結(jié)締組織病和風(fēng)濕性疾病課件

第九篇結(jié)締組織病和風(fēng)濕性疾病

第二章類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

（RheumatoidArthritis，RA)?第九篇結(jié)締組織病和風(fēng)濕性疾病第二章類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

（Rhe11、掌握RA的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷掌握RA的治療2、熟悉RA的病理改變和實(shí)驗(yàn)室檢查3、了解RA的病因、發(fā)病機(jī)制講授目的和要求?1、掌握RA的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷講授目的和要求?2講授主要內(nèi)容概述病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療?講授主要內(nèi)容概述?3RA是一個(gè)累及周圍關(guān)節(jié)為主的系統(tǒng)性炎癥性自身免疫病。主要表現(xiàn)為慢性、對(duì)稱性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、增生形成血管翳，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、骨和肌腱等，導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞，最終關(guān)節(jié)畸形和功能喪失RA多見于中年女性，患病率:我國0.32%～0.36%，歐美為1%

60%～70%的RA患者在活動(dòng)期血清中出現(xiàn)類風(fēng)濕因子（rheumatoidfactor,RF）概述?RA是一個(gè)累及周圍關(guān)節(jié)為主的系統(tǒng)性炎癥性自身免疫病。主要表現(xiàn)4尚不完全清楚（一）感染因子：改變滑膜細(xì)胞或淋巴細(xì)胞基因表達(dá)活化B細(xì)胞、T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，釋放細(xì)胞因子分子模擬(molecularmimicry)（二）遺傳傾向流行病學(xué)調(diào)查顯示有一定的遺傳傾向易感基因：HLA-DR、HLA-DQ以及HLA以外的某些基因被證明與RA的發(fā)病、發(fā)展有關(guān)，即RA是一個(gè)多基因的疾病病因?尚不完全清楚病因?5機(jī)體免疫功能異?？乖ˋg）進(jìn)入人體Th細(xì)胞活化分泌細(xì)胞因子等B細(xì)胞活化漿細(xì)胞分泌RF和其他抗體，形成免疫復(fù)合物關(guān)節(jié)炎等炎癥病變抗原（Ag）滑膜的巨噬細(xì)胞活化，Th細(xì)胞浸潤IL-2、IFN-γ、TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8增多滑膜炎滑膜細(xì)胞出現(xiàn)不正常凋亡過程發(fā)病機(jī)制?機(jī)體免疫功能異常發(fā)病機(jī)制?6RA的基本病理改變滑膜炎（synovitis）急性期滑膜炎：滲出性和細(xì)胞浸潤慢性期滑膜炎：滑膜細(xì)胞增生，間質(zhì)層大量炎癥細(xì)胞浸潤，微血管新生，血管翳(pannus)形成軟骨和骨破壞關(guān)節(jié)外病變的病理改變血管炎（vasculitis）病理?RA的基本病理改變滑膜炎（synovitis）病理?780%患者35～50歲發(fā)病，女:男=3:1起病緩慢、隱匿，少數(shù)急劇呈慢性病程、反復(fù)發(fā)作一般癥狀有低熱、乏力、全身不適、體重下降等關(guān)節(jié)炎特點(diǎn)：主要累及小關(guān)節(jié)，尤其是手的對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)

?80%患者35～50歲發(fā)病，女:男=3:1臨床表現(xiàn)?8關(guān)節(jié)表現(xiàn)

晨僵(morningstiffness)

持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，見于95%以上的患者，是病情活動(dòng)指標(biāo)之一疼痛(pain)、壓痛(tenderness)對(duì)稱性、持續(xù)性關(guān)節(jié)腫脹(swelling)

因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液、關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥或滑膜肥厚引起關(guān)節(jié)畸形(jointdeformity)

晚期，如關(guān)節(jié)強(qiáng)直、尺側(cè)偏斜、屈曲畸形等?關(guān)節(jié)表現(xiàn)晨僵(morningstiffness)?9梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜峰谷畸形?梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜峰谷畸形?10頸椎受累頸痛、活動(dòng)受限，脊髓受壓肩、髖關(guān)節(jié)受累局部疼痛和活動(dòng)受限，很難發(fā)現(xiàn)腫脹顳頜關(guān)節(jié)受累講話或咀嚼時(shí)疼痛加重，甚至張口受限特殊關(guān)節(jié)表現(xiàn)?頸椎受累頸痛、活動(dòng)受限，脊髓受壓特殊關(guān)節(jié)表現(xiàn)?11關(guān)節(jié)功能狀態(tài)分級(jí)（美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)）Ⅰ級(jí)：能照常進(jìn)行日常生活和各項(xiàng)工作Ⅱ級(jí)：可進(jìn)行一般的日常活動(dòng)和某種職業(yè)工作，但參與其他項(xiàng)目活動(dòng)受限Ⅲ級(jí)：可進(jìn)行一般的日?；顒?dòng)，但參與某種職業(yè)工作或其他項(xiàng)目活動(dòng)受限Ⅳ級(jí)：日常生活的自理和參與工作的能力均受限?關(guān)節(jié)功能狀態(tài)分級(jí)（美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)）Ⅰ級(jí)：能照常進(jìn)行日常生活和121.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(rheumatoidnodules)多位于關(guān)節(jié)隆突及受壓部位的皮下，提示RA病情活動(dòng)2.類風(fēng)濕血管炎可出現(xiàn)在任何系統(tǒng)3.肺損害?肺間質(zhì)病變?肺結(jié)節(jié)樣改變?胸膜炎關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)?1.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(rheumatoidnodules)關(guān)節(jié)134.心臟損害心包炎是最常見的心臟受累表現(xiàn)5.胃腸道表現(xiàn)上腹痛、惡心、黑便等，應(yīng)注意抗風(fēng)濕藥物的損傷6.腎損害抗風(fēng)濕藥物可能引起腎損害；長(zhǎng)期RA可并發(fā)淀粉樣變性?4.心臟損害?147.神經(jīng)病變脊髓受壓：由頸椎骨突關(guān)節(jié)的類風(fēng)濕病變引起腕管綜合征：正中神經(jīng)在腕關(guān)節(jié)處受壓引起多發(fā)性神經(jīng)炎：小血管炎的缺血性病變引起8.血液系統(tǒng)病變貧血、白細(xì)胞減少、血小板增多或減少?7.神經(jīng)病變?15Fetly綜合征（Fetlysyndrome）RA伴有脾大、中性粒細(xì)胞減少等干燥綜合征（Sj?gren’ssyndrome,SS）約30%～40%RA患者有繼發(fā)性SS，表現(xiàn)為干燥性角結(jié)膜炎和口干燥征?Fetly綜合征（Fetlysyndrome）?16實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血常規(guī)(bloodroutine)輕至中度貧血?；顒?dòng)期可有血小板增高紅細(xì)胞沉降率(erythrocytesedimentationrate,ESR)

觀察疾病活動(dòng)性和嚴(yán)重性的指標(biāo)C反應(yīng)蛋白(Creactiveprotein,CRP)觀察疾病活動(dòng)性和嚴(yán)重性的指標(biāo)?實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血常規(guī)(bloodroutine)?17自身抗體檢查

類風(fēng)濕因子（rheumatoidfacter,RF）有IgM、1gG和IgA型臨床IgM型RF多見，見于約70％的患者，其滴度與RA的活動(dòng)性和嚴(yán)重性呈比例RF也見于其他疾病，如其他結(jié)締組織病、肺結(jié)核和惡性腫瘤等5％的正常人出現(xiàn)低滴度的RF

?自身抗體檢查類風(fēng)濕因子（rheumatoidfacte18抗角蛋白抗體(anti-keratinantibodies,AKA)抗核周因子(anti-perinuclearfactors,APF)抗體抗聚角蛋白微絲蛋白抗體(anti-filaggrinantibody,AFA)抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(anti-cycliccitrullinatedpeptideantibody,anti-CCP)

上述各抗體對(duì)RA的敏感性較RF低，特異性90％，較RF高，有助于RA的早期診斷抗角蛋白抗體譜

?抗角蛋白抗體(anti-keratinantibodies19名稱陽性率（%）特異性（%）RF60～7086AKA44～7390APF48～6692AFA47～6993anti-CCP47～8296RA相關(guān)的自身抗體?名稱陽性率（%）特異性（%）RA相關(guān)的自身抗體?20其他免疫學(xué)檢查免疫復(fù)合物(immunocomplex,IC)70％患者血清中出現(xiàn)各種類型的免疫復(fù)合物，尤其是活動(dòng)期和RF陽性的RA患者補(bǔ)體(complement,C)急性期和活動(dòng)期，患者血清補(bǔ)體升高；伴有血管炎者可出現(xiàn)低補(bǔ)體血癥

?其他免疫學(xué)檢查免疫復(fù)合物(immunocomplex,I21關(guān)節(jié)滑液(synovialfluid)?正常膝關(guān)節(jié)腔滑液不超過3.5ml；關(guān)節(jié)有炎癥時(shí)滑液增多?正?；褐蠾BC200×106/L，粘度高；關(guān)節(jié)炎滑液WBC(2000～75000)×106/L，中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)，粘度差類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的活檢呈血管炎改變其他輔助檢查

?關(guān)節(jié)滑液(synovialfluid)其他輔助檢查?22關(guān)節(jié)X線檢查—關(guān)節(jié)病變的分期I期關(guān)節(jié)端的骨質(zhì)疏松；II期關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞而變得狹窄；Ⅲ期關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞性改變；Ⅳ期關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強(qiáng)直CT：可以顯示在X線片上尚看不出的骨破壞MRI：可以顯示關(guān)節(jié)軟組織早期病變ECT：可顯示全身骨骼及關(guān)節(jié)情況影像學(xué)檢查?關(guān)節(jié)X線檢查—關(guān)節(jié)病變的分期影像學(xué)檢查?23關(guān)節(jié)影像X線ECT?關(guān)節(jié)影像X線ECT?24

美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)于1987年修訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn)一些早期或不典型的患者，需結(jié)合RA臨床特點(diǎn)，結(jié)合抗角蛋白抗體譜等輔助檢查進(jìn)行綜合分析診斷標(biāo)準(zhǔn)?美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)于1987年修訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)?25RA分類標(biāo)準(zhǔn)

（美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1987年）①晨僵持續(xù)1小時(shí)(每天)，病程至少6周；②有3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周；③腕、掌指、近端指關(guān)節(jié)腫，至少6周；④對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫，至少6周；⑤有皮下結(jié)節(jié)；⑥手X線片改變(至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄)；⑦血清RF含量升高滿足4條或4條以上并排除其他關(guān)節(jié)炎即可診斷為RA?RA分類標(biāo)準(zhǔn)

（美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1987年）①晨僵持續(xù)26鑒別診斷強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosingspondylitis，AS)銀屑病關(guān)節(jié)炎(psoriaticarthritis，PA)骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)痛風(fēng)(gout)結(jié)締組織病所致的關(guān)節(jié)炎,如SS、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）其他病因的關(guān)節(jié)炎:風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等?鑒別診斷強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosingspondyli27治療目的①減輕關(guān)節(jié)腫痛和關(guān)節(jié)外的癥狀②控制關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，防止和減輕關(guān)節(jié)的破壞，保持受累關(guān)節(jié)的功能③促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)骨的修復(fù)措施：一般性治療、藥物治療、外科手術(shù)治療等，其中以藥物治療最為重要早期診斷、早期治療是RA治療的關(guān)鍵?治療目的?28一般性治療休息急性期關(guān)節(jié)制動(dòng)恢復(fù)期關(guān)節(jié)功能鍛煉心理康復(fù)治療

?一般性治療休息?29藥物治療

(一)非甾體抗炎藥(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs)作用機(jī)制：通過抑制環(huán)氧酶(COX)的作用，減少前列腺素合成，產(chǎn)生抗炎止痛作用。COX有兩種同功酶(COX-1，COX-2)不能更改病程和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、水腫、血壓升高、血細(xì)胞減少、凝血障礙、肝腎損害等注意事項(xiàng)：劑量個(gè)體化，只有在一種NSAIDs足量使用1—2周后無效才更改為另一種，不宜同時(shí)服用兩種NSAIDs。老年人宜選擇半衰期短的NSAIDs?藥物治療(一)非甾體抗炎藥(nonsteroidala30??31DMARDs具有改善和延緩病情進(jìn)展作用，較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1-6個(gè)月，故又稱慢作用藥RA一經(jīng)診斷即開始DMARDs治療。首選甲氨蝶呤（MTX），并將其作為聯(lián)合治療的基本藥物。如患者對(duì)MTX不能耐受，可改來氟米特或其他DMARDs（二）改變病情抗風(fēng)濕藥(diseasemodifyingantirheumaticdrugs，DMARDs)?（二）改變病情抗風(fēng)濕藥?32藥物起效時(shí)間(個(gè)月)

常用劑量(mg)

給藥途徑

毒性反應(yīng)甲氨蝶呤

1-2

7.5~15

每周

口服

肌注

靜注

胃腸道癥狀、口腔炎、皮疹、脫發(fā)，偶有骨髓抑制、肝臟毒性，肺間質(zhì)變（罕見但嚴(yán)重，可能危及生命）

柳氮磺吡啶1-2

1000

2~3次/日

口服

皮疹，偶有骨髓抑制、胃腸道不耐受。

對(duì)磺胺過敏者不宜服用

來氟米特

1-2

10~20

1次/日

口服

腹瀉、瘙癢、可逆性轉(zhuǎn)氨酶升高，脫發(fā)、皮疹

氯喹2-4

250

1次/日

口服

頭暈、頭痛、皮疹、視網(wǎng)膜毒性、心肌損害，禁用于竇房結(jié)功能不全，傳導(dǎo)阻滯者

常用于RA的DMARDs啶?藥物起效時(shí)間(個(gè)月)常用劑量(mg)給藥途徑毒性反應(yīng)甲33常用于RA的DMARDs

藥物

起效時(shí)間(個(gè)月)

常用劑量(mg)

給藥

途徑

毒性反應(yīng)

羥氯喹

2-4

200

1~2次/日

口服

偶有皮疹、腹瀉，罕有視網(wǎng)膜毒性，禁用于竇房結(jié)功能不全，傳導(dǎo)阻滯者

金諾芬

4-6

3

1~2次/日

口服

可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板減少、蛋白尿，但發(fā)生率低，腹瀉常見。

硫唑嘌呤

2-3

50~150

1次/日

口服

骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感樣癥狀（如發(fā)熱、胃腸道癥狀、肝功能異常）

青霉胺

3-6

250~750

1次/日

口服

皮疹、口腔炎、味覺障礙、蛋白尿、骨髓抑制、偶有嚴(yán)重自身免疫病

?常用于RA的DMARDs藥物起效時(shí)間(個(gè)月)常用劑量34

強(qiáng)大的抗炎作用，可迅速緩解關(guān)節(jié)炎癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。在DMARDs起效前發(fā)揮“橋梁”作用適用于有關(guān)節(jié)外癥狀者或關(guān)節(jié)炎明顯或急性發(fā)作者GC治療RA的原則：不需用大劑量時(shí)則用小劑量；能短期使用者，不長(zhǎng)期使用不良反應(yīng)：向心性肥胖，痤瘡，并發(fā)或加重感染，高血壓，高血糖，精神癥狀等（三）糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid,GC)?（三）糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid,GC)?351、雷公藤 雷公藤多甙10mg～20mg,tid,飯后服不良反應(yīng)：性腺抑制、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、可逆性肝酶升高2、白勺總甙白勺總甙600mg，bid-tid不良反應(yīng)：大便次數(shù)增多，輕度納差等（四）植物藥?（四）植物藥?36

1、生物制劑，如抗腫瘤壞死因子-α（TNF-α）（1）infliximab是TNF-α的單克隆抗體

（2）etanercept是重組的人可溶性TNF-α受體融合蛋白2、自體外周血干細(xì)胞移植其他治療?其他治療?37外科療法滑膜切除術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)

其他軟組織手術(shù)?外科療法滑膜切除術(shù)?38預(yù)后多數(shù)RA患者病程遷延，頭2～3年的致殘率較高持續(xù)高滴度RF陽性、ESR增快、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)者提示預(yù)后差影響預(yù)后的因素①疾病的自然病程規(guī)律②治療的早晚和治療方案的合理性常見死亡原因內(nèi)臟血管炎、感染、淀粉樣變性等?預(yù)后多數(shù)RA患者病程遷延，頭2～3年的致殘率較高?391、RA有哪些臨床表現(xiàn)？2、如何診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎？3、試述RA的治療。4、影響RA預(yù)后的因素有哪些？復(fù)習(xí)思考題?1、RA有哪些臨床表現(xiàn)？復(fù)習(xí)思考題?40生活中的辛苦阻撓不了我對(duì)生活的熱愛。12月-2212月-22Thursday,December29,2022人生得意須盡歡，莫使金樽空對(duì)月。08:33:2008:33:2008:3312/29/20228:33:20AM做一枚螺絲釘，那里需要那里上。12月-2208:33:2008:33Dec-2229-Dec-22日復(fù)一日的努力只為成就美好的明天。08:33:2008:33:2008:33Thursday,December29,2022安全放在第一位，防微杜漸。12月-2212月-2208:33:2108:33:21December29,2022加強(qiáng)自身建設(shè)，增強(qiáng)個(gè)人的休養(yǎng)。2022年12月29日8:33上午12月-2212月-22精益求精，追求卓越，因?yàn)橄嘈哦鴤ゴ蟆?9十二月20228:33:21上午08:33:2112月-22讓自己更加強(qiáng)大，更加專業(yè)，這才能讓自己更好。十二月228:33上午12月-2208:33December29,2022這些年的努力就為了得到相應(yīng)的回報(bào)。2022/12/298:33:2108:33:2129December2022科學(xué)，你是國力的靈魂；同時(shí)又是社會(huì)發(fā)展的標(biāo)志。8:33:21上午8:33上午08:33:2112月-22每天都是美好的一天，新的一天開啟。12月-2212月-2208:3308:33:2108:33:21Dec-22相信命運(yùn)，讓自己成長(zhǎng)，慢慢的長(zhǎng)大。2022/12/298:33:21Thursday,December29,2022愛情，親情，友情，讓人無法割舍。12月-222022/12/298:33:2112月-22謝謝大家！生活中的辛苦阻撓不了我對(duì)生活的熱愛。12月-2212月-2241第九篇結(jié)締組織病和風(fēng)濕性疾病

第二章類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

（RheumatoidArthritis，RA)?第九篇結(jié)締組織病和風(fēng)濕性疾病第二章類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

（Rhe421、掌握RA的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷掌握RA的治療2、熟悉RA的病理改變和實(shí)驗(yàn)室檢查3、了解RA的病因、發(fā)病機(jī)制講授目的和要求?1、掌握RA的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷講授目的和要求?43講授主要內(nèi)容概述病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療?講授主要內(nèi)容概述?44RA是一個(gè)累及周圍關(guān)節(jié)為主的系統(tǒng)性炎癥性自身免疫病。主要表現(xiàn)為慢性、對(duì)稱性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、增生形成血管翳，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、骨和肌腱等，導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞，最終關(guān)節(jié)畸形和功能喪失RA多見于中年女性，患病率:我國0.32%～0.36%，歐美為1%

60%～70%的RA患者在活動(dòng)期血清中出現(xiàn)類風(fēng)濕因子（rheumatoidfactor,RF）概述?RA是一個(gè)累及周圍關(guān)節(jié)為主的系統(tǒng)性炎癥性自身免疫病。主要表現(xiàn)45尚不完全清楚（一）感染因子：改變滑膜細(xì)胞或淋巴細(xì)胞基因表達(dá)活化B細(xì)胞、T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，釋放細(xì)胞因子分子模擬(molecularmimicry)（二）遺傳傾向流行病學(xué)調(diào)查顯示有一定的遺傳傾向易感基因：HLA-DR、HLA-DQ以及HLA以外的某些基因被證明與RA的發(fā)病、發(fā)展有關(guān)，即RA是一個(gè)多基因的疾病病因?尚不完全清楚病因?46機(jī)體免疫功能異常抗原（Ag）進(jìn)入人體Th細(xì)胞活化分泌細(xì)胞因子等B細(xì)胞活化漿細(xì)胞分泌RF和其他抗體，形成免疫復(fù)合物關(guān)節(jié)炎等炎癥病變抗原（Ag）滑膜的巨噬細(xì)胞活化，Th細(xì)胞浸潤IL-2、IFN-γ、TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8增多滑膜炎滑膜細(xì)胞出現(xiàn)不正常凋亡過程發(fā)病機(jī)制?機(jī)體免疫功能異常發(fā)病機(jī)制?47RA的基本病理改變滑膜炎（synovitis）急性期滑膜炎：滲出性和細(xì)胞浸潤慢性期滑膜炎：滑膜細(xì)胞增生，間質(zhì)層大量炎癥細(xì)胞浸潤，微血管新生，血管翳(pannus)形成軟骨和骨破壞關(guān)節(jié)外病變的病理改變血管炎（vasculitis）病理?RA的基本病理改變滑膜炎（synovitis）病理?4880%患者35～50歲發(fā)病，女:男=3:1起病緩慢、隱匿，少數(shù)急劇呈慢性病程、反復(fù)發(fā)作一般癥狀有低熱、乏力、全身不適、體重下降等關(guān)節(jié)炎特點(diǎn)：主要累及小關(guān)節(jié)，尤其是手的對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)

?80%患者35～50歲發(fā)病，女:男=3:1臨床表現(xiàn)?49關(guān)節(jié)表現(xiàn)

晨僵(morningstiffness)

持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，見于95%以上的患者，是病情活動(dòng)指標(biāo)之一疼痛(pain)、壓痛(tenderness)對(duì)稱性、持續(xù)性關(guān)節(jié)腫脹(swelling)

因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液、關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥或滑膜肥厚引起關(guān)節(jié)畸形(jointdeformity)

晚期，如關(guān)節(jié)強(qiáng)直、尺側(cè)偏斜、屈曲畸形等?關(guān)節(jié)表現(xiàn)晨僵(morningstiffness)?50梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜峰谷畸形?梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜峰谷畸形?51頸椎受累頸痛、活動(dòng)受限，脊髓受壓肩、髖關(guān)節(jié)受累局部疼痛和活動(dòng)受限，很難發(fā)現(xiàn)腫脹顳頜關(guān)節(jié)受累講話或咀嚼時(shí)疼痛加重，甚至張口受限特殊關(guān)節(jié)表現(xiàn)?頸椎受累頸痛、活動(dòng)受限，脊髓受壓特殊關(guān)節(jié)表現(xiàn)?52關(guān)節(jié)功能狀態(tài)分級(jí)（美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)）Ⅰ級(jí)：能照常進(jìn)行日常生活和各項(xiàng)工作Ⅱ級(jí)：可進(jìn)行一般的日?；顒?dòng)和某種職業(yè)工作，但參與其他項(xiàng)目活動(dòng)受限Ⅲ級(jí)：可進(jìn)行一般的日?；顒?dòng)，但參與某種職業(yè)工作或其他項(xiàng)目活動(dòng)受限Ⅳ級(jí)：日常生活的自理和參與工作的能力均受限?關(guān)節(jié)功能狀態(tài)分級(jí)（美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)）Ⅰ級(jí)：能照常進(jìn)行日常生活和531.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(rheumatoidnodules)多位于關(guān)節(jié)隆突及受壓部位的皮下，提示RA病情活動(dòng)2.類風(fēng)濕血管炎可出現(xiàn)在任何系統(tǒng)3.肺損害?肺間質(zhì)病變?肺結(jié)節(jié)樣改變?胸膜炎關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)?1.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(rheumatoidnodules)關(guān)節(jié)544.心臟損害心包炎是最常見的心臟受累表現(xiàn)5.胃腸道表現(xiàn)上腹痛、惡心、黑便等，應(yīng)注意抗風(fēng)濕藥物的損傷6.腎損害抗風(fēng)濕藥物可能引起腎損害；長(zhǎng)期RA可并發(fā)淀粉樣變性?4.心臟損害?557.神經(jīng)病變脊髓受壓：由頸椎骨突關(guān)節(jié)的類風(fēng)濕病變引起腕管綜合征：正中神經(jīng)在腕關(guān)節(jié)處受壓引起多發(fā)性神經(jīng)炎：小血管炎的缺血性病變引起8.血液系統(tǒng)病變貧血、白細(xì)胞減少、血小板增多或減少?7.神經(jīng)病變?56Fetly綜合征（Fetlysyndrome）RA伴有脾大、中性粒細(xì)胞減少等干燥綜合征（Sj?gren’ssyndrome,SS）約30%～40%RA患者有繼發(fā)性SS，表現(xiàn)為干燥性角結(jié)膜炎和口干燥征?Fetly綜合征（Fetlysyndrome）?57實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血常規(guī)(bloodroutine)輕至中度貧血?；顒?dòng)期可有血小板增高紅細(xì)胞沉降率(erythrocytesedimentationrate,ESR)

觀察疾病活動(dòng)性和嚴(yán)重性的指標(biāo)C反應(yīng)蛋白(Creactiveprotein,CRP)觀察疾病活動(dòng)性和嚴(yán)重性的指標(biāo)?實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血常規(guī)(bloodroutine)?58自身抗體檢查

類風(fēng)濕因子（rheumatoidfacter,RF）有IgM、1gG和IgA型臨床IgM型RF多見，見于約70％的患者，其滴度與RA的活動(dòng)性和嚴(yán)重性呈比例RF也見于其他疾病，如其他結(jié)締組織病、肺結(jié)核和惡性腫瘤等5％的正常人出現(xiàn)低滴度的RF

?自身抗體檢查類風(fēng)濕因子（rheumatoidfacte59抗角蛋白抗體(anti-keratinantibodies,AKA)抗核周因子(anti-perinuclearfactors,APF)抗體抗聚角蛋白微絲蛋白抗體(anti-filaggrinantibody,AFA)抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(anti-cycliccitrullinatedpeptideantibody,anti-CCP)

上述各抗體對(duì)RA的敏感性較RF低，特異性90％，較RF高，有助于RA的早期診斷抗角蛋白抗體譜

?抗角蛋白抗體(anti-keratinantibodies60名稱陽性率（%）特異性（%）RF60～7086AKA44～7390APF48～6692AFA47～6993anti-CCP47～8296RA相關(guān)的自身抗體?名稱陽性率（%）特異性（%）RA相關(guān)的自身抗體?61其他免疫學(xué)檢查免疫復(fù)合物(immunocomplex,IC)70％患者血清中出現(xiàn)各種類型的免疫復(fù)合物，尤其是活動(dòng)期和RF陽性的RA患者補(bǔ)體(complement,C)急性期和活動(dòng)期，患者血清補(bǔ)體升高；伴有血管炎者可出現(xiàn)低補(bǔ)體血癥

?其他免疫學(xué)檢查免疫復(fù)合物(immunocomplex,I62關(guān)節(jié)滑液(synovialfluid)?正常膝關(guān)節(jié)腔滑液不超過3.5ml；關(guān)節(jié)有炎癥時(shí)滑液增多?正?；褐蠾BC200×106/L，粘度高；關(guān)節(jié)炎滑液WBC(2000～75000)×106/L，中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)，粘度差類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的活檢呈血管炎改變其他輔助檢查

?關(guān)節(jié)滑液(synovialfluid)其他輔助檢查?63關(guān)節(jié)X線檢查—關(guān)節(jié)病變的分期I期關(guān)節(jié)端的骨質(zhì)疏松；II期關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞而變得狹窄；Ⅲ期關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞性改變；Ⅳ期關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強(qiáng)直CT：可以顯示在X線片上尚看不出的骨破壞MRI：可以顯示關(guān)節(jié)軟組織早期病變ECT：可顯示全身骨骼及關(guān)節(jié)情況影像學(xué)檢查?關(guān)節(jié)X線檢查—關(guān)節(jié)病變的分期影像學(xué)檢查?64關(guān)節(jié)影像X線ECT?關(guān)節(jié)影像X線ECT?65

美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)于1987年修訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn)一些早期或不典型的患者，需結(jié)合RA臨床特點(diǎn)，結(jié)合抗角蛋白抗體譜等輔助檢查進(jìn)行綜合分析診斷標(biāo)準(zhǔn)?美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)于1987年修訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)?66RA分類標(biāo)準(zhǔn)

（美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1987年）①晨僵持續(xù)1小時(shí)(每天)，病程至少6周；②有3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周；③腕、掌指、近端指關(guān)節(jié)腫，至少6周；④對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫，至少6周；⑤有皮下結(jié)節(jié)；⑥手X線片改變(至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄)；⑦血清RF含量升高滿足4條或4條以上并排除其他關(guān)節(jié)炎即可診斷為RA?RA分類標(biāo)準(zhǔn)

（美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1987年）①晨僵持續(xù)67鑒別診斷強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosingspondylitis，AS)銀屑病關(guān)節(jié)炎(psoriaticarthritis，PA)骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)痛風(fēng)(gout)結(jié)締組織病所致的關(guān)節(jié)炎,如SS、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）其他病因的關(guān)節(jié)炎:風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等?鑒別診斷強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosingspondyli68治療目的①減輕關(guān)節(jié)腫痛和關(guān)節(jié)外的癥狀②控制關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，防止和減輕關(guān)節(jié)的破壞，保持受累關(guān)節(jié)的功能③促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)骨的修復(fù)措施：一般性治療、藥物治療、外科手術(shù)治療等，其中以藥物治療最為重要早期診斷、早期治療是RA治療的關(guān)鍵?治療目的?69一般性治療休息急性期關(guān)節(jié)制動(dòng)恢復(fù)期關(guān)節(jié)功能鍛煉心理康復(fù)治療

?一般性治療休息?70藥物治療

(一)非甾體抗炎藥(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs)作用機(jī)制：通過抑制環(huán)氧酶(COX)的作用，減少前列腺素合成，產(chǎn)生抗炎止痛作用。COX有兩種同功酶(COX-1，COX-2)不能更改病程和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、水腫、血壓升高、血細(xì)胞減少、凝血障礙、肝腎損害等注意事項(xiàng)：劑量個(gè)體化，只有在一種NSAIDs足量使用1—2周后無效才更改為另一種，不宜同時(shí)服用兩種NSAIDs。老年人宜選擇半衰期短的NSAIDs?藥物治療(一)非甾體抗炎藥(nonsteroidala71??72DMARDs具有改善和延緩病情進(jìn)展作用，較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1-6個(gè)月，故又稱慢作用藥RA一經(jīng)診斷即開始DMARDs治療。首選甲氨蝶呤（MTX），并將其作為聯(lián)合治療的基本藥物。如患者對(duì)MTX不能耐受，可改來氟米特或其他DMARDs（二）改變病情抗風(fēng)濕藥(diseasemodifyingantirheumaticdrugs，DMARDs)?（二）改變病情抗風(fēng)濕藥?73藥物起效時(shí)間(個(gè)月)

常用劑量(mg)

給藥途徑

毒性反應(yīng)甲氨蝶呤

1-2

7.5~15

每周

口服

肌注

靜注

胃腸道癥狀、口腔炎、皮疹、脫發(fā)，偶有骨髓抑制、肝臟毒性，肺間質(zhì)變（罕見但嚴(yán)重，可能危及生命）

柳氮磺吡啶1-2

1000

2~3次/日

口服

皮疹，偶有骨髓抑制、胃腸道不耐受。

對(duì)磺胺過敏者不宜服用

來氟米特

1-2

10~20

1次/日

口服

腹瀉、瘙癢、可逆性轉(zhuǎn)氨酶升高，脫發(fā)、皮疹

氯喹2-4

250

1次/日

口服

頭暈、頭痛、皮疹、視網(wǎng)膜毒性、心肌損害，禁用于竇房結(jié)功能不全，傳導(dǎo)阻滯者

常用于RA的DMARDs啶?藥物起效時(shí)間(個(gè)月)常用劑量(mg)給藥途徑毒性反應(yīng)甲74常用于RA的DMARDs

藥物

起效時(shí)間(個(gè)月)

常用劑量(mg)

給藥

途徑

毒性反應(yīng)

羥氯喹

2-4

200

1~2次/日

口服

偶有皮疹、腹瀉，罕有視網(wǎng)膜毒性，禁用于竇房結(jié)功能不全，傳導(dǎo)阻滯者

金諾芬

4-6

3

1~2次/日

口服

可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板減少、蛋白尿，但發(fā)生率低，腹瀉常見。

硫唑嘌呤

2-3

50~150

1次/日

口服

骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感樣癥狀（如發(fā)熱、胃腸道癥狀、肝功能異常）

青霉胺

3-6

250~750

1次/日

口服

皮疹、口腔炎、味覺障礙、蛋白尿、骨髓抑制、偶有嚴(yán)重自身免疫病

?常用于RA的DMARDs藥物起效時(shí)間(個(gè)月)常用劑量75

強(qiáng)大的抗炎作用，可迅速緩解關(guān)節(jié)炎癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。在DMARDs起效前發(fā)揮“橋梁”作用適用于有關(guān)節(jié)外癥狀者或關(guān)節(jié)炎明顯或急性發(fā)作者GC治療RA的原則：不需用大劑量時(shí)則用小劑量；能短期使用者，不長(zhǎng)期使用不良反應(yīng)：向心性肥胖，痤瘡，并發(fā)或加