民辦教育機(jī)構(gòu)申報(bào)審批表

編號(hào)民辦教育機(jī)構(gòu)申報(bào)審批表舉辦單位（個(gè)人）：婁底經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)思邁文化培訓(xùn)學(xué)校負(fù)責(zé)人：陳俊詳細(xì)地址：湖南婁底高溪農(nóng)貿(mào)市場38棟郵政編碼：417000聯(lián)系電話：152xxxx8818婁底經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)教育局印制填表說明1、本表一式三份，申請(qǐng)單位（個(gè)人）、審批和備案機(jī)關(guān)各一份；2、呈報(bào)本表時(shí)，須附申辦教育層次（專業(yè)）的培訓(xùn)大綱、培訓(xùn)計(jì)劃所選用的教材；3、本表中“擬報(bào)教育機(jī)構(gòu)名稱”，由申請(qǐng)單位（個(gè)人）按照規(guī)范民辦教育機(jī)構(gòu)名稱要求提出；本表中“擬準(zhǔn)教育機(jī)構(gòu)名稱”，是指由審批機(jī)關(guān)按照規(guī)范民辦教育機(jī)構(gòu)名稱要求確定，由審批機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)填寫；4、機(jī)構(gòu)性質(zhì)：指公益性或經(jīng)營性；5、本表一律用鋼筆或毛筆填寫或電腦打印，如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。表1申請(qǐng)報(bào)告（內(nèi)容應(yīng)當(dāng)主要包括：舉辦者、教育對(duì)象、培養(yǎng)目標(biāo)、辦學(xué)規(guī)模、辦學(xué)層次、辦學(xué)形式、辦學(xué)條件、機(jī)構(gòu)性質(zhì)、是否要求取得合理回報(bào)、內(nèi)部管理體制、辦學(xué)經(jīng)費(fèi)來源與管理使用、擬設(shè)專業(yè)和擬選教材等；本表可另附）民辦教育機(jī)構(gòu)舉辦者（法定代表人）

基本情況登記表姓名陳俊性別男身份證號(hào)碼43250xxxxxxxxxx5籍貫湖南婁底民族漢戶口所在地湖南婁底黃泥塘辦事處參加工作時(shí)間職業(yè)資格證書等級(jí)發(fā)證單位電話號(hào)碼1597308xxxx手機(jī)號(hào)碼152xxxx8818郵政編碼417000最髙學(xué)歷及畢業(yè)學(xué)校大學(xué)本科湖南xxxx所學(xué)專業(yè)xxxxxxx原工作單位湘潭xxxx培訓(xùn)學(xué)校家庭住址婁底鉑金玫瑰園xx棟xx簡歷何年何月至何年何月工作單位證明人2008.9——2012.9湘潭xx培訓(xùn)學(xué)校張奎2012.9——2014.9思邁文化培訓(xùn)學(xué)校邱琳戶口所在地派出所或人事關(guān)系所在單位意見茲證明未曾受到過剝奪政治權(quán)利的刑事處罰，具有政治權(quán)利和完全民事行為能力。特此證明。單位（蓋章）年月日注：須出具身份證、學(xué)歷、職稱、資格證書等有關(guān)證件的復(fù)印件表2辦學(xué)機(jī)構(gòu)名稱

基本情況登記表姓名出生年月曰貼照片處性別政治面貌籍貫民族身份證號(hào)碼現(xiàn)住址戶口所在地最髙學(xué)歷及畢業(yè)學(xué)校所學(xué)專業(yè)教齡年從事本專業(yè)年限職稱固定電話手機(jī)號(hào)碼簡歷年月至年月在何地何部門證明人曾獲何種獎(jiǎng)勵(lì)或榮譽(yù)

注：須出具身份證、學(xué)歷基職本辦資學(xué)條件關(guān)證牛的復(fù)）件占地面積畝，合：平方米其中：活動(dòng)場地平方米建筑面積（平方米）小計(jì)其中辦公用房教學(xué)用房生活用房輔助用房其他消防驗(yàn)收情況建筑質(zhì)量檢測情況注：須出具房屋產(chǎn)權(quán)證明或租賃協(xié)議書表5基本辦學(xué)條件（二）

董事會(huì)（理事會(huì)）成員姓名性別出生年月學(xué)歷職稱擬任職務(wù)備注主要管理人員姓名性別出生年月學(xué)歷職稱擬任職務(wù)備注其他教職員工姓名性別出生年月學(xué)歷職稱崗位專（兼）職姓名性別出生年月學(xué)歷職稱擬任職務(wù)備注

姓名性別出生年月學(xué)歷職稱擬任職務(wù)備注2、各類人員須出具相應(yīng)的身份證、學(xué)歷、職稱、資格證書和聘書等原件及復(fù)印件3、表格不夠時(shí)，可另附表7學(xué)歷本科及以上?？浦袔煟{中）初中及以下合計(jì)備注

專職兼職合計(jì)職稱髙級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱其它合計(jì)備注專職兼職合計(jì)年齡40歲以下40-48歲50-59歲60歲以上合計(jì)備注專職兼職合計(jì)注：申辦時(shí)須出具聘書及專兼真職教師實(shí)的學(xué)性歷、職保稱證明證、資格證書等及其復(fù)印件表8申請(qǐng)人保證，在申報(bào)審批表中所填寫的各項(xiàng)內(nèi)容及所提供的相關(guān)資料均真實(shí)準(zhǔn)確。申請(qǐng)人簽名（蓋章）：日期：年月日

中心學(xué)校意見單位蓋章年月日屬地人民政府（辦事處意見）單位蓋章年月日設(shè)置評(píng)議情況參加評(píng)議人數(shù)其中贊成設(shè)置不贊成設(shè)置棄權(quán)評(píng)議意見評(píng)議人員簽名表9辦學(xué)審批（一）表9辦學(xué)審批（一）審核意見：負(fù)責(zé)人