兒童重型顱腦損傷患者預(yù)后危險(xiǎn)因素分析

兒童重型顱腦損傷患者預(yù)后危險(xiǎn)因素分析周利兵李鶯蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院PICU蘇州215003【摘要】目的分析影響兒童重型顱腦損傷（traumaticbraininjury，TBI）預(yù)后的相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法回顧性分析蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院兒童重癥監(jiān)護(hù)病房（Pediatricintensivecareunit，PICU）2012年1月至2013年8月收治的64例TBI患兒的臨床資料，比較存活與死亡患者的臨床特點(diǎn)，并進(jìn)行相關(guān)均數(shù)t檢驗(yàn)、多因素Logistic回歸分析。結(jié)果64例中，車禍23例，溺水13例，跌（墜）落8例，顱腦腫瘤術(shù)后6例，腦血管意外4例，遲發(fā)型維生素K1缺乏4例，暴力傷4例，麻醉意外1例，機(jī)械傷1例。車禍、溺水和跌（墜）落是引起患兒TBI的主要原因。其中存活組36例，死亡組28例，病死率43.75%。相關(guān)危險(xiǎn)因素t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，格拉斯哥評(píng)分(glasgowcomascore，GCS）、兒童危重癥評(píng)分(pediatriccriticalillnessscore，PCIS）、白蛋白、血清乳酸水平、血糖、活化部分凝血酶時(shí)間、乳酸脫氫酶、α-羥丁酸脫氫酶和肌酸激酶同工酶對(duì)兒童TBI預(yù)后有顯著影響（P均＜0.05）；多因素Logistic回歸分析共篩選出2個(gè)影響因素，分別是GCS（OR=29.081，CI3.125-270.614，P=0.003）,血清乳酸（OR=10.609，CI2.552-44.094，P=0.001）。對(duì)并發(fā)癥發(fā)生率行卡方檢驗(yàn)，死亡組急性腎衰竭、高鈉血癥的發(fā)生率較存活組明顯增加（P均＜0.05）。結(jié)論GCS、血清乳酸水平是兒童TBI預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，急性腎衰竭、高鈉血癥的發(fā)生對(duì)患兒的預(yù)后有顯著影響。關(guān)鍵詞：兒童；重型顱腦損傷；預(yù)后；危險(xiǎn)因素中圖分類號(hào)R720.597Analysisofriskfactorsrelatedtotheprognosisofchildrenwithseveretraumaticbraininjury【Abstract】Objectivetoanalyzetherelatedriskfactorsinfluencingtheprognosisofchildrenwithseveretraumaticbraininjury.Methodstheclinicaldataof64TBIchildrenadmittedtoPICUofchildrens’hospitalofSuchowUniversitybetween2012Januaryand2013Augustwereanalyzedretrospectively.Theclinicalfeatureswerecomparedbetweenthesurvivorsandnon-survivors,Ttest、χ2testandlogisticregressionanalysiswareused.Resultsamongthe64patients,therewere23withtrafficaccidents,13withdrowning,8withfalling,8withintracranialtumoroperations,4withcerebrovascularaccidents,4withlatevitaminK1deficiency,4withviolenceinjury,1withanestheticaccidentand1withmechanicalinjury.Trafficaccident、drowningandfallingweretheleadingcausesofchildrenTBI.Therewere28survivorsand36non-survivorsandthemortalityratewas43.75%.TtestoftheassociatedriskfactorsshowedthatGCS、PCIS、albumin、serumlacticacidlevel、bloodglucose、albumin、activatedpartialthromboplastintime、lactatedehydrogenase、alpha-hydroxybutyricdehydrogenaseandcreatinekinaseisoenzymeshadsignificanteffectontheprognosisofchildrenTBI（P<0.05）.Twoinfluencingfactorswerescreenedinthelogisticbinaryregressionanalysis.TheywereGCS（OR=29.081，CI3.125-270.614，P=0.003）andserumlacticacid（OR=10.609，CI2.552-44.094，P=0.001）respectively.χ2testshowedthattheincidenceratesofacuterenalfailureandhypernatremiainnon-survivorsgroupwereincreasedsignificantly（P<0.05）.ConclusionGCSandserumlacticacidlevelareindependentriskfactorswhichimpacttheprognosisofchildrenTBI.Theoccurrenceofacuterenalfailureandhypernatremiahavesignificantinfluenceontheprognosis.【keywords】Children；Traumaticbraininjury；Prognosis；Riskfactors隨著我國(guó)工業(yè)、經(jīng)濟(jì)及交通等事業(yè)的高速發(fā)展，各種事故造成的意外傷害也隨之增多。因未成年兒童對(duì)危險(xiǎn)缺乏認(rèn)識(shí)，又缺少規(guī)避危機(jī)的能力，故而成為意外傷害的高發(fā)人群，且往往預(yù)后較差。兒童意外傷害以車禍、溺水、跌落、中毒最常見(jiàn)，其合并顱腦損傷的發(fā)生率為100-150/10萬(wàn)，死亡率約15%-20%，是兒童意外傷害致死、致殘的最常見(jiàn)原因[1]。本研究通過(guò)回顧性分析本院收治兒童重型顱腦損傷患者的臨床資料，探討影響其預(yù)后的危險(xiǎn)因素，為臨床提供參考。1資料與方法EQeq\x\to(X)1.1研究對(duì)象為2012年1月至2013年8月蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院PICU收治的64例顱腦損傷患兒。其中男36例，女28例，男：女為1.29：1，年齡1月~156月，顱腦損傷原因：車禍23例，溺水13例，跌（墜）落8例，顱腦腫瘤術(shù)后6例，腦血管意外4例，遲發(fā)型維生素K1缺乏4例，暴力傷4例，麻醉意外1例，機(jī)械傷1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：入PICU時(shí)均存在一定程度的意識(shí)障礙，GCS3~8分，符合兒童《重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)》[2]；剔除標(biāo)準(zhǔn)：除外可以引起水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂的疾病，如腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)或功能不全、糖尿病等內(nèi)分泌疾病和遺傳代謝疾病。根據(jù)預(yù)后情況分為死亡組（28例）和存活組（36例）。1.2觀察指標(biāo)記錄患者入院24小時(shí)內(nèi)GCS評(píng)分、兒童危重癥評(píng)分、血?dú)夥治?、電解質(zhì)、凝血功能、肝腎功能、血紅蛋白、血糖、血乳酸、肝功能、凝血功能和心肌酶譜和影像學(xué)資料，同時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征和并發(fā)癥發(fā)生情況。1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13.0軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（eq\x\to(x)±s）表示，進(jìn)行組間比較，并進(jìn)行t檢驗(yàn)。用單因素研究篩選出多個(gè)混雜因素采用Logistic回歸分析，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義2結(jié)果2.1兒童重型TBI的病因分析：本組研究顯示，引起兒童重型TBI的常見(jiàn)原因有車禍、、溺水跌（墜）落、腦腫瘤、腦血管意外、暴力和機(jī)械傷害、維生素K1缺乏、麻醉意外。其中，最主要的原因?yàn)檐嚨湥?3，35.94%）、溺水（13，20.31%）和跌（墜）落（8，12.5%），三者共占68.75%，且均為意外傷害所致，這與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道一致[3]。2.2兩組患者的基本情況及臨床特點(diǎn)分析（表1）：64例TBI患者中，男：女1.29：1，兩組間性別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.253），低體溫16例（25%），發(fā)熱26例（40.63%），中度以上貧血17例（26.56%），低鈉血癥37例（57.81%），高鈉血癥16例（25%），低鉀血癥29例（45.31%），高鉀血癥2例（3.13%），高乳酸血癥45例（70.31%），高血糖50例（78.13%），低血糖1例（1.56%），凝血障礙23例（35.94%），低蛋白血癥20例（31.25%），肝功能損害28例（43.75%），心肌損害48例（75%）。兩組患者的年齡、性別、血鉀、纖維蛋白原、血紅蛋白、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、前白蛋白、膽堿酯酶、磷酸激酶等均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。死亡組GCS評(píng)分、PCIS、血鈉、白蛋白較存活組明顯降低，而血乳酸、血糖、APTT、PT、LDH、HBDH、CKMB水平明顯增高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。表1臨床特點(diǎn)分析項(xiàng)目存活組（n=36）死亡組（n=28）t值P值年齡（月）51.03±41.0051.86±41.290.0790.937體溫（℃）38.44±1.7137.44±2.40-1.8680.068PCIS85.49±8.4670.29±11.52-6.0360.000GCS7.57±2.823.68±1.52-6.9970.000血鈉(mmol/L)133.44±5.90142.49±22.582.0650.048血鉀(mmol/L)3.59±0.683.91±0.891.5990.115乳酸(mmol/L)3.79±3.129.27±5.504.6960.000血糖(mmol/L)10.21±5.9517.91±11.433.2330.003APTT（s）34.88±24.3256.74±36.412.7270.009PT（s）14.7±6.4121.41±13.862.3650.024FIB（g/L）1.92±0.871.69±1.39-0.7650.448HB（g/L)106.8±16.3498.29±30.50-1.3320.191ALB（g/L)e40.97±6.7235.23±9.16-2.7710.008AST(u/L)157.08±326.80265.04±305.481.3410.185ALT(u/L)60.10±135.09130.06±169.891.8220.073LDH(u/L)511.60±198.06779.13±529.612.5350.016PA（mg/L)f142.89±51.61125.32±61.23-1.2350.221CHE(u/L)g7366.29±2515.256369.57±2434.09-1.5850.118HBDH(u/L)379.17±130.56499.00±269.192.1610.037CK(u/L)626.68±1036.14780.24±796.600.6460.521CKMB(u/L)67.31±59.87272.48±407.122.6440.013注：APTT活化部分凝血酶時(shí)間；PT凝血酶時(shí)間；FIB維蛋白原；HB血紅蛋白；ALB白蛋白；AST谷草轉(zhuǎn)氨酶；ALT谷丙轉(zhuǎn)氨酶；LDH乳酸脫氫酶；PA前白蛋白；CHE膽堿酯酶；HBDHα-羥丁酸脫氫酶；CK肌酸激酶；CKMB肌酸激酶同工酶。2.3Logistic回歸分析（表2）：將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的11項(xiàng)變量（PCIS、GCS、血鈉、乳酸、血糖、APTT、PT、ALB、LDH、HBDH、CKMB）進(jìn)行Logistic回歸分析，設(shè)死亡為1，存活為0；根據(jù)資料及臨床實(shí)踐，取PCIS界值為76分，GCS界值為6分，血鈉界值為130mmol/L(135-145mmol/L)，乳酸界值為5.0mmol/L(1-2.5mmol/L)，血糖界值為13.9mmol/L(3.9-6.44mmol/L)，APTT界值為50s(20-40s)，PT界值15s(10-12s)，ALB界值為30g/L(38-54g/L)，LDH界值為764u/L(172-382u/L)，HBDH界值為624u/L(15.6-312u/L)，CKMB界值為52u/L(1.0-26.0u/L)，＞界值為1，≤界值為0。代入Logistic回歸方程，最后GCS評(píng)分、乳酸兩項(xiàng)進(jìn)入回歸方程，表達(dá)式：ln[p/(1-p)]=-7.493+3.370X1+2.360X2。結(jié)果顯示GCS、LAC為兒童重型TBI預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。表2顱腦損傷預(yù)后因素Logistic回歸分析變量回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤P值OR值95%可信區(qū)間常數(shù)-7.4931.8060.000--GCS3.3701.1380.00329.0813.125-270.014乳酸2.3600.7270.00110.6092.552-44.094兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較（表3）：存活組合并消化道出血12例，急性腎衰竭3例，高鈉血癥2例，肺部感染19例；死亡組分別為15例、14例、10例、20例。兩組間急性腎衰竭（Ｐ=0.000）、高鈉血癥（Ｐ=0.002）的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表3并發(fā)癥發(fā)生情況并發(fā)癥存活組死亡組P值OR95%可信限（n=28）（n=36）χ2消化道出血12（0.429）15（0.417）2.6450.1042.3080.836-6.373急性腎衰竭3（0.107）14（0.389）14.0180.00011.0002.727-44.379高鈉血癥2（0.071）10（0.278）9.4030.0029.4441.865-44.825肺部感染19（0.607）20（0.556）2.3020.1292.2370..784-6.3862.4兩組患者影像學(xué)資料分析：64例患者中，54例在條件允許下進(jìn)行了頭顱CT檢查，其中存活組36例，死亡組18例。所有影像學(xué)資料中，僅5例未見(jiàn)明顯異常，均存活。余存活組患者，腦內(nèi)血腫和腦室內(nèi)出血11例（30.56%），硬膜外出血5例（13.89%），硬膜下出血5例（13.89%），腦疝形成和/或中線移位4例（11.11%，包括3例海馬、鉤回疝，1例小腦扁桃體疝），單純腦水腫4例（11.11%），腦震蕩及腦挫裂傷3例（8.33%）。死亡組18例有影像學(xué)資料的患者中，腦內(nèi)血腫和腦室內(nèi)出血13例（72.22%），硬膜外出血6例（33.33%），硬膜下出血7例（38.89%），腦疝形成和/或中線移位12例（66.67%，包括6例海馬、鉤回疝，5例小腦扁桃體疝，1例大腦鐮疝），原發(fā)性腦干損傷1例（5.56%）。討論兒童重型TBI具有病情兇險(xiǎn)、預(yù)后差、致殘、致死率高的臨床特點(diǎn)。本組64例均為重癥監(jiān)護(hù)室收治的重型TBI患者，病死率達(dá)43.75%，高于國(guó)內(nèi)外報(bào)道的9.00%-18.32%[4][5]，這可能與各研究組住院病人缺乏統(tǒng)一的衡量標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。盡管普遍認(rèn)為兒童的腦組織和腦血管順應(yīng)性較強(qiáng)，代償能力較好，顱腦損傷的死亡率較成人的33%-51%低。但從本組數(shù)據(jù)看，兒童重型顱腦損傷的死亡率與成人相仿，值得臨床醫(yī)師重視。GCS是反映意識(shí)障礙嚴(yán)重程度的特異性評(píng)分系統(tǒng)，其簡(jiǎn)單、方便，被臨床廣泛應(yīng)用。動(dòng)態(tài)觀察GCS，可顯示意識(shí)障礙的演變過(guò)程。本組中，死亡組GCS平均值明顯低于存活組（Ｐ<0.05）,當(dāng)GCS<6分時(shí)，患兒的死亡風(fēng)險(xiǎn)較之GCS≥6分時(shí)明顯升高（OR=29.081）。PCIS是反映疾病危重程度的非特異性評(píng)分，其融合了多項(xiàng)生理指標(biāo)和個(gè)體因素，動(dòng)態(tài)觀察PCIS可顯示疾病的轉(zhuǎn)歸和治療效果。本組研究中，死亡組PCIS平均值明顯低于存活組（Ｐ<0.05），兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但PCIS并未進(jìn)入Logistic回歸方程，這可能與其未囊括對(duì)TBI預(yù)測(cè)至關(guān)重要的意識(shí)狀態(tài)有關(guān)。且PCIS系統(tǒng)中呼吸和循環(huán)的指標(biāo)并不能真實(shí)反映腦組織缺血、缺氧的狀態(tài)。在重型TBI患者，呼吸和循環(huán)功能的紊亂更大程度上是中樞功能受累的結(jié)果，其與意識(shí)障礙并行，并不獨(dú)立于意識(shí)障礙而存在。故GCS雖未包括呼吸、循環(huán)的相關(guān)指標(biāo)，但能間接反映患者呼吸、循環(huán)的狀態(tài)，能較準(zhǔn)確地對(duì)顱腦損傷預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)，是TBI預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血清乳酸被認(rèn)為是厭氧糖酵解的代謝產(chǎn)物，在機(jī)體損傷后30分鐘即可檢測(cè)到血乳酸水平升高，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺血/缺氧或損傷的標(biāo)志物[6]。血乳酸及其協(xié)同發(fā)生的酸效應(yīng)至今仍貝認(rèn)為是腦缺血/再灌注過(guò)程中造成神經(jīng)元損傷的重要因素[7]。TBI后，腦組織的損傷和缺血、缺氧引起腦代謝紊亂和多種內(nèi)源性神經(jīng)遞質(zhì)異常釋放，參與并加重繼發(fā)性腦損傷過(guò)程。導(dǎo)致三羧酸循環(huán)受阻，丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸增加，乳酸向組織間及腦室內(nèi)彌散，造成乳酸中毒，引起腦脊液乳酸增高。乳酸水平的增高，首先是直接的腦損傷作用，其次將引起一系列復(fù)雜的病理生理學(xué)改變，包括顱內(nèi)壓增高、腦灌注壓下降、代謝紊亂、炎癥反應(yīng)、興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放、電解質(zhì)失衡，并最終加重腦氧代謝。當(dāng)腦氧代謝增強(qiáng)，勢(shì)必造成腦乳酸生成增多，腦乳酸釋放至外周循環(huán)從而引起血乳酸水平升高[8]。因此，理論上TBI患者的腦脊液乳酸比血清乳酸能更早、更準(zhǔn)確的反映腦組織缺血、缺氧的狀況。但兒童重型顱腦損傷患者反復(fù)留取腦脊液困難而不安全，在兒童的應(yīng)用受到限制。一項(xiàng)基于成人的研究報(bào)道，上腔靜脈匯集雙側(cè)頸內(nèi)靜脈，測(cè)量上腔靜脈乳酸與動(dòng)脈血凈差值的大小可以反映全腦氧代謝的情況，凈差值為負(fù)值是早期TBI患者極重的標(biāo)志，提示預(yù)后差[9]。而這一研究在兒童TBI病人中是否有意義尚未見(jiàn)文獻(xiàn)資料報(bào)道，但隨著PICC技術(shù)和深靜脈穿刺技術(shù)在兒科的廣泛應(yīng)用，上腔靜脈采血將變得簡(jiǎn)單和方便，為研究奠定了技術(shù)基礎(chǔ)。從本組研究來(lái)看，死亡組血乳酸較存活組明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且入院時(shí)血乳酸水平越高，其預(yù)后越差，當(dāng)乳酸≥5mmol/L時(shí)，其病死率明顯增高。這與Khosrarani[10]等的報(bào)道相似。由此可見(jiàn)，雖然血乳酸水平為T(mén)BI的非特異性指標(biāo)，但因其能早期反映全身總的氧代謝水平和腦損傷程度，仍對(duì)危重癥患兒預(yù)后具有一定的作用。在臨床應(yīng)用中，GCS和血乳酸都具有一定局限性。GCS雖能特異性評(píng)估意識(shí)障礙和腦損傷的程度，但只能進(jìn)行定性分析；血乳酸反應(yīng)的是全身氧代謝的情況，雖敏感但缺乏特異性。有研究發(fā)現(xiàn)，GCS與乳酸有相關(guān)性，共同決定重型顱腦損傷的死亡風(fēng)險(xiǎn)。GCS越低，則血乳酸水平越高，死亡危險(xiǎn)性越大，反之亦然[4][11]。Alokananda[12]等通過(guò)MRI測(cè)量腦室/腦比（ventricle-to-brainratio,VBR)，腦白質(zhì)體積，并與GCS進(jìn)行相關(guān)分析。最后得出結(jié)論，GCS與VBR、腦白質(zhì)體積有強(qiáng)相關(guān)性，GCS越低，則VBR越高，腦白質(zhì)體積越小，腦組織損傷就越重，預(yù)后越差。引入VBR，腦白質(zhì)體積等影像學(xué)數(shù)據(jù)后，通過(guò)動(dòng)態(tài)測(cè)量VBR和腦白質(zhì)體積，結(jié)合GCS變化，不僅可定量衡量腦損傷的程度，還可以評(píng)價(jià)治療效果和腦功能的狀態(tài)，并能較準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)患者的預(yù)后，這為臨床醫(yī)師提供了一個(gè)新的評(píng)估患者預(yù)后的方法。急性腎衰竭是重型TBI中后期最主要的死亡原因。本組重型TBI患兒急性腎衰竭的總的發(fā)病率為26.56%，死亡率高達(dá)82.35%，存活組急性腎衰竭發(fā)病率明顯低于死亡組（Ｐ=0.000）。其發(fā)病機(jī)制可能有①TBI后腦皮層或邊緣系統(tǒng)受外傷刺激，通過(guò)下丘腦分泌過(guò)量ADH及ACTH，引起腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率下降、水鈉潴留和血中兒茶酚胺含量增高。兒茶酚胺直接釋放入血，高濃度的兒茶酚胺使腎血管收縮，造成腎小球?yàn)V過(guò)率下降，腎小管上皮細(xì)胞缺血、壞死，最終發(fā)生ARF；②腦皮質(zhì)受到外傷刺激后反射性引起腎交感神經(jīng)活性增加，腎血管收縮，腎小球?yàn)V過(guò)率下降；③顱內(nèi)壓增高，使腎血管收縮導(dǎo)致并加重腎組織缺血，同時(shí)腎素一血管緊張素分泌增高，入球小動(dòng)脈收縮并降低腎小球?yàn)V過(guò)率；④大劑量甘露醇的使用使血漿滲透壓差增大，導(dǎo)致腎血管收縮，引起少尿和尿鈉減少；此外甘露醇能抑制腎小管對(duì)鈉的重吸收，使腎小管內(nèi)鈉濃度升高，刺激致密斑，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，使腎小球收縮，腎小球?yàn)V過(guò)率下降而致少尿；大劑量甘露醇還可以使腎小管細(xì)胞變性、腫脹、空泡形成、小官腔阻塞而導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率下降[13]。因此，對(duì)于重型TBI的患者，在積極控制顱高壓、改善腦組織血流灌注的同時(shí)，合理使用脫水劑和腎毒性小的藥物，降低腎衰竭發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)改善預(yù)后，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。重型TBI后高鈉血癥通常發(fā)生在入院第3天至一周內(nèi)，有報(bào)道病死率可達(dá)48％～75％[14]。本組研究中，共12例高鈉血癥患兒，總的發(fā)生率為18.75%，死亡率為83.33%。重型TBI繼發(fā)高鈉血癥的可能機(jī)制有：①促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)分泌亢進(jìn)；②由于創(chuàng)傷、神經(jīng)外科手術(shù)、缺血缺氧性腦病等使下丘腦一神經(jīng)垂體系統(tǒng)受損，抗利尿激素分泌減少導(dǎo)致中樞性尿崩癥；③意識(shí)障礙或下丘腦渴感中樞損害致飲水明顯受限；④大量使用滲透性脫水劑、襻性利尿劑，水和溶質(zhì)被大量排出，水丟失又多于鈉；⑤高熱、機(jī)械通氣過(guò)程中的不顯性失水；⑥血糖升高或尿糖陽(yáng)性致滲透性利尿；⑦為了防治腦水腫而人為限制液體，同時(shí)大量使用高張或等張液體，而治療上液體又相對(duì)不足。高鈉血癥主要導(dǎo)致腦細(xì)胞失水，引起腦萎陷、皺縮，顱內(nèi)壓下降繼發(fā)腦血管性損害；腦血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管通透性增加、血漿液滲出，腦脊液蛋白含量增多，硬膜下積液，橋靜脈撕裂出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，軟腦膜充血，硬腦膜下血腫，腦內(nèi)點(diǎn)狀出血和血腫，大靜脈竇血栓形成等，致使繼發(fā)腦水腫，顱內(nèi)壓增高而死亡。故高鈉血癥的發(fā)生既是TBI的結(jié)果，也是二次TBI的主要原因。因此，有效預(yù)防和控制高鈉血癥的發(fā)生，對(duì)兒童重型TBI預(yù)后意義重大。隨著血液凈化技術(shù)在兒童重癥醫(yī)學(xué)中的普及，無(wú)論是急性腎衰竭，還是高鈉血癥均可得到有效的控制，從而降低患者的死亡率，改善預(yù)后。無(wú)論是急性腎衰竭還是高鈉血癥，都一定程度上與脫水劑，特別是甘露醇的使用有關(guān)。因此，在TBI的治療中，如何合理選擇脫水劑的種類、劑量、療程是防止并發(fā)癥發(fā)生、降低死亡率的關(guān)鍵因素之一。隨著高滲性鹽水在降顱壓治療中的應(yīng)用，甘露醇的地位逐漸被其取代，特別是第二版重型創(chuàng)傷性腦損傷兒童急性期治療指南[15]的推出，這一趨勢(shì)將越來(lái)越明顯。對(duì)兩組患者的影像學(xué)資料進(jìn)行分析，除5例CT未見(jiàn)明顯異常外，其余均有不同程度的腦水腫。兒童TBI的CT表現(xiàn)以腦內(nèi)血腫、腦室內(nèi)出血、腦疝、中線移位及硬膜外、硬膜下出血為主。死亡組腦疝和/或中線移位的發(fā)生率明顯高于存活組（χ2=17.763，Ｐ=0.000），兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將腦疝和/或中線移位作為變量進(jìn)行回歸分析，腦疝和/或中線移位進(jìn)入方程但Ｐ=0.067，雖然在統(tǒng)計(jì)學(xué)上其作為獨(dú)立危險(xiǎn)因素?zé)o意義，但Ｐ小于0.1說(shuō)明其做為高相關(guān)危險(xiǎn)因素對(duì)TBI的輕重程度及患者預(yù)后的判斷仍具有一定意義。兒童重型TBI的治療復(fù)雜而持久，其預(yù)后受諸多因素的影響。本文僅從患者入院時(shí)的GCS、PCIS、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查以及相關(guān)并發(fā)癥等方面進(jìn)行了探討，并未對(duì)其進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和對(duì)比，結(jié)論具有一定的局限性，還有待進(jìn)一步的動(dòng)態(tài)研究。此外，對(duì)存活患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的評(píng)估，還需要臨床工作者花費(fèi)大量的精力去觀察和研究。新的研究發(fā)現(xiàn)，輕中度TBI與重度TBI有相似的病理生理機(jī)制，但其所引起的腦細(xì)胞缺血缺氧損傷、壞死卻并不多見(jiàn)。這可能與線粒體通透性轉(zhuǎn)化孔（mitochondrialpermeabilitytransitionpore，mPTP）的激活與TBI后組織細(xì)胞的存活明顯相關(guān)。通過(guò)抑制mPTP的開(kāi)放可以保持線粒體活性，同時(shí)抑制細(xì)胞凋亡級(jí)聯(lián)反應(yīng)的發(fā)生。而環(huán)孢素A可用來(lái)阻止mPTP的開(kāi)發(fā)，從而減少線粒體的破壞。mPTP激活機(jī)制的發(fā)現(xiàn)為T(mén)BI的治療指明了新的發(fā)展方向[16]。參考文獻(xiàn)[1]ChiuWen-Ta，HuangSheng-Jean，TsaiShin-Han，etal．Theimpactoftime,legislation,andgeographyontheepidemiologyoftraumaticbraininjury[J]．JClinNeurosci，2007，14:930-935.[2]李映梁，夏佐中，梁平等．小兒重型顱腦損傷的診斷和治療[J]．中華神經(jīng)外科雜志，2002；18(6)：364-366.[3]HawleyCA，WardAB，LongJ，etal．Prevalenceoftraumaticbraininjuryamongstchildrenadmittedtohospitalinonehealthdistrict:apopulation-basedstudy[J]．Int.J.CareInjured，2003，34：256-260.[4]UshewokunzeS，SgourosS．Braintissueoxygenationchangesinchildrenduringthefirst24hfollowingheadinjury[J].ChildsNervSyst，2009,25：341-345.[5]何勇，吳明燦．兒童重型顱腦損傷的危險(xiǎn)因素及干預(yù)對(duì)策[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2005，22（4）：406.[6]MoomeyCB，MeltonSM，CroceMA，etal．Prognosticvalueofbloodlactate,basedeficit,andoxygen-derivedvariablesinanLD50modelofpenetratingtrauma[J].CritCareMed，1999，27(1):154-161.[7]GroeneveldAB．InterpretingtherenousarterialPCO2difference[J]．Crit2CareMed，1998，26：978-979.[8]LaodeRA，DjokoW，AndiAI，etal．TheRoleofBloodLactateLevelsasOutcomePredictorofIsolatedTraumaticBrainInjuryPatients[J].BaliMedicalJournal(BMJ)2012，1(1)：22-28.[9]張育苗，朱寅南，王國(guó)萍等．上腔靜脈血二氧化碳分壓、乳酸與動(dòng)脈血凈差值、氧利用率在早期重型顱腦損傷患者中的變化[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2008，16：18-21.[10]KhosravaniH，Shahpori1R，StelfoxHT，etal．OccurrenceandAdverseEffectonOutcomeofHyperlactatemiaintheCriticallyIll[J].CriticalCare，2009，13：R90.[11]GlennTC，KellyDF，BoscardinWJ，etal．EnergyDysfunctionasaPredictorofOutcomeafterModerateorSevereHeadInjury:IndicesofOxygen,Glucosa,andLactateMetabolism[J].Journal