咳嗽的診斷與治療

咳嗽的診斷與治療

－－慢性咳嗽的診斷慢性咳嗽的病理和病生理基礎(chǔ)為多種細(xì)胞及細(xì)胞因子參與的氣道慢性炎癥和氣道反應(yīng)性增高控制氣道炎癥是治療慢性咳嗽的重要手段一旦診斷確立,應(yīng)予特異性治療絕大多數(shù)可獲成功慢性咳嗽病毒細(xì)菌變應(yīng)原

減充血?jiǎng)?/p>

氣道炎癥抗炎藥物上皮脫落血管充血炎癥細(xì)胞N末梢暴露粘膜水腫炎癥介質(zhì)咳嗽感受器

咳嗽氣道炎癥與咳嗽抗組胺藥抗白三烯藥糖皮質(zhì)激素咳嗽診斷指南

Irwin1981年提出慢性咳嗽的解剖學(xué)診斷程序1990年修正－－增加了24h食管pH值測(cè)定90年代日本和歐洲開始研究2005年我國制定第一指南咳嗽的分類和病因急性咳嗽：咳嗽時(shí)間<3周亞急性咳嗽：咳嗽時(shí)間3－8周慢性咳嗽：咳嗽時(shí)間≥8周,以咳嗽為主要或唯一癥狀,胸部X線檢查無明顯異常,肺通氣功能測(cè)定正常,經(jīng)常規(guī)治療效果不佳且病因未明咳嗽的病因急性咳嗽：普通感冒最常見，其他急性支氣管炎、急性鼻竇炎、過敏性鼻炎、慢支急性發(fā)作、支氣管哮喘等亞急性咳嗽：感冒后咳嗽（又稱感染后咳嗽）最常見、細(xì)菌性鼻竇炎、哮喘等慢性咳嗽：X線有明確病變者－－肺炎、肺結(jié)核、肺癌等

X線無明顯異常者-CVA,

PNDs,EB,GERC等占70－95％慢性咳嗽的病因咳嗽變異型哮喘(CVA)鼻后滴流綜合征(PNDs)嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）胃食管反流性咳嗽(GERC）以上占70－95％其他：慢支、支擴(kuò)、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、變應(yīng)性咳嗽、心理性咳嗽、ACEI誘發(fā)的咳嗽仔細(xì)詢問病史和體格檢查咳嗽的性質(zhì)、音色、節(jié)律、時(shí)間、誘發(fā)或加重因素、體位影響、伴隨癥狀咳痰的數(shù)量、顏色、氣味及性狀等體檢：呼氣相干鳴音、吸氣相干鳴音、濕羅音

病史和體檢輔助檢查誘導(dǎo)痰檢查：痰細(xì)胞學(xué)－腫瘤細(xì)胞、嗜酸細(xì)胞影像學(xué)檢查：X線胸片、CT肺功能檢查：通氣功能支氣管舒張實(shí)驗(yàn)－氣流阻塞疾病

支氣管激發(fā)試驗(yàn)－CVA纖維支氣管鏡檢查：支氣管腔內(nèi)病變－肺癌、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、異物食管24hpH值監(jiān)測(cè)：診斷GERC最有效的方法咳嗽敏感性檢查：變應(yīng)性咳嗽（AC）、EB、GERC其他檢查：血嗜酸細(xì)胞檢測(cè)變應(yīng)原皮試血清IgE—變應(yīng)性疾病輔助檢查誘導(dǎo)痰檢查超聲霧化吸入入高滲鹽水：：儀器：超聲霧霧化器試劑配制：3％、4％、、5％高滲鹽鹽水，0.1％二硫蘇糖糖醇(DTT）操作步驟：1、誘導(dǎo)前10min讓患者吸入沙沙丁胺醇400μg2、霧化前清水漱漱口、擤鼻3、3％高滲滲鹽水霧化吸吸入15min，用力咳痰至培培養(yǎng)皿，痰量量不足，則4％高滲鹽水超聲霧霧化吸入7min，不足，5％高高滲鹽水超聲聲霧化吸入7min。4、痰液處理理－4倍0.1％DTT混合，37℃℃水浴10min，離心沉淀細(xì)胞胞，計(jì)數(shù)細(xì)胞總數(shù)數(shù)。沉渣涂片片，HE染色，細(xì)胞分分類計(jì)數(shù)咳嗽激發(fā)試驗(yàn)驗(yàn)通過霧化方式式吸入一定量量的辣椒素氣氣霧溶膠顆粒粒，誘發(fā)其產(chǎn)產(chǎn)生咳嗽，并并以咳嗽次數(shù)數(shù)作為咳嗽敏敏感性的指標(biāo)標(biāo)。

使用吸吸入后患者咳咳嗽≥5次/30s的最低激發(fā)濃濃度（C5）來表示咳嗽的的敏感性。慢性咳嗽的病病因和診治多數(shù)慢性咳嗽嗽（不明原因因）與感染無無關(guān)不需使用抗生生素原因不明或不不能除外感染染時(shí)慎用激素素定義：是一種種特殊類型的的哮喘，咳嗽嗽是其唯一或或主要的臨床床表現(xiàn)，無明顯顯喘息、氣促促等癥狀或體體征，但有氣氣道高反應(yīng)性。30-50%可發(fā)展成典型型哮喘,主要炎癥細(xì)胞胞為嗜酸性粒細(xì)胞,各種炎性介質(zhì)質(zhì)包括白三烯烯臨床表現(xiàn)：刺刺激性干咳，，夜間咳嗽為為特征，感冒冒、冷空氣、、灰塵、油煙刺刺激誘發(fā)或加加重。常規(guī)抗感冒、、抗感染治療療無效，支氣氣管擴(kuò)張劑有有效?？人宰儺愋拖–VA）診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.慢性咳咳嗽，常伴有有明顯的夜間間刺激性咳嗽嗽2.支氣管管激發(fā)試驗(yàn)陽陽性，或最大大呼氣流量（PEF）晝夜變異率>20％3.支氣管管擴(kuò)張劑、激激素治療有效效4.排除其其他原因引起起的慢性咳嗽嗽治療：同哮喘，多吸吸入小劑量糖糖皮質(zhì)激素加加β2激動(dòng)劑，很少少需口服激素素，治療時(shí)間間不少于6－－8周白三烯受體拮拮抗劑有效－－順爾寧鼻后滴流綜合合征（PNDs）定義：指由于鼻部疾疾病引起分泌泌物倒流鼻后后和咽喉部，甚至反流流入聲門或氣氣管，導(dǎo)致以以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜綜合征。臨床表現(xiàn)：咳嗽、咳痰咽喉部有滴流流感、口咽粘粘液附著、頻頻繁清喉、咽癢不適或鼻鼻癢、鼻塞、、流涕、打噴噴嚏，發(fā)病前多有上上感史。診斷常見病因：普普通感冒變應(yīng)性鼻炎、、非變應(yīng)性鼻鼻炎、感染性性鼻炎、副鼻竇炎、血血管舒縮性鼻鼻炎、真菌性性鼻炎輔助檢查：鼻鼻竇影像學(xué)檢檢查變應(yīng)原皮試特異性IgE真菌皮膚試驗(yàn)驗(yàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)1.發(fā)作性或持持續(xù)性咳嗽嗽，以白天天咳嗽為主主，入睡后后咳嗽較少少2.鼻后后滴流、或或咽后壁粘粘液附著感感3.有鼻鼻炎、鼻竇竇炎、鼻息息肉或慢性性咽喉炎等等病史4.檢查發(fā)現(xiàn)咽咽后壁有粘粘液附著、、鵝卵石樣樣觀5.經(jīng)針針對(duì)性治療療后咳嗽緩緩解6.因涉及及多種基礎(chǔ)礎(chǔ)病，應(yīng)排排除其他原原因治療－－針對(duì)病因第一代抗組組胺劑及減減充血?jiǎng)海厚R來酸氯氯苯那敏、、鹽酸偽麻麻黃堿-----常常年性鼻炎炎、非變應(yīng)應(yīng)性鼻炎、、普通感冒冒、血管舒舒縮性鼻炎炎變應(yīng)性鼻炎炎：第二代抗組組胺劑：氯氯雷他啶或或阿斯米唑唑吸入糖皮質(zhì)質(zhì)激素（50μg/次）：變應(yīng)應(yīng)性鼻炎色甘酸鈉吸吸入：20mg/次，每天3－4次急性細(xì)菌性性鼻竇炎：：抗生素、、抗組胺劑劑、吸入糖糖皮質(zhì)激素素慢性鼻竇炎炎：抗生素素,引流/手術(shù)嗜酸粒細(xì)胞胞性支氣管管炎（EB））定義：以氣氣道嗜酸粒粒細(xì)胞浸潤潤為特征的的非哮喘性性支氣管炎，，是慢性咳咳嗽的重要要原因。臨床表現(xiàn)：：慢性刺激激性咳嗽，，干咳、少少痰，部分分患者對(duì)油煙煙、灰塵、、異味或冷冷空氣敏感感無氣道高反反應(yīng)性證據(jù)據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)1、慢性刺刺激性咳嗽嗽，干咳、、少痰，2、X線胸片正常常3、肺通氣氣功能正常常氣道高反反應(yīng)性檢測(cè)測(cè)陰性，PEF日間變異率率正常4、痰細(xì)胞胞學(xué)檢查：：嗜酸細(xì)胞胞比例≥0.035、排除其其他嗜酸粒粒細(xì)胞增多多性疾病6、口服或或吸入糖皮皮質(zhì)激素有有效治療1.糖皮質(zhì)質(zhì)激素治療療效好，支支氣管擴(kuò)張張劑治療無無效2.吸入二二丙酸倍氯氯米松（250－500μg），每天2次，持續(xù)應(yīng)用4周以上。。3.初始治治療可聯(lián)合合口服潑尼尼松10－－20mg，持續(xù)3－7d胃－食管反反流性咳嗽嗽（GERC）定義：因胃酸和其其他胃內(nèi)容容物反流進(jìn)進(jìn)入食管，，導(dǎo)致以咳咳嗽為突出出的臨床表表現(xiàn)。是慢慢性咳嗽的的常見病因因。臨床表現(xiàn)：：1.可有胸胸骨后燒灼灼感、反酸酸、噯氣、、胸悶等。。2.咳嗽可可是唯一的的癥狀，多多為日間和和直立位，，干咳或咳少少量白黏痰痰。慢性咳嗽，，以白天咳咳嗽為主。。24h食管pH值監(jiān)測(cè)Demeester積分≥12.70，，和（或））SAP≥75％。。排除CVA、EB、PNDs等疾病抗反流治療療后咳嗽明明顯減輕或或消失診斷標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)患者有明顯顯的進(jìn)食相相關(guān)的咳嗽嗽，如餐后后咳嗽、進(jìn)進(jìn)食咳嗽等等患者伴有GER癥狀，如：：反酸、噯噯氣、胸骨骨后燒灼感感等排除其他原原因試驗(yàn)性治療療有效臨床診斷治療1.調(diào)整生生活方式，，減肥，少少食多餐，，避免過飽飽和睡前進(jìn)進(jìn)食，避免免進(jìn)食酸性性、油膩食食物及飲料料，避免飲飲用咖啡及及吸煙。高高枕臥臥位，升高高床頭。2.制酸藥藥:常用質(zhì)質(zhì)子泵抑制制劑（如奧奧美拉唑））促胃動(dòng)力藥藥：如多潘潘立酮等。。療程：內(nèi)科科治療3月月以上，2－4周顯顯效3.內(nèi)科無無效者，可可考慮抗反反流手術(shù)治治療定義：臨床床上某些慢慢性咳嗽患患者，具有有一些特應(yīng)應(yīng)癥的因素素，抗組胺胺藥物及糖糖皮質(zhì)激素素治療有效效，但不能能診斷為哮哮喘、變應(yīng)應(yīng)性鼻炎或或EB，，此類咳嗽嗽定義為為AC。臨床表現(xiàn)現(xiàn)：刺激激性干咳咳，多為為陣發(fā)性性，白天天或夜間間咳嗽，，油煙、、灰塵、、冷空氣氣、講話話等容易易誘發(fā)，，常伴咽咽喉癢。。通氣功功能正常常，痰嗜嗜酸細(xì)胞胞比例不不高。變應(yīng)應(yīng)性性咳咳嗽嗽（（AC））診斷斷標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)1.慢慢性性咳咳嗽嗽2.通通氣氣功功能能正正常常，，氣氣道道反反應(yīng)應(yīng)性性陰陰性性3.過過敏敏物物質(zhì)質(zhì)接接觸觸史史變應(yīng)應(yīng)原原皮皮試試（（SPT））陽性性血清清IgE和特特異異性性IgE增高高咳嗽嗽敏敏感感性性增增高高4.排除CVA/EB/PNDS5.抗組胺胺藥物和糖糖皮質(zhì)激素素治療有效效其他感冒后咳嗽嗽-----巨噬細(xì)胞,NK細(xì)胞,嗜中性粒細(xì)細(xì)胞—T細(xì)胞活化—IL-5,IFN,IgE-嗜堿性粒細(xì)細(xì)胞,肥大細(xì)胞,嗜酸性粒細(xì)細(xì)胞—白三烯(AnnAllergyAsthmaImmunol2004;93:232)血管緊張素素轉(zhuǎn)換酶抑抑制劑（ACEI））誘發(fā)的咳嗽嗽—發(fā)生生率10－－30％，，占慢性咳咳嗽病因的的1－3％％。停藥后后4周減輕輕。心理性咳嗽嗽：嚴(yán)重心心里問題或或有意引起起。兒童多多見。呼吸科疾患患支氣管內(nèi)膜膜結(jié)核慢性支氣管管炎支氣管擴(kuò)張張其他慢性咳嗽的的診斷程序序詢問病史體體格檢查查是否服用ACEI停用ACEIX線胸片明顯病變無明顯病變變通氣功能＋＋激發(fā)試驗(yàn)驗(yàn)，誘導(dǎo)痰痰檢查可疑診斷斷CVAPNDSEB其他針對(duì)性治治療無效有效選擇性檢檢查明確診斷斷鼻竇片鼻鼻咽鏡鏡食管管pH值纖支支鏡CTSPTIgEPNDsGERCAC其他針對(duì)性治療無效有效常用鎮(zhèn)咳藥中樞性鎮(zhèn)咳藥藥：依賴性鎮(zhèn)咳藥藥:可待因福爾可定：作作用與可待因因相似，成癮癮性較弱。5－10mg，tid非依賴性鎮(zhèn)咳咳藥：右美沙沙芬噴托維林右啡烷外周性鎮(zhèn)咳藥藥苯苯丙哌林林—非麻醉性性鎮(zhèn)咳藥，作作用為可待因因的2－4倍倍。20－40mg，tid莫吉司坦：非非麻醉性鎮(zhèn)咳咳藥，100mg，tid那可?。簽榘⑵漠惍惲疹惿飰A堿，作用與可可待因因相似，，15－30mg，tid謝謝！9、靜靜夜夜四四無無鄰鄰，，荒荒居居舊舊業(yè)業(yè)貧貧。。。。12月月-2212月月-22Thursday,December22,202210、雨中黃黃葉樹，，燈下白白頭人。。。03:46:2603:46:2603:4612/22/20223:46:26AM11、以我獨(dú)獨(dú)沈久，，愧君相相見頻。。。12月-2203:46:2603:46Dec-2222-Dec-2212、故人人江海海別，，幾度度隔山山川。。。03:46:2603:46:2603:46Thursday,December22,202213、乍見翻疑疑夢(mèng)，相悲悲各問年。。。12月-2212月-2203:46:2703:46:27December22,202214、他他鄉(xiāng)鄉(xiāng)生生白白發(fā)發(fā)，，舊舊國國見見青青山山。。。。22十十二二月月20223:46:27上上午午03:46:2712月月-2215、比比不不了了得得就就不不比比，，得得不不到到的的就就不不要要。。。。。。十二二月月223:46上上午午12月月-2203:46December22,202216、行動(dòng)出成成果，工作作出財(cái)富。。。2022/12/223:46:2703:46:2722December202217、做前，能能夠環(huán)視四四周；做時(shí)時(shí)，你只能能或者最好好沿著以腳腳為起點(diǎn)的的射線向前前。。3:46:27上上午3:46上上午03:46:2712月-229、沒有失敗敗，只有暫暫時(shí)停止成成功！。12月-2212月-22Thursday,December22,202210、很多事情努努力了未必有有結(jié)果，但是是不努力卻什什么改變也沒沒有。。03:46:2703:46:2703:4612/22/20223:46:27AM11、成功就是日日復(fù)一日那一一點(diǎn)點(diǎn)小小努努力的積累。。。12月-2203:46:2703:46Dec-2222-Dec-2212、世間間成事事，不不求其其絕對(duì)對(duì)圓滿滿，留留一份份不足足，可可得無無限完完美。。。03:46:2703:46:2703:46Thursday,December22,202213、不知知香積積寺，，數(shù)里里入云云峰。。。12月月-2212月月-2203:46:2703:46:27December22,202214、意志志堅(jiān)強(qiáng)強(qiáng)的人人能把把世界界放在在手中中像泥泥塊一一樣任任意揉揉捏。。22十十二二月20223:46:27上上午03:46:2712月月-2215、楚塞三湘湘接，荊門門九派通。。。。十二月223:46上上午12月-2203:46December22,202216、少年十十五二十十時(shí)，步步行奪得得胡馬騎騎。。2022/12/223:46:2803:46:2822December202217、空山新新雨后，，天氣晚晚來秋。。。3:46:28上午午3:46上午午03:46:2812月-229、楊柳散和風(fēng)風(fēng)，青山澹吾吾慮。。12月-2212月-22Thursday,December22,202210、閱讀一切