深靜脈血栓形成干預(yù)策略謝秀霞

深靜脈血栓形成干預(yù)策略骨三科謝秀霞你見到過這種疾病嗎？你知道發(fā)病率有多高呢？你知道如何治療嗎？對人體有哪些危害呢？你知道如何預(yù)防嗎？

深靜脈血栓發(fā)生現(xiàn)狀1

病理生理及發(fā)病原因2

臨床表現(xiàn)及診斷3

治療及預(yù)防措施4授課內(nèi)容

深靜脈血栓發(fā)生現(xiàn)狀高發(fā)病率、高漏診率、高死亡率"三高"疾病靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolismVTE）指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝集，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病，是創(chuàng)傷患者常見并發(fā)癥，也是導(dǎo)致圍手術(shù)期患者死亡的主要原因之一。深靜脈血栓形成（DeepVenousThrombosis，DVT）是指纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成分在深靜脈血管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓），DVT多發(fā)生于下肢深靜脈。

肺栓塞（PTE）是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓栓子，阻塞肺動脈或其分支，導(dǎo)致肺循環(huán)和呼吸功能障礙的疾病。相關(guān)概念靜脈血栓栓塞癥VTEPTE

深靜脈血栓

肺栓塞VTE在不同部位和不同階段的兩種表現(xiàn)形式DVT血栓形成24~36小時臨床癥狀20%住院患者大約1%死于PTE90%PTE患者血栓來自下肢靜脈80%PTE患者起病時無臨床癥狀2/3PTE患者死亡在2小時內(nèi)發(fā)生沉寂的“殺手”肺栓塞不預(yù)防情況下,內(nèi)科DVT的危險性非常高一般內(nèi)科病人10-26%卒中11-75%心肌梗死17-34%充血性心衰20-40%內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)25-42%下肢血管手術(shù)顱腦手術(shù)胸部手術(shù)婦科手術(shù)腫瘤手術(shù)腹部手術(shù)關(guān)節(jié)置換髂靜靜脈脈血血栓栓：：10%致致命命肺肺栓栓塞塞50%肺肺栓栓塞塞小腿腿靜靜脈脈血血栓栓：：20%向向心心蔓蔓延延PTE:美美國國死死亡亡的的主主要要原原因因在美美國國，，栓栓塞塞疾疾病病的的死死亡亡人人數(shù)數(shù)超超過過了了AIDS，乳乳腺腺癌癌，，和和高高速速公公路路意意外外事事故故導(dǎo)導(dǎo)致致死死亡亡的的總總數(shù)數(shù)。。50%以上上的的DVT發(fā)生生并并無無癥癥狀狀美國國報報道道每千千人人口口中中每每年年有有1.6例有有癥癥狀狀DVT每年年急急性性DVT25萬例例(Coon1973年)外科科手手術(shù)術(shù)（（美美國國1990）婦科科手手術(shù)術(shù)30%髖、、膝膝關(guān)關(guān)節(jié)節(jié)置置換換術(shù)術(shù)50%腹部部外外科科20%國外外報報道道：髖髖部部骨骨折折術(shù)術(shù)后后DVT發(fā)生生率率46%--60%，PTE發(fā)生生率率為為3%--11%膝關(guān)關(guān)節(jié)節(jié)DVT發(fā)生生率率為為10.5%股骨骨干干骨骨折折DVT發(fā)生生率率30.6%脛腓腓骨骨骨骨折折DVT發(fā)生生率率10.8%多發(fā)發(fā)骨骨折折（（3部位位以以上上））DVT發(fā)生生率率50%中華華創(chuàng)創(chuàng)傷傷骨骨科科雜雜志志2012.6第14卷第第6期VTE——中國國骨骨科科大大手手術(shù)術(shù)人人群群同同樣樣高高發(fā)發(fā)中華華骨骨科科雜雜志志1999.3.第19卷第第3期病理理生生理理及及發(fā)發(fā)病病原原因因下肢靜脈脈分成深淺兩組深靜脈位于肌肉肉中間與與動脈伴伴行，在在小腿稱稱脛靜脈脈，進(jìn)腘腘窩稱腘腘靜脈，，到大腿腿稱股靜靜脈，是是后續(xù)于于髂外靜靜脈。淺靜脈位于皮下下，主要要為大隱隱和小隱隱靜脈。。大隱靜靜脈起自自足背靜靜脈網(wǎng)的的內(nèi)側(cè)，，在下肢肢內(nèi)側(cè)上上行至腹腹股溝韌韌帶下方方卵圓窩窩處進(jìn)入入股靜脈脈。下肢靜脈脈的解剖剖下腔靜脈脈髂靜脈股深靜脈脈股總和股股淺靜脈脈腘靜脈脛腓干靜靜脈血栓發(fā)生生部位靜脈損傷血流緩慢血液異常

內(nèi)皮細(xì)胞的損傷或功能異常是血栓形成的重要原因Virchow`striad缺氧血流緩慢慢風(fēng)險因因素素主要危險險因素創(chuàng)傷特別是重重大創(chuàng)傷傷或下肢損損傷下肢癱瘓瘓活動受限限手術(shù)制動中心靜脈脈置管其他危險險因素腫瘤治療療肥胖既往VTE史慢性靜脈脈瓣膜功功能不全全妊娠腫瘤高齡臨床表現(xiàn)現(xiàn)及診療療技術(shù)診療方法D-二聚體下肢周徑測量多普勒超聲靜脈造影小腿：髕髕骨下緣緣10cm下肢周徑徑的測量量方法血管多普普勒超聲聲檢查下肢上行行性靜脈脈造影靜脈順行行造影D-二聚體是纖維蛋蛋白單體體經(jīng)活化化因子XIII交聯(lián)后，，再經(jīng)纖纖溶酶水水解所產(chǎn)產(chǎn)生的一一種特異異性降解解產(chǎn)物，，是一個個特異性性的纖溶過程程標(biāo)記物物。D-二聚體來來源于纖纖溶酶溶溶解的交交聯(lián)纖維維蛋白凝凝塊。D-二聚體定性:陰性；定量:小于200μμg／L（我院：0-1000μμg／L）。檢查介紹紹:血漿D二聚體測測定是了了解繼發(fā)發(fā)性纖維蛋白白溶解功功能的一個試試驗，是是間接反映映機(jī)體處于于高凝狀態(tài)態(tài)的一個指指標(biāo)。本本試驗的的影響因因素很多多，結(jié)果果判斷時時須結(jié)合合臨床加加以考證證。正常范圍圍深靜脈血血栓形成成（DVT），幾乎所所有的DVT患者D-二聚體呈呈陽性，，血漿D-二聚體陰陰性可以以基本排排除DVT可能。D-二聚體可可反映血血栓大小小的變化化，因此此可作為為溶栓治治療和肝肝素抗凝凝的用藥藥指導(dǎo)及及療效觀觀察：治治療期間間持續(xù)較較高，說說明治療療無效；；含量再再升高，，預(yù)示血血栓再發(fā)發(fā)生。肺栓塞（（PTE)時，D-二聚體水水平顯著著增高，，且栓塞塞的面積積以及栓栓子的大大小與D-二聚體水水平顯著著相關(guān)。。臨床DVT可疑低危病人人高危病人人D-二聚體檢檢測靜脈超聲聲檢查排除DVT靜脈超聲聲檢查診斷DVT(-)(+)(+)(-)排除DVT診斷DVTD-二聚體檢檢測排除DVT靜脈造影影(-)(+)排除DVT(-)(+)診斷DVT臨床表現(xiàn)現(xiàn)疼痛是最早出出現(xiàn)的癥癥狀，主主要因血血栓激發(fā)發(fā)靜脈壁壁炎癥反應(yīng)和血血栓遠(yuǎn)段段靜脈急急劇擴(kuò)張，刺激血血管壁內(nèi)內(nèi)末梢神神經(jīng)所致致。肢體腫脹脹下肢腫脹脹是最主主要的癥癥狀，是是由于血血栓遠(yuǎn)端端靜脈壓壓力增加加，導(dǎo)致致毛細(xì)血血管的過過濾壓也也增加，，血管內(nèi)內(nèi)皮細(xì)胞胞缺氧通透性增增加，血管內(nèi)內(nèi)液體滲滲出，另另外，靜靜脈淤血血和炎癥癥反應(yīng)影影響淋巴回流流，則加重重了肢體體腫脹。。淺靜脈曲曲張是深靜脈脈血栓形形成后的的繼發(fā)性性代償反反應(yīng)。如如果血栓栓累及深深靜脈主主干，可可有明顯顯的下腹腹部和腹腹股溝的的淺靜脈脈曲張。。臨床表現(xiàn)現(xiàn)周圍型中央型混合型股青腫股白腫Homan征１／３的的ＤＶＴＴ病人在在５年內(nèi)內(nèi)發(fā)生ＰＰＴＳ深靜脈血血栓后遺遺癥治療及預(yù)預(yù)防措施施抗凝溶栓取栓堵栓治療方法法?尿激酶UK鏈激酶SK組織纖溶溶酶原活活化劑t-PA藥物溶栓栓治療最大程度度維護(hù)瓣瓣膜的正正常功能能。髂股股靜脈的的血栓，，全身溶溶栓效果果欠佳。。45%的血栓明明顯或完完全溶解解，抗凝凝治療4%。急性DVT的溶栓,尚存爭議議。美國國ACCP抗栓會議議建議DVT溶栓方案案同PTE，給藥時時間適當(dāng)當(dāng)延長。。國內(nèi)尚尚缺乏自自己的標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)治療療方案。。最危險并并發(fā)癥是是顱內(nèi)出出血，發(fā)發(fā)生率1%～2%，尤其是是老年人人和有潛潛在出血血危險者者。？？機(jī)械性血血栓消融融導(dǎo)管溶栓栓治療DVT：是通過專專用導(dǎo)管管將溶栓栓藥物直直接注入入血栓形形成部位位進(jìn)行的的一種治治療。不不推薦常常規(guī)使用用，對閉閉塞性髂髂股DVT，需要要挽救救肢體體的患患者考考慮迅迅速去去除血血栓，，恢復(fù)復(fù)靜脈脈血流流。導(dǎo)導(dǎo)管定定向溶溶栓可可引起起局部部和全全身出出血，，應(yīng)仔仔細(xì)評評估獲獲益／／風(fēng)險險。介入和和外科科治療療靜脈取取栓術(shù)術(shù)下腔靜靜脈濾濾器植植入預(yù)防防措措施施根據(jù)《中國骨骨科大大手術(shù)術(shù)靜脈脈血栓栓栓塞塞癥預(yù)預(yù)防指指南》規(guī)范其其預(yù)防防方法法，提提高預(yù)預(yù)防水水平比安慰慰劑有有效給藥方方便、、安全全病人、、護(hù)士士、醫(yī)醫(yī)生順順從性性高無須實實驗室室監(jiān)測測性價比比高理想預(yù)預(yù)防措施基本預(yù)預(yù)防措措施物理預(yù)預(yù)防措措施藥物預(yù)預(yù)防措措施改善生活方式，戒煙酒術(shù)后抬高患肢防止，深靜脈回流障礙

規(guī)范使用止血帶手術(shù)操作輕柔，避免損傷靜脈內(nèi)膜預(yù)防知識宣教如功能鍛煉避免脫水，注意補(bǔ)液，飲水基本預(yù)預(yù)防足底靜脈泵A梯度壓力彈力襪C間歇充氣加壓裝置B物理預(yù)預(yù)防措措施感應(yīng)抗抗血栓栓泵DVT發(fā)作后后2年內(nèi)，，推薦薦使用用踝部部壓力力達(dá)到到30～～40mmHg的彈力力加壓壓襪。。彈力力襪襪物理預(yù)預(yù)防禁禁忌癥癥間歇性充氣加壓裝置和梯度加壓彈力襪不適用于下肢局部情況異常如皮炎、壞疽等。下肢血管嚴(yán)重動脈硬化下肢嚴(yán)重畸形其他缺血性血管病下肢DVT血栓性靜脈炎PTE充血性心力衰竭肺水腫下肢嚴(yán)重水腫藥物預(yù)預(yù)防措措施Xa因子抑制劑劑低分子子量肝素維生素素K拮抗劑劑小劑量量普通肝素素絕對禁禁忌癥癥相對禁禁忌癥癥藥物預(yù)預(yù)防禁禁忌癥癥①骨骨筋膜膜室綜綜合癥癥②血血小板板低于于20X109/L③近近期有有活動動性出出血或或凝血血障礙礙④小小劑量量普通通肝素素誘發(fā)發(fā)血小小板減減少癥者者禁用用小劑劑量普普通肝肝素和和低分子子肝素素⑤嚴(yán)嚴(yán)重顱顱腦外外傷⑥孕孕婦禁禁用華華法林林①既既往顱顱內(nèi)出出血②既既往胃胃腸道道出血血③急急性顱顱內(nèi)損損害或或腫物物④血血小板板減少少至20X109/L～20X109/L⑤類風(fēng)風(fēng)濕視視網(wǎng)膜膜病患患者預(yù)防藥藥物比比較藥物名稱項目阿斯匹匹林預(yù)預(yù)防靜靜脈血血栓的的效果果較差差骨科手手術(shù)圍圍術(shù)期期預(yù)防防DVT方案*在骨科科手術(shù)術(shù)后抗抗凝中中注意意預(yù)防防和出出血副副作用用的平平衡1、髖部部、骨骨盆、、股骨骨、膝膝關(guān)節(jié)節(jié)周圍圍和膝膝關(guān)節(jié)節(jié)以遠(yuǎn)遠(yuǎn)多發(fā)發(fā)骨折折的患患者，，手術(shù)術(shù)前、、后均均應(yīng)預(yù)防防DVT的發(fā)生生，藥藥物應(yīng)應(yīng)用方方案（（選擇一一種使使用）為①①Xa因子抑抑制劑劑：直直接抑制制劑術(shù)術(shù)后6～10h應(yīng)用，，間接接抑制制劑術(shù)術(shù)后6～24h應(yīng)用。。②低分子子肝素素：住住院后開開始至至術(shù)前前12h停，術(shù)術(shù)后12h繼續(xù)應(yīng)應(yīng)用③維生素素K拮抗劑劑：硬硬膜外外麻醉醉前不宜應(yīng)應(yīng)用。。2、膝關(guān)關(guān)節(jié)以以遠(yuǎn)單單發(fā)骨骨折手手術(shù)患患者，，具體體方案案為存存在危危險因因素的的預(yù)防防方案案同髖髖部骨骨折相同同。3、高出出血風(fēng)風(fēng)險患患者，，可單單獨(dú)采采用物物理預(yù)預(yù)防方方法。。待風(fēng)風(fēng)險下下降后后再應(yīng)應(yīng)用藥藥物預(yù)預(yù)防。。4、不建建議常常規(guī)預(yù)預(yù)防性性植入入下腔腔靜脈脈濾器器預(yù)防防PTE。5、術(shù)前前進(jìn)行行雙下下肢靜靜脈多多普勒勒超聲聲檢查查，患患者有有危險險因素素或有有癥狀狀患者者，出出院前前建議在在進(jìn)行行雙下下肢靜靜脈多多普勒勒超聲聲檢查查。Step4

Step3Step2Step1藥物預(yù)預(yù)防注注意事事項應(yīng)用每每種藥藥物前前要仔仔細(xì)閱閱讀其其說明明書、、注意意事項項及不不良反反應(yīng)，，藥物物間換換用需需仔細(xì)細(xì)斟酌酌在行椎椎管內(nèi)內(nèi)操作作前、、后的的短時時間內(nèi)內(nèi)，避避免應(yīng)應(yīng)用抗抗凝藥藥物對存在在肝、、腎功功能損損害的的患者者，應(yīng)應(yīng)注意意藥物物劑量量對使用用區(qū)域域阻滯滯麻醉醉或鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛（（蛛網(wǎng)網(wǎng)膜下下腔阻阻滯麻麻醉等等）者者，應(yīng)應(yīng)注意意用藥藥、停停藥及及拔管管時間間神經(jīng)阻阻滯前前7d停用