常見(jiàn)非病毒學(xué)肝病的診斷與鑒別診斷

關(guān)于常見(jiàn)非病毒學(xué)肝病的診斷與鑒別診斷第一頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日

自身免疫性肝病第二頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日自身免疫性肝病發(fā)生機(jī)制感染因素遺傳因素肝細(xì)胞或膽管的受體病原體的抗原肝細(xì)胞膜成分-病原體蛋白抗原肝細(xì)胞及/或膽管細(xì)胞免疫性損傷第三頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日分類自身免疫性肝炎（AIH）原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）自身免疫性膽管炎（AIC）重疊綜合征局外綜合征第四頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日自身免疫性肝病的共性發(fā)病與免疫有關(guān)臨床具有自身免疫病的一些表現(xiàn)常有多種自身抗體的異常有肝酶異常(ALP、GGT)；多有高球蛋白血癥診斷要點(diǎn)為癥狀、自身抗體和肝穿病理治療多采用激素和免疫抑制劑中晚期病程預(yù)后多不樂(lè)觀第五頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日自身免疫性肝病的臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為肝臟損害的特征肝實(shí)質(zhì)損害：自身免疫性肝炎（AIH）膽管損害：原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）肝實(shí)質(zhì)+膽管損害：重疊綜合征（OS）第六頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日自身免疫性肝病肝外表現(xiàn)對(duì)稱性、游走性關(guān)節(jié)炎，多侵犯大關(guān)節(jié)，可反復(fù)發(fā)作，伴疼痛及僵直低熱、皮疹、皮膚血管炎和皮下出血內(nèi)分泌失調(diào)腎小管酸性中毒，腎小球腎炎(常為輕型)胸膜炎，間質(zhì)性肺炎、肺不張、纖維性肺泡炎和肺間質(zhì)纖維化血液學(xué)改變有輕度貧血，白細(xì)胞和血小板減少偶見(jiàn)潰瘍性結(jié)腸炎，干燥綜合征

第七頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日

自身免疫性肝炎（AIH）自身免疫性肝炎系一種原因尚未明、診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一的肝臟炎癥性疾病，女性患者較為多見(jiàn)（尤其是14～40歲的女性）在患者血液中能發(fā)現(xiàn)各種自身抗體和高丙種球蛋白血癥。組織學(xué)檢查呈現(xiàn)交界性肝炎并有門(mén)脈漿細(xì)胞浸潤(rùn)及樹(shù)突狀細(xì)胞增生。肝細(xì)胞表面可有：(HLA)classII

型存在第八頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日自身免疫性肝炎的典型癥狀有尿色暗（darkurine）、納差、乏力、全身不適或不安、腹脹、全身奇癢、停經(jīng)，并且慢性反復(fù)發(fā)作，伴有關(guān)節(jié)疼痛等。肝活檢顯示有慢性活動(dòng)性肝炎特征，肝功能異常、血沉增高、丙種球蛋白（或免疫球蛋白）增高。該病的常見(jiàn)并發(fā)癥有肝硬化、肝功能衰竭和肝細(xì)胞癌。第九頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日AIH臨床分型根據(jù)出現(xiàn)的抗體將其分為三型：Ⅰ型ANA陽(yáng)性（也稱為狼瘡樣肝炎），Ⅱ型LKM陽(yáng)性，Ⅲ型SLA陽(yáng)性無(wú)自身抗體檢查型：20%。第十頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日自身免疫性肝病的診斷多發(fā)于女性，男女之比為1:4，有10～30歲及40歲以上兩個(gè)發(fā)病年齡高峰。大多數(shù)患者表現(xiàn)為慢性肝炎，約40%患者以急性肝炎起病，偶有以暴發(fā)性肝功能衰竭為發(fā)病者。其診斷要點(diǎn)為：（1）首先排除遺傳代謝性疾病、酒精性或中毒性肝??；（2）血清轉(zhuǎn)氨酶（AST、ALT）明顯升高、球蛋白、γ球蛋白或IgG≥1.5倍正常值上限；（3）自身抗體陽(yáng)性，如抗核抗體（ANA）、抗平滑肌抗體（SMA），或抗肝腎微粒體抗體1≥1:80(成人)或≥1:40（兒童），但抗線粒體抗體（AMA）陰性。第十一頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日也有部分患者抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）、抗-可溶性肝臟抗原/肝－胰、抗-肝胞質(zhì)抗原-1或抗-乏唾液酸糖蛋白受體陽(yáng)性；（4）肝臟病理學(xué)改變：界面性肝炎，且無(wú)膽管損壞、肉芽腫或提示其它疾病的病變。對(duì)于診斷有困難者可參考國(guó)際自身免疫性肝研究小組制定的記分系統(tǒng)來(lái)評(píng)價(jià)。第十二頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日第十三頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）系因肝內(nèi)膽汁流動(dòng)受阻引起肝細(xì)胞損害所致。肝內(nèi)膽管由未知原因引起炎癥。此病以中年婦女最常見(jiàn)，皮膚發(fā)癢是最初癥狀，以后癥狀逐漸加重，出現(xiàn)肝內(nèi)的膽管炎，最終導(dǎo)致肝硬化。部分患者可發(fā)生膽管癌。該病的發(fā)病率約為十萬(wàn)分之八第十四頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日PBC常見(jiàn)癥狀瘙癢，黃疸，肝腫大，腹痛，皮下脂肪沉積，皮膚異常發(fā)黑或亮，眼瞼上有淺黃色斑點(diǎn)，脂肪痢內(nèi)鏡逆行性膽胰管造影（ERCP）和肝功能試驗(yàn)都有異常血清膽固醇和脂蛋白增高，血清結(jié)合珠蛋白增高和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶活性增高該病免疫抑制劑治療基本無(wú)效可采用對(duì)癥治療并防止并發(fā)癥某些病人在該病發(fā)展為肝功能衰竭前進(jìn)行肝移植會(huì)是成功的第十五頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日PBC的診斷多累及中老年女性，男女比為1:9。美國(guó)肝病學(xué)會(huì)其診斷程序?yàn)椋海?）對(duì)于血清ALP升高且無(wú)其它解釋（B超檢查膽道系統(tǒng)正常）者，應(yīng)測(cè)定AMA；如果血清AMA陰性，則應(yīng)做ANA、SMA及IgG檢查，同時(shí)應(yīng)做肝活體組織檢查；（2）如果膽汁淤積有生物化學(xué)改變（ALP、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高）且無(wú)其它解釋，同時(shí)AMA≥1:40,則可診斷為PBC；（3）如果血清AMA≥1:40,但血清ALP正常，則應(yīng)每年復(fù)查。

第十六頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日原發(fā)性膽汁性肝硬化鑒別診斷：AIH：可AMA陽(yáng)性，ALT、AST升高、IgG升高，病理肝細(xì)胞損害為主?？芍丿B。PSC：臨床、病理有時(shí)均很難鑒別，PSC男性多見(jiàn)，AMA陰性，常伴IBD，膽管串珠樣改變。肝結(jié)節(jié)?。篜BC的ACEI可升高。第十七頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日

原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）也稱為硬化性膽管炎，系膽管的非特異性炎癥。肝內(nèi)外所有膽管變窄并存在瘢痕。該病與炎癥性腸病有關(guān)，遺傳因子可能起關(guān)鍵作用。此病呈進(jìn)行性發(fā)展，多數(shù)患者發(fā)展為膽汁性肝硬化、持續(xù)黃疸和肝衰竭。部分病例需要通過(guò)排除膽道的其他疾?。ɡ缒懩一蚰懙赖慕Y(jié)石）來(lái)診斷。第十八頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日PSC臨床病征典型癥狀為黃疸，瘙癢，全身不適、不安或感到有病，食欲不振，消化不良，肝腫大，脾腫大。肝活檢其特征性病理改變?yōu)槟懝芾w維化性炎癥，可累及肝內(nèi)、肝外膽管或肝內(nèi)外膽管同時(shí)受累。第十九頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日PSC檢查特點(diǎn)內(nèi)鏡逆行性膽胰造影（ERCP）、或經(jīng)皮肝式膽管造影（percutaneoustranshepaticcholangiogram，PTCA）膽管呈不均勻節(jié)段性擴(kuò)張或狹窄、枯枝狀及殘根狀改變；CT、腹部超聲檢查膽管擴(kuò)張血生化檢查：肝酶（ALT/AST）輕度異常，膽管酶（ALP/GGT）明顯異常。第二十頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日PSC的診斷多發(fā)于中青年男性，70%左右的患者合并炎性腸?。ㄖ饕菨冃越Y(jié)腸炎）。診斷主要依靠典型的ERCP改變。PSC的主要診斷依據(jù)：（1）臨床癥狀和體征病史（乏力、瘙癢、黃疸、肝脾腫大及炎性腸病的表現(xiàn)）；（2）血清生物化學(xué)改變（ALP升高）；（3）膽管造影上有硬化性膽管炎的典型改變（肝內(nèi)外膽管狹窄與擴(kuò)張相間且呈串珠狀改變）；（4）除外其它引起硬化性膽管炎的病因。第二十一頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日自身抗體檢查，特別是ANCA陽(yáng)性支持本病的診斷，但不具特異性肝組織病理學(xué)檢查有助于除外其它病因和進(jìn)行分期，但是由于病變的局灶性分布及肝活體組織檢查取材過(guò)小等因素僅30%的患者發(fā)現(xiàn)典型的PSC改變，約5%～10%的患者肝活體組織檢查正常。

第二十二頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日重疊綜合征（OS）約占自身免疫性肝病的13％AIH合并PBC與AIH合并PSC發(fā)病率基本相同AIH-PBC對(duì)于同時(shí)具有PBC（ALP升高2倍以上，AMA陽(yáng)性，肝臟有膽管損害）和AIH（ALT升高5倍以上，血清IgG升高2倍以上或ASM陽(yáng)性，肝臟中度以上碎屑樣壞死）主要特點(diǎn)各2個(gè)以上者，應(yīng)診斷為PBC和AIH重疊綜合征。AIH-PSC合并IBD組織學(xué)表現(xiàn)出膽管的損傷和破壞

異常的膽管造影表現(xiàn)

激素治療療效不佳

第二十三頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日酒精性肝病第二十四頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日一、危險(xiǎn)因素酒精性肝病是由于長(zhǎng)期大量飲酒導(dǎo)致的中毒性肝損傷，最初通常表現(xiàn)為脂肪肝，進(jìn)而發(fā)展為酒精性肝炎、肝纖維化，最終導(dǎo)致肝硬化，嚴(yán)重酗酒時(shí)可誘發(fā)廣泛肝細(xì)胞壞死甚至肝衰竭。第二十五頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日二、臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)是否存在肝病?是否與飲酒有關(guān)?是否合并其它肝病?臨床病理屬哪一階段?第二十六頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1.有長(zhǎng)期飲酒史，一般超過(guò)5年，折合酒精量男性≥

40g/d，女性≥

20g/d?；?周內(nèi)有大量飲酒史，折合酒精量>80g/d。2.臨床癥狀為非特異性，可無(wú)癥狀，或有右上腹脹痛，食欲不振、乏力、體重減輕、黃疽等。隨著病情加重，可有神經(jīng)精神、蜘蛛痣、肝掌等癥狀和體征。3.AST、ALT、GGT、TBil、PT和MCV等指標(biāo)升高，禁酒后這些指標(biāo)可明顯下降，通常4周內(nèi)基本恢復(fù)正常，AST/ALT>2，有助于診斷。

第二十七頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)4.肝臟B超或CT檢查有典型表現(xiàn)。5.排除嗜肝病毒的感染、藥物和中毒性肝損傷等。符合第1、2、3項(xiàng)和第5項(xiàng)可診斷或第1、2、4項(xiàng)和第5項(xiàng)可診斷；僅符合第1、2項(xiàng)和第5項(xiàng)可疑診。第二十八頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日臨床分型診斷1.輕癥酒精性肝病：肝臟生物化學(xué)、影像學(xué)和組織病理學(xué)檢查基本正常或輕微異常。2.酒精性脂肪肝：影像學(xué)診斷符合脂肪肝標(biāo)準(zhǔn)，血清ALT、AST可輕微異常。3.酒精性肝炎：血清ALT、AST或GGT升高，可有血清TBil增高。4.酒精性肝纖維化：癥狀及影像學(xué)無(wú)特殊。未做病理檢查時(shí)，應(yīng)結(jié)合飲酒史、血清纖維化標(biāo)志物、GGT、AST/ALT、膽固醇、TBil等改變。5.酒精性肝硬化：有肝硬化的臨床表現(xiàn)和血清生物化學(xué)指標(biāo)的改變。

第二十九頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日肝外器官損害的表現(xiàn)1酒精中毒性腦?。╳ernicke腦?。?/p>

VitB1缺乏所致眼肌麻痹，共濟(jì)失調(diào)和精神障礙三聯(lián)征2酒精中毒性胃病3酒精中毒性腎損害，腎小管、腎小球、腎間質(zhì)損害4酒精性胰腺炎、慢性胰腺炎40倍5乙醇中毒與生育、男性陽(yáng)痿、女性早衰、胎兒酒精綜合征第三十頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日

非酒精性脂肪性肝病第三十一頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日定義非酒精性脂肪肝病（NAFLD）是一種與胰島素抵抗（IR）和遺傳易感密切相關(guān)的代謝應(yīng)急性肝臟損傷，其病理學(xué)改變與酒精性肝病（ALD）相似，但患者無(wú)過(guò)量飲酒史。疾病譜包括非酒精性單純性脂肪肝（NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、及其相關(guān)肝硬化和肝細(xì)胞癌。

第三十二頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷1.臨床診斷無(wú)飲酒史或飲酒折合乙醇量小于140g/周（女性＜70g/周）除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃?、自身免疫性肝病等可?dǎo)致脂肪肝的特定疾病肝活檢組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)第三十三頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日診斷標(biāo)準(zhǔn)2、病理學(xué)診斷：

肝腺泡3區(qū)大泡性或以大泡為主的混合型肝細(xì)胞脂肪變，伴或不伴有肝細(xì)胞氣球樣變小葉內(nèi)混合性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)以及竇周纖維化；兒童NASH匯管區(qū)病變（炎癥和纖維化）通常較小葉內(nèi)嚴(yán)重。3、影像學(xué)診斷：規(guī)定具備以下3項(xiàng)腹部超聲表現(xiàn)中的兩項(xiàng)者為彌漫性脂肪肝：（1）肝臟近場(chǎng)回聲彌漫性增強(qiáng)（“明亮肝”），回聲強(qiáng)于腎臟（2）肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清（3）肝臟遠(yuǎn)場(chǎng)回聲逐漸衰減

第三十四頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日診斷標(biāo)準(zhǔn)

4、代謝綜合征的診斷：（2005年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟標(biāo)準(zhǔn)）

符合以下5項(xiàng)條件中3項(xiàng)者診斷為代謝綜合征：（1）肥胖癥：腰圍＞90cm（男性）、＞80cm（女性）、和（或）BMI＞25kg/m2

（2）甘油三酯（TG）增高：血清TG≥1.7mmol/L。

（3）HDL-C降低：HDL-C＜1.03mmol/L（男性），＜1.29mmol/L（女性）

（4）血壓增高：動(dòng)脈血壓≥130/85mmH或以診斷為高血壓

（5）FPG增高：FPG≥5.6mmol/L或已診斷2型糖尿病第三十五頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日診斷標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)在影像學(xué)或病理學(xué)脂肪肝歸結(jié)于NAFLD之前，需除外其他疾病。在將ALT或GGT升高歸結(jié)于NAFLD之前，需除外其他疾病。對(duì)于無(wú)過(guò)量飲酒史的HBV和以及非基因3型HCV感染者，并存的彌漫性脂肪肝通常屬于NAFLD范疇。對(duì)于飲用乙醇量過(guò)少或過(guò)多之間的患者，需考慮酒精濫用和代謝因素并存的可能。第三十六頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日急性藥物性肝損傷第三十七頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日急性藥物性肝損傷的定義和分型

急性藥物性肝損傷是指由藥物本身或其代謝產(chǎn)物引起的肝臟損害，病程一般在3個(gè)月以內(nèi)，膽汁淤積型肝損傷病程較長(zhǎng)，可超過(guò)1年。根據(jù)用藥后發(fā)生血清生化檢測(cè)異常情況，將肝損傷定義為血清丙酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)或結(jié)合膽紅素(CB)升高至正常值上限2倍以上；或血清天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)和總膽紅素(TB)同時(shí)升高，且其中至少有1項(xiàng)升高至正常值上限2倍以上。

第三十八頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日根據(jù)用藥后血清酶升高的特點(diǎn)，采用國(guó)際共識(shí)意見(jiàn)的分類標(biāo)準(zhǔn)將藥物相關(guān)性急性肝損傷分為3種類型。①肝細(xì)胞性損傷(hepatocellularinjury)：主要表現(xiàn)為ALT水平明顯升高，常先于TB水平升高和顯著大于ALP升高水平，其臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為血清ALT升高至少超過(guò)正常值上限2倍，血清ALP正常；或ALT／ALP升高倍數(shù)比值≥5。第三十九頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日②膽汁淤積性肝損傷(cholestaticliverinjury)：主要表現(xiàn)為ALP水平升高先于轉(zhuǎn)氨酶，或者ALP水平升高比轉(zhuǎn)氨酶水平升高更明顯，其臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)是血清ALP活性超過(guò)正常值上限2倍，血清ALT正常；或ALT／ALP升高倍數(shù)比值≤2。③混合性肝損傷：即血清ALT和ALP水平同時(shí)升高，其中ALT水平升高必須超過(guò)正常值上限2倍，ALT／ALP升高倍數(shù)比值在2～5之間。第四十頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日

藥物誘導(dǎo)的肝細(xì)胞性損傷時(shí)，有明顯臨床意義的肝臟血清檢測(cè)情況是：①ALT水平升高超過(guò)正常范圍上限的8～10倍，可明確肝臟實(shí)質(zhì)細(xì)胞受到損傷。②藥物誘發(fā)的肝細(xì)胞性黃疸預(yù)后較差，其血清檢測(cè)征象是用藥后血清ALT水平高于正常值上限3倍和TB高于正常上限2倍，而血清ALP正常。③既往無(wú)肝硬化，在26周內(nèi)出現(xiàn)肝功能惡化而導(dǎo)致的凝血功能障礙(凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR≥1．5)及任何程度的意識(shí)改變(肝性腦病)，則定義為急性肝功能衰竭(acuteliverfailure)有緊急肝移植的指征。第四十一頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日急性藥物性肝損傷的主要臨床分析內(nèi)容及其診斷線索

1．是否完全排除肝損傷的其他病因?2．是否具有急性藥物性肝損傷血清學(xué)指標(biāo)改變的時(shí)序特征?藥物暴露必須出現(xiàn)在肝損傷發(fā)生前，才能考慮藥物誘發(fā)肝損傷。3．肝損傷是否符合該藥已知的不良反應(yīng)特征?第四十二頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)①有與藥物性肝損傷發(fā)病規(guī)律相一致的潛伏期：初次用藥后出現(xiàn)肝損傷的潛伏期一般在5～9Od內(nèi)，有特異質(zhì)反應(yīng)者潛伏期可<5d，慢代謝藥物(如胺碘酮)導(dǎo)致肝損傷的潛伏期可>90d。停藥后出現(xiàn)肝細(xì)胞損傷的潛伏期≤15d，出現(xiàn)膽汁淤積性肝損傷的潛伏期≤30d。②有停藥后異常肝臟指標(biāo)迅速恢復(fù)的臨床過(guò)程：肝細(xì)胞損傷型的血清ALT峰值水平在8d內(nèi)下降>5O％(高度提示)，或30d內(nèi)下降≥5O%(提示)；膽汁淤積型的血清ALP或TB峰值水平在180d內(nèi)下降≥5O%。③必須排除其他病因或疾病所致的肝損傷。④再次用藥反應(yīng)陽(yáng)性：有再次用藥后肝損傷復(fù)發(fā)史，肝酶活性水平升高至少大于正常值上限的2倍。符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)的①+②+③，或前3項(xiàng)中有2項(xiàng)符合，加上第④項(xiàng)，均可確診為藥物性肝損傷。第四十三頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合藥物性肝損傷的常見(jiàn)潛伏期。即服藥前已出現(xiàn)肝損傷，或停藥后發(fā)生肝損傷的間期>15d，發(fā)生膽汁淤積型或混合性肝損傷>3Od(除慢代謝藥物外)。②停藥后肝臟異常升高指標(biāo)不能迅速恢復(fù)。在肝細(xì)胞損傷型中，血清ALT峰值水平在30d內(nèi)下降<5O%；在膽汁淤積型中，血清ALP或TB峰值水平在180d內(nèi)下降<5O％。③有導(dǎo)致肝損傷的其他病因或疾病的臨床證據(jù)。如果具備第③項(xiàng)，且具備第①、②項(xiàng)中的任何1項(xiàng)，則認(rèn)為藥物與肝損傷無(wú)相關(guān)性，可臨床排除藥物性肝損傷。第四十四頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日疑似病例建議采用國(guó)際共識(shí)意見(jiàn)的RUCAM評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行量化評(píng)估：第四十五頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日

妊娠期肝病第四十六頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日妊娠期肝臟疾病

妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥妊娠期急性脂肪肝妊娠劇吐子癇前期肝功能損害急性病毒性肝炎重癥肝炎肝硬化藥物性肝損害

第四十七頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日妊娠期急性脂肪肝(AFLP)妊娠期急性脂肪肝(acutefattyliverofpregnancy，AFLP)又稱妊娠特發(fā)性脂肪肝，產(chǎn)科急性黃色肝萎縮，這是一種罕見(jiàn)的妊娠期并發(fā)癥，對(duì)母親和胎兒有致命的影響。發(fā)生率大約在1/7000～1/15000之間與線粒體內(nèi)脂肪酸β氧化酶缺陷有關(guān)，屬人常染色體隱性遺傳性疾病。第四十八頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日AFLP的診斷1、臨床表現(xiàn)多見(jiàn)于年齡較大、初產(chǎn)婦、多胎妊娠、重度子癇前期發(fā)病時(shí)間多在妊娠晚期,也有早到妊娠22周主要癥狀：惡心、嘔吐、稀便、腹痛、乏力、煩渴、極度食欲減退、很快出現(xiàn)黃疸并迅速升高，短期內(nèi)出現(xiàn)多臟器功能衰竭和DIC胎兒窘迫、胎兒死亡第四十九頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日AFLP的診斷2、實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)白細(xì)胞升高:＞15×109／L，可達(dá)30×109／L持續(xù)嚴(yán)重低血糖:正常值的1／2～1／3DIC指標(biāo)異常血清膽紅素升高(直接膽紅素為主)尿膽紅素常為陰性酶膽分離血尿酸較早即升高第五十頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日AFLP的診斷3、其它輔助檢查B超：肝區(qū)彌散的高密度區(qū)，回聲呈雪花狀，強(qiáng)弱不均CT：肝實(shí)質(zhì)為均勻一致的密度減低，提示肝內(nèi)多余脂肪病理：肝細(xì)胞內(nèi)脂肪沉積，肝小葉結(jié)構(gòu)存在，無(wú)肝細(xì)胞壞死第五十一頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日妊娠期重癥肝炎與急性脂肪肝的鑒別鑒別點(diǎn)①AFLP都發(fā)生于妊娠晚期，病毒性肝炎發(fā)生于妊娠各期②重癥肝炎的黃疸更嚴(yán)重，血轉(zhuǎn)氨酶升高更顯著③AFLP常有持續(xù)重度低血糖，白細(xì)胞升高更明顯④AFLP常常尿膽紅素陰性⑤AFLP肝腎功能衰竭、消化道出血更早⑥AFLP大都并發(fā)重度子癇前期⑦肝炎病毒學(xué)指標(biāo)不一樣⑧CT、超聲檢查、肝穿有助于鑒別診斷第五十二頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（Intrahepaticcholestasisofpregnancy，ICP）

定義ICP是最常見(jiàn)的妊娠晚期特有的肝內(nèi)膽汁郁積，以皮膚瘙癢和黃疸等為臨床特點(diǎn)。導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)或胎死宮內(nèi)等。尚未完全明確，推測(cè)與雌激素、遺傳及環(huán)境因素有關(guān)50%患者有家族史，父親將其易感性遺傳給女兒，環(huán)境因素

可能也是ICP致病因素之一，我國(guó)ICP的發(fā)病率1%~4%第五十三頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)

ICP通常發(fā)生于妊娠第三個(gè)3個(gè)月期間，約80%為妊娠30周時(shí)，也有25~29周，最早至妊娠12周者，一般無(wú)發(fā)熱、乏力及消化道癥狀。皮膚瘙癢：為主要癥狀，黃疸：瘙癢發(fā)生后1-4周，約20%~60%的患者出現(xiàn)黃疸，表現(xiàn)為典型的阻塞性黃疸，如陶土便與黑色尿。但患者無(wú)全身癥狀。黃疸和瘙癢至分娩后迅速消退。極少（2%）僅出現(xiàn)黃疸而無(wú)皮膚瘙癢。其他癥狀：嚴(yán)重病例可有失眠、情緒變化、乏力、納差，脂肪痢，膽汁分泌減少，糞脂肪排泄增加，可影響母親營(yíng)養(yǎng)和腸道脂溶性維生素的吸收

第五十四頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室檢查血清總膽汁酸升高，達(dá)正常值的10倍~100倍，可早于瘙癢和其他實(shí)驗(yàn)室改變前，是診斷ICP的一個(gè)敏感指標(biāo)血清膽紅素輕~中度升高，以直接膽紅素為主ALT和AST輕~中度升高血清堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶及5’核苷酸酶升高達(dá)正常值的4倍~10倍

第五十五頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日診斷與鑒別診斷

典型的皮膚瘙癢和膽汁郁積的實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)診斷有助。如有該病個(gè)人史及家族史者，口服避孕藥發(fā)生膽汁郁積者更有診斷意義。B超檢查可排除總膽管梗阻。肝活檢并非必要，但其組織學(xué)表現(xiàn)具有診斷意義。第五十六頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日下述6條可作診斷參考：

皮膚瘙癢是妊娠期突出的癥狀A(yù)LT輕~中度升高，血清膽汁酸顯著升高總膽紅素及直接膽紅素均升高，如膽紅素超過(guò)正常10倍，可除外ICP無(wú)劇吐，嚴(yán)重食欲不振，衰弱，出血癥狀及腎功能衰竭妊娠是瘙癢、黃疸及生化指標(biāo)異常的唯一原因癥狀、體征及生化異常在分娩后迅即消退，血清總膽汁酸及堿性磷酸酶在產(chǎn)后2周~6周恢復(fù)義。第五十七頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日HELLP綜合征HELLP綜合征以溶血(hemolysis，H)、肝酶升高(elevatedliverenzymes，EL)和血小板減少(lowplatelets，LP)為特點(diǎn)，是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥。多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)前?？煞譃橥耆院筒糠中浴Ｆ渑R床表現(xiàn)多樣，典型的臨床表現(xiàn)為乏力、右上腹疼痛及惡心嘔吐，體重驟增，脈壓增寬，但少數(shù)患者高血壓、蛋白尿臨床表現(xiàn)不典型。診斷其確診主要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查。溶血、肝酶升高、低血小板3項(xiàng)指標(biāo)全部達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)為完全性，其中任1項(xiàng)或2項(xiàng)異常，未全部達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)的稱為部分性HELLP綜合征。診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.血管內(nèi)溶血：外周血涂片見(jiàn)破碎紅細(xì)胞、球形紅細(xì)胞，膽紅素≥20.5μmol/L或1.2mg/dL，血清結(jié)合珠蛋白<25mg/dL；2.肝酶升高：ALT≥40U/L或AST≥70U