華西醫(yī)院哮喘防治指南與GINA方案課件

哮喘防治指南與GINA方案GINA方案由來1994年美國國立衛(wèi)生研究院心肺血液研究所與世界衛(wèi)生組織的共同努力下，共17個(gè)國家的30多位專家組成小組，制定了關(guān)于哮喘管理和預(yù)防的全球策略，并出版了一套名為《全球哮喘防治創(chuàng)議》（GolbalInitiativeforAsthma-GINA）-2002.3.再版支氣管哮喘防治指南根據(jù)GINA方案和我國實(shí)際情況，由中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會組織全國專家制訂，第一版1997年，第二版2002.11。診斷標(biāo)準(zhǔn)（指南）反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動等有關(guān)。發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮嗚音，呼氣相延長。上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。癥狀不典型者（如無明顯喘息或體征）應(yīng)至少

具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽性。1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動試驗(yàn)陽性。2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性（第一秒鐘用力呼氣容積FEV1，增加15%以上，且FEV1，增加絕對值>200ml）。3）最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20%除外其它疾病所引起的喘息、氣急，胸悶和咳嗽。診斷標(biāo)準(zhǔn)（GINA）喘息—呼氣時(shí)高音調(diào)的哨笛聲—尤其是兒童（胸部檢查正常不能除外哮喘）。以下任何病史：1）咳嗽、尤其是在夜間加重。2）反復(fù)喘息。3）反復(fù)呼吸困難。4）反復(fù)胸悶（注：濕疹、枯草熱、哮喘家族史和特應(yīng)性病史經(jīng)常與哮喘有關(guān)）。

癥狀在夜間發(fā)生或加重，擾醒病人。癥狀在接觸以下物品或下列情況下出現(xiàn)或加重：動物皮毛、化學(xué)氣霧劑、溫度改變、室塵螨、藥物（阿司匹林與受體阻斷劑）、運(yùn)動、花粉、呼吸道感染、煙霧、劇烈情緒波動?？赡嫘院投嘧兊臍饬魇茏琛褂梅瘟績x（FEV1和FVC）或峰流速（PEF）儀測定。分期急性發(fā)作期（exacerbation）慢性持續(xù)期（persistent）緩解期（癥狀、體征消失、肺動能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上）。輕度持續(xù)（第2級）癥狀≥每周1次，但<每天1次，發(fā)作可能影響活動和睡眠。夜間哮喘癥狀>每月2次，但<每周1次，F(xiàn)EV1≥80%預(yù)計(jì)值或PEF≥80%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率20%~30%。中度持續(xù)（第3級）每日有癥狀發(fā)作影響活動和睡眠夜間哮喘癥狀≥每周1次，F(xiàn)EV160%~79%預(yù)計(jì)值或PEF60%~79%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率>30%。重度持續(xù)（第4級）每日有癥狀頻繁發(fā)作，經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀，體力活動受限FEV1<60%預(yù)計(jì)值或PEF<60%個(gè)人最佳值PEF或FEV1變異率>30%中度持續(xù)（第3級）每日有癥狀發(fā)作影響活動和睡眠夜間哮喘癥狀≥每周1次FEV160%~69%預(yù)計(jì)值PEF60%~69%個(gè)人最佳值中度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)（第4級）每日有癥狀頻繁發(fā)作經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘FEV1<60%預(yù)計(jì)值，PEF<60%人個(gè)最佳值重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)接上表哮喘急性發(fā)作時(shí)病情程度的分級臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短體位講活方式精神狀態(tài)出汗呼吸頻率輔助呼吸肌活動及三凹征哮鳴音脈率奇脈使用β2激動劑后,PEF預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值%PaO2(吸空氣)PaO2SaO2（吸空氣）PH值步行、上樓時(shí)可平臥連續(xù)成句可有焦虛，尚安靜無輕度增加無散在，呼氣未期<100次/分無,<10mHg>80%正常<45mmHg>95%稍事活動喜坐位單詞時(shí)有焦慮和煩燥有增加可有響亮,彌漫100~120次/分可有10-25mmHg60%~80%≥60mmHg≤45mmHg91~95%休息時(shí)端坐呼吸單字常有焦慮、煩燥大汗淋漓常>30次/分常有響亮、彌漫>120次/分常有>25mmHg<60%或<100L/min或作用時(shí)間<2h.<60mmHg>45mmHg≤90%不能講話嗜睡或意識模糊胸腹矛盾運(yùn)動減弱，乃至無變慢或不規(guī)則無，提示呼吸肌疲勞降低常用藥物糖皮質(zhì)激素激素是最有效的抗變態(tài)反應(yīng)炎癥的藥物，能干擾花生四稀酸代謝，減少白三烯和前列腺素合成，抵制嗜酸性粒細(xì)胞的趨化和活性，抑制細(xì)胞因子的合成，減少微血管滲漏，增加細(xì)胞膜上β2受體合成。1）吸入給藥表4吸入型糖皮質(zhì)激素的劑量高、低與互換關(guān)系藥物(μg)低劑量中劑量高劑量丙酸倍氯米松200-500500-1000>1000布地奈德200-400400-800>800丙酸氟替卡松100-250250-500>5002）口服給藥：強(qiáng)的松3）靜脈用藥：琥珀氫考（400-1500mg/d）甲基強(qiáng)的松龍（80-500mg/d）β2受體激動劑

通過對氣道平滑肌和肥大細(xì)胞膜表面β2受體興奮，舒張氣道平滑肌，減少肥大細(xì)胞和嗜堿性細(xì)胞脫顆粒和介質(zhì)釋放,降低微血管通透性，增加氣道上皮纖毛的擺動等，緩解哮喘癥狀。茶堿具有舒張支氣管平滑肌作用，并有強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌作用，低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用?？诜?-10mg/kg/d加激素和抗膽堿藥物有協(xié)同作用：與β2受體興奮藥合用易誘發(fā)心律失常，應(yīng)慎用，減量。靜脈：速度0.2mg/kg.min負(fù)荷劑量4-6mg/kg維持劑量0.6-0.8mg/kg.h血藥濃度6-15mg/l

抗膽堿藥物吸入抗膽堿藥物，溴化異丙托品，溴化氧托品等，能阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，通過降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管。溴化異丙托品分為:氣霧劑40-80ug/次tid-qid霧化劑50-125ug/次tid-qid其它藥物色甘酸鈉、奈多羅米納抗組胺藥物其它抗變態(tài)反應(yīng)藥物表6哮喘患者長期治療方案嚴(yán)重度每天控制治療藥物其它治療選擇第1級間歇發(fā)作不必第2級輕度持續(xù)吸入糖皮質(zhì)激素（≤500ug）緩釋茶堿或色甘酸鈉或白三烯調(diào)節(jié)劑第3級中度持續(xù)吸入糖皮質(zhì)激素（200-1500ug），聯(lián)合吸入長效β2激動劑吸入糖皮質(zhì)激素（500-1000ug），合用緩釋茶堿，或吸入糖皮質(zhì)激素（500-1000ug），合用長效口服β2激動劑