡10?15mg肌注，確保產(chǎn)婦充分休息。耐心細(xì)致地向產(chǎn)婦解釋疼痛的原因，指導(dǎo)產(chǎn)婦宮縮時做深呼吸、腹部按摩及放松技巧，減輕疼痛。更多時間陪伴不協(xié)調(diào)性宮縮乏力的產(chǎn)婦，穩(wěn)定其情緒。若宮縮仍不協(xié)調(diào)或伴胎兒窘迫、頭盆不稱等，應(yīng)及時通知醫(yī)師，并作好剖宮產(chǎn)術(shù)和搶救新生兒的準(zhǔn)備。提供心理支持，減少焦慮與恐懼 產(chǎn)婦的心理狀態(tài)是直接影響子宮收縮的重要因素。必須重視評估產(chǎn)婦的心理狀況，及時給予解釋和支持，防止精神緊張?？捎谜Z言和非語言性溝通技巧以示關(guān)心。4*Q千里之行始于足下子宮收縮過強（三）病因（1）縮宮素應(yīng)用不當(dāng)，如引產(chǎn)時劑量過大、誤注射子宮收縮劑或個體對縮宮素過于敏感，分娩發(fā)生梗阻或胎盤早剝血液浸潤肌層 。（2）產(chǎn)婦的精神過度緊張、產(chǎn)程延長、極度疲勞、胎膜早破及粗暴地、多次宮腔內(nèi)操作等，均可引起子宮壁某部肌肉呈痙攣性不協(xié)調(diào)性宮縮過強。（四）臨床表現(xiàn)（1）協(xié)調(diào)性子宮收縮過強：子宮收縮的節(jié)律性、對稱性和極性均正常，僅子宮收縮力過強、過頻（10分鐘內(nèi)有5次或以上的宮縮且持續(xù)達(dá)60秒或更長），若產(chǎn)道無阻力，無頭盆不稱及胎位異常，往往產(chǎn)程進(jìn)展很快，宮頸口在短時間內(nèi)迅速開全，分娩在短時間內(nèi)結(jié)束，造成急產(chǎn)，即總產(chǎn)程不超過3小時。多見于經(jīng)產(chǎn)婦。由于宮縮過強、過頻易致產(chǎn)道損傷、胎兒缺氧、胎死宮內(nèi)或新生兒外傷等。（2）不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強：①強直性子宮收縮：由于外界因素所引起宮頸口以上部分的子宮肌層出現(xiàn)強直性痙攣性收縮，宮縮間歇期短或無間歇，產(chǎn)婦煩躁不安、