病歷書寫規(guī)范最新版

病歷書寫規(guī)X（2013年版）第一章基本要求第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療話動過程中形成的文字、影像、檢驗、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三條病歷書寫應(yīng)遵循客觀、真實、準確、及時、完整和規(guī)X的原則。第四條病歷書寫中幾項記錄格式要求。（一）日期記錄格式。應(yīng)統(tǒng)一采用公歷制，按“年、月、日”的順序，使用阿拉伯數(shù)字書寫，例如“2013-2-8”或013年2月8（二）時間記錄格式。統(tǒng)一采用24小時計時制，時間記錄到分。如“上午8點10:108點10分”記為“20:l0（三）度量衡單位記錄格式。統(tǒng)一采用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。如血壓使用“mmHg(m)、厘米(cm)、毫米(mm)等，不能寫“公尺、公分、公厘”等；容量應(yīng)寫“毫升(ml)升(L)寫“公升、立升”等。（四）疾病分類編碼和手術(shù)操作編碼。疾病分類編碼統(tǒng)一按照國際疾病分類ICD-10；手術(shù)、操作分類按ICD-9-CM-3。（五）搶救記錄補記格式。要按照補記時間書寫，但搶救記錄內(nèi)容中必須記錄開始搶救時間，具體到分鐘。第五條病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。書寫應(yīng)規(guī)X使用醫(yī)學語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。第六條住院病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳索墨水，（）病歷和需復寫的病歷資料可以使用藍色或黑色油水圓筆書寫。第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙橫線劃在錯字上，保留原記錄清晰、可辨，并注明修改時間，修改人簽署全名。不得采用、、涂、描等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的應(yīng)在需要修改的部分劃雙橫線，并保持原有記錄清晰可辨，在其上方填寫修改內(nèi)容并注明修改時間、修改人簽署全名（如果上方無空隙，可以在就近空白處填寫）。修改用筆和書寫用筆顏色一。（一）書寫病歷本人在書寫過程中出現(xiàn)的錯誤應(yīng)即修改，??患者皮膚輕（李峰，2012年5月20日10:00?（二）手寫及計算機打印病歷中，上級醫(yī)務(wù)人員審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的要求：每頁不超過三處修改，每處修改字數(shù)不超過20字，如果修改內(nèi)容過多，影響病歷整潔，或空白處不足以清晰書寫修改內(nèi)容時，應(yīng)重新書寫本頁病歷。（三）電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)療機信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一記錄形式，電子病歷的修改應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生部“電子病歷本規(guī)X，電子病歷編輯過程中應(yīng)當按照權(quán)限要求進行審閱、修改并以電子簽名確。2已完成錄入打印并簽名的電子病歷不得修改。（四）病歷中化驗單、報告單及病歷眉欄一般信息錯誤：如XX、住院號等出現(xiàn)錯誤需修改時，在病人出院后持患者、代辦人XX或有效證件，由主管醫(yī)生及患者（或代辦人）雙簽字后，在醫(yī)務(wù)處審批蓋章，病歷中存檔一份，患者保留一份。一般在復印件上更改。第八條病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員簽名，出現(xiàn)在病歷上的各級醫(yī)師職稱要以醫(yī)院的正式聘任為準。進修醫(yī)師須經(jīng)接受進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后方可書寫病歷，進修人員書寫的各類醫(yī)療、護理記錄文件，須經(jīng)指導醫(yī)師（護師）及時審閱簽名確認。實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的有關(guān)記錄，如“病程記錄”等，本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時審閱、修改并簽名。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)的病歷書寫可根據(jù)情況需要由執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師書寫。上級醫(yī)師應(yīng)及時對與自己有關(guān)的記錄進行審閱、修改并簽名確認。第九條患者知情同意是患者對病情、診療（手術(shù)）方案、風險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解和被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。對按照規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、臨床試驗性檢查和治療等），應(yīng)當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其授權(quán)的監(jiān)護人簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者被授權(quán)的負責人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況告知3患者監(jiān)護人，由患者監(jiān)護人簽署同意書，并及時記錄；患者無監(jiān)護人或者監(jiān)護人無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。若患者對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，應(yīng)當在病程記錄中作詳細記錄，并向患者作進一步解釋，若患者仍拒絕接受處理，也應(yīng)當在病程記錄中說明。（一）告知X圍。l.病情變化時，如病危病重的告知。2.各種手術(shù)、有創(chuàng)操作的告知。變更手術(shù)方式的告知。在手術(shù)、有創(chuàng)操作中，當手術(shù)方式、治療措施改變時應(yīng)履行告知義務(wù)并簽署知情同意書后方可實施，如在實施冠狀動脈造影術(shù)中，發(fā)現(xiàn)冠狀動脈閉塞達到一定程度，需要行支架植入或冠脈塔橋術(shù)，應(yīng)履行二次告知義務(wù)，并簽署知情同意書。3.麻醉方式、風險等內(nèi)容的告知。4.可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；由于患者體質(zhì)特殊或者病情危重，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療；臨床試驗性治療和檢查，臨床試驗性的檢查和治療的告知應(yīng)遵循倫理的要求，內(nèi)容包括安全性、適宜性、有效性、具體方法、毒副作用及處理方式、聯(lián)系方式、費用等內(nèi)容；使用激素（是指長期或大劑量使用激素會對患者身體或生理功能造成損害的治查和治療，如MRI、核醫(yī)學檢查、增強CT等。5．自費項目告知。收費項目或自費比例較高的檢查和治療。6.貴重藥品、高值耗材的告知。4(1)貴重藥品：是指日使用費用較高的藥品。(2)高值耗材：主要是指直接用于人體、對安全性有嚴格要求、生產(chǎn)使用必須嚴格控制、價值相對較高的消耗型醫(yī)用器械。主要由植入和介入材料組成，包括血管介入類、非血管介入類、骨科植入、神經(jīng)外科、電生理類、起搏器類、體外循環(huán)及血液凈化、眼科材料、口腔科等材料。病危病重通知書參考樣本病危病重通知書XX性別年齡科室床號病案號尊敬的患者家屬或法定（授權(quán)）代理人：您好！您的家人現(xiàn)在我院科住院治療。目前診斷為。雖經(jīng)醫(yī)護人員積極救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能進一步惡化，隨時會出現(xiàn)以下一種或多種危及患者生命的并發(fā)癥：1、肺性腦病，嚴重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血壓危象；2、上消化道出血導致出血性休克、腦出血、腦梗塞、腦疝；3、感染中毒性休克、過敏性休克、心源性休克；4、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC5、多器官功能衰竭；6、糖尿病酮癥、酸中毒、低血糖性昏迷、高滲性昏迷；7、其他危及生命之情形，如：上述情況一旦發(fā)生會嚴重威脅患者生命，醫(yī)護人員將會全力搶救，搶救中可能會采取包括氣管切開、呼吸機輔助呼吸、電除顫、心臟按摩、安裝臨時起搏器等措施。根據(jù)我國法律規(guī)定，為搶救患者，醫(yī)生可以在不征得您同意的情況下依據(jù)救治工作的需要對患者先采取搶救措施，并使用應(yīng)急救治所必需的儀器設(shè)備和治療手段，然后履行告知義務(wù)，請您予以理解并積極配合醫(yī)院的搶救治療。如您還有其他問題和要求，請在接到本通知后主動找醫(yī)生了解咨詢。請您留下準確的聯(lián)系方式，以便醫(yī)護人員隨時與您溝通。此外，限于目前醫(yī)學科學技術(shù)條件，盡管我院醫(yī)護人員已經(jīng)盡全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。請患者家屬予以理解?；颊呋蚍ǘǎㄊ跈?quán)）代理人意見：關(guān)于患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風險和后果以及醫(yī)護人員對于患者病情危重時進行的救治措施，醫(yī)護人員已經(jīng)向我詳細告知。我了解了患者病情危重，同時自愿表明如下意見，同意5或不同意醫(yī)務(wù)人員進行下列治療（同意劃√，不同意劃×，可多選□氣管切開□呼吸機輔助呼吸□電除顫□心臟按壓□臨時起搏器□其他有創(chuàng)救治措施?；颊呋蚍ǘǎㄊ跈?quán)）代理人簽字與患者關(guān)系患者或法定（授權(quán)）代理人通訊地址：患者或法定（授權(quán)）代理人工作單位：聯(lián)系：年月日時分告知醫(yī)師簽字：年月日時分7．輸血及血液制品的告知。(1)在輸血治療前及輸血液制品前應(yīng)進行相關(guān)的實驗室檢查。在緊急情況時，輸血前的實驗室檢查未回報時，可在知情同意書及輸血申請單中注明已經(jīng)抽血檢查的內(nèi)容，待結(jié)果回示后在輸血申請單、知情同意書中補填。(2)在輸血治療前應(yīng)簽署知情同意書，對搶救危急患者或重大手術(shù)前無法估計準確輸血數(shù)量時，可在輸血知情同意書中，注明搶救、術(shù)中多次輸血的內(nèi)容。當住院患者輸血治療作為不可替代的常規(guī)治療時，如血液系統(tǒng)疾病患者等，可在輸血治療前簽署一次輸血治療知情同意書，但應(yīng)在知情同意書中明確輸血品種、指征、療程或輸血次數(shù)等內(nèi)容，并向患者或家屬履行告知。6(3)因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責人或者被授權(quán)的負責人批準后，可以立即實施輸血治療；醫(yī)療機構(gòu)指定被授權(quán)負責人的X圍，并在醫(yī)務(wù)管理部門備案。使用自費、貴重藥品、檢查和醫(yī)用耗材告知同意書參考樣本×××醫(yī)院使用自費、貴重藥品、檢查和醫(yī)用耗材告知同意書XX性別年齡科室床號病案號7尊敬的患者、法定代理人或授權(quán)委托人：根據(jù)有關(guān)規(guī)定，下列藥品材料□不屬于或者部分不屬于公費醫(yī)療、大病統(tǒng)籌和社會基本醫(yī)療保險報銷X圍，此種藥品/材料的費用須由患者個人承擔?；颊呖梢赃x擇是否使用此種自費藥品材料?！跸铝兴幤坊驒z查收費可能對您造成較大經(jīng)濟負擔。患者、法定代理人或授權(quán)委托人意見：有關(guān)此種藥品序號自費藥品/醫(yī)材料需要患者個人承擔費用的情況，醫(yī)生已經(jīng)向我們用耗材/檢查詳細告知。（患者或其授權(quán)的親屬在此簽名）醫(yī)生簽名收費或藥品我同意使用，并同意個人我不同意使用，對所發(fā)生簽字日期費用較高承擔此種藥品/材料的費的一切后果我自行承擔用。責任。123456789注：關(guān)于藥品和耗材其他告知內(nèi)容詳見具體的使用說明書。(4)輸血液制品，如白蛋白等，可簽署一個療程的知情同意書，注明每日輸注的品種、劑量和療程。8．拒絕檢查、治療的告知?；挤骄芙^檢查、治療時，醫(yī)師應(yīng)告知患者檢查、治療的意義、拒絕檢查、治療可能出現(xiàn)的后果以及替代方式，并在病程中記錄相關(guān)內(nèi)容，必要時應(yīng)簽署拒絕或放棄醫(yī)學治療告知書。9．出院注意事項的告知及自動出院患者的告知；其內(nèi)容主要體現(xiàn)在出院記錄和出院前的病程記錄中。自動出院的患者，應(yīng)簽署未愈患者自動出院或轉(zhuǎn)院告知書，同時在病程中記錄相關(guān)內(nèi)容。810．其他事項的告知，如死亡患者，患者家屬應(yīng)簽署是否進行尸檢的知情同意書。特殊情況時，如患者家屬拒不簽署時應(yīng)在病歷中詳細記錄。（二）告知方式。告知方式有兩種，分為口頭和書面告知。1．口頭告知。病情不復雜，醫(yī)療風險相對小的常規(guī)性醫(yī)療措施，可采用口頭告知的方式履行告知義務(wù)。如周圍淺靜脈穿刺、常規(guī)肌肉注射等。2.書面告知。病歷中主要是書面告知，如手術(shù)、麻醉、輸血、有創(chuàng)檢查、治療等各種知情同意書，請患者或授權(quán)委托人簽字，這是尊重患者知情同意權(quán)的書面記錄，也是證明醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)，獲得患者授權(quán)委托的重要法律文書。附：自動出院或轉(zhuǎn)院告知書參考X本×××醫(yī)院9自動出院或轉(zhuǎn)院告知書XX性別年齡科室床號病案號尊敬的患者、法定代理人或授權(quán)委托人：根據(jù)患者目前的疾病狀況，醫(yī)生認為患者應(yīng)當繼續(xù)留住我院接受治療，但是患者現(xiàn)要求自動出院或轉(zhuǎn)院，特此向患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人告知患者出院或轉(zhuǎn)院可能出現(xiàn)的風險及不良后果：1、自動出院或者轉(zhuǎn)院，在我院原有的治療中斷，有可能導致病情反復甚至加重，從而為以后的診斷和治療增加困難，甚至使原有疾病無法治愈或者使患者喪失最佳治療時機，也有可能促進或者導致患者死亡；2、自動出院或者轉(zhuǎn)院，在我院原有的治療中斷，有可能出現(xiàn)各種感染或使原有的感染加重、傷口延遲愈合、疼痛等各種癥狀加重或癥狀持續(xù)時間延長，增加患者的痛苦，甚至可能導致不良后果；3、自動出院或者轉(zhuǎn)院，在我院原有的治療中斷，患者有可能會出現(xiàn)某一個或者多個器官功能減退、部分功能甚或全部功能的喪失，有可能誘發(fā)患者出現(xiàn)出血、休克等其他癥狀、其他疾病，甚至產(chǎn)生不良后果；4、自動出院或者轉(zhuǎn)院有可能導致部分檢查或治療重復進行，有可能導致診治費用增加；5、自動出院或者轉(zhuǎn)院有可能增加患者其他不可預料的風險及不良后果。6、其他：尊敬的患者、法定代理人或授權(quán)委托人意見：我（或是患者的監(jiān)護人）已年滿18周歲且具有完全民事行為能力，我拒絕醫(yī)院的醫(yī)療診治服務(wù)，并在違背醫(yī)護人員意見的情況下離開該醫(yī)院。醫(yī)護人員已經(jīng)向我解釋了醫(yī)療診治對我的疾病的重要性和必要性，并且已將自動出院或者轉(zhuǎn)院可能出現(xiàn)的風險及后果向我作了詳細的告知。我仍然堅持離開該醫(yī)院。我自愿承擔自動出院或轉(zhuǎn)院所帶來的風險和不良后果。我自動出院或轉(zhuǎn)院產(chǎn)生的不良后果與醫(yī)院及醫(yī)護人員無關(guān)?；颊吆灻灻掌谀暝氯諘r分如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日時分醫(yī)護人員陳述：我已經(jīng)將患者繼續(xù)留住我院接受治療的重要性和必要性以及自動出院或者轉(zhuǎn)院所帶來的風險及后果向患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人告知，并且解答了關(guān)于自動出院或者轉(zhuǎn)院的相關(guān)問題。10醫(yī)務(wù)人簽名簽名日年月日分附：輸血／血液制品治療知情同意書格式參格式×××醫(yī)院輸血/血液制品治療知情同意書XX性年科室床號病案號疾病介紹和治療議醫(yī)生已告知我患有，根據(jù)病情，需要輸注血液（全血或成分血）血液制品治療。輸血治療是保證臨床有效治療得以順利進行的重要措施之一，是救、、重癥患者生命的必要手段。⒈患者基本情況：）輸血目的：）血型：）輸血史：妊娠史：）輸血前ALTU/L□抗-HCVHIVHBsAgHBsAbHBeAgHBeAbHBcAb□梅毒⒉擬實施的輸血案：□輸異體血□輸自體血□輸異體+自體血□其他：□輸血液制品名稱劑量及療程11□住院期間多次輸血治療方案輸血品種：輸血指征：輸血療程：其他：治療潛在風險和對策：在患者接受輸血/血液制品治療前，醫(yī)護人員將有義務(wù)和責任向患者明確說明有關(guān)輸血/血液制品治療中可能存在的風險。我院為患者提供的血液血液制品雖經(jīng)過采供血機構(gòu)按國家標準進行嚴格檢測，但受到當前科技水平的限制，現(xiàn)有的檢驗手段不能夠完全解決病毒感染的窗口期和潛伏期問題。（窗口期是指機體被病毒感染后，到足以被檢測出抗體的這段時期。潛伏期是指病原體侵入身體到最初出現(xiàn)癥狀和體征的這段時期。）因此輸入經(jīng)過檢測正常的血液血液制品，仍有可能發(fā)生經(jīng)血血液制品傳播傳染性疾??；同時，可能發(fā)生不良反應(yīng)。醫(yī)生告知我，如下輸血治/血液制品療可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的治療方案根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容和特殊問題。1.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括發(fā)熱、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。2.我理解此治療可能發(fā)生的風險：1)過敏反應(yīng)；嚴重時可引起休克；2)發(fā)熱反應(yīng)；3)感染肝炎（乙肝、丙肝等）；4)感染艾滋病、梅毒；5)感染瘧疾；6)巨細胞病毒或EB病毒感染；7)其他輸血不良反應(yīng)及潛在血源感染；123.上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項、如：。4.我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)的并發(fā)癥或風險醫(yī)護人員已經(jīng)向我告知，已經(jīng)了解該醫(yī)療措施的風險和不實施該醫(yī)療措施的風險；選擇其他醫(yī)療措施的風險；了解除了醫(yī)生告知的危險外，醫(yī)療方案中可能出現(xiàn)其他危險或預想不到的情況；其他：。一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人意見:□有關(guān)輸血血液制品治療的原因、必要性以及輸血/血液制品治療可能存在的風險性和不良反應(yīng)，醫(yī)護人員已經(jīng)向我們詳細告知，我們理解，受醫(yī)學科學技術(shù)條件局限，在輸血血液制品過程中上述風險是難以完全避免的?！跷已褐破分委煵⒆灾髯栽赋袚赡艹霈F(xiàn)的風險。若在輸血/血液制品治療期間發(fā)生意外緊急情況，患者簽名簽名日期年月日時分如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日時分醫(yī)護人員陳述：我已經(jīng)告知患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人有關(guān)輸血血液制品治療的原因、必要性以及輸血血液制品治療可能存在的風險性和不良反應(yīng)，并解答了關(guān)于輸血血液制品治療相關(guān)的問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日時分133.公共場所的統(tǒng)一告知。將一些共性的告知事項在醫(yī)院顯要位置或以宣傳單的形式告知，如病歷復印流程、就診須知等。病歷中的告知主要以書面告知為主，告知內(nèi)容應(yīng)具有針對性。（三）醫(yī)療告知對象。l.患者本人。當患者本人為完全民事行為能力人時，告知的對象首先是“十八周歲以上的公民是成年人，具有完全民事行為能力，可以獨立進行民事活動，是完全民事行為能力人。十六周歲以上不滿十八周歲的公民，以自己的勞動收入為主要生活來源，視為完全2．患者的監(jiān)護人。當患者本人為未成年人、精神病人等無民事行為能力人或限制民事行為能力人時，患者的監(jiān)護人就是其法定代理人。(1)無民事行為能力人，是指不具有以自己的行為參與民事法律關(guān)系，取得民事權(quán)利和承擔民事義務(wù)的人?！睹穹ㄍ▌t》規(guī)定，無民事行為能力的人包括兩種：①不滿10周歲的未成年人；②不能辨認自己行為的精神病人[包括癡呆癥人]。(2)限制民事行為能力人，是指那些已經(jīng)達到一定年齡但尚未成年或雖已成年但精神不健全、不能完全辨認自己行為后果的人。根據(jù)《民法通則》規(guī)定，限制民事行為能力的人包括兩種人：①年滿10周歲且精神正常的未成年人，但l6周歲以上不滿18周歲以自己的勞動收入為主要生活來源的人除外；14②不能完全辨認自己行為的后果且已成年的精神病人[包括癡呆癥人]。第一種無民事行為能力人或限制民事行為能力人的法定監(jiān)護人順序是：父母，祖父母、外祖父母，成年兄、姐，其他近親屬。第二種無民事行為能力人或限制民事行為能力人的法定監(jiān)護人順序是：配偶，父母，成年子女，其他近親屬。3完全民事行為能力人授權(quán)他人代為行使知情同意權(quán)時，被授權(quán)人以代理人的身份代理患者簽署知情同意書。代理人受權(quán)代理患者簽署知情同意書前，應(yīng)當簽訂《授權(quán)委托書》患者隨時有權(quán)撤銷授權(quán)。授權(quán)撤銷后，應(yīng)向患者本人進行告知，由患者本人簽署知情同意書?；颊咦陨硪庠甘跈?quán)其代理人簽字時應(yīng)簽署授權(quán)委托書，要求指定一人，特殊情況時可指定多人，指定多人時應(yīng)注明其中任何一人簽字視為被授權(quán)人全部同意。授權(quán)委托書參考格式××院授權(quán)委托書XX性別年齡科室床號病案號委托人（患者本人）：性別年齡有效證件類型及：住址：受托人1：性別年齡聯(lián)系：有效證件：住址：與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他受托人2：性別年齡聯(lián)系：有效證件：住址：15與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他受托人3：性別年齡聯(lián)系：有效證件：住址：與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他本人于年月日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人X重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字；當本人委托超過1人作為我的代理人時，其中任何一人簽字均視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔?；颊吆灻海ㄊ钟。┠暝氯諘r分受托人1簽名：（手?。┠暝氯諘r分受托人2簽名：（手?。┠暝氯諘r分受托人3簽名：（手?。┠暝氯諘r分4．近親屬或關(guān)系人。在醫(yī)療活動中，部分患者由于疾病導致無法行使知情選擇權(quán)（患者年滿18周歲且處于昏迷、休克、麻醉等意識喪失狀態(tài)），其知情同意權(quán)由他的近親屬代為行使。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。近親屬（及順序）是指配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孫子女、外孫子女。近親屬簽署知情同意時必須是完全民事行為能力人。5．醫(yī)療機構(gòu)負責人或被授權(quán)的負責人員。為搶救患者，在其法定代理16人或被授權(quán)人或近親屬或關(guān)系人無法及時到場簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者被授權(quán)的負責人員簽字。常見有以下幾種情形：(1)患者病情危重，意識喪失，急需搶救，無法與其代理人或近親屬、關(guān)系人聯(lián)系；(2)患者病情危重，意識清醒，可與其代理人或近親屬、關(guān)系人聯(lián)系，但不能及時趕到醫(yī)院簽字；(3)意識喪失，雖無生命危險，但病情不能拖延，無法與其代理人或近親屬、關(guān)系人聯(lián)系。第二章門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求第十條門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁【門（急）診、醫(yī)學影像檢查資料等。第十一條門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當包括患者XX、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當包括患者XX、性別、出生年月日、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。記錄新生兒年齡時應(yīng)具體到日，小于72小時的新生兒應(yīng)記錄到小時，記錄嬰兒（1個月至12個月）年齡時應(yīng)具體到月，記錄幼兒（1歲至3歲）年齡時應(yīng)記錄歲、月，3歲以上記錄到歲。第十二條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。（一）初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。1.具體內(nèi)容及要求。(1)就診時間。年、月、日、時、分。17(2)就診科別。(3)主訴。主要癥狀（或體征）及持續(xù)的時間。(4)病史。本次疾病的起病時間和主要癥狀，簡要發(fā)病經(jīng)過和就診前診治情況及與本次疾病有關(guān)的既往史。輸血患者應(yīng)記錄輸血史。(5)體格檢查。①一般情況：一般根據(jù)患者病情需要重點選擇T、P、R、BP的測量。②本次查體的陽性體征及有助于本病鑒別診斷的陰性體征。(6)輔助檢查結(jié)果。(7)診斷。診斷或初步診斷。(8)處理意見。①應(yīng)記錄使用的藥品名稱及使用方法。②記錄實驗室檢查和輔助檢查項目。③會診、搶救、特殊治療、手術(shù)及操作、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。④記錄診斷證明中給假時間等。(9)簽名。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)簽署全名，要求清晰可辨認。2．門診手術(shù)記錄按照病程記錄中手術(shù)記錄要求書寫。（二）初診病歷示例。2011-11-09，9：20心臟內(nèi)科勞累后心慌氣短8年，尿少，浮腫10天。8年來經(jīng)常在勞累后出現(xiàn)心慌氣短，休息后可好轉(zhuǎn)，伴有頭暈乏力，易感冒。10天前感冒后咽痛，持續(xù)低熱，呼吸困難，需高枕臥位，并有下肢浮腫，尿少等。曾按“感冒”治療無效，未用過洋地黃類藥物。無高血壓、氣管炎等病史，否認藥物過敏史、外傷史和輸血史。18T37.4℃，P86次/分，R24次/分，BPl00/80mmHg。呼吸急促，口唇輕度紫紺。咽充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱo腫大，無膿栓。坐位頸靜脈充盈。兩肺底有少量細小水泡音。心界向左擴大，心率140次／分，心律絕對不整，P2>A，S2分裂，心尖部有4/6收縮期雜音，向左腋下傳導，有3/6雷鳴樣舒X中晚期雜音。脈搏短絀，86次/分。肝大右肋下2cm，質(zhì)韌、光滑、邊鈍，脾未觸及。雙下肢Ⅱ。凹陷性水腫，無杵狀指。初步診斷：風濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全心房顫動心功能3級(NYHA分級)處理：1．心電圖。2．血WBC+DC，ESR,肝功，腎功，血生化。3．住院（患者拒絕，已向其家屬說明病情并請患者簽字）。4．XX蘭0.4mg+10%葡萄糖20ml，靜脈緩慢注射（推15st。5．青霉素G80萬單位imq6h×3天（青霉素皮試陰性后注射）。6．地高辛0.25mg口服1/日×3天。7．雙氫克尿噻25mg口服2/日×3天。8．10%氯化鉀l0ml口服3/日×3天。9．開病假證明3天，3日后復診。李××（二）復診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、病史、必19要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。1．記錄內(nèi)容及要求。(l)就診時間。年、月、日、時、分。(2)上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)。(3)查體：重點記錄原來陽性體征的變化和新發(fā)現(xiàn)陽性體征。(4)補充的實驗室或其他特殊檢查。(5)診斷：對上次已確診的患者，如無變更，可不再寫診斷；否則要再次明確診斷或?qū)懶拚\斷。(6)處理、簽名與初診病歷書寫要求相同。2．復診病歷示例。2012-11-12,8：30心臟內(nèi)科病史同前。經(jīng)上述治療后，自覺癥狀減輕，尿量增多，下肢浮腫減輕，仍不能平臥，出汗多，乏力，厭食。一般情況同前。心率94次／分，心律仍絕對不整，兩肺底濕羅音減少。肝大右肋下lcm，兩下肢IO凹陷性水腫。血WBC:ll×109/L,N:0.78,ESR:40mm/hECG:心房顫動，V3u>T，提示低鉀。初步診斷：風濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全心房顫動心功能3級(NYHA分級)20處理：住院治療王××（三）書寫急癥或病情危重患者門（急）診病歷時，書寫細則按一般門診病歷要求，常規(guī)測量T、P、R、BP，重點突出病情及生命體征變化和處理時間、專科疾病陽性體征和陰性體征，書寫時要注明就診的日期及時間，具體到分鐘（年、月、日、時、分）。第十三條門（急）診病歷記錄應(yīng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。若當時因搶救危重患者未能及時完成的，應(yīng)在事后6小時內(nèi)據(jù)實補充完整，補記的記錄應(yīng)寫明補記時間，搶救時間。第三章急診留觀病歷書寫內(nèi)容及要求第十四條急診留觀病歷是急診患者因病情需要留院觀察期間所書寫的病歷，內(nèi)容包括急診留觀病歷首頁、急診留觀記錄、日常病程記錄、留觀小結(jié)、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單，各類知情同意書及會診記錄等。第十五條急診留觀病歷一律按24小時制記錄、每項醫(yī)囑、治療以及病程記錄均要注明時間，時間具體到分鐘。第十六條新留觀病人應(yīng)在6小時內(nèi)完成留觀病案記錄；24小時內(nèi)有上級醫(yī)師查房記錄。第十七條留觀病人如病情穩(wěn)定，交班和接班時病程記錄至少各記一次，病情有變化隨時記錄。第十八條體溫單、醫(yī)囑單、危重病人護理記錄等由相應(yīng)班次的護士完21成。第十九條被邀請急會診的科室醫(yī)師須有詳細的會診記錄，急診留觀醫(yī)師應(yīng)有執(zhí)行記錄，書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷會診記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。第二十條留觀病人出觀察室時必須記錄去向，并在留觀小結(jié)上寫明離科時病情，包括血壓、脈搏、呼吸等生命體征，寫明醫(yī)囑，并交待注意事項。第二十一條搶救危重患者時，應(yīng)當書寫搶救記錄。搶救急?；颊?，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記搶救記錄，并注明搶救結(jié)束時間（以搶救措施停止，患者死亡或生命體征平穩(wěn)開始計算）和補記時間，補記者應(yīng)簽署全名；搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。第二十二條急診留觀病人的醫(yī)療表格除留觀記錄、留觀小結(jié)等專用表格外，其他醫(yī)療表格使用住院病歷的表格。第二十三條急診留觀病歷的書寫除急診特殊要求外，其他按住院病歷書寫規(guī)X的要求書寫。第二十四條急診留觀病歷首頁參照住院病案首頁規(guī)X的要求書寫。第二十五條留觀病歷原則上按住院病歷管理，由病案室保存。附：急診留觀記錄表格式樣XX×××醫(yī)院急診留觀記錄22急診號（急診留觀）病案號XX性別年齡婚姻職業(yè)民族國籍地址聯(lián)系聯(lián)系人與患者關(guān)系聯(lián)系藥物過敏史：記錄日期：年月日時分主訴：現(xiàn)病史：既往史、個人史及家族史：體格檢查T℃P次/分R次分BP/mmHg23初步診斷：處理意見：醫(yī)師簽名：急診留觀小結(jié)X本×××醫(yī)院急診留觀小結(jié)急診號（一式兩份，一份交病人或親屬收執(zhí)、一份入病案）病案號XX性別年齡婚姻職業(yè)入觀察室（搶救室）時間：年月日時分出觀察室時間：年月日時分患者去向：入觀察室（搶救室）情況：24初步診斷：主要診療經(jīng)過及出觀察室病情：T℃P次/分R次/分BP/mmHg出觀察室診斷：25出觀察室醫(yī)囑：注意事項：主治醫(yī)師簽字：住院醫(yī)師簽字：附：急診留觀病歷首頁X本：XX××××醫(yī)院急診留觀病案首頁急診號第次留觀(急診留觀)病案號XX性別出生年月日年齡婚姻職業(yè)出生地民族國籍XX號工作單位戶口地址聯(lián)系人XX關(guān)系地址急診就診日期年月日時留觀區(qū)域留觀科別出急診日期年月日時出急診區(qū)域?qū)嶋H留觀小時急診就診診斷就診時情況1急2危3重4一般急診留觀時診斷1確診日期年月日時2未確診□出急診診斷入院病情疾病編碼出急診診斷入院病情疾病編碼主要診斷：其他診斷：26其它診斷：入院病情：□1.有，2.臨床未確定，3.情況不明，4.無是否為突發(fā)事件:□1.是2.否損傷中毒的外部原因：疾病編碼：有創(chuàng)操作日期操作名稱操作醫(yī)師第一助手麻醉方式編碼病理診斷：疾病編碼：病理號：藥物過敏：□1.有2.無過敏藥物名稱：急診患者離科情況：□1.醫(yī)囑離院2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院，擬接收醫(yī)療機構(gòu)名稱：3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，擬接收醫(yī)療機構(gòu)名稱：4.非醫(yī)囑離院5.死亡6.轉(zhuǎn)入其他科室繼續(xù)治療，收治科室名稱：科主任主(副主)任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師病案質(zhì)量：□1甲2乙3丙質(zhì)控醫(yī)師質(zhì)控護士質(zhì)控日期：年月日死亡患者尸檢□1.是2.否顱腦損傷患者昏迷時間：入急診前天小時分鐘入急診后天小時分鐘血型□1.A2.B3.AB4.O5.不詳6.未做RH□1.陰2.陽輸血反應(yīng)□1.是2.否3.未輸輸血品種□1.紅細胞單位2.血小板單位3.血漿ml4.全血ml5.其它mlXX省住院病案首頁樣表×××醫(yī)院住院病案首頁醫(yī)療機構(gòu)（組織機構(gòu)代碼：）醫(yī)療付費方式：□住院病案首頁健康卡號：第次住院病案號：27XX性別□1.男2.女出生日期年月日年齡國籍（年齡不足1周歲的）年齡月新生兒出生體重克新生兒入院體重克出生地?。▍^(qū)、市）市縣籍貫?。▍^(qū)、市）市民族XX號職業(yè)婚姻□1.未婚2.已婚3.喪偶4.離婚其他現(xiàn)住址?。▍^(qū)、市）市縣戶口地址?。▍^(qū)、市）市縣工作單位及地址單位聯(lián)系人XX關(guān)系地址入院途徑□1.急診2.門診3.其他醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)入9.其他入院時間年月日時入院科別病房轉(zhuǎn)科科別出院時間年月日時出院科別病房實際住院天門（急）診診斷疾病編碼入院入院病出院診斷疾病編碼出院診斷疾病編碼病情情主要診斷：其他診斷：其他診斷：入院病情：1.有，2.臨床未確定，3.情況不明，4.無損傷、中毒的外部原因疾病編碼28病理診斷：疾病編碼病理號藥物過敏1.無2.有，過敏藥物：死亡患者尸檢1.是2.否血型□1.A2.B3.O4.AB5.不詳6.未查Rh□1.陰2.陽3.不詳4.未查科主任主任（副主任）醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師責任護士進修醫(yī)師實習醫(yī)師編碼員病案質(zhì)量1.甲2.乙3.丙質(zhì)控醫(yī)師質(zhì)控護士質(zhì)控日期年月日手術(shù)及操作醫(yī)師切口手術(shù)及手術(shù)及手術(shù)手術(shù)及操作名稱愈合操作編碼操作日期級別術(shù)者Ⅰ助Ⅱ助等級麻醉方式麻醉醫(yī)師////////離院方式□1.醫(yī)囑離院2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院，擬接收醫(yī)療機構(gòu)名稱：3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，擬接收醫(yī)療機構(gòu)名稱：4.非醫(yī)囑離院5.死亡9.其他是否有出院31天內(nèi)再住院計劃□1.無2.有，目的:顱腦損傷患者昏迷時間：入院前天小時分鐘入院后天小時分鐘住院費用（元）：總費用_（自付金額：）1.綜合醫(yī)療服務(wù)類：（1）一般醫(yī)療服務(wù)費：（2）一般治療操作費：（3）護理費：（4）其他費用：292.診斷類：（5）病理診斷費：（6）實驗室診斷費：（7）影像學診斷費：（8）臨床診斷項目費：3.治療類：（9）非手術(shù)治療項目費：（臨床物理治療費：）（10）手術(shù)治療費：（麻醉費：手術(shù)費：）4.康復類：（11）康復費：5.中醫(yī)類：（12）中醫(yī)治療費：6.西藥類：（13）西藥費：（抗菌藥物費用：）7.中藥類：（14）中成藥費：（15）中草藥費：8.血液和血液制品類：（16）血費：（17）白蛋白類制品費：（18）球蛋白類制品費：（19）凝血因子類制品費：（20）細胞因子類制品費：9.耗材類：（21）檢查用一次性醫(yī)用材料費：（22）治療用一次性醫(yī)用材料費：（23）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費：10.其他類：（24）其他費：1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療4.貧困救助5.商業(yè)醫(yī)療保險6.全公費7.全自費8.其他社會保險9.其他（二）凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費用清單的，住院病案首頁中可不填寫“住院費用”。第四章住院病歷書寫內(nèi)容及要求第二十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（特殊治療）同30意書、病危（重）通知書、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護理記錄單、病理資料、病重（病危）護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記求、疑難病例討論記求、會診記錄、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄、授權(quán)委托書、臨床路徑表單、手術(shù)風險評估表、手術(shù)安全核查表、各種?？频闹委煴韱蔚取５诙邨l住院病案首頁書寫規(guī)X及要求。一、基本要求（一）凡欄目中有“□”的，應(yīng)在“□”內(nèi)填寫適當阿拉伯數(shù)字；根據(jù)患者情長度占兩個漢字，以便區(qū)別有內(nèi)容可填而忘記問或忘記填寫等情形。（二）簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。（三）疾病編碼。指患者所罹患疾病的標準編碼。目前按照全國統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。（四）手術(shù)及操作編碼。目前按照全國統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。二、部分項目填寫說明按照《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的機構(gòu)名稱填寫。組織機構(gòu)代碼目前按照WS218-200231衛(wèi)生機構(gòu)（組織）分類與代碼標準填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和l位檢驗碼組成。（二）醫(yī)療付費方式分為。1．城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；2．城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；3新型農(nóng)村合作醫(yī)療；456公費；7．全自費；8．其他社會保險；9．其他。應(yīng)當根據(jù)患者付費方式在“口”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯數(shù)字。其他社會保險指生育保險、工傷保險、農(nóng)民工保險等。（三）健康卡號。在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民XX國居民健康卡”的地區(qū)填寫健康卡，尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號”等患者識別碼或暫不填寫。N（五）病案號。指本醫(yī)療機構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機構(gòu)多次住院應(yīng)當使用同一病案號。（六）年齡。指患者的實足年齡，為患者出生后按照日歷計算的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以實足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫；年齡不足l周歲的，按照實足年齡的月齡填寫，以分數(shù)形式表示：分數(shù)的整數(shù)部分代表實足月齡，分數(shù)部分分母為30，分子為不足1個月的天數(shù)，如“215/30月”代表患兒實足年齡為2個月又l5天。（七）從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。產(chǎn)婦病歷應(yīng)當填要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量，要求精確到10克。32（八）出生地。指患者出生時所在地點。（九）籍貫。指患者祖居地或原籍。（十）XX號。除無XX號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實填寫18位XX號。（十一）職業(yè)。按照國家標準《個人基本信息分類與代碼）>(GB/T2261.4)要求填寫，共13種職業(yè)：11.國家公務(wù)員、13.專業(yè)技術(shù)人員、17.職員、21．企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31．學生、37．現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個體經(jīng)營者、70.無業(yè)人員、80.退（離）休人員、90．其他。根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。（十二）婚姻。指患者在住院時的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?．未婚；2．已婚；3．喪偶；4．離婚；9．其他。應(yīng)當根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“口”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯數(shù)字。（十三）現(xiàn)住址。指患者來院前近期的常住地址。（十四）戶口地址。指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。門牌號。郵政編碼盡量采集并正確填寫。（十五）工作單位及地址。指患者在就診前的工作單位及地址。填寫要詳細，具體到最小單位，機關(guān)要具體到科室，工廠要具體到車間、班組，郵政編碼盡培采集并正確填寫。代碼》國家標準(GB/T4761)填寫：1．配偶，2．子，3女，4．孫子、孫女或外孫子、外孫女，5．父母，6．祖父母或外祖父母，7．兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根據(jù)聯(lián)系人與患者實際關(guān)系情況填寫，如：孫子。對于非家庭關(guān)33（十七）入院途徑。指患者收治入院治療的來源，經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或共他途徑入院。填寫阿拉伯數(shù)字，1．急診，2．門診，3．經(jīng)由其他醫(yī)療機構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，9．其他途徑入院。（十八）轉(zhuǎn)科科別。如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“→”轉(zhuǎn)接到轉(zhuǎn)入科別表示。轉(zhuǎn)多個科室時，填寫位置有限時，可將轉(zhuǎn)第一個科室和最后一個科室列出，中間用“→”連接到轉(zhuǎn)入科別。（十九）實際住院天數(shù)。入院日與出院日只計算一天，例如：2011年6月l2日入院，2011年6月15日出院，計住院天數(shù)為3天。首頁中的入院時間為患者辦理入院手續(xù)時的時間，病歷中入院記錄、出院記錄、體溫單、首次病程記錄，交接班記錄、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄等所指入院時間應(yīng)按入科時間統(tǒng)一記錄；急診搶救患者，先入院再辦理入院手續(xù)，應(yīng)在首次病程記錄中注明。（二十）門（急）診診斷。指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。（二十一）出院診斷。指患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。1．主要診斷。指患者本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進行治療的疾??；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。疾病診斷填寫順序的基本原則：(1)主要治療的疾病在前，未治療的疾34病或陳舊性疾病在后。(2)嚴重的疾病在前，較輕的疾病在后。(3)本科疾病在前，其他科疾病在后。(4)對于一個復雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后。2．其他診斷。除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。產(chǎn)科診斷問題：有病理情況的先填寫病理診斷。如：主要診斷：胎膜早破；其他診斷：宮內(nèi)孕39周，第一胎頭位。孕婦住院，出院時的孕周數(shù)應(yīng)隨住院時間的增長而增長。（二十二）入院病情。指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進行比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為：1．有；2．臨床未確定；3．情況不明；4．無。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯數(shù)字。1．有。對應(yīng)本出院診斷在入院時就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細胞學檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。2．臨床未確定。對應(yīng)本出院診斷在入院時臨床術(shù)確定，或入院時該診入院治療，因缺少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。3．情況不明。對應(yīng)本出院診斷在入院時情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。4．無。在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條35目。例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。（二十三）損傷、中毒的外部原因。指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應(yīng)當填寫損傷、中毒的標準編碼。（二十四）病理診斷。指各種活檢、細胞學檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。病理號：填寫病理標本編號。病理診斷是指由病理科做出的診斷，其他科室的病理診斷不在此處填寫。外院病理報告經(jīng)本醫(yī)療機構(gòu)正規(guī)途徑會診后，其結(jié)果可在首頁病理結(jié)果一欄中填寫。出院時病理結(jié)果未回報時，應(yīng)在病理結(jié)果回報后填入病案首頁中。（二十五）藥物過敏。指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，并填寫引發(fā)過敏反應(yīng)的具體藥物，如：青霉素。無藥藥物過敏一欄如為統(tǒng)一印刷的病案首頁，“藥物過敏”四個字應(yīng)為紅色字體，機打首頁中這四個字應(yīng)為加粗字體，填寫具體內(nèi)容時不用紅筆書寫。（二十六）死亡患者尸檢。指對死亡患者的機體進行剖驗，以明確死亡原岡。死亡患者應(yīng)當在“口”內(nèi)按實際情況填寫”l”或（二十七）血型。指在本次住院期間進行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實際情況填寫相應(yīng)的阿拉伯數(shù)字：1.A；2．B；3.O；4．AB；5．不詳；．末查。如果患者無既往血型資料，本次住院也未進行血型檢查，則按照“6.Rh”根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。36（二十八）簽名。1．醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師（以醫(yī)院、科室聘用的崗位為準）?？浦魅螜谑侵缚剖倚姓魅魏透敝魅巍Ｔ谌夅t(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負責醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負責醫(yī)師代簽，代簽時，應(yīng)為病區(qū)負責醫(yī)師親自簽署自己的XX。2.責任護士。指在已開展責任制護理的科室，負責本患者整體護理的責任護士。未實施責任制護理的科室，責任護士一欄應(yīng)為負責護理的主管護士。3．編碼員。指負責病案編目的分類人員。4．質(zhì)控醫(yī)師。指對病案終末質(zhì)量進行檢查的醫(yī)師，是病區(qū)負責病案質(zhì)量的醫(yī)師。5．質(zhì)控護士。指對病案終末質(zhì)量進行檢查的護士，是病區(qū)負責病案質(zhì)量的護士。6．質(zhì)控日期。由質(zhì)控醫(yī)師填寫。7.病案質(zhì)量。指病歷完成后的質(zhì)量。質(zhì)量評估標準》評估后填寫。病歷質(zhì)量是在病區(qū)診療過程中形成的，病區(qū)應(yīng)該有質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護師，在病歷完成后質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護師應(yīng)及時對出院病歷進行質(zhì)量檢查并簽名，保證出院病歷合格。（二十九）手術(shù)及操作編碼。目前按照全國統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。表格中第一行應(yīng)當填寫本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。371．手術(shù)。是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員使用手術(shù)器械在人體局部進行操作，以去除病變組織、修復損傷、移植組織或器官、植入醫(yī)療器械、緩解疼痛、改善機體功能或形態(tài)等為目的的診斷或者治療措施。2．操作。是指除手術(shù)外按一定的程序和技術(shù)要求進行診斷和治療的活動。在一次住院期間，有手術(shù)也有操作，先填寫手術(shù)，后填寫操作。按時間順序填寫，如果內(nèi)容多，填滿為止，填寫不下可以不填，但操作記錄應(yīng)在病程記錄中體現(xiàn)。無手術(shù)也無操作即無內(nèi)容可填時，只在“手術(shù)操作名稱”正下方欄里劃一橫杠“—”即可，證明沒有手術(shù)和操作，其他相關(guān)內(nèi)容不用填寫。首頁應(yīng)在患者出院時由所在科室填寫。手術(shù)后轉(zhuǎn)科的，在轉(zhuǎn)科時手術(shù)醫(yī)師要把首頁中“手術(shù)操作名稱”及相關(guān)項目填全。涉及疾病分類，均按照國際疾病分類ICD—10執(zhí)行；涉及到手術(shù)、操作分類按ICD-9-CM-3執(zhí)行。電子病歷系統(tǒng)使用自動編碼功能時，在病歷歸檔前，專職編碼員應(yīng)進行二次審核，以提高病案首頁信息的填報正確率。（三十）手術(shù)級別。指按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2009]18要求，建立手術(shù)分級管理制度。根據(jù)風險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級，填寫相應(yīng)手術(shù)級別對應(yīng)的阿拉伯數(shù)字。1．一級手術(shù)（代碼為1手術(shù)；2．二級手術(shù)（代碼為2技術(shù)難度的手術(shù)；383（代碼為過程較復雜、難度較大的手術(shù)；4．四級手術(shù)（代碼為4（三十一）手術(shù)及操作名稱。指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應(yīng)當填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。介入診斷性、治療性操作按照特殊技術(shù)管理，手術(shù)切口填“0”級。（三十二）手術(shù)、操作醫(yī)師。術(shù)者指手術(shù)主刀或操作醫(yī)師，I助：指第一助手，Ⅱ助：指第二助手，助手超過兩個時，只填前兩個，如果只有一個助手，在I手術(shù)記錄的術(shù)者應(yīng)為1人，在特殊情況下，如多科室協(xié)作完成的手術(shù)中，術(shù)者可為2人。（三十三）切口愈合等級，按以下要求填寫：1.0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。2切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。手術(shù)風險分級標準中的手術(shù)切口分級，僅作為手術(shù)風險的評估，不作為首頁切口的分級標準。0類切口愈合等級按實際情況填寫。（三十四）麻醉方式。指為患者進行手術(shù)、操作時使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等切口分組切口等級/愈合類別內(nèi)涵39類切口有手術(shù)，但體表無切口或腔鏡手術(shù)切口無菌切口切口愈合良好無菌切口切口愈合欠佳Ⅰ類切口無菌切口切口化膿其他無菌切口出院時切口愈合情況不確定沾染切口切口愈合良好沾染切口切口愈合欠佳Ⅱ類切口沾染切口切口化膿其他無菌切口出院時切口愈合情況不確定Ⅲ∕甲感染切口切口愈合良好Ⅲ∕乙感染切口切口愈合欠佳Ⅲ類切口Ⅲ∕丙感染切口切口化膿其他無菌切口出院時切口愈合情況不確定（三十五）麻醉醫(yī)師欄。指麻醉科的專職麻醉醫(yī)師，如果沒有麻醉醫(yī)師參與，由術(shù)者完成的局部麻醉時在麻醉醫(yī)生欄中填寫“—”；如果是麻醉科專職醫(yī)師完成局部麻醉時，此欄可填寫麻醉科醫(yī)師。（三十六）離院方式。指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯數(shù)字。主要包括：1按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進一步康復等情況。2（代碼為2醫(yī)療機構(gòu)進一步診治，40機構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)的名稱。3（代碼為3據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進一步診療、康復，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)／鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。4．非醫(yī)囑離院（代碼為4患者疾病需要住院治療，但患者出于個人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。5．死亡（代碼為56．其他（代碼為95種出院去向之外的其他情況。（三十七）是否有出院31天內(nèi)再住院計劃：指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計劃，則需要填寫目的，如：進行二次手術(shù)。（三十八）顱腦損傷患者昏迷時間。指顱腦損傷的患者昏迷的時間合計，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間。（三十九）住院費用?？傎M用指患者住院期間發(fā)生的與診療有關(guān)的所有費用之和，凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費用清單的，住院病案首頁中可不填寫。已實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新農(nóng)合即時結(jié)報的住院費用共包括以下10個費用類型：1．綜合醫(yī)療服務(wù)類。各科室共同使用的醫(yī)療服務(wù)項目發(fā)生的費用。(1)一般醫(yī)療服務(wù)費。包括診查費、床位費、會診費、營養(yǎng)咨詢等費用。41(2)一般治療操作費。包括注射、清創(chuàng)、換藥、導尿、吸氧、搶救、重癥監(jiān)護等費用。(3)護理費。患者住院期間等級護理費用及專項護理費用。(4)其他費用。病房取暖費、病房空調(diào)費、救護車使用費、尸體料理費等。2．診斷類。用于診斷的醫(yī)療服務(wù)項目發(fā)生的費用。(1)病理診斷費。患者住院期間進行病理學有關(guān)檢查項目費用。(2)實驗室診斷費?；颊咦≡浩陂g進行各項實驗室檢驗費用。(3)影像學診斷費?；颊咦≡浩陂g進行透視、造影、CT、磁共振檢查、B超檢查、核素掃描、PET等影像學檢查費用。(4)臨床診斷項目費。臨床科室開展的其他用于診斷的各種檢查項目費用。包括有關(guān)內(nèi)鏡檢查、肛門指診、視力檢測等項目費用。3.治療類。(1)非手術(shù)治療項目費。臨床利用無創(chuàng)手段進行治療的項目產(chǎn)生的費用。包括高壓氧艙、血液凈化、精神治療、臨床物理治療等。臨床物理治療指臨床利用光、電、熱等外界物理因素進行治療的項目產(chǎn)生的費用，如放射治療、放射性核素治療、聚焦超聲治療等項目產(chǎn)生的費用。(2)手術(shù)治療費。臨床利用有創(chuàng)手段進行治療的項目產(chǎn)生的費用。包括麻醉費及各種介入、孕產(chǎn)、手術(shù)治療等費用。4．康復類。對患者進行康復治療產(chǎn)生的費用。包括康復評定和治療。5．中醫(yī)類。利用中醫(yī)手段進行治療產(chǎn)生的費用。6．西藥類。包括有機化學藥品、無機化學藥品和生物制品費用。(1)西藥費。患者住院期間使用西藥所產(chǎn)生的費用。42(2)抗菌藥物費用?；颊咦≡浩陂g使用抗菌藥物所產(chǎn)生的費用，包含于“西藥費”中。7．中藥類。包括中成藥和中草藥費用。(1)中成藥費?；颊咦≡浩陂g使用中成藥所產(chǎn)生的費用。中成藥是以中草藥為原料，經(jīng)制劑加工制成各種不同劑型的中藥制品。(2)中草藥費：患者住院期間使用中草藥所產(chǎn)生的費用。中草藥主要由植物藥（根、莖、葉、果）、動物藥（內(nèi)臟、皮、骨、器官等）和礦物藥組成。8．血液和血液制品類。(1)血費?；颊咦≡浩陂g使用臨床用血所產(chǎn)生的費用，包括輸注全血、紅細胞、血小板、自細胞、血漿的費用。醫(yī)療機構(gòu)對患者臨床用血的收費包括血站供應(yīng)價格、配血費和儲血費。(2)白蛋白類制品費?；颊咦≡浩陂g使用白蛋白的費用。(3)球蛋白類制品費?；颊咦≡浩陂g使用球蛋白的費用。(4)凝血因子類制品費。患者住院期間使用凝血因子的費用。(5)細胞因子類制品費?；颊咦≡浩陂g使用細胞因子的費用。9．耗材類。當?shù)匦l(wèi)生、物價管理部門允許單獨收費的耗材。按照醫(yī)療服務(wù)項目所屬糞別對一次性醫(yī)用耗材進行分類?！霸\斷類”操作項目中使用的除“手術(shù)治療”外的其他治療和康復(1)檢查用一次性醫(yī)用材料費?；颊咦≡浩陂g檢查檢驗所使用的一次性43醫(yī)用材料費用。(2)治療用一次性醫(yī)用材料費：患者住院期間治療所使用的一次性醫(yī)用材料費用。(3)手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費：患者住院期間進行手術(shù)、介入操作時所使用的一次性醫(yī)用材料費用。10．其他類：其他費用，患者住院期間未能歸入以上各類的費用總和。第二十八條入院病歷（又稱大病歷或普通病歷）書寫格式及要求。入院病歷是由第一年住院醫(yī)師、實習醫(yī)師、研究生實習醫(yī)師書寫的病歷，應(yīng)在患者入院24小時內(nèi)完成，入院病歷必須經(jīng)本院的上級醫(yī)師確認并簽名。該病歷作為對實習醫(yī)師、第一年住院醫(yī)師和研究生實習醫(yī)師教學、考核使用，可不在醫(yī)院病案室保存。說明：入院病歷不用表格式書寫。其內(nèi)容包括：（一）一般項目。XX出生地性別現(xiàn)住址年齡工作單位婚姻入院時間年月日時分民族記錄時間年月日時分職業(yè)病史敘述者與患者的關(guān)系（二）病史。1.主訴。(1)主訴是指促使患者本次住院就診的主要癥狀（或體征）、持續(xù)時間，根據(jù)主訴能產(chǎn)生第一診斷。主訴語言要簡潔明了，詞語要規(guī)X、嚴謹，盡44量采用醫(yī)學術(shù)語，一般以不超過20個漢字為宜。主訴中的時間數(shù)字要統(tǒng)一使用阿拉伯數(shù)字。(2)一般不以診斷或檢驗結(jié)果為主訴內(nèi)容，但在確實沒有癥狀和體征的情況下，診斷名詞、異常檢查結(jié)果都可寫入主訴。如“食管癌術(shù)后2主訴多于一項時，可按主次或發(fā)生時間的先后分別列出，如“勞累后心慌氣短2年，不能平臥35年，嘔血，便血1尿急、尿痛21年，下肢浮腫8個月，精神萎靡10天”等。2．現(xiàn)病史?，F(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等—般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。主要內(nèi)容包括：(1)發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、發(fā)病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因或誘因。(2)主要癥狀特點：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及程度。(3)病情的發(fā)展與演變：包括病情是持續(xù)性還是間歇性發(fā)作，是進行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)，緩解或加重的因素以及演變發(fā)展情況等。(4)伴隨癥狀：記錄各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時間、特點及其演變過程，各種伴隨癥狀之間，特別是與主要癥狀之間的相互關(guān)系。(5)記載與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料。(6)發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果，包括藥物的名稱、劑量及效果。對患者提供的藥名、診斷和手木名稱需加引號(45(7)發(fā)病以來的一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、飲食、大小便、體重等情況。如果在現(xiàn)病史中已經(jīng)對發(fā)病以來的相關(guān)一般情況作了詳細的描述，如消化系統(tǒng)疾病已經(jīng)對飲食、大小便情況進行了詳細描述，此處不再重復記錄。(8)凡與現(xiàn)疾病相關(guān)的病史，雖年代久遠亦應(yīng)在此部分進行描述。(9)患者存在與本次住院就診無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段或在既往史中記錄。(10)凡意外事件或可能涉及法律責任的傷害事故，應(yīng)詳細客觀記錄，絕不能主觀臆斷。3．既往史。既往史是指患者本次發(fā)病以前的健康及疾病情況，特別是與鑒別診斷有密切關(guān)系的疾病，要按時間先后書寫。其內(nèi)容主要包括：(l)既往一般健康狀況。(2)有無患過肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病及地方病和其他疾病，發(fā)病日期及診療情況。對患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，可加引號以示區(qū)別，對診斷不肯定者，筒述其癥狀。(3)有無預防接種史、外傷史、手術(shù)史、輸血史以及藥物、食物和其他接觸物過敏史等。4．系統(tǒng)回顧。(I)呼吸系統(tǒng)：有無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘、低熱、盜汗史等。(2)循環(huán)系統(tǒng)：有無心慌、氣短、紫紺、下肢水腫、心前區(qū)疼痛、昏厥、高血壓史等。(3)消化系統(tǒng)：有無食欲改變、暖氣、吞咽困難、反酸、燒心、腹脹、46腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、黑便、黃疸史等。(4)泌尿生殖系統(tǒng)：有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿因難、腰痛、夜尿增多、顏面水腫史等。(5)造血系統(tǒng)：有無蒼白、乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點、淤斑、鼻衄、牙齦出血史等。(6)內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：有無發(fā)育畸形、性功能、第二性征、性格改變、有無畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、消瘦、口干、多飲、多尿史等。(7)肌肉骨骼系統(tǒng)：有無關(guān)節(jié)、肌肉的紅、腫、熱、疼和運動障礙、外傷、骨折史等。(8)神經(jīng)系統(tǒng)：有無頭痛、眩暈、失眠、嗜睡、意識障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格改變、視力障礙、感覺及運動異常史等。．個人史。(1)記錄出生、居留的地點和時間，應(yīng)注意疫源地和地方病流行區(qū)。(2)起居、生活、飲食規(guī)律、煙酒嗜好及其攝入量。(3)職業(yè)、工種、勞動保護情況及工作環(huán)境等。如有無經(jīng)常與有毒有害物質(zhì)接觸史。(4)有無冶游史，是否患過下疳及淋病等。6．婚姻史。記錄已婚、未婚、結(jié)婚年齡、配偶健康情況，是否近親結(jié)婚，是否離異。若配偶死亡，應(yīng)寫明死亡原因及時間。．月經(jīng)及生育史。記錄月經(jīng)量、顏色，有無血塊、痛經(jīng)、白帶等情況。生育情況按下列順序?qū)懨鳎鹤阍路置鋽?shù)—早產(chǎn)數(shù)—流產(chǎn)或人流數(shù)—存活數(shù)。即：1-0-0-1。并記錄計劃生育措施。格式如下：47月經(jīng)天數(shù)初潮年齡末次月經(jīng)時問（或閉經(jīng)年齡）月經(jīng)周期天數(shù)即：155-728-302007年10月20日8．家族史。父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有無與患者同樣的疾病，有無腫瘤、糖尿病、高血壓、精神障礙，有無與遺傳有關(guān)的疾病。死亡者應(yīng)注明死因及時間。（三）體格檢查。1體溫(T)℃脈率(P)次/min呼吸頻率(R)次/min血壓(Bp)／mmHg2.一般情況。發(fā)育、營養(yǎng)（良好、中等、不良），體位（自主、被動、，語音狀態(tài)，能否配合醫(yī)師查體。3．皮膚及粘膜。顏色（潮紅、蒼白、發(fā)紺、黃染、色素沉著），溫度、濕度、彈性、有無脫水、多汗、水腫、皮疹、淤點淤斑、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、蜘蛛痣、瘺管、肝掌、潰瘍及疤痕，毛發(fā)分布情況等，如有，應(yīng)記述部位，X圍（大小）及形態(tài)等。4．淋巴結(jié)。全身或局部淺表淋巴結(jié)情況，如腫大應(yīng)記錄部位、大小、數(shù)目、壓痛、硬度、移動性等。5．頭部及其器官。(1)頭顱：大小，形態(tài)，有無壓痛、包塊，頭發(fā)（量、色澤、分布、禿(2)，48眼球（凸出、凹陷、，瞳孔（大小、形狀、對稱、對光及調(diào)節(jié)反應(yīng)）。(3)耳：耳廓有無畸形，外耳道是否通暢，有無分泌物，乳突有無壓痛。(4)鼻：有無畸形、鼻翼扇動、分泌物、出血、阻塞、副鼻竇區(qū)壓痛。(5)口：口唇（畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、口角偏斜）氣味，牙（齲齒、缺齒），牙齦（紅腫、出血、溢膿、鉛線），粘膜（發(fā)疹、潰瘍、，扁桃體（大小，充血、分泌物、假膜），咽（色澤、分泌物、反射），軟腭及懸雍垂（位置、運動）喉（發(fā)音情況）。6．頸部。頸兩側(cè)是否對稱，有無強直、頸靜脈怒X、結(jié)節(jié)、頸動脈異常搏動、肝頸靜脈回流征，氣管位置，甲狀腺（大小、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、雜音、隨吞咽上下活動度）。7．胸部。(1)胸廓（對稱、畸形），呼吸（頻率、節(jié)律、深度），有無異常搏動。乳房發(fā)育情況、有無腫塊。(2)肺臟。望診：呼吸運動（兩側(cè)對比）肋間隙增寬或變窄。觸診：語顫，有無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。叩診：叩診音（清音、濁音、實音、過清音或鼓音），肝濁音界、肺下界、肺底緣移動X圍。聽診：呼吸音（性質(zhì)、強弱、異常呼吸音），有無干、濕性啰音及胸膜摩擦音，語音傳導。49(3)心臟。望診：有無心前區(qū)隆起，心尖搏動（位置、X圍、強度）。觸診：心尖搏動（性質(zhì)、位置、X圍、強度），有無震顫（部位、期間）和心包摩擦感。叩診：心臟左、右相對濁音界，用各肋間距正中線的距離表示，并注明鎖骨中線至前正中線的距離(cm)。右側(cè)（cm）肋間左側(cè)（cm）ⅡⅢⅣⅤ聽診：心率，心律是否整齊，心音強度，有無雜音（部位、性質(zhì)、時期、強度、傳導方向），P2與A2的比較和心包摩擦音。8．血管檢查。有無周圍血管征（毛細血管搏動、槍擊音、水沖脈）。9．腹部。查體順序按照望、觸、扣、聽實施。(1)望診：腹平、膨隆、凹陷，呼吸運動，臍疝，腹壁靜脈曲X與血流方向，胃腸型及蠕動波。(2)觸診：腹壁：腹壁緊X度，有無壓痛、反跳痛。有腹水或腹部包塊時應(yīng)測量腹圍。肝臟：大?。y量右葉以右鎖骨中線從肋前緣至肝下緣的距離或左葉以正中線上劍突至肝左葉下緣之間的距離，以厘米表示），質(zhì)地（柔軟、中50膽囊：大小，形態(tài)，有無壓痛。無壓痛。巨脾以三線法表示。腎臟：大小，形狀，硬度，移動度，腎區(qū)及輸尿管壓痛點有無壓痛。(3)叩診：肝濁音界，有無肝區(qū)叩擊痛、移動性濁音、高度鼓音及腎區(qū)叩擊痛。(4)聽診：腸鳴音（正常、血管雜音。10.肛門及外生殖器。有無痔、肛裂、脫肛、肛瘺。肛門指檢。外生殖11.脊柱及四肢。(1)脊柱：有無畸形、壓痛、叩擊痛，活動有無障礙。(2)四肢：有無畸形、杵狀指（趾）、關(guān)節(jié)（紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動度受限、強直）。靜脈曲X、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓或肌X力增強。12.神經(jīng)系統(tǒng)。兩側(cè)肱二、三頭肌反射，膝腱反射，跟腱反射。病理反射，腦膜刺激征，必要時做運動、感覺及神經(jīng)系統(tǒng)其他檢查。13.?？魄闆r。詳細、全面記錄?？萍膊〉年栃?、陰性體征，標志性體征不得遺漏，必要時以畫圖說明。（四）輔助檢查。是指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查日期順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當寫明該機構(gòu)名稱、檢查號及檢查時間。（五）摘要。簡明、扼要地綜述病史要點、陽性檢驗結(jié)果、重要的陰性結(jié)果及有關(guān)的檢驗結(jié)果，提示基本病情，以提示診斷的根據(jù)。51（六）初步診斷。寫在病歷最后的右半側(cè)。按疾病的主次列出，與主訴有關(guān)或?qū)ι型{的疾病排列在前。診斷除疾病全稱外，還應(yīng)盡可能包括病因、解剖部位和功能的診斷。（七）出院診斷。出院診斷由上級醫(yī)師在患者出院前作出。寫在病歷最后的左半側(cè)（與初步診斷同高處），標出診斷確定日期并簽名。（八）記錄審閱者簽名。簽名應(yīng)寫在病歷最后的右下方。簽名上方劃一條斜線，以便上級醫(yī)師審簽。格式：×××／×××。第二十九條入院記錄書寫規(guī)X及要求。入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得的有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。（一）入院記錄書寫格式、內(nèi)容及要求。入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)由在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫完成，也可以由實習醫(yī)師、試用期醫(yī)務(wù)人員、包括在本院辦理正規(guī)進修手續(xù)的進修醫(yī)師書寫，但必須有本院注冊的、具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的帶教老師簽名以示負責。入院記錄可以用表格式（但應(yīng)符合“XX省醫(yī)療機構(gòu)病歷表格樣表》的要求），也可以不用表格式。?？撇v格式可根據(jù)專業(yè)特點制定，內(nèi)容、格式符合病歷書寫規(guī)X及《XX省醫(yī)療機構(gòu)病歷表格樣表》的要求，經(jīng)備案后使用。如患者入院24小時內(nèi)轉(zhuǎn)科，由首診科室（轉(zhuǎn)出科室）在患者轉(zhuǎn)出科室52前書寫完成入院記錄、首次病程記錄、轉(zhuǎn)入科室的會診意見、執(zhí)行情況及轉(zhuǎn)出記錄（緊急情況除外）。轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師應(yīng)在患者轉(zhuǎn)入24小時內(nèi)完成轉(zhuǎn)入記錄。1.入院記錄的內(nèi)容。包括：患者一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚姻史、月經(jīng)及生育史、家族史、體格檢查、專科檢查、輔助檢查、初步診斷、醫(yī)師簽名和時間。2入院記錄的內(nèi)容應(yīng)當能反映疾病的概況和要點。其內(nèi)容如下：(1)一般項目，非表格式入院記錄可以按橫行連續(xù)書寫。XX出生地性別現(xiàn)住址年齡工作單位婚姻狀況入院時間年月日時分民族記錄時間年月日時分職業(yè)病史敘述者與患者關(guān)系（他人代述時注明與患者關(guān)系）(2)主訴。主訴是指促使患者本次住院就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間，根據(jù)主訴能產(chǎn)生第一診斷。主訴語言要簡潔明了，詞語要規(guī)X、嚴謹、盡量采用醫(yī)學術(shù)語，一般以不超過20個字為宜。主訴中的時間數(shù)字統(tǒng)一使用阿拉伯數(shù)字。一般不以診斷或檢驗結(jié)果為主訴內(nèi)容，但在確實沒有癥狀和體征的情況下，診斷名詞、異常檢查結(jié)果都可寫入主訴。如：“食管癌術(shù)后2個月，右53上腹痛1主訴多于一項時，可按主次或發(fā)生時間的先后分別列出，如：勞累后心慌氣短2年，不能平臥3天。上腹疼5年，嘔血，便血1滅。發(fā)熱伴尿頻、尿急、尿痛2天。腹脹1年，下肢浮腫8個月，精神萎靡10天。(3)現(xiàn)病史?，F(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。主要內(nèi)容包括：①發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、發(fā)病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因或誘因。②主要癥狀特點：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及程度。③病情的發(fā)展與演變：包括病情是持續(xù)性還是間歇性發(fā)作，是進行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)，緩解或加重的因素以及演變發(fā)展情況等。④伴隨癥狀：記錄各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時間、特點及其演變過程，各種伴隨癥狀之間，特別是與主要癥狀之間的相互關(guān)系。⑤記載與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料。⑥發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果，包括藥物的名稱、劑量及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(54⑦發(fā)病以來的一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。如果在現(xiàn)病史中已經(jīng)對發(fā)病以來的相關(guān)情況作了詳細的描述，如消化系統(tǒng)疾病已經(jīng)對飲食、大小便情況進行了詳細描述，此處就不再重復記錄。⑧凡與現(xiàn)疾病相關(guān)的病史，雖年代久遠亦應(yīng)在此部分進行描述。⑨患者存在與本次住院診療無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病的相關(guān)情況，可在現(xiàn)病史后另起一段或在既往史中記錄。⑩凡意外事件或可能涉及法律責任的傷害事故，應(yīng)詳細客觀記錄，絕不能主觀臆斷。(4)既往史。既往史是指患者本次發(fā)病以前的健康及疾病情況，特別是與鑒別診斷有密切關(guān)系的疾病，耍按時間先后書寫。其內(nèi)容主要包括：①既往一般健康狀況。②有無患過肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病及地方病和其他疾病，發(fā)病日期及診療情況。對患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，可加引號(”以示區(qū)別，對診斷不肯定者，簡述其癥狀。③預防接種史。④藥物及其他過敏史。⑤手術(shù)、外傷及輸血史。⑥系統(tǒng)回顧有無特殊。(5)個人史。①出生地及長期居留地，有無血吸蟲病疫水接觸史，是否到過地方病或傳染病流行地區(qū)及其接觸情況。②生活習慣、有無煙、酒、藥物、麻醉毒品等嗜好及其用量和年限。55③職業(yè)和工作條件，有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。④冶游史：有無婚外性行為，有否患過下疳、淋病、梅毒史等。⑤兒科患兒應(yīng)重點記求出生史及圍產(chǎn)期情況、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史及生活習慣等。(6)婚姻史。記錄婚姻狀況，如未婚、已婚、離異或喪偶、再婚，結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等情況。(7)月經(jīng)史、生育史。女性患者應(yīng)記求患者的月經(jīng)情況，如初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期或閉經(jīng)年齡，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況，記錄格式如下：初潮年齡（歲）行經(jīng)期（天）／月經(jīng)周期（天）末次月經(jīng)時間（或絕經(jīng)年齡）月經(jīng)天數(shù)或初潮年齡末次月經(jīng)時問（或閉經(jīng)年齡）月經(jīng)周期天數(shù)即：155-728-302007年10月20日并記錄月經(jīng)量、顏色、有無痛經(jīng)、有無血塊、白帶情況（多少及性狀）等情況。生育情況按下列順序?qū)懨鳎鹤阍路置鋽?shù)—早產(chǎn)數(shù)—流產(chǎn)或人流數(shù)—存活數(shù)。即：1-0-0-1。并記錄計劃生育措施。(8)家族史，主要內(nèi)容包括：①父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有否與患者患同樣的疾??；如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡。②家族中有無結(jié)核、肝炎、性病等傳染性疾病。有無家族性遺傳性疾病，如糖尿病、血友病等。(9)體格檢查。應(yīng)當按照系統(tǒng)循環(huán)進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼56吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾、腎等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。(10)?？魄闆r。應(yīng)當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。?？魄闆r一般指外科系統(tǒng)，可按專業(yè)特點增加項目，放在生命體征一行中依次書寫，H、W、KPS、m2等。(11)輔助檢查。是指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查日期順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當寫明該機構(gòu)名稱、檢查號及檢查日期。(12)診斷。診斷是臨床醫(yī)生的基本實踐活動，通過對調(diào)查材料的綜合分析、推理判斷，得出符合邏輯的結(jié)論。①初步診斷：初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷，其職稱為住院醫(yī)師及以上資質(zhì)。入院時的診斷一律寫“初②修正診斷：住院期間確定的診斷如不同于入院診斷時，應(yīng)修正診斷。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做出（在初步診斷下方書寫）修正醫(yī)師簽名，做出修正診斷的經(jīng)治醫(yī)師職稱為主治醫(yī)師及以上資質(zhì)。③補充診斷：患者入院診斷正確無誤，但是通過進一步問診和檢查發(fā)現(xiàn)有遺漏的疾病和在住院過程中新發(fā)生的疾病，補充診斷寫在入院記錄末頁的右側(cè)（在初步診斷下方書寫），并注明日期，補充醫(yī)師簽名，做出補充診斷的經(jīng)治醫(yī)師職稱為主治醫(yī)師及以上資質(zhì)。57④出院診斷：出院診斷由