Boari膀胱肌瓣在中下段輸尿管癌中的應(yīng)用（附8例報告）

Boari膀胱肌瓣在中下段輸尿管癌中的應(yīng)用（附8例報告）苑海波王強(qiáng)殷曉松周磊韓剛劉同偉[摘要]目的觀察Boari膀胱肌瓣在保留腎臟治療中下段輸尿管癌的臨床效果。方法回顧性分析252醫(yī)院2011年8月至2014年5月采用Boari膀胱肌瓣治療8例中下段輸尿管癌患者的臨床資料，其中男性4例，女性4例，其中孤立腎4例，對側(cè)腎因外傷后致腎萎縮1側(cè)，輸尿管結(jié)石致腎重度積水1側(cè)，腎結(jié)石伴腎輕度積水1側(cè)，腎錯構(gòu)瘤1側(cè)。年齡45-72歲，平均58.7歲，病變位于左側(cè)5例，右側(cè)3例，腫瘤位中段5例，下段3保定市第二五二醫(yī)院泌尿外科071100TEL/p>

Email：yuanhbo6@例。術(shù)前6例合并腎功能不全，肌酐168-302umol/L，平均207.4umol/L。收集腫瘤大小、病理分級、分期、腎功能水平等數(shù)據(jù)，觀察患者術(shù)后腎積水、腎功能恢復(fù)及腫瘤復(fù)發(fā)情況。結(jié)果8例患者均順利完成手術(shù)，5例行開放手術(shù)，3例采用腹腔鏡手術(shù)，輸尿管肌瓣長度3-10cm，平均5.8cm。所有手術(shù)均未出現(xiàn)尿漏、出血、腹腔臟器損傷等并發(fā)癥，輸尿管支架管留置2月后拔除。腫瘤標(biāo)本直徑為2.5-3.2cm，平均2.8cm，病理結(jié)果均提示尿路上皮癌，其中T1G1期4例，T2G1期2例，T1G2期2例。術(shù)后隨訪時間8-40月，平均隨訪26月，未出現(xiàn)腎積水、腎功能受損保定市第二五二醫(yī)院泌尿外科071100TEL/p>

Email：yuanhbo6@【關(guān)鍵詞】Boari膀胱肌瓣；中下段輸尿管癌；保留腎臟手術(shù)ClinicalapplicationofBoaribladderflapplastysurgeryforthetreatmentofmiddleandlowerureteralcarcinoma(Reportof8cases)【Abstract】ObjectiveToobservetheclinicaleffectandoutcomeofBoaribladderflapplastysurgeryforthetreatmentofnephron-sparingstrategyforpatientswithmiddleandlowerureteralcarcinoma.MethodsFromAugust2011toMay2014,8casesofmiddleandlowerureteralcarcinomawhoundergoneBoaribladderflapplastysurgeryinourhospitalwerere-viewedretrospectively.Withanaverageageof58.7years(rangefrom45to72),4casesweremaleand4casesfemale.Including

solitarykidney（4cases）,

contralateralrenalatrophyinducedbyrenal

injury（1case）,

ureteralcalculi

inducedrenal

severe

hydronephrosis

(1case),

renal

stoneswith

mildhydronephrosis

(1case),

renal

hamartoma(1case).5caseswerelocatedintheleftureter,3caseswerelocatedintheright.Amongtheall,6casesgottumorinthemiddleureterand2casesinthedistalureter.Tumorsize,stage,grade,renalfunctionetalwerecollected.Observeuronephrosis,renalfunctionrecoveingandtumorreoccurred.Allpatientsunderwenttheoperationsuccessfully,5casesunderwentopenoperation,3casesunderwentlaparoscopicsurgery.Boaribladderflapplastylength3-10cm(average5.8cm).Complicationssuchashemorrhageorurineleakageorabdominalorganinjurydidn＇toccurinanycase.Thediametersofalltumorspecimensrangedfrom1.5to2.6cm,andtheaveragewas2.1cm.Alltumorswereidentifiedasurothelialcarcinoma,thetumorgradeandstagewasT1G1in2cases,T2G1in2cases，T【Keywords】Boaribladderflapplasty；middleandlowerureteralcarcinoma；nephron-sparingsurgery中圖分類號:Ｒ693+.5文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B原發(fā)性輸尿管癌是一種發(fā)病率較低的尿路上皮癌，隨診人口老齡化的到來及診斷技術(shù)水平的不斷提高，發(fā)病率呈逐年上升態(tài)勢，占整個泌尿系統(tǒng)尿路上皮癌的5％～10％[[]RouprêtM,BabjukM,CompératE,etal.Europeanguidelinesonuppertracturothelialcarcinomas:2013update[J].Europeanurology,2013,63(6):1059-1071.]。傳統(tǒng)的治療方式患側(cè)腎、輸尿管全長及膀胱袖狀式切除面臨挑戰(zhàn)，保留腎臟的手術(shù)越來越引起醫(yī)學(xué)界的重視。目前保留腎臟的術(shù)式主要包括輸尿管腫瘤段切除+輸尿管端端吻合或輸尿管膀胱再植術(shù)，腔內(nèi)治療輸尿管腫瘤、經(jīng)皮腎造瘺輸尿管腫瘤切除術(shù)等。我院2011年8月至2014年5月采用Boari[]RouprêtM,BabjukM,CompératE,etal.Europeanguidelinesonuppertracturothelialcarcinomas:2013update[J].Europeanurology,2013,63(6):1059-1071.1資料與方法1.1對象8例輸尿管癌患者，其中男性4例，女性4例，年齡45-72歲，平均58.7歲。其中孤立腎4例，對側(cè)腎因外傷后致腎萎縮1側(cè)，輸尿管結(jié)石致腎重度積水1側(cè)，腎結(jié)石伴腎輕度積水1側(cè)，腎錯構(gòu)瘤1側(cè)。合并高血壓5例，合并高血壓、糖尿病2例。病變位于左側(cè)5例，右側(cè)3例，腫瘤位中段5例，下段3例。術(shù)前6例合并腎功能不全，肌酐168-302umol/L，平均207.4umol/L。以無痛性肉眼血尿?yàn)槭装l(fā)癥狀6例，患側(cè)腰部脹痛1例，體檢發(fā)現(xiàn)腎積水1例。病史1-4月，平均1.5月。1.2診斷方法泌尿系超聲發(fā)現(xiàn)輸尿管占位2例；8例均發(fā)現(xiàn)腎積水，腎重度積水1例，中度積水6例，輕度積水1例，1例發(fā)現(xiàn)對側(cè)腎萎縮，1側(cè)對側(cè)腎重度積水，1側(cè)對側(cè)腎結(jié)石伴腎積水，1側(cè)發(fā)現(xiàn)對側(cè)腎血管平滑肌脂肪瘤。CT三維成像發(fā)現(xiàn)輸尿管中段占位5例，下段3例，腫瘤大小2.5×2.8cm-2.6×3.2cm。尿液脫落細(xì)胞學(xué)檢查3例查及癌細(xì)胞，3例高度可疑癌細(xì)胞。2例未查及腫瘤細(xì)胞。膀胱鏡檢查未見膀胱內(nèi)占位性病變。所有輸尿患者均行輸尿管鏡檢查+活檢術(shù)確診。1.3手術(shù)方法1.3.1開放手術(shù)：硬膜外麻醉成功后，留置導(dǎo)尿管，30mg吡柔比星膀胱灌注后夾畢尿管。行下腹斜行切口，向內(nèi)側(cè)推開腹膜，游離患側(cè)輸尿管及腫物，完整切除腫物段及遠(yuǎn)端輸尿管，膀胱壁段袖狀切除，術(shù)中冰凍檢查確保輸尿管近端陰性，輸尿管缺損較長造成殘端輸尿管與膀胱吻合困難，術(shù)中改行膀胱肌瓣替代輸尿管。游離膀胱頂部和體部。測量離斷輸尿管斷端至膀胱肌瓣底部的距離，根據(jù)此距離設(shè)計(jì)膀胱肌瓣長度。肌瓣頂部寬2.5-3.0cm，底部寬3.0-4.0cm，肌瓣卷管成形上翻后固定于腰大肌，輸尿管末端外翻形成乳頭后與膀胱肌瓣頂部吻合，留置7Fr雙J管做支撐。關(guān)閉膀胱切口，留置腹膜后引流管。1.3.2腹腔鏡手術(shù)：患者取平臥位，全身麻醉，氣管插管，留置導(dǎo)尿管，30mg吡柔比星膀胱灌注后夾畢尿管。臍部上緣1．0cm左右切口，兩把巾鉗提起臍部，氣腹針穿刺進(jìn)入腹腔，證實(shí)成功后接氣腹管，壓力105～120mmHg，置入10mm戳卡，固定后置入30°腹腔鏡觀察鏡，取臍與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)旁開雙側(cè)腹直肌緣交點(diǎn)，根據(jù)手術(shù)需要直視下分別置入戳卡(5或10mm)。將手術(shù)床取頭低腳高位30°～40°，將結(jié)腸牽向遠(yuǎn)側(cè)，以輸尿管垮髂血管處為主要標(biāo)記，尋找輸尿管。打開后腹膜，游離出腫物段輸尿管完整切除，術(shù)中冰凍確保切緣陰性后行Boari膀胱肌瓣代輸尿管（方法同開放手術(shù)）。關(guān)閉輸尿管及膀胱外腹膜，放置腹腔引流管1根，退出戳卡后縫合切口。2.結(jié)果8例手術(shù)均獲成功，手術(shù)時間120-235min，平均165min，術(shù)中出血量80～150mL、平均115mL;術(shù)后住院時間7～10d、平均8.1d。術(shù)后隨訪時間8-40月，平均隨訪26月，術(shù)后1月拔除輸尿管支架管，術(shù)后復(fù)查超聲未出現(xiàn)腎積水加重情況，4側(cè)患者腎功能恢復(fù)正常。CT檢查、膀胱鏡及輸尿管鏡檢查均未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。3.討論：原發(fā)性輸尿管癌是一種發(fā)病率較低的尿路上皮癌，但是隨著人國人口壽命的不斷延長及檢查手?jǐn)嗟牟粩嗵岣撸疾÷手饾u增加。原發(fā)性輸尿管癌缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，早期不容易診斷。間歇、無痛性全程肉眼血尿多為最常見初發(fā)癥狀，有血塊梗阻時可引起腎絞痛，有時輸尿管腫瘤患者亦可表現(xiàn)為腰部鈍痛。多數(shù)輸尿管腫瘤患者無明顯的陽性體征。本組患者以血尿?yàn)槭装l(fā)癥狀者6例，占75%。無痛性全程肉眼血尿患者應(yīng)高度警惕尿路上皮腫瘤，做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。影像學(xué)檢查是術(shù)前診斷輸尿管癌的主要手段，常規(guī)泌尿系聲檢查是輸尿管腫瘤的首選篩查方法，能較早發(fā)現(xiàn)腎盂輸尿管積水和排除腎臟及膀胱腫瘤，了解對側(cè)腎臟情況。但因輸尿管位置較深，易受腸氣等因素影響，顯示腫瘤病灶仍有一定困難。靜脈尿路造影(IVU)檢查受腎功能的制約，往往表現(xiàn)為腎盂、近端輸尿管積水或患側(cè)腎不顯影，無法滿意顯示病變范圍和部位，對本病診斷價值不大。逆行造影是診斷輸尿管癌的重要影像學(xué)檢查方法，膀胱鏡可以直接觀察膀胱內(nèi)有無腫瘤或有無從輸尿管突入膀胱內(nèi)的輸尿管腫瘤,逆行腎盂造影能顯示輸尿管癌的位置及輸尿管走行,輸尿管充盈缺損和近端擴(kuò)張可顯現(xiàn)典型的“高腳杯”征象,這是由于腫瘤的慢性生長的特點(diǎn)所致。但大部分患者導(dǎo)管不能通過梗阻段，造影僅能顯示梗阻下端或部分病變段。近年來螺旋CT輸尿管三維重建技術(shù)的應(yīng)用，對早期輸尿管癌的診斷提供了較大的幫助，可清晰顯示輸尿管腫瘤的形態(tài)，并進(jìn)行腫瘤分期，有報告稱CT診斷輸尿管癌的靈敏性和特異性分別能達(dá)到93．5％和94．8％。對于腎功能不全或者碘劑過敏的患者，磁共振在輸尿管癌的診斷方面也有一定的應(yīng)用價值。脫落細(xì)胞學(xué)檢查是提示尿路腫瘤一種重要的無痛檢測手段，特異性較強(qiáng)，但陽性率不高，輸尿管癌患者往往因尿路梗阻而不能查及癌細(xì)胞。輸尿管鏡檢查被認(rèn)為是診斷輸尿管癌最可靠的手段，雖然SimonatoA[[]SimonatoA,VarcaV,GregoriA,etal.Electivesegmentalureterectomyfortransitionalcellcarcinomaoftheureter:long‐termfollow‐upinaseriesof73patients[J].BJUinternational,2012,110(11b):E744-E749.]認(rèn)為術(shù)前常規(guī)行輸尿管鏡檢查有可能會造成腫瘤細(xì)胞的播散，但由于輸尿管腫瘤分級與分期間存在顯著的相互關(guān)聯(lián)，輸尿管鏡活檢獲得腫瘤組織分級結(jié)果顯得尤為重要。輸尿管鏡檢查可直觀輸尿管腔內(nèi)情況，并可獲取病理，能發(fā)現(xiàn)早期病變和影像學(xué)不能檢出的早期腫瘤。本組8例患者6例合并腎功能不全，只有2側(cè)患者行靜脈腎盂造影檢查以了解對側(cè)尿路情況，6例患者行核磁水成像檢查，均提示輸尿管占位，陽性率較高。對于術(shù)前腎功能不全者，核磁水成像檢查完全可能替代靜脈腎盂造影及逆行造影檢查。所有8例[]SimonatoA,VarcaV,GregoriA,etal.Electivesegmentalureterectomyfortransitionalcellcarcinomaoftheureter:long‐termfollow‐upinaseriesof73patients[J].BJUinternational,2012,110(11b):E744-E749.腎、輸尿管全長及膀胱壁段袖口狀切除術(shù)一直是治療輸尿管癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，可以最大限度地防止輸尿管癌殘端復(fù)發(fā)。傳統(tǒng)上保留腎臟術(shù)式治療輸尿管癌僅限于孤立腎、雙側(cè)上尿路腫瘤、腎功能不全及病變對側(cè)腎臟有潛在危害腎功能的疾病。對于單發(fā)、低分期、低分級、輸尿管下端腫瘤，國外近年來傾向于采用保留腎臟術(shù)式。JeldresC[[]JeldresC,LughezzaniG,SunM,etal.Segmentalureterectomycansafelybeperformedinpatientswithtransitionalcellcarcinomaoftheureter[J].TheJournalofurology,2010,183(4):1324-1329.]等于2010年比較了共2044例腎輸尿管切除術(shù)與輸尿管部分切除術(shù)治療輸尿管移行上皮癌的預(yù)后情況，兩者的5年術(shù)后腫瘤特異性生存率無明顯差異，部分切除并沒有降低腫瘤的控制效果。DalpiazO[[]DalpiazO,EhrlichG,QuehenbergerF,etal.Distalureterectomyisasafesurgicaloptioninpatientswithurothelialcarcinomaofthedistalureter[C]//UrologicOncology:SeminarsandOriginalInvestigations.Elsevier,2014,32(1):34.e1-34.e8.]比較了遠(yuǎn)端輸尿管切除與根治性腎輸尿管切除腫瘤特異性生存率和無復(fù)發(fā)生存率分別為77%、91%和78%、96%，認(rèn)為遠(yuǎn)端輸尿管切除是一種安全的外科治療手段對于遠(yuǎn)端輸尿管癌。從以上研究結(jié)果來看，保留腎臟手術(shù)治療輸尿管癌，其術(shù)后短期生存率與根治手術(shù)相比無明顯差異，兩者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率也相差不明顯。因此，我們認(rèn)為，對于低分級、低分期、位置較低的上尿路移行細(xì)胞癌，保留腎臟手術(shù)方式是合理。中下段輸尿管癌相對于上段輸尿管癌及腎盂癌，病灶多孤立，體積小，分級分期相對低。保留患腎，最大程度的降低了切除后帶來的降低腎功能的風(fēng)險，提高了患者的生存質(zhì)量。腎功能水平不僅是關(guān)系患者生存率的關(guān)鍵指標(biāo)[[]DeedwaniaPC.Statinsinchronickidneydisease:cardiovascularriskandkidneyfunction[J].Postgraduatemedicine,2014,126(1):29-36.][]JeldresC,LughezzaniG,SunM,etal.Segmentalureterectomycansafelybeperformedinpatientswithtransitionalcellcarcinomaoftheureter[J].TheJournalofurology,2010,183(4):1324-1329.[]DalpiazO,EhrlichG,QuehenbergerF,etal.Distalureterectomyisasafesurgicaloptioninpatientswithurothelialcarcinomaofthedistalureter[C]//UrologicOncology:SeminarsandOriginalInvestigations.Elsevier,2014,32(1):34.e1-34.e8.[]DeedwaniaPC.Statinsinchronickidneydisease:cardiovascularriskandkidneyfunction[J].Postgraduatemedicine,2014,126(1):29-36.[]KawaiK,IchiokaD,InaiH,etal.Assessmentandmanagementofrenalimpairmentinchemotherapyforurogenitalcancer[J].Japanesejournalofclinicaloncology,2013,43(11):1055-1063.但是尿路腫瘤細(xì)胞的種植轉(zhuǎn)移是上尿路上皮癌術(shù)后復(fù)發(fā)的主要機(jī)制[[]ItoA,ShintakuI,SatohM,etal.Intravesicalseedingofupperurinarytracturothelialcarcinomacellsduringnephroureterectomy:anexploratoryanalysisfromtheTHPMGtrial[J].Japanesejournalofclinicaloncology,2013,43(11):1139-1144.]，因此上尿路上皮癌的復(fù)發(fā)主要是原發(fā)腫瘤的遠(yuǎn)端。RouprêtM[[]RouprêtM,TraxerO,TliguiM,etal.Upperurinarytracttransitionalcellcarcinoma:recurrencerateafterpercutaneousendoscopicresection[J].Europeanurology,2007,51(3):709-714.]經(jīng)皮治療24例上尿路移行細(xì)胞癌，8（33.3%）例術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)。輸尿管部分切除后遠(yuǎn)端輸尿管復(fù)發(fā)率高達(dá)16-58%[[]OosterlinckW,SolsonaE,VanderMeijdenAPM,etal.EAUguidelinesondiagnosisandtreatmentofupperurinarytracttransitionalcellcarcinoma[J].Europeanurology,2004,46(2):147-154.]。近端輸尿管癌，僅行輸尿管節(jié)段性切除時，約50%遠(yuǎn)端輸尿管腫瘤復(fù)發(fā)，而遠(yuǎn)端輸尿管癌行節(jié)段性切除時，近端很少復(fù)發(fā)[[]馬騰驤．現(xiàn)代泌尿外科學(xué)［M］．天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，2000:436－449]，這就意味著原發(fā)腫瘤及其遠(yuǎn)端輸尿管的切除在保留腎臟的手術(shù)中對腫瘤的治療及預(yù)防復(fù)發(fā)中具有重要的意義。而目前保留腎臟手術(shù)的主要方法是輸尿管腫瘤部位切除后行輸尿管端端吻合或輸尿管膀胱再植手術(shù)，或輸尿管鏡下腔內(nèi)激光切除輸尿管腫瘤，都未能完全切除遠(yuǎn)端輸尿管。雖然都達(dá)到了滿意的治療效果，但都存在輸尿管狹窄，腫瘤原位復(fù)發(fā)或者遠(yuǎn)端輸尿管復(fù)發(fā)的風(fēng)險。因此我們思考采用輸尿管遠(yuǎn)端+膀胱袖狀切除來治療輸尿管中下段腫瘤，但如果切除遠(yuǎn)端輸尿管意味著輸尿管缺損較長，造成輸尿管膀胱再吻合困難。早期我們曾采用輸尿管遠(yuǎn)端+膀胱袖狀切除治療1例孤立腎輸尿管癌患者，因輸尿管缺損較長而行輸尿管皮膚造口術(shù)。而Boari膀胱肌瓣輸尿管成形術(shù)可以解決輸尿管缺損問題[[]SteinR,RubenwolfP,ZieselC,etal.PsoashitchandBoariflapureteroneocystostomy[J].BJUinternational,2013,112(1):137-155.]。Boari膀胱肌瓣輸尿管目前在輸尿管長段缺損中報道較多，治療效果滿意[[]肖寧,趙曉昆,鐘朝暉,等.膀胱肌瓣輸尿管成型術(shù)治療輸尿管中下段長段損傷17例報告[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2010(2):137-139.][[]羅茂華,李新,張少峰,等.膀胱肌瓣修復(fù)輸尿管長段缺損的療效觀察[J][J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2009,18(2):89-90.]。甚至輸尿管全長撕脫，仍可膀胱肌瓣代輸尿管治療[[]王強(qiáng),邢念增,陳宇東,等.膀胱肌瓣代輸尿管治療輸尿管全長撕脫傷1例[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2013,35(18):1971-1971.]。但Boari膀胱肌瓣在治療中下段輸尿管癌病例報道較少，徐冉[[]徐冉,蔣宏毅,趙曉昆,等.Boari膀胱肌瓣術(shù)治療中下段輸尿管癌患者的生存分析[J].中南大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2014,39(8):855-860.]報道了Boari膀胱肌瓣術(shù)治療輸尿管中下段腫瘤16例，相比輸尿管癌根治術(shù)，Boari膀胱肌瓣術(shù)治療后的生存率并無明顯差別，而且能保護(hù)患者腎功能。BasiriA[[]BasiriA,KaramiH,MehrabiS,etal.LaparoscopicdistalureterectomyandBoariflapureteroneocystostomyforalow-gradedistalureteraltumor[J].UrolJ,2008,5(2):120-2.]報道1例腹腔鏡Boari膀胱肌瓣治療遠(yuǎn)端輸尿管癌病例。相對于開放手術(shù)，腹腔鏡Boari膀胱肌瓣術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快[[]SimmonsMN,GillIS,FerganyAF,etal.Laparoscopicureteralreconstructionforbenignstricturedisease[J].Urology,2007,69(2):280-284.]。本組患者早期5例采用開放手術(shù)治療，因我們曾[]ItoA,ShintakuI,SatohM,etal.Intravesicalseedingofupperurinarytracturothelialcarcinomacellsduringnephroureterectomy:anexploratoryanalysisfromtheTHPMGtrial[J].Japanesejournalofclinicaloncology,2013,43(11):1139-1144.[]RouprêtM,TraxerO,TliguiM,etal.Upperurinarytracttransitionalcellcarcinoma:recurrencerateafterpercutaneousendoscopicresection[J].Europeanurology,2007,51(3):709-714.[]OosterlinckW,Sol