急腹癥的鑒別診斷與處理

急腹癥的鑒別診斷與處理概述急腹癥（acuteabdomen）是一組以急性腹痛為主要表現，起病急、進展快，常需以手術治療為主要手段的若干腹部疾病。（狹義）凡以急性腹痛作為主訴或主要臨床表現均可稱為急腹癥。（廣義）特點患者最常見醫(yī)師最頭痛最易產生糾紛起病急、發(fā)展快、變化多，病情重、涉及學科廣，診斷處理不當，后果嚴重腹痛機制腹痛——一種主觀感受。腹部神經受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保護性防御反應的警戒信號腹內病變引起腹痛的五類刺激：腸道擴張或收縮臟器牽引、壓迫、扭轉臟器受牽拉化學物質刺激（如炎癥介質）臟器缺血1.內臟性痛是由于內臟的痛覺神經末稍受到了刺激所致。特點有：(1)呈持續(xù)性鈍痛或陣發(fā)性絞痛(2)痛覺深位而廣泛，定位不明確(3)不伴有皮膚感覺過敏或腹肌緊張(4)內臟性痛多伴有惡心、嘔吐、出汗等迷走神經興奮的癥狀。臨床上多見于早期急性闌尾炎，內臟動力功能失常，如胃腸道、膽道輸尿管痙攣或梗阻，消化道潰瘍等。2.放射性痛又稱牽涉痛是由于內臟痛覺神經末稍沖動，進入脊髓后擴散至相應的脊神經所致。遠離病變部位、與病變器官有相同脊髓段神經支配區(qū)域(皮膚、深部組織)的感覺或痛覺過敏帶（Head’szones），定位較準確。特點有：(1)放射性痛的體表部位與腹腔病變內臟有一定距離（遠離病變的腹壁、胸、背部），反之，有時腹部以外的疾病，可引起腹部感應性疼痛，即“假性腹痛”。(2)痛覺比較尖銳，定位比較明確，多位于兩側。(3)相應的部位符合脊神經節(jié)段性分布，相應的體表皮區(qū)可有皮膚痛覺過敏和腹肌緊張。臨床上常見腹腔炎癥、出血使左右于橫膈部位受刺激時，可向左右肩部放射痛；急性闌尾炎牽涉痛表現在臍周。膽絞痛向右肩及右肩胛區(qū)放射痛。輸尿管結石牽涉痛為同側會陰部及大腿內側。3.軀體性痛是由于內臟腹膜壁層腸系膜及膈等的脊神經末稍受到刺激所致。也就是說內臟病變累及其腹膜壁層產生的疼痛。特點有：呈持續(xù)性劇烈銳痛，可因體位變動如翻身、咳嗽而加重；定位準確與病變內臟所在位置相符；可表現為局部壓痛、腹肌緊張和反跳痛（腹膜征）。臨床常見急性闌尾炎、急性膽囊炎腹腔內出血出展此類。急性腹痛臨床分類炎癥性穿孔性

腹部病變梗阻性內臟破裂缺血性

腹外病變內科（腹外臟器）真/假急性腹痛性病變急性腹痛臨床分類按疼痛的性質和主觀感覺不同分為：

陣發(fā)性腹痛

持續(xù)性腹痛

持續(xù)性伴陣發(fā)性加重

腹痛突然減弱或消失

燒灼樣腹痛刀割樣腹痛

頂鉆樣腹痛搏動性腹痛

脹痛鈍痛（隱痛）

急腹癥診斷定性、定位、定因一元化病史采集腹痛與年齡、性別、職業(yè)的關系起病方式和誘因腹痛性質腹痛程度腹痛部位腹痛伴否放射痛腹痛與伴隨癥狀的關系既往史、個人史、月經史腹痛與年齡、性別、職業(yè)的關系青壯年/中老年育齡期婦女/男性工種起病方式和誘因注意起病急緩、距就診時間與飲食關系（空腹/飽餐/油膩餐/飲酒）、腹外傷、劇烈活動、上感……病史采集腹痛性質（“定性”）

可表示腹內不同病變性質。對腹內病變性質（炎癥、出血、梗阻、穿孔、缺血）診斷極其關鍵。

持續(xù)鈍痛或隱痛：炎癥、出血性病變刺激腹膜陣發(fā)性絞痛：管腔梗阻、括約肌痙攣、缺血持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重：炎癥與梗阻并存（二者互為因果關系）病史采集腹痛程度

相對較輕：炎癥（闌尾炎、胰腺炎……）程度較重、難以忍受：空腔臟器痙攣、梗阻；缺血；穿孔

壁層腹膜

含Α-δ纖維、C纖維，對痛刺激定較好更明確，痛可因牽拉、顛動腹膜而加劇，因此壁層腹膜痛者常靜臥不動，有觸痛、肌衛(wèi)（化學性、細菌性腹膜炎）；而單純內臟痛者常輾轉反側、痛不欲生（腸梗阻、泌尿系結石、膽結石、腸系膜缺血、消化道穿孔……）。病史采集腹痛部位（“定位”）最先出現腹痛的部位（或最顯著處）常為病變臟器所在腹痛伴否放射痛可從放射痛部位、區(qū)域推斷病變器官

腹痛伴右肩背部痛：腹痛伴腰背部痛：

腹痛伴肩頂部痛：

腹痛伴腹股溝區(qū)、會陰痛區(qū)：

（放射痛常被劇烈腹痛所掩蓋，問診應注意提示）

病史采集腹痛定位一般規(guī)律胚胎原始腸管成人結構脊髓節(jié)段腹痛定位前腸遠端食管、胃十二指腸、肝膽、胰T5、T6~T8、T9上腹部、劍突與臍孔之間中腸小腸、闌尾、右半結腸T8、T11~L1臍周后腸左半結腸、乙狀結腸、直腸T11~L1小腹部，臍孔與恥骨之間內臟疾病腹痛時的放射痛部位內臟器官感應(牽涉、放射痛)胃、十二指腸背部膽囊肩胛間區(qū)、右肩、右肩胛下角胰腺背部子宮、附件腹股溝、大腿內側膀胱腹股溝輸尿管、腎盂腹股溝、陰唇、陰囊睪丸臍部心臟肩+臂、頸、頜、上腹、左耳下體格檢查視診觸診叩診聽診直腸指診雙合診是診斷的重要依據。首診醫(yī)生不應過分依賴太多的輔助檢查，而應立足于病史和體格檢查。三大常規(guī)、生化、血尿淀粉酶、心肌酶譜、凝血譜X線胸片/腹平片（氣腹、液氣平、結石影）B超急診B超（腹內積液、結石；盆腔婦科疾?。〤T對實質臟器、血管病變極具診斷價值內鏡消化道出血腹腔穿刺、后穹隆穿刺出血、化膿性病變輔助檢查診斷性腹腔穿刺及灌洗：適應癥、禁忌癥、部位、方法、結果判斷。

陽性指標：

①穿刺或灌洗液是血液、膽汁、胃腸內容物或證明是尿液

②灌洗液鏡下紅細胞達0.1×1012/L(105/mm3)，或白細胞大于0.5×109/L(500個/mm3)；

③淀粉酶超過100索氏單位（≥100/L）；

④灌洗液中發(fā)現細菌者。診斷與鑒別診斷1、急腹癥與內科急性腹痛的判斷2、“一元化”解釋所出現的癥侯群3、定性、定位、定因診斷診斷與鑒別診斷外科急腹癥特點起病急驟、多無先驅癥狀腹痛由輕到重、由含糊到明確、由局限到彌漫腹痛為主癥，全身中毒反應（發(fā)熱等）于后出現有腹膜刺激征體征局限于腹部，其他部位僅為放射痛診斷與鑒別診斷內科急性腹痛特點起病可急可緩，多有先驅癥狀腹痛呈間歇發(fā)作，含糊而固定腹痛是多癥狀之一表現/階段性主癥，常先有全身中毒反應無明顯腹膜刺激征，或呈階段性，并可演變消失腹外病變的急性腹痛常有他部位陽性體征診斷與鑒別診斷

通過詢問病史、體格檢查，綜合分析急性腹痛是由腹內病變，或腹外病變引起？腹痛性質是急腹癥，或內科急性腹痛？與急性腹痛有關的內科疾病的鑒別與急性腹痛有關的婦科疾病的鑒別與急性腹痛有關的泌尿系疾病的鑒別

診斷與鑒別診斷

———（內科）肺、心血管疾病肺炎、胸膜炎肺下葉或胸膜病變侵及橫膈，早期炎癥放射到上腹或肩部。患側上腹持續(xù)性疼痛可伴惡心、嘔吐、肌緊張。腹部無腹膜刺激征；伴發(fā)呼吸道癥狀、發(fā)熱。心絞痛、心肌梗塞上腹心窩部痛，可伴惡心、嘔吐。心律、心率、心電圖變化。診斷與鑒別診斷

——（內科）變態(tài)反應性疾病過敏性紫癜（腹型）

兒童青少年。毛細血管變態(tài)反應性疾病，因腸壁水腫、滲出、出血等刺激胃腸痙攣導致腹痛—亨諾(Henoch）型紫癜。上感史及前驅癥狀后，首發(fā)癥狀皮膚紫癜，以下肢伸側、臀部多見。50%出疹1-7天后陣發(fā)性腹絞痛、持續(xù)鈍痛夜間較重，部位多不固定；癥狀與體征不一致；可伴便血、腹瀉，嗜酸細胞增多，關節(jié)腫痛等。風濕性腹痛

診斷與鑒別診斷

———（內科）血液病

白細胞減少性腹痛白細胞減少癥性小腸結腸炎（白血病性盲腸炎）。腸道均可受累，受累腸壁增厚、壞死、黏膜潰瘍。發(fā)熱、腹瀉、全腹痛。發(fā)生于白細胞減少癥、再障、SLE、白血病、化療后骨髓抑制。急性溶血、白血病

診斷與鑒別診斷

———（內科）神經、精神性腹痛

腹型癲癇兒童青少年，以突發(fā)臍周、上腹部劇痛（如絞痛或刀割樣痛）伴有意識障礙為特點。持續(xù)幾分鐘至數小時，一年或一日數次，可有四肢抽搐、腹肌跳動、惡心嘔吐，無發(fā)熱。注意詢問病史。診斷與鑒別診斷

———（內科）代謝性疾病

糖尿病性假性急腹癥（假性腹膜炎）酮癥酸中毒患者酸中毒產物刺激腹腔神經叢、腹膜及失鈉、失水、失氯等致胃腸痙攣，出現陣發(fā)性腹痛，可劇烈痛、壓痛、肌緊張，酷似腹膜炎、闌尾炎、腸梗阻。診斷與鑒別診斷

———（內科）中毒性疾病鉛中毒

急、慢性鉛中毒均可在便秘數日后出現臍周、下腹部劇烈絞痛，壓痛不固定、無肌緊張，持續(xù)數分鐘至數小時，伴惡心嘔吐；頂壓腹部絞痛處可緩解；齒齦緣有鉛線（灰藍色）；明確的鉛作業(yè)或接觸（含鉛汽油）。診斷與鑒別診斷

——婦科疾病婦科急癥多為急性下腹痛，常見以下原因內出血：宮外孕腫瘤蒂扭轉、破裂：卵巢腫瘤、漿膜下子宮肌瘤盆腔器官急性感染：附件炎、盆腹膜炎經血排出受阻：經血逆流；宮腔、頸粘連子宮異常收縮：痛經、子宮腺肌癥診斷與鑒別診斷

——婦科疾病

急性盆腔炎淋球菌感染、產（流產）后多見。下腹痛、壓痛、反跳痛伴發(fā)熱，誤為急性闌尾炎。白帶增多、宮頸舉痛。卵巢破裂濾泡破裂、黃體破裂。后者多見，14~30歲育齡婦女，突發(fā)劇烈下腹痛、惡心、嘔吐，下腹壓痛，如右下腹壓痛常在麥氏點，腹肌無緊張。宮頸堅實無觸痛。診斷與鑒別診斷

——婦科疾病

卵巢囊腫（瘤）蒂扭轉突發(fā)下腹劇痛，發(fā)生壞死則出現腹膜炎。下腹壓痛，陰道檢查觸及觸痛腫塊。B超。異位妊娠

6周左右停經史，劇烈腹痛、腹膜刺激征、進行性貧血、休克。腹部壓痛、肌緊張不明顯，反跳痛明顯，陰道不規(guī)則流血，宮頸舉痛、后穹隆飽滿、穿刺不凝血可確診。診斷與鑒別診斷

——泌尿系疾病

腎、輸尿管結石側腰、腹部絞痛，急性間歇性發(fā)作，放射至腹股溝、大腿內側、會陰部，伴惡心、嘔吐、冷汗、蒼白、輾轉不安；腎或輸尿管區(qū)壓痛、無肌緊張；排尿異常、血尿。腹平片。定性診斷腹內病變致急性腹痛一般由以下五種性質病變引起炎癥性穿孔性梗阻性內臟破裂缺血性炎癥性

腹膜炎；空腔臟器（闌尾、膽囊、胃腸）炎；實質臟器（胰腺）炎；盆腔臟器炎；腸系膜淋巴結炎……

腹痛特點：

1、由模糊到明確，由輕到重

2、持續(xù)性

3、炎性病變所在處癥、征最明顯

4、全身中毒反應在腹痛后明顯

定性診斷穿孔性

胃、腸、膽等空腔臟器因病變或外傷性穿孔。

腹痛特點

1、驟然發(fā)生、狀如刀割樣

2、持續(xù)性

3、腹膜炎強烈

4、全身中毒反應在穿孔后發(fā)生

5、X線膈下游離氣體定性診斷梗阻性

腸、膽、輸尿管、卵巢……

腹痛特點

1、多急驟

2、初陣發(fā)、間歇性，后持續(xù)性、陣發(fā)加劇

3、痛時多伴胃腸道癥狀

4、腹痛后出現全身中毒癥狀定性診斷內臟破裂

外傷性（實質臟器）、自發(fā)性（肝癌、異位妊娠、黃體……

）腹痛特點

1、起病急驟（+外傷史）

2、持續(xù)存在、腹膜炎較明顯

3、腹穿為血性液

4、失血性休克

定性診斷缺血性

動脈栓、閉塞（腸系膜動脈），血栓（腸系膜、門靜脈），梗死（腎、脾）……腹痛特點

1、起病急驟；動脈粥樣硬化/心臟病/糖尿病史

2、腹痛劇烈、持續(xù)，腹膜炎彌漫、較輕，有時與腹部體征不符

3、腹痛后出現中毒性休克等表現定性診斷依腹痛和陽性體征部位定位依腹痛的特征定位如梗阻性病變：梗阻性痛+腸鳴音亢進梗阻性痛+黃疸梗阻性痛+血尿

…

…

定位診斷急性腹痛部位與疾病關系疼痛部位腹內病變腹外疾病上腹痛中胃部疾病(穿孔、炎癥、痙攣）、十二指腸穿孔、胰腺炎、膽道蛔蟲心梗、心包炎右膽囊炎、膽結石，膽道蛔蟲、肝破裂、十二指腸穿孔、結腸癌梗阻右肺炎、右腎結石、右腎盂腎炎左急性胰腺炎、脾栓塞、結腸癌梗阻左肺炎、左胸膜炎、左腎結石、左腎盂腎炎下腹痛臍周腸炎、急性腸梗阻、腸系膜淋巴結炎、腹主動脈瘤、闌尾炎(早)右下腹闌尾炎、Crohn病、右斜疝嵌頓、右附件炎、黃體破裂、宮外孕左下腹乙狀結腸扭轉、左斜疝嵌頓、左附件炎、黃體破裂、宮外孕彌漫或不固定原（繼發(fā)）腹膜炎、腸穿孔、大網膜扭轉鉛中毒、血卟啉病、腹型紫癜、癲癇、糖尿病酮癥對急腹癥定性（炎癥、梗阻、穿孔…）、定位(腹膜、腸、胃十二指腸…

）后，終將面臨定因診斷：腹膜炎（原發(fā)？繼發(fā)？因），結腸梗阻（糞石？腫瘤？扭轉？)，胃十二指腸穿孔（腫瘤？潰瘍??？NSAIDs？）…

…初診醫(yī)生需要較扎實、全面的基礎（病理、病生理、解剖學…

）及臨床各專業(yè)知識；常需借助輔助檢查（甚或手術/病理）確定病變原因。急診稀鋇灌腸造影：腹平片：腹穿：血/尿糖、淀粉酶：CT、CTA：定因診斷五、急腹癥的診斷線索持續(xù)6小時以上的急性腹痛患者，在不能排除急腹癥之前，均應作為外科急腹癥對待。腹痛、厭食、嘔吐是急性腹痛常見的癥狀。如屬外科急腹癥，腹痛先于厭食和嘔吐；如屬非外科疾病，則腹痛繼發(fā)其后。凡首診成人急腹癥，都應拍攝直立位的腹X光片。當診斷面臨困惑時，有時只有腹平片能提供胃腸穿孔或梗阻的明確證據。五、急腹癥的診斷線索無手術史的老年女性腸梗阻，如果無腹外（斜/

股）疝，應高度警惕腸石（膽、糞石）性梗阻。持續(xù)性深位、劇烈腹痛而無明顯的體征（癥征不符）常是血管阻塞的提示，特別是腸系膜血管閉塞。黃疸、高熱伴有寒戰(zhàn)和血壓過低等特征（Charcot

三聯征、Reynolds五聯征）的急性腹痛意味著化膿性膽管炎。五、急腹癥的診斷線索急診科就診的＞65歲的急性腹痛患者中經證實需手術者為33%，高于＜65歲者的15%。年輕者炎癥時白細胞增高比老年人反應更強烈。初診時，最常被誤診的外科急腹癥是急性闌尾炎和腸梗阻。當患者述說無痛性“腹脹”時，要想到“氣體阻塞”這一體征。五、急腹癥的診斷線索首先警惕、排除危重型急腹癥(如：重癥胰腺炎、重癥膽管炎、腹腔內大出血、腹主動脈瘤破裂、全小腸扭轉等）。多考慮常見病，再分析其他少見急腹癥（包括非真性急腹癥）。充分認識動態(tài)觀察、留觀隨訪急性腹痛的重要意義（責任）。任何一個急腹癥都有誤、漏診，貽誤病情、導致醫(yī)療糾紛之罹患。常見外科急腹癥的處理原則（一）診斷不明時的處理嚴密觀察、反復檢查、邊治療邊認真分析；觀察中的必要處理：按具體病情，采取禁食，胃腸減壓，觀測T、P、BP，糾正水、電解質失調，防治休克；未明確診斷前，慎用以下措施：不可輕率應用嗎啡類止痛劑，如不能排除腸壞死和腸穿孔，應禁用瀉藥和灌腸。4非手術治療指征：(1)癥狀及體征已穩(wěn)定或好轉者(2)起病已超過3日以上而病情無變化者(3)腹膜刺激征不明顯或已局限化者5剖腹探查指征：疑有腹腔內出血不止者疑有腸壞死或腸穿孔而有腹膜炎征者觀察或治療幾小時后，疼痛不緩解，腹部體征不減輕，一般情況不好轉，或反而加重等。（二）診斷明確者，可按外科原則處理外科急腹癥手術時機的選擇（一）需要立即手術：

腹部貫通傷腹部閉合傷并血腹和休克或彌漫性腹膜炎特殊類型急性闌尾炎絞窄性腸梗阻重癥膽管炎急性膽囊炎、膽管炎并穿孔消化道穿孔并彌漫性腹膜炎急性重癥胰腺炎出現高熱、腹肌緊張或低血壓等并發(fā)癥

（二）可在嚴密觀察下行非手術治療或充分術腹部閉合傷，B超確診治為肝、脾、腎輕度裂傷且無明顯腹腔積血或腹膜炎表現一般類型急性闌尾炎急性單純性機械性腸梗阻急性膽囊炎、膽管炎消化性潰瘍空腹穿孔或小穿孔已閉合，腹膜炎局限術后吻合口、縫合口漏，腹膜炎局限且引流通暢原發(fā)性腹膜炎腹腔、肝臟單個膿腫，膿腔較小，急性胰腺炎未發(fā)生嚴重并發(fā)癥大腸癌所致的慢性腸梗阻（三）一般不需要手術的外科急腹癥

麻痹性腸梗一般不宜手術，但高度腸脹氣有可能造成腸壁壞死、穿孔者應手術減壓蛔蟲、糞塊所致的急性腸梗阻腹膜后血腫無進行性失血表現

常見外科急腹癥的處理原則（一）腹腔實質臟器破裂大出血并休克

1、積極抗休克的同時迅速有效地手術止血①如出血很猛無法顯露，術者應迅速用手捏住肝蒂、脾蒂或腎蒂。然后擴大切口，清理腹腔，用無損傷鉗阻斷血管

②嚴重肝破裂阻斷肝蒂仍不能控制出血，經抗休克待血壓稍回升后逐漸去除紗布，辨認損傷部位進行修補③有創(chuàng)面斷裂血管、肝應盡量游離結扎，不易游離者可行“8”字縫合結扎，以防術后出血或膽瘺。④嚴重的肝、脾、腎破裂或脾蒂、腎蒂內大血管損傷應果斷行肝部分、脾、腎切除術。只有在裂傷較輕，生命體征穩(wěn)定下才考慮保脾術。

2、警惕嚴重多發(fā)傷：以下幾點有助于多發(fā)傷的及早發(fā)現：

①分析暴力強度：汽車撞傷、高空墜落傷大多發(fā)傷

②全面而有重點的物理檢查：皮膚損傷的部位可提示相應部位內臟損傷，同時還需考慮對沖傷。胸部呼吸音減弱或消失則提示血氣胸。氣管插管發(fā)現氣管內有鮮血，即使量很少也應高度警惕肺損傷。

③常規(guī)術前導尿：發(fā)現尿道斷裂、腎臟損傷等泌尿系統合并傷。

④術中仔細探查：血腹探查的首要目的是明確出血灶、確切止血。其次是排除或處理合并傷?！袢绺骨粺o活動性出血而血壓不穩(wěn)，則應考慮胸部合并傷。經膈肌穿刺是最簡單、方便、可靠的方法●如腹膜后血腫不斷增大則表明有活動性出血，應行血腫探查。尤其是腎臟周圍血腫應考慮腎破裂●對暴力所致的腹部閉全傷，應系統地探查。胰腺、十二指腸降部和橫部位置深，又位于腹膜外，損傷后較隱蔽，容易漏診，尤其在發(fā)現腹膜后黃染時更應仔細探查。結腸相對固定，肝曲和脾曲不易顯露，升、降結腸后壁位于腹膜外，故損傷時容易漏診，還應注意有無膈肌撕裂。3、放置引流管：施行部分肝切除、脾切除、腎切除者，尤其是腹腔污染者均應放置引流以免滲血、滲液在腹腔積聚引起并發(fā)癥，并可觀察腹腔有無再出血。（二）繼發(fā)性腹膜炎

1、切斷感染源：切除穿孔的闌尾和膽囊、壞死的腸管及消化性潰瘍急性穿孔的病因治療，徹底清除腹腔膿液以盡可能地清除感染物。一般認為，空、回腸和右半結腸的病變腸段切除后即使未作腸道準備或存在較明顯的腹膜炎，也可行一期吻合。左半結腸的病變段切除后需根據具體情況靈活采用一期吻合加近端腸管造口或Hartmann手術。

2、大量生理鹽水腹腔灌洗：徹底清除壞死組織、膿苔，吸盡膿液后用大量生理鹽水沖洗腹腔及所有潛在間隙和隱窩，直到吸出的灌洗液清澈為止。

3、充分而有效的腹腔引流：在腸管縫合口、吻合口附近和盆腔應常規(guī)放置引流管或煙卷式引流條，根據引流量多少于術后1-3天拔除，用于