危重病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估講義課件

危重病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估唐順華Agenda基本概念231基本概念危重病人存在那些方面的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)（風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別）危重病人護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和處理危重病人的定義生命體征不穩(wěn)定,病情變化快兩個(gè)以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、減退或衰竭病情發(fā)展可能會(huì)危及到病人生命什么是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)？

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是指在醫(yī)療活動(dòng)中醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)他人的身體發(fā)生醫(yī)療侵權(quán)行為所負(fù)的法律和經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任的風(fēng)險(xiǎn)什么是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理？

是一種管理程序，是對(duì)現(xiàn)有和潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、評(píng)價(jià)和處理，以減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生及風(fēng)險(xiǎn)事件對(duì)患者、護(hù)理人員、醫(yī)院的危害及經(jīng)濟(jì)損失風(fēng)險(xiǎn)管理的基本步驟風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)處理風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別院前運(yùn)送院內(nèi)處置院前

急診科處置院內(nèi)運(yùn)送危重病人的住院處理流程識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)處理風(fēng)險(xiǎn)處理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)滯留預(yù)防是解決危機(jī)的最好方法有這樣一個(gè)寓言：一只野狼臥在草上勤奮地磨牙，狐貍對(duì)它說：“天氣這么好，大家都在休息娛樂，你也加入我們的隊(duì)伍中吧！”野狼沒有說話，繼續(xù)磨牙，把它的牙齒磨得又尖又利。狐貍奇怪地問道：“森林這么靜，獵人和獵狗已經(jīng)回家了，老虎也不在近處徘徊，又沒有任何危險(xiǎn)你何必那么用勁磨牙呢？”預(yù)防是解決危機(jī)的最好方法野狼停下來回答到：“我磨牙并不是為了娛樂，你想想，如果有一天我被獵人或老虎追逐，到那時(shí)，我想磨牙也來不及了。而平時(shí)我就把牙磨好，到那時(shí)就可以保護(hù)自己了?！鳖A(yù)防危機(jī)是危機(jī)管理的起點(diǎn)，危機(jī)最主要的目的是避免危機(jī)產(chǎn)生，因此，“預(yù)防是解決危機(jī)的最好方法。”培養(yǎng)和樹樹立風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)意識(shí)建立和健健全風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)管理體體系風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)預(yù)防建立和健健全風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)管理體體系建立高效效的組織織機(jī)構(gòu)，，明確風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)處理理機(jī)構(gòu)的的職責(zé)和和任務(wù)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)進(jìn)行識(shí)別別、評(píng)估估健全風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)預(yù)防程程序，制制定切實(shí)實(shí)可行的的防范措措施建立應(yīng)急急預(yù)案訓(xùn)練和演演習(xí)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別方方法潛在風(fēng)險(xiǎn)識(shí)識(shí)別方法護(hù)理過程中中哪些因素素影響了治治療護(hù)理效效果什么狀況常常使我們處處于尷尬的的境地什么常引起起糾紛什么使護(hù)理理喪失信任任度曾經(jīng)發(fā)生過過什么危機(jī)機(jī)其他醫(yī)院或或其它專業(yè)業(yè)發(fā)生過的的潛在危機(jī)機(jī)的現(xiàn)象分析可能那那些行為可可能引發(fā)危危機(jī)，等等等風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別（（按風(fēng)險(xiǎn)的的種類來識(shí)識(shí)別）危重病人存存在或潛在在的風(fēng)險(xiǎn)病情危重、、復(fù)雜，變變化快護(hù)理業(yè)務(wù)水水平低、病病情觀察不不到位醫(yī)療設(shè)備與與環(huán)境管理理不善服務(wù)態(tài)度與與溝通不良良制度不健全全或有章不不循醫(yī)囑執(zhí)行不不及時(shí)或不不準(zhǔn)確風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別（（按風(fēng)險(xiǎn)的的種類來識(shí)識(shí)別）危重病人存存在或潛在在的風(fēng)險(xiǎn)意外的發(fā)生生如墜床、、摔倒、燙燙傷、壓瘡瘡脫管院內(nèi)感染并發(fā)癥如肺肺栓塞、肺肺部感染、、腦疝——護(hù)理人人員的權(quán)利利和義務(wù)第十七條在在執(zhí)業(yè)活活動(dòng)中，發(fā)發(fā)現(xiàn)患者病病情危急，，應(yīng)當(dāng)立即即通知醫(yī)師師；在緊急急情況下為為搶救垂危?；颊呱?，應(yīng)當(dāng)先先行實(shí)施必必要的緊急急救護(hù)?！蹲o(hù)士條例例》——相相關(guān)要求護(hù)理評(píng)估注注重內(nèi)容危重患者的的評(píng)價(jià)主要癥狀、、體征急性生理及及慢性健康康狀況評(píng)估估的危重病病評(píng)價(jià)評(píng)分分（APACHEⅡⅡ）A項(xiàng)：急性性生理學(xué)評(píng)評(píng)分（APS）（見見圖）B項(xiàng)：年齡齡評(píng)分（見見表）C項(xiàng)：慢性性健康狀況況（CPS）GCS評(píng)分分（見表））急性生理參參數(shù)評(píng)分表表年齡（歲））≤≤4445-5455-6465-74≥≥75分值（分））02356慢性健康狀狀況（cps）指有有嚴(yán)重器官官功能不全全或免疫抑抑制者，既既往健康者者除外，分分值為2-5分。非非手術(shù)或急急診手術(shù)者者加5分，，選擇性手手術(shù)加2分分。器官系統(tǒng)功功能不全的的標(biāo)準(zhǔn)：肝肝、心血管管、呼吸系系統(tǒng)、腎免疫抑制狀狀態(tài)年齡記記分表表意識(shí)障礙GCS昏迷迷分級(jí)計(jì)分分法14-15分為正常常8-13分分為意識(shí)障障礙≤7分為淺淺昏迷＜3分為深深昏迷APACHEII總分＝A項(xiàng)＋B項(xiàng)＋C項(xiàng)，其中A項(xiàng)＝＝APS＋（15－GCS評(píng)分）APACHEII總分越高高，病情越越重。在患患有這些慢慢性病的基基礎(chǔ)上，不不僅急診手手術(shù)的病死死率較選擇擇性手術(shù)高高，而且未未手術(shù)者的的死亡率也也較后者高高。危重病人病病情變化的的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估估應(yīng)從以下下幾個(gè)方面面評(píng)估關(guān)注以下專專科神經(jīng)系統(tǒng)的的評(píng)估呼吸系統(tǒng)的的評(píng)估心血管系統(tǒng)統(tǒng)的評(píng)估營養(yǎng)或代謝謝系統(tǒng)評(píng)估估排泄系統(tǒng)統(tǒng)的評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查查導(dǎo)管滑脫危危險(xiǎn)的評(píng)估估等。中樞神經(jīng)系系統(tǒng)評(píng)估1、患者入入院時(shí)，顱顱腦損傷、、腦血管疾疾病、心肺肺復(fù)蘇前后后、中毒、、術(shù)后、病病情變化、、使用麻醉醉鎮(zhèn)靜類等等特殊藥物物時(shí)應(yīng)隨時(shí)時(shí)評(píng)估。2、意識(shí)障障礙患者使使用Glasgow評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)評(píng)估患者者意識(shí)障礙礙或昏迷程程度。意識(shí)識(shí)狀態(tài)的顯顯著惡化往往往提示代代償機(jī)制耗耗竭或嚴(yán)重重的神經(jīng)系系統(tǒng)疾病，，需立即進(jìn)進(jìn)行支持治治療。3、發(fā)現(xiàn)患患者意識(shí)改改變，應(yīng)同同時(shí)觀察患患者生命體體征、瞳孔孔大小對(duì)光光反應(yīng)、眼眼球運(yùn)動(dòng)等等有無改變變，以評(píng)估估患者的中中樞神經(jīng)功功能呼吸系統(tǒng)評(píng)評(píng)估1、自主呼呼吸情況及及呼吸形態(tài)態(tài)。無論患患者是否出出現(xiàn)呼吸衰衰竭，呼吸吸頻數(shù)改變變均提示病病情危重。。脈搏氧飽飽和度不能能作為單獨(dú)獨(dú)呼吸判斷斷指標(biāo)，呼呼吸異常進(jìn)進(jìn)入晚期時(shí)時(shí)才會(huì)明顯顯降低。如如果患者雖雖有呼吸困困難卻沒有有氧合障礙礙，應(yīng)立即即尋找非呼呼吸因素，，如代謝性性酸中毒或或全身性感感染。2、觀察人人工氣道的的種類、深深度、固定定及氣囊情情況。有無無氣道梗阻阻，通過視視診、觸診診、聽診發(fā)發(fā)現(xiàn)氣道梗梗阻的證據(jù)據(jù)。應(yīng)注意意氣道梗阻阻患者若出出現(xiàn)高碳酸酸血癥或意意識(shí)狀態(tài)惡惡化，往往往提示代償償機(jī)制耗竭竭，或心動(dòng)動(dòng)過緩提示示即將發(fā)生生心跳呼吸吸驟停。3、呼吸機(jī)機(jī)運(yùn)行情況況。4、兩肺呼呼吸音。聽聽診時(shí)注意意有無喘鳴鳴音。應(yīng)注注意上氣道道梗阻患者者可能沒有有喘鳴音，，特別是病病情極重的的患者。5、血?dú)夥址治銮闆r。。6、胸腔閉閉式引流：：置管深度度及部位、、引流位置置清潔、引引力水柱波波動(dòng)情況、、密閉系統(tǒng)統(tǒng)緊密性穩(wěn)穩(wěn)固、引流流物情況。。心血管系統(tǒng)統(tǒng)評(píng)估1、心電監(jiān)監(jiān)護(hù)連接情情況。2、心電血血壓監(jiān)護(hù)結(jié)結(jié)果評(píng)估并并記錄。除除血壓觀察察外，不能能忽視代償償機(jī)制影響響，低血壓壓往往是心心血管功能能異常的晚晚期表現(xiàn)。。應(yīng)注意有有無皮膚濕濕冷，少尿尿、代謝性性酸中毒，，毛細(xì)血管管充盈時(shí)間間延長等表表現(xiàn)。注意意分辨休克克的種類。。3、評(píng)估和和記錄壓瘡瘡分期、部部位、面積積及處理。。排泄系統(tǒng)評(píng)評(píng)估1、導(dǎo)尿管管在位、固固定、緊接接于引流袋袋。2、液體平平衡、特殊殊化指標(biāo)等等情況。3、異常排排尿觀察、、記錄及處處理。4、異常排排便觀察、、記錄及處處理。實(shí)驗(yàn)室檢查查重點(diǎn)觀注實(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查查指標(biāo)包括括：動(dòng)脈血血?dú)狻㈦娊饨赓|(zhì)、腎功功能、血常常規(guī)及凝血血指標(biāo)。管道滑脫危危險(xiǎn)因素評(píng)評(píng)分按管道滑脫脫危險(xiǎn)因素素評(píng)分表執(zhí)執(zhí)行。責(zé)任護(hù)士每每日評(píng)估后后，采取相相應(yīng)的護(hù)理理措施，評(píng)評(píng)價(jià)效果，，記錄在護(hù)護(hù)理記錄單單上。1、根據(jù)患患者病情嚴(yán)嚴(yán)密監(jiān)測生生命體征。。通過意識(shí)識(shí)、體溫、、脈搏、呼呼吸、血壓壓、血氧飽飽和度情況況評(píng)估患者者病情變化化。2、當(dāng)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)病情變化化或潛在變變化時(shí)，一一邊通知醫(yī)醫(yī)生，一邊邊進(jìn)行以下下的觀察，，積極配合合醫(yī)生及時(shí)時(shí)處理。2.1迅速速確認(rèn)氣道道通暢、判判斷通氣和和循環(huán)狀態(tài)態(tài)。2.2確認(rèn)認(rèn)所有的監(jiān)監(jiān)測導(dǎo)聯(lián)線線、靜脈管管道、胸管管、尿管通通暢并正常常工作。2.3確認(rèn)認(rèn)ICU所所有的監(jiān)護(hù)護(hù)報(bào)警設(shè)置置適當(dāng)。2.4確認(rèn)認(rèn)呼吸機(jī)連連接正確。。2.5檢查查氣管插管管的位置和和氣囊容量量。2.6確認(rèn)認(rèn)胸引管開開放并引流流通暢。2.7檢查查心率和心心律。2.8檢查查周圍脈搏搏、皮膚顏顏色、體溫溫和尿量。。測定中心心靜脈壓、、肺動(dòng)脈壓壓等。2.9檢查查術(shù)后出血血情況：注注意傷口有有無滲血、、引流管及及胸管的引引流量。2.10意意識(shí)水平，，應(yīng)包括意意識(shí)狀態(tài)、、瞳孔大小小、對(duì)光反反應(yīng)、及四四肢活動(dòng)變變化。2.11觀觀察尿量和和尿的性質(zhì)質(zhì)。2.12確確認(rèn)胃管的的通暢和位位置，觀察察胃管引流流有無血性性液體。2.13測測定體溫：：通過測定定中心體溫溫和外周體體溫，比較較二者有無無差異。2.14檢檢查特殊用用藥輸注情情況，確保保給藥無誤誤。2.15觀觀察實(shí)驗(yàn)室室檢查指標(biāo)標(biāo)。如血鉀鉀、血鈉、、PH值、、碳酸氫根根3、備好必必要的搶救救藥品和設(shè)設(shè)備。達(dá)到到下列標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)時(shí)，需立立即呼叫醫(yī)醫(yī)生。3.1對(duì)患患者情況感感到擔(dān)心。。3.2氣道道發(fā)生危險(xiǎn)險(xiǎn)，出現(xiàn)喉喉鳴。3.3心率率發(fā)生急性性改變，＜＜40次/分或＞150次/分。3.4收縮縮壓發(fā)生急急性改變，，＜90mmHg。。3.5呼吸吸頻率發(fā)生生急性改變變，＜8或或＞30次次/分。3.6脈搏搏氧飽和度度發(fā)生急性性改變，吸吸氧情況下下＜90%。3.7意識(shí)識(shí)狀態(tài)發(fā)生生急性改變變。3.8尿量量發(fā)生急性性改變，4小時(shí)尿量量＜50ml危重病人病病情觀察不不到位風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不能為醫(yī)生生及時(shí)提供供病人的病病情變化，，延誤了寶寶貴的搶救救時(shí)機(jī)原因分析護(hù)士責(zé)任心心不強(qiáng)護(hù)士無菌觀觀念不強(qiáng)護(hù)士人手不不足病人及家屬屬重視不夠夠危重病人基基礎(chǔ)護(hù)理不不到位危重病人病病情觀察不不到位原因分析危重病人病病情危重、、復(fù)雜、變變化快，工工作遇見性性難，容易易造成工作作忙亂。護(hù)士責(zé)任心心欠缺基礎(chǔ)知識(shí)缺缺乏?？浦R(shí)不不足不能正確的的使用監(jiān)護(hù)護(hù)儀器，或或者監(jiān)護(hù)儀儀器運(yùn)轉(zhuǎn)不不良危重病人病病情觀察不不到位風(fēng)險(xiǎn)處理嚴(yán)格按規(guī)章章制度、護(hù)護(hù)理常規(guī)的的級(jí)別巡視視、評(píng)估和和護(hù)理病人人。正確的使用用各種監(jiān)護(hù)護(hù)儀器、相相關(guān)量表(APACHEⅡ,GCS））密切觀察生生命體征、、神志、瞳瞳孔和專科科癥狀的改改變注重培養(yǎng)各各級(jí)護(hù)理人人員的評(píng)判判性思維能能力（護(hù)理理程序、護(hù)護(hù)理會(huì)診、、護(hù)理三級(jí)級(jí)查房）風(fēng)險(xiǎn)處理嚴(yán)格各種規(guī)規(guī)章制度：：分級(jí)護(hù)理理制度、消消毒隔離制制度正確評(píng)估病病人，及時(shí)時(shí)做好各項(xiàng)項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理理，防止壓壓瘡等各種種并發(fā)癥的的發(fā)生。抓好關(guān)鍵病病人、關(guān)鍵鍵事件、關(guān)關(guān)鍵環(huán)節(jié)和和關(guān)鍵時(shí)間間加強(qiáng)各項(xiàng)病病人告知與與溝通按相關(guān)要求求配備護(hù)士士危重病人基基礎(chǔ)護(hù)理不不到位加強(qiáng)感染的的控制危重患者因因?yàn)椴∏閲?yán)嚴(yán)重,器官官功能不全全甚至衰退退,影響自自身免疫力力,而且因因?yàn)楦鞣N有有創(chuàng)的監(jiān)護(hù)護(hù)和治療,容易感染染.對(duì)于這這群失去自自身保護(hù)功功能的病人人,與他們們密切接觸觸的醫(yī)護(hù)人人員就得做做好防護(hù),杜絕醫(yī)源源性感染的的發(fā)生作好細(xì)菌學(xué)學(xué)的監(jiān)測ICU的感染染控制措施醫(yī)護(hù)人員在做做各種操作前前后要注意流流動(dòng)水洗手采取有效的消消毒隔離措施施，預(yù)防醫(yī)源源性感染限制人員出入入，執(zhí)行家屬屬探視制度遇有嚴(yán)重感染染（如MRSA）、傳染染、免疫功能能低下等病人人應(yīng)住隔離房房間需隔離的病人人應(yīng)有專人護(hù)護(hù)理，必要時(shí)時(shí)其用物與其其他病人要分分開危重病人搶救救措施不及時(shí)時(shí)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估各項(xiàng)護(hù)理搶救救措施、治療療未能做到及及時(shí)、有效搶救治療達(dá)不不到預(yù)期效果果或無效病人因搶救不不力死亡原因分析用藥錯(cuò)誤（時(shí)時(shí)間、劑量錯(cuò)錯(cuò)誤）急救藥品失效效或品種、數(shù)數(shù)量配備未能能滿足臨床需需求，藥品的的儲(chǔ)存不符合合要求急救設(shè)備、設(shè)設(shè)施配備不充充分或功能不不全。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)急急處理能力不不足?？铺幚砹鞒坛滩缓侠?、職職責(zé)不明確危重病人搶救救措施不及時(shí)時(shí)風(fēng)險(xiǎn)處理建立健全各種種規(guī)章制度，，嚴(yán)格執(zhí)行各各種制度，如如《搶救工作作制度》、《《查對(duì)制度》》各項(xiàng)搶救流流程等。建立各項(xiàng)搶救救流程及工作作指引。護(hù)理人員?？瓶茡尵饶芰Φ牡呐囵B(yǎng)搶救物品做好好“四定”等等管理搶救綠色通道道的建立搶救藥品、設(shè)設(shè)備設(shè)施的配配置能滿足臨臨床的需求危重病人搶救救措施不及時(shí)時(shí)病人及家屬、、工作人員心心理因素的風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)處理疾病發(fā)展的打打擊情緒轉(zhuǎn)化為憤憤怒并遷怒于于工作人員工作人員本身身的壓力容易易給工作帶來來失誤風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估加強(qiáng)工作人員員的心理調(diào)控控工作人員心理理壓力主要來來源個(gè)人方面工作環(huán)境方面面工作性質(zhì)方面面社會(huì)環(huán)境方面面風(fēng)險(xiǎn)處理心理壓力應(yīng)對(duì)對(duì)措施減輕護(hù)理人員員過度的工作作負(fù)荷，維持持護(hù)患適當(dāng)?shù)牡谋壤訌?qiáng)專業(yè)培訓(xùn)訓(xùn)，提高?？瓶谱o(hù)理技術(shù)在適宜的時(shí)間間、空間下，，適當(dāng)抒發(fā)自自己的情緒安排適當(dāng)?shù)男菪蓍e及社交活活動(dòng)多給予