病歷資料課件

病歷資料康復(fù)科達(dá)選卞基本資料姓名：王鴻艷職業(yè)：無(wú)業(yè)性別：女年齡：34歲婚姻：已婚入院日期：2015.11.27入院診斷：急性腦血管病腦梗塞主訴：突發(fā)頭痛伴吞咽困難及走路不穩(wěn)10天

患者于入院前10天休息時(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)劇烈頭痛，部位以右側(cè)頂枕部為著，疼痛性質(zhì)以搏動(dòng)樣疼痛為主，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，出現(xiàn)吞咽困難，飲水嗆咳，伴頭暈，行走不穩(wěn)，左右搖晃，需自行扶物才能站立?；举Y料—病史匯報(bào)現(xiàn)病史既往體健，否認(rèn)其他相關(guān)病史既往史個(gè)人史家族史生于原籍，久居當(dāng)?shù)?，無(wú)疫區(qū)接觸史否認(rèn)家族中遺傳性疾病史專(zhuān)科查體患者神志清，精神欠佳，言語(yǔ)欠清楚，查體合作。雙側(cè)瞳孔等大等圓，約3.0mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱(chēng)，伸舌居中，左側(cè)軟腭抬舉力弱，活動(dòng)度差，懸雍垂不偏，咽反射遲鈍，吞咽困難，飲水嗆咳，洼田飲水試驗(yàn)5級(jí)，頸軟無(wú)抵抗，雙側(cè)乳突區(qū)無(wú)壓痛，閉目難立征陽(yáng)性，雙側(cè)Babinski征陽(yáng)性，括約肌功能正常，四肢肌力正常。評(píng)分項(xiàng)目分?jǐn)?shù)ADL評(píng)分40Braden評(píng)分18跌倒墜床危險(xiǎn)因素評(píng)分

10入院評(píng)估相關(guān)檢查生化全項(xiàng)：苯氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶57u/L,白蛋白/球蛋白1:2胃內(nèi)容物隱血試驗(yàn)：潛血陽(yáng)性（3+）尿液分析+沉渣：細(xì)菌8970ul凝血四項(xiàng)：凝血酶原時(shí)間25秒，凝血酶原活動(dòng)度27.9%診療進(jìn)程2015.12.03為緩解頭痛，行神經(jīng)阻滯治療并小針刀治療以緩解頭痛2015.12.03行腦血管造影術(shù)，術(shù)中可見(jiàn)血流經(jīng)右側(cè)小腦前下動(dòng)脈代償，右側(cè)椎動(dòng)脈V4段管腔中度狹窄（50%），管壁毛糙2015.12.06行球囊擴(kuò)張術(shù)。2015.12.16患者經(jīng)積極治療目前癥狀顯著改善，狀況平穩(wěn)出院治療鹽酸帕羅西汀10mg1/日（改善情緒）貞芪扶正顆粒5g3/日（提高免疫力）瑞舒伐他汀鈣10mg1/晚（調(diào)節(jié)血脂）丁苯酚泰膠囊0.2g3/日（改善循環(huán)）華法林3mg1/晚（抗凝治療）出院帶藥腦心通膠囊0.8g3/日鹽