居民健康檔案(婦女)

PAGE10PAGE30孕產(chǎn)女健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)所有孕產(chǎn)婦。二、服務(wù)內(nèi)容（一）孕早期健康管理1.孕12周前由孕婦居住地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為其建立《孕產(chǎn)婦保健手冊》，進(jìn)行1次孕早期隨訪。2.孕婦健康狀況評估：詢問既往史、家族史等，觀察體態(tài)、精神等，并進(jìn)行一般體檢、婦科檢查和血常規(guī)檢查，有條件的地區(qū)建議進(jìn)行血型、尿常規(guī)、肝功能、陰道分泌物、梅毒血清學(xué)試驗、HIV抗體檢測等實驗室檢查。3.開展孕早期個人衛(wèi)生、心理和營養(yǎng)保健指導(dǎo)，特別要強(qiáng)調(diào)避免致畸因素和疾病對胚胎的不良影響，同時進(jìn)行產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷的宣傳告知。4.根據(jù)檢查結(jié)果填寫第一次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表，對具有妊娠危險因素和可能有妊娠禁忌癥及嚴(yán)重并發(fā)癥的孕婦，及時轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，并在2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。（二）孕中期健康管理1.孕16～20周、21～24周各進(jìn)行1次產(chǎn)前隨訪，對孕婦的健康狀況和胎兒的生長發(fā)育情況進(jìn)行評估和指導(dǎo)。2.孕婦健康狀況評估：通過詢問、觀察、一般體格檢查、產(chǎn)科檢查、實驗室檢查對孕婦健康和胎兒的生長發(fā)育狀況進(jìn)行評估，識別需要做產(chǎn)前診斷和需要轉(zhuǎn)診的重點(diǎn)孕婦。3.對未發(fā)現(xiàn)異常的孕婦，除了進(jìn)行孕期的個人衛(wèi)生、心理、運(yùn)動和營養(yǎng)指導(dǎo)外，還應(yīng)進(jìn)行預(yù)防出生缺陷的產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷的宣傳告知。4.對發(fā)現(xiàn)有異常的孕婦，要及時轉(zhuǎn)至上級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)。出現(xiàn)危急征象的孕婦，要立即轉(zhuǎn)上級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)急診。（三）孕晚期健康管理1.督促孕產(chǎn)婦在孕25～36周、37～40周各進(jìn)行1次產(chǎn)前隨訪，重點(diǎn)孕婦應(yīng)在有助產(chǎn)資質(zhì)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行，并酌情增加次數(shù)。2.詢問前次產(chǎn)前檢查之后有無特殊情況出現(xiàn)，特別要關(guān)注孕期并發(fā)癥和合并癥的表現(xiàn)特征。測量體重及血壓，檢查有無水腫及其他異常，建議復(fù)查血常規(guī)和尿常規(guī)。3.復(fù)查胎位，聽胎心率，測宮底高度、腹圍，并注意胎兒大小與孕周是否相符。4.對孕婦進(jìn)行孕期保健教育，并督促做好自我監(jiān)測。（四）產(chǎn)后訪視：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在得到分娩醫(yī)院轉(zhuǎn)來產(chǎn)婦分娩的信息后，應(yīng)于3～7天內(nèi)到產(chǎn)婦家中進(jìn)行產(chǎn)后訪視，進(jìn)行產(chǎn)褥期健康管理，加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)和新生兒護(hù)理指導(dǎo),同時進(jìn)行新生兒訪視。1.通過觀察、詢問和檢查，了解產(chǎn)婦一般情況、乳房、子宮、出血和惡露、會陰或腹部傷口恢復(fù)等情況。2.對康復(fù)正常及出現(xiàn)母乳喂養(yǎng)、產(chǎn)后便秘、痔瘡、會陰傷口等問題的產(chǎn)婦要進(jìn)行產(chǎn)褥期保健指導(dǎo)和相關(guān)問題處理。3.發(fā)現(xiàn)有產(chǎn)后感染、產(chǎn)后出血、子宮復(fù)舊不佳、妊娠合并癥未恢復(fù)者以及產(chǎn)后抑郁等問題的產(chǎn)婦，應(yīng)及時轉(zhuǎn)至上級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)治療。4.通過觀察、詢問和檢查了解新生兒的基本情況。（五）產(chǎn)后42天健康檢查。1.為正常產(chǎn)婦做產(chǎn)后健康檢查，異常產(chǎn)婦到原分娩醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)檢查。2.通過詢問、觀察、一般體檢和婦科檢查，必要時進(jìn)行輔助檢查對產(chǎn)婦康復(fù)情況進(jìn)行評估。3.對已康復(fù)者進(jìn)行性保健、避孕、生殖道感染、純母乳喂養(yǎng)6個月等方面的指導(dǎo)。

個人基本信息表姓名：編號□□□□-□□□□□性別0未知的性別1男2女3未說明的性別□出生日期□□□□□□□□身份證號工作單位本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1戶籍2非戶籍□民族1漢族2少數(shù)民族□血型1A型2B型3O型4AB型5不詳/RH陰性：1否2是3不詳□/□文化程度1文盲及半文盲2小學(xué)3初中4高中/技校/中專5大學(xué)?？萍耙陨?不詳□職業(yè)1國家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人2專業(yè)技術(shù)人員3辦事人員和有關(guān)人員4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員5農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員6生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員7軍人8不便分類的其他從業(yè)人員□婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說明的婚姻狀況□醫(yī)療費(fèi)用支付方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險3新型農(nóng)村合作醫(yī)療4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險6全公費(fèi)7全自費(fèi)8其他□/□/□1無有：2青霉素3磺胺4鏈霉素5其他□/□/□/□既往史疾病1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11其他法定傳染病12其他□確診時間年月/□確診時間年月/□確診時間年月□確診時間年月/□確診時間年月/□確診時間年月1無2有：名稱1時間時間□1無2有：名稱1時間時間□1無2有：原因1時間時間□家族史父親□/□/□/□/□/□母親□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11先天畸形12其他遺傳病史1無2有：疾病名稱□殘疾情況1無殘疾2視力殘疾3聽力殘疾4言語殘疾5肢體殘疾6智力殘疾7精神殘疾8其他殘疾□/□/□/□/□/□生活環(huán)境*廚房排風(fēng)設(shè)施1無2油煙機(jī)3換氣扇4煙囪□燃料類型液化氣2煤3天然氣4沼氣5柴火6其他□飲水1自來水2經(jīng)凈化過濾的水3井水4河湖水5塘水6其□廁所1衛(wèi)生廁所2一格或二格糞池式3馬桶4露天糞池5簡易□禽畜欄1單設(shè)2室內(nèi)3室外□填表說明1．本表用于居民首次建立健康檔案時填寫。如果居民的個人信息有所變動，可在原條目處修改，并注明修改時間。2．性別：按照國標(biāo)分為未知的性別、男、女及未說明的性別。3．出生日期：根據(jù)居民身份證的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫，如19490101。4．工作單位：應(yīng)填寫目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫最后工作單位的全稱；下崗待業(yè)或無工作經(jīng)歷者須具體注明。5．聯(lián)系人姓名：填寫與建檔對象關(guān)系緊密的親友姓名。6．民族：少數(shù)民族應(yīng)填寫全稱，如彝族、回族等。7．血型：在前一個“□”內(nèi)填寫與ABO血型對應(yīng)編號的數(shù)字；在后一個“□”內(nèi)填寫是否為“RH陰性”對應(yīng)編號的數(shù)字。8．文化程度：指截至建檔時間，本人接受國內(nèi)外教育所取得的最高學(xué)歷或現(xiàn)有水平所相當(dāng)?shù)膶W(xué)歷。9．藥物過敏史：表中藥物過敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過敏，如有其他藥物過敏，請在其他欄中寫明名稱，可以多選。10．既往史：包括疾病史、手術(shù)史、外傷史和輸血史。（1）疾病填寫現(xiàn)在和過去曾經(jīng)患過的某種疾病，包括建檔時還未治愈的慢性病或某些反復(fù)發(fā)作的疾病，并寫明確診時間，如有惡性腫瘤，請寫明具體的部位或疾病名稱。對于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應(yīng)以一級及以上醫(yī)院的正式診斷為依據(jù)，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準(zhǔn)，沒有病史卡的應(yīng)有證據(jù)證明是經(jīng)過醫(yī)院明確診斷的?？梢远噙x。（2）手術(shù)填寫曾經(jīng)接受過的手術(shù)治療。如有，應(yīng)填寫具體手術(shù)名稱和手術(shù)時間。（3）外傷填寫曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴(yán)重的外傷經(jīng)歷。如有，應(yīng)填寫具體外傷名稱和發(fā)生時間。（4）輸血填寫曾經(jīng)接受過的輸血。如有，應(yīng)填寫具體輸血原因和發(fā)生時間。11．家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體疾病名稱對應(yīng)編號的數(shù)字，沒有列出的請在“”上寫明。可以多選。12、生活環(huán)境：農(nóng)村地區(qū)在建立居民健康檔案時需根據(jù)實際情況選擇填寫此填。

()年度健康體檢表姓名：編號□□□-□□□□□體檢日期年月日責(zé)任醫(yī)生內(nèi)容檢查項目癥狀1無癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲11多尿12體重下降13乏力14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般狀況體溫℃脈率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血壓左側(cè)/mmHg右側(cè)/mmHg身高cm體重kg腰圍cm體質(zhì)指數(shù)（BMI）Kg/m2老年人健康狀態(tài)自我評估*1滿意2基本滿意3說不清楚4不太滿意5不滿意□老年人生活處理能力自我評估*1可自理（0～3分）2輕度依賴（4～8分）3中度依賴（9～18分）4不能自理（≥19分）□老年人認(rèn)知功能*1粗篩陰性2粗篩陽性，簡易智力狀態(tài)檢查，總分□老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性2粗篩陽性，老年人抑郁評分檢查，總分□生活方式體育鍛煉鍛煉頻率□每次鍛煉時間分鐘堅持鍛煉時間年鍛煉方式飲食習(xí)慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖□/□/□吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙3吸煙□日吸煙量平均支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不2偶爾3經(jīng)常4每天□日飲酒量平均兩是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年齡：歲□開始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1是2否□飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒4黃酒５其他□/□/□/□職業(yè)暴露情況1無2有（具體職業(yè)從業(yè)時間年）毒物種類粉塵防護(hù)措施1無2有□放射物質(zhì)防護(hù)措施1無2有□物理因素防護(hù)措施1無2有□化學(xué)物質(zhì)防護(hù)措施1無2有□其他防護(hù)措施1無2有□臟器功能口腔口唇1紅潤2蒼白3發(fā)干4皸裂5皰疹齒列1正常2缺齒3齲齒4義齒(假牙)咽部1無充血2充血3淋巴濾泡增生□□□視力左眼右眼（矯正視力：左眼右眼）聽力1聽見2聽不清或無法聽見□運(yùn)動功能1可順利完成2無法獨(dú)立完成其中任何一個動作□查體皮膚1正常2 潮紅3蒼白4 發(fā)紺5黃染6色素沉著7其他□鞏膜1正常2黃染3充血4其他□淋巴結(jié)1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他□肺桶狀胸：1否2是□呼吸音：1正常2異?！趿_音：1無2干羅音3濕羅音4其他□心臟心率次/分鐘心律：1齊2不齊3絕對不齊雜音：1無2有□□腹部壓痛：1無2有包塊：1無2有肝大：1無2有脾大：1無2有移動性濁音：1無2有□□□□□下肢水腫1無2單側(cè)3雙側(cè)不對稱4雙側(cè)對稱□足背動脈搏動1未觸及2觸及雙側(cè)對稱3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消□肛門指診*1未及異常2觸痛3包塊4前列腺異常5其他□乳腺*1未見異常2乳房切除3異常泌乳4乳腺包塊5其他□/□/□/□婦科*外陰1未見異常2異?！蹶幍?未見異常2異?！鯇m頸1未見異常2異?！鯇m體1未見異常2異?！醺郊?未見異常2異?！跗渌?輔助檢查血常規(guī)*血紅蛋白________g/L白細(xì)胞__________/L血小板___________/L其他____________________________________尿常規(guī)*尿蛋白______尿糖________尿酮體________尿潛血__________其他____________________________________空腹血糖*_________________mmol/L或___________________mg/dL心電圖*1正常2異常□尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL糖化血紅蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1陰性2陽性□大便潛血*1陰性2陽性□肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶U/L白蛋白g/L總膽紅素μmol/L結(jié)合膽紅素μmol/L腎功能*血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L血鉀濃度mmol/L血鈉濃度mmol/L血脂*總膽固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇mmol/L眼底*1正常2異常□胸部X線片*1正常2異?！魾超*1正常2異常□宮頸涂片*1正常2異?！跗渌?中醫(yī)體質(zhì)辨識*平和質(zhì)1是2基本是□氣虛質(zhì)1是2傾向是□陽虛質(zhì)1是2傾向是□陰虛質(zhì)1是2傾向是□痰濕質(zhì)1是2傾向是□濕熱質(zhì)1是2傾向是□血瘀質(zhì)1是2傾向是□氣郁質(zhì)1是2傾向是□特秉質(zhì)1是2傾向是□現(xiàn)存主要健康問題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血5短暫性腦缺血發(fā)作6其他□/□/□/□/□腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎6其他□/□/□/□/□心臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛4冠狀動脈血運(yùn)重建5充血性心力衰竭6心前區(qū)疼痛7其他□/□/□/□/□血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2夾層動脈瘤3動脈閉塞性疾病4其他□/□/□眼部疾病1未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或滲出3視乳頭水腫4白內(nèi)障5其他□/□/□神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有□其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有□住院治療情況住院史入/出院日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號//家庭病床史建/撤床日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號//主要用藥情況藥物名稱用法用量用藥時間服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥123456非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史名稱接種日期接種機(jī)構(gòu)123健康評價1體檢無異常2有異常異常1□異常2異常3異常4健康指導(dǎo)1定期隨訪2納入慢性病患者健康管理3建議復(fù)查4建議轉(zhuǎn)診□/□/□/□危險因素控制：□/□/□/□/□/□1戒煙2健康飲酒3飲食4鍛煉5減體重（目標(biāo)）6建議疫苗接種7其他輔助檢查單粘貼處檢查情況反饋：

體檢表填表說明1．本表用于居民首次建立健康檔案以及老年人、高血壓、2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康檢查2．表中帶有*號的項目，在為一般居民建立健康檔案時不作為免費(fèi)檢查項目，不同重點(diǎn)人群的免費(fèi)檢查項目按照各專項服務(wù)規(guī)范的要求執(zhí)行。3．一般狀況體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）。老年人生活自理能力評估：65歲及以上老年人需填寫此項，詳見老年人健康管理服務(wù)規(guī)范附表。老年人認(rèn)知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱（如鉛筆、卡車、書），請您立刻重復(fù)”。過1分鐘后請其再次重復(fù)。如被檢查者無法立即重復(fù)或1分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進(jìn)一步行“簡易智力狀態(tài)檢查量表”檢查。老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢問被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎么樣”。如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽性，需進(jìn)一步行“老年抑郁量表”檢查。4．生活方式體育鍛煉：指主動鍛煉，即有意識地為強(qiáng)體健身而進(jìn)行的活動。不包括因工作或其他需要而必須進(jìn)行的活動，如為上班騎自行車、做強(qiáng)體力工作等。鍛煉方式填寫最常采用的具體鍛煉方式。吸煙情況：“從不吸煙者”不必填寫“日吸煙量”、“開始吸煙年齡”、“戒煙年齡”等。飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關(guān)飲酒情況項目?！叭诊嬀屏俊睉?yīng)折合相當(dāng)于白酒“××兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。職業(yè)暴露情況：指因患者職業(yè)原因造成的化學(xué)品、毒物或射線接觸情況。如有，需填寫具體化學(xué)品、毒物、射線名或填不詳。職業(yè)病危險因素接觸史：指因患者職業(yè)原因造成的粉塵、放射物質(zhì)、物理因素、化學(xué)物質(zhì)的接觸情況。如有，需填寫具體粉塵、放射物質(zhì)、物理因素、化學(xué)物質(zhì)的名稱或填不詳5．臟器功能視力：填寫采用對數(shù)視力表測量后的具體數(shù)值，對佩戴眼鏡者，可戴其平時所用眼鏡測量矯正視力。聽力：在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么姓名”（注意檢查時檢查者的臉應(yīng)在被檢查者視線之外），判斷被檢查者聽力狀況。運(yùn)動功能：請被檢查者完成以下動作：“兩手觸枕后部”、“撿起這支筆”、“從椅子上站起，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下?！迸袛啾粰z查者運(yùn)動功能。6．查體如有異常請在橫線上具體說明，如可觸及的淋巴結(jié)部位、個數(shù)；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小等。建議有條件的地區(qū)開展眼底檢查，特別是針對高血壓或糖尿病患者。眼底：如果有異常，具體描述異常結(jié)果。足背動脈搏動：糖尿病患者必須進(jìn)行此項檢查。乳腺：檢查外觀有無異常，有無異常泌乳及包塊。婦科：外陰記錄發(fā)育情況及婚產(chǎn)式（未婚、已婚未產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)式），如有異常情況請具體描述。陰道記錄是否通暢，黏膜情況，分泌物量、色、性狀以及有無異味等。宮頸記錄大小、質(zhì)地、有無糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫；有無接觸性出血、舉痛等。宮體記錄位置、大小、質(zhì)地、活動度；有無壓痛等。附件記錄有無塊物、增厚或壓痛；若捫及塊物，記錄其位置、大小、質(zhì)地；表面光滑與否、活動度、有無壓痛以及與子宮及盆壁關(guān)系。左右兩側(cè)分別記錄。7．輔助檢查該項目根據(jù)各地實際情況及不同人群情況，有選擇地開展。老年人，高血壓、2型糖尿病和重性精神疾病患者的免費(fèi)輔助檢查項目按照各專項規(guī)范要求執(zhí)行。尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”可以填寫定性檢查結(jié)果，陰性填“－”，陽性根據(jù)檢查結(jié)果填寫“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也可以填寫定量檢查結(jié)果，定量結(jié)果需寫明計量單位。大便潛血、肝功能、腎功能、胸部X線片、B超檢查結(jié)果若有異常，請具體描述異常結(jié)果。其中B超寫明檢查的部位。其他：表中列出的檢查項目以外的輔助檢查結(jié)果填寫在“其他”一欄。8．中醫(yī)體質(zhì)辨識該項由有條件的地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過培訓(xùn)的其他醫(yī)務(wù)人員填寫。根據(jù)不同的體質(zhì)辨識，提供相應(yīng)的健康指導(dǎo)。體質(zhì)辨識方法：采用量表的方法，依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會頒布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行測評。9．現(xiàn)存主要健康問題：指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病。可以多選。（本欄內(nèi)容老年人健康管理年度體檢時不需填寫）10．住院治療情況：指最近1年內(nèi)的住院治療情況。應(yīng)逐項填寫。日期填寫年月，年份必須寫4位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請?zhí)貏e說明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱應(yīng)寫全稱。11．主要用藥情況（老年人健康管理年度體檢時不需填寫“服藥依從性”一欄）：對長期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的主要用藥情況，西藥填寫化學(xué)名（通用名）而非商品名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫。用藥時間指在此時間段內(nèi)一共服用此藥的時間，單位為年、月或天。服藥依從性是指對此藥的依從情況，“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。12．非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史：填寫最近1年內(nèi)接種的疫苗的名稱、接種日期和接種機(jī)構(gòu)疫苗名稱填寫應(yīng)完整準(zhǔn)確。

第1次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表姓名：編號□□□－□□□□□填表日期年月日填表孕周孕婦年齡丈夫姓名丈夫年齡丈夫電話孕次產(chǎn)次陰道分娩次剖宮產(chǎn)次末次月經(jīng)年月日或不詳預(yù)產(chǎn)期年月日既往史1無2心臟病3腎臟疾病4肝臟疾病5高血壓6貧血7糖尿病8其他□/□/□/□/□/□/□家族史1遺傳性疾病史2精神疾病史3其他□/□/□個人史1吸煙2飲酒3服用藥物4接觸有毒有害物質(zhì)5接觸放射線6其他□/□/□/□/□婦科手術(shù)史1無２有□孕產(chǎn)史1流產(chǎn)2死胎3死產(chǎn)4新生兒死亡5出生缺陷兒身高cm體重Kg體質(zhì)指數(shù)血壓/mmHg聽診心臟：1未見異常2異常□肺部：1未見異常2異?！鯆D科檢查外陰：1未見異常2異?！蹶幍溃?未見異常2異?！鯇m頸：1未見異常2異?！踝訉m：1未見異常2異常□附件:1未見異常2異?！踺o助檢查血常規(guī)血紅蛋白值g/L白細(xì)胞計數(shù)值/L血小板計數(shù)值/L其他尿常規(guī)尿蛋白尿糖尿酮體尿潛血其他血型ABORh*血糖*mmol/L肝功能血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶U/L白蛋白g/L總膽紅素μmol/L結(jié)合膽紅素μmol/L腎功能血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L陰道分泌物*1未見異常2滴蟲3假絲酵母菌4其他□/□/□陰道清潔度：1Ⅰ度2Ⅱ度3Ⅲ度4Ⅳ度□乙型肝炎五項乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗體乙型肝炎e抗原乙型肝炎e抗體乙型肝炎核心抗體梅毒血清學(xué)試驗*1陰性2陽性□HIV抗體檢測*1陰性2陽性□B超*總體評估1未見異常2異?！醣＝≈笇?dǎo)1個人衛(wèi)生2心理3營養(yǎng)4避免致畸因素和疾病對胚胎的不良影響5產(chǎn)前篩查宣傳告知6其他□/□/□/□/□轉(zhuǎn)診1無2有□原因：機(jī)構(gòu)及科室：

填表說明1．本表由醫(yī)生在第一次接診孕婦（盡量在孕12周前）時填寫。若未建立居民健康檔案，需同時建立。隨訪時填寫各項目對應(yīng)情況的數(shù)字。2填表孕周：為填寫此表時孕婦的懷孕周數(shù)。3．孕次：懷孕的次數(shù)，包括本次妊娠。4．產(chǎn)次：指此次懷孕前，孕期超過28周的分娩次數(shù)。5．末次月經(jīng)：此懷孕前最后一次月經(jīng)的第一天。6預(yù)產(chǎn)期：可按照末次月經(jīng)推算，為末次月經(jīng)日期的月份加9或減3，為預(yù)產(chǎn)期月份數(shù)；天數(shù)加7，為預(yù)產(chǎn)期日。7．既往史：孕婦曾經(jīng)患過的疾病，可以多選。8．家族史：填寫孕婦父親、母親、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遺傳性疾病或精神疾病，若有，請具體說明。9．個人史：可以多選。10孕產(chǎn)史：根據(jù)具體情況填寫，若有，填寫次數(shù)，若無，填寫“O”。11體質(zhì)指數(shù)二體重(kg)／身高的平方(m2)。12體格檢查、婦科檢查及輔助檢查：進(jìn)行相應(yīng)檢查，并填寫檢查結(jié)果。13．總體評估：根據(jù)孕婦總體情況進(jìn)行評估，若發(fā)現(xiàn)異常，具體描述異常情況。14．保健指導(dǎo)：填寫相應(yīng)的保健指導(dǎo)內(nèi)容，可以多選。15轉(zhuǎn)診：若有需轉(zhuǎn)診的情況，具體填寫。16．下次隨訪日期：根據(jù)孕婦情況確定下次隨訪查日期，并告知孕婦。17．隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。第2～5次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表姓名：編號□□□－□□□□□項目第2次第3次第4次*第5次*隨訪日期孕周(周)主訴體重（kg）產(chǎn)科檢查宮底高度（cm）腹圍（cm）胎位胎心率（次/分鐘）血壓（mmHg）////血紅蛋白（g/L）尿蛋白其他輔助檢查*分類1未見異?！?異常1未見異常□2異常1未見異?！?異常1未見異常□2異常指導(dǎo)1.個人衛(wèi)生2.膳食3.心理4.運(yùn)動5其他1.個人衛(wèi)生2.膳食3.心理4.運(yùn)動5.自我監(jiān)護(hù)6.母乳喂養(yǎng)7其他1.個人衛(wèi)生2.膳食3.心理4.運(yùn)動5.自我監(jiān)測6.分娩準(zhǔn)備7.母乳喂養(yǎng)8其他1.個人衛(wèi)生2.膳食3.心理4.運(yùn)動5.自我監(jiān)測6.分娩準(zhǔn)備7.母乳喂養(yǎng)8其他轉(zhuǎn)診1無2有□原因：機(jī)構(gòu)及科室：1無2有□原因：機(jī)構(gòu)及科室：1無2有□原因：機(jī)構(gòu)及科室：1無2有□原因：機(jī)構(gòu)及科室：下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名填表說明1、孕周：為此次隨訪時的妊娠周數(shù)。2、主訴：填寫孕婦自述的主要癥狀和不適。3、體重：填寫此次測量的體重。4、產(chǎn)科檢查：按照要求進(jìn)行產(chǎn)科檢查，填寫具體數(shù)值。5、血紅蛋白、尿蛋白：填寫血紅蛋白、尿蛋白檢測結(jié)果。6、其他檢查：若有其他輔助檢查，填寫此處。7、分類：根據(jù)此次隨訪的情況，對孕婦進(jìn)行分類，若發(fā)現(xiàn)異常，寫明具體情況。8、指導(dǎo)：可以多選，未列出的其他指導(dǎo)請具體填寫。9、轉(zhuǎn)診：若有需轉(zhuǎn)診的情況，具體填寫。10、下次隨訪日期：根據(jù)孕婦情況確定下次隨訪日期，并告知孕婦。11、隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后醫(yī)生簽名。12、第4次和第5次產(chǎn)前隨訪服務(wù)，應(yīng)該在確定好的分娩醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或有助產(chǎn)資質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行相應(yīng)的檢查，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供健康管理服務(wù)和記錄。

分娩記錄表分娩時間分娩孕周周天出院日期羊水量ml胎數(shù)第一產(chǎn)程時分第二產(chǎn)程時分第三產(chǎn)程時分總產(chǎn)程時分產(chǎn)后血壓/mmhg產(chǎn)時出血量ml產(chǎn)后兩小時出血量ml總出血量ml分娩方式□順產(chǎn)□胎頭□吸引□產(chǎn)鉗□臀助產(chǎn)□剖宮產(chǎn)□其他分娩方式其他胎盤娩出□自勉□人工剝離□完整□缺損產(chǎn)時并發(fā)癥□無□產(chǎn)后出血□羊水栓塞□子宮破裂□妊娠期高血壓□前置胎盤□胎盤早剝□胎膜早破□胎盤滯溜□其他會陰狀況□完整□切開□10裂傷□110裂傷□1110裂傷縫合針城鄉(xiāng)類型□城鎮(zhèn)□鄉(xiāng)村臨產(chǎn)時間開奶時間危重孕產(chǎn)婦□是□否產(chǎn)婦結(jié)局□存活□產(chǎn)時死亡□產(chǎn)后死亡產(chǎn)婦死亡時間死亡原因孕次產(chǎn)次胎位新法接生□是□否宮頸裂傷□是□否滯產(chǎn)□是□否急產(chǎn)□是□否人工剝離胎盤□是□否計劃生育號健康指導(dǎo)□個人衛(wèi)生及心理健康教育□避孕指導(dǎo)□營養(yǎng)指導(dǎo)□母乳喂養(yǎng)知道□新生兒護(hù)理及喂養(yǎng)□42天后行產(chǎn)后檢查下次隨訪時間健教處方分娩醫(yī)院接生醫(yī)生隨訪醫(yī)生新生兒詳細(xì)信息產(chǎn)次胎次性別姓名胎位出生時間出生體重（g）出生身長（cm）胸圍（cm）頭圍（cm）新生兒畸形并發(fā)癥Apgar評分1分鐘5分鐘10分鐘指導(dǎo)記錄出生缺陷□無□有新生兒窒息□是□否開奶時間□＜30分鐘＜□1小時體弱兒□是□否分娩結(jié)局□活產(chǎn)□死胎□死產(chǎn)新生兒死亡□是□否死亡原因：母親信息分娩孕周胎數(shù)分娩方式□順產(chǎn)□胎頭吸引□產(chǎn)鉗□臀助產(chǎn)□剖宮產(chǎn)□其他分娩方式其他剖宮產(chǎn)原因出院情況出院時間產(chǎn)后天數(shù)體溫℃入院時間血壓（）mmHg乳房1未見異常2異常惡露2未見異常3異常宮底3未見異常4異常會陰4未見異常5異常其他出院指1個人衛(wèi)生及心理健康教育2避孕指導(dǎo)3營養(yǎng)指導(dǎo)4母乳喂養(yǎng)知道5新生兒護(hù)理及喂養(yǎng)642天后行產(chǎn)后檢查出生證明發(fā)放1是1否預(yù)防接種時間預(yù)防接種地點(diǎn)產(chǎn)后訪視時間復(fù)診時間醫(yī)院名稱醫(yī)生簽名產(chǎn)后訪視記錄表姓名：編號□□□－□□□□□隨訪日期年月日體溫℃一般健康情況一般心理狀況血壓/mmHg乳房1未見異常2異常□惡露1未見異常2異?！踝訉m1未見異常2異?！鮽?未見異常2異?！跗渌诸?未見異常2異?！踔笇?dǎo)1個人衛(wèi)生2心3營養(yǎng)4母乳喂養(yǎng)5新生兒護(hù)理與喂養(yǎng)6其他□/□/□/□/□轉(zhuǎn)診1無2有□原因：機(jī)構(gòu)及科室：下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名填表說明1、本表為產(chǎn)婦出院后3～7天內(nèi)由醫(yī)務(wù)人員到產(chǎn)婦家中進(jìn)行產(chǎn)后檢查時填寫，產(chǎn)婦情況填寫此表，新生兒情況填寫“新生兒家庭訪視表”。2、一般健康狀況：對產(chǎn)婦一般情況進(jìn)行檢查，具體描述并填寫。3、血壓：測量產(chǎn)婦血壓，填寫具體數(shù)值。4、乳房、惡露、子宮、傷口：對產(chǎn)婦進(jìn)行檢查，若有異常，具體描述。5、分類：根據(jù)此次隨訪情況，對產(chǎn)婦進(jìn)行分類，若為其他異常，具體寫明情況。6、指導(dǎo)：可以多選，未列出的其他指導(dǎo)請具體填寫。7、轉(zhuǎn)診：若有需轉(zhuǎn)診的情況，具體填寫。8、隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽名。新生兒家庭訪視記錄表姓名：編號□□－□□□□□性別0未知的性別1男2女9未說明的性別□出生日期□□□□□□□□身份證號家庭住址父親姓名職業(yè)聯(lián)系電話出生日期母親姓名職業(yè)聯(lián)系電話出生日期出生孕周周□助產(chǎn)機(jī)構(gòu)名稱□/□新生兒窒息1無2有（輕中重）（Apgar評分：1分鐘5分鐘不詳）□是否有畸型1無2有□新生兒聽力篩查1通過2未通過3未篩查4不詳□新生兒疾病篩查1甲低2苯丙酮尿癥3其他遺傳代謝病□新生兒出生體重kg目前體重kg出生身長cm工□*吃奶量ml/次□*大便1糊狀2稀□體溫℃脈率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘面色1紅潤2黃染3其他黃疸部位1面部2軀干3四肢4手足□前囟cm×cm1正常2膨隆3凹陷4其他□眼外觀1未見異常2異常□四肢活動度1未見異常2異常□耳外觀1未見異常2異?！躅i部包塊1無2有□鼻1未見異常2異?！酢?□口腔1未見異常2異?！醺亻T1未見異常2異?！跣姆温犜\1未見異常2異常□外生殖器1未見異常2異?！醺共坑|診1未見異常2異常□脊柱1未見異常2異?！跄殠?未脫2脫落3臍部有滲出4其他□轉(zhuǎn)診建議1無2有原因：機(jī)構(gòu)及科室：□指導(dǎo)1喂養(yǎng)指導(dǎo)2發(fā)育指導(dǎo)3護(hù)病指導(dǎo)4預(yù)防傷害指導(dǎo)5口腔保健指導(dǎo)□/□/□/□本次訪視日期年月日下次隨訪地點(diǎn)下次隨訪日期年月日隨訪醫(yī)生簽名接診記錄表姓名：編號□□□□-□□□□□就診者的主觀材料：就診者的客觀材料：評估：處置計劃：醫(yī)生簽字：接診日期：年月日填表說明1、本表供居民由于急性或短期健康問題接受咨詢或醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時使用，應(yīng)以能夠如實反映居民接受服務(wù)的全過程為目的、根據(jù)居民接受服務(wù)的具體情況填寫。2、就診者的主觀資料：包括主拆、咨詢問題和衛(wèi)生服務(wù)要求等。3、就診者的客觀資料：包括查體、實驗室檢查、影像檢查等結(jié)果。4、評估：根據(jù)就診者的主、客觀資料作出的初步印象、疾病診斷或健康問題評估。5、處置計劃：指在評估基礎(chǔ)上制定的處置計劃，包括診斷計劃、治療計劃、病人指導(dǎo)計劃等。會診記錄表姓名：編號□□□□-□□□□□會診原因：會診意見：會診醫(yī)生及其所在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名稱會診醫(yī)生簽字