肝膽疾病的臨床生化診斷課件

肝膽疾病的臨床生化診斷廣州醫(yī)學(xué)院附一院檢驗(yàn)科劉忠民肝膽疾病的臨床生化診斷廣州醫(yī)學(xué)院附一院檢驗(yàn)科劉忠民1肝臟的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及其基本功能肝臟的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及其基本功能2肝臟組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)最大的實(shí)質(zhì)性器官；肝重約1500g；肝小葉是肝的基本結(jié)構(gòu)單位，成人肝約50-100萬(wàn)個(gè)肝小葉。組織成分——代謝場(chǎng)所肝細(xì)胞：肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞、肝間質(zhì)細(xì)胞和網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞；細(xì)胞間質(zhì)成分：結(jié)締組織管道系統(tǒng)——輸入輸出途徑血管：A和V系統(tǒng)，膽道系統(tǒng)肝臟組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)最大的實(shí)質(zhì)性器官；肝重約1500g；3肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞的物質(zhì)代謝功能物質(zhì)代謝（營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)）蛋白質(zhì)（酶、氨基酸）、糖類(lèi)、脂類(lèi)等生物轉(zhuǎn)化作用（非營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)）內(nèi)源物質(zhì)（激素滅活等）；外源物質(zhì)（毒物、藥物、色素等）排泄功能膽色素、膽汁酸代謝合成貯存、造血和凝固機(jī)能等肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞的物質(zhì)代謝功能物質(zhì)代謝（營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)）4肝臟的物質(zhì)代謝及其異常肝臟的物質(zhì)代謝及其異常5膽紅素又稱(chēng)膽色素指膽道系統(tǒng)排泄的一類(lèi)有色物質(zhì)。是血紅素Ⅸ（紅色）代謝產(chǎn)生的膽綠素（綠色）、膽紅素（金黃）（狹義）、膽素原（無(wú)色）、膽素（棕褐）的統(tǒng)稱(chēng)。膽紅素又稱(chēng)膽色素6膽色素代謝途徑生成血紅素←Hb←RBC加單氧酶↓→Fe2+、CO膽綠素還原酶↓運(yùn)輸膽紅素白蛋白↓攝取膽紅素—白蛋白復(fù)合物←肝（90%）┬腎（10%）┐結(jié)合轉(zhuǎn)移酶↓↓排泌雙GA膽紅素酯（結(jié)合）門(mén)V膽素原水解腸菌↓→GA↓膽紅素（游離）膽素（尿）腸菌↓腸肝循環(huán)膽素原——10-20%——————↓排泄膽素（糞）膽色素代謝途徑生成血紅素←Hb←RBC7黃疸正常人血清膽紅素含量＜17.2μmol/L，80%為未結(jié)合膽紅素性。高膽紅素血癥血清膽紅素含量＞17.2μmol/L或1mg/dl黃疸臨床高膽紅素血癥引起皮膚、粘膜等黃染現(xiàn)象；血清膽紅素含量＞34.2μmol/L或2mg/dl；隱性黃疸（＜34.2μmol/L或2mg/dl）顯性黃疸（＞34.2μmol/L）黃疸正常人血清膽紅素含量8黃疸成因與發(fā)生機(jī)制膽紅素形成過(guò)多肝細(xì)胞處理能力下降膽紅素在肝外排泄障礙，逆流入血而引起黃疸黃疸成因與發(fā)生機(jī)制膽紅素形成過(guò)多9黃疸類(lèi)型的實(shí)驗(yàn)室鑒別膽紅素代謝試驗(yàn)血清酶學(xué)檢查血脂檢查血液學(xué)檢查黃疸類(lèi)型的實(shí)驗(yàn)室鑒別膽紅素代謝試驗(yàn)10膽紅素代謝試驗(yàn)血清膽紅素類(lèi)型及特點(diǎn)血清膽紅素測(cè)定血清總膽紅素測(cè)定血清直接和間接膽紅素測(cè)定血清δ-膽紅素測(cè)定尿膽紅素、尿膽原測(cè)定膽紅素UDPGA轉(zhuǎn)移酶誘導(dǎo)試驗(yàn)?zāi)懠t素代謝試驗(yàn)血清膽紅素類(lèi)型及特點(diǎn)11黃疸類(lèi)型鑒別高結(jié)合膽紅素與高未結(jié)合膽紅素黃疸梗阻與非梗阻性（肝細(xì)胞）高結(jié)合膽紅素黃疸肝內(nèi)淤滯與肝外梗阻性黃疸溶血性、肝細(xì)胞性和梗阻性黃疸黃疸類(lèi)型鑒別高結(jié)合膽紅素與高未結(jié)合膽紅素黃疸12三類(lèi)黃疸的鑒別溶血性肝細(xì)胞性梗阻性總膽紅素＜5mg/L1-70mg/dl不全阻塞（10-15mg/dl）完全阻塞（20-30mg/dl）未結(jié)合膽紅素↑↑↑↑↑結(jié)合膽紅素→↑↑↑↑結(jié)合/總膽紅素＜20%20%--60%＞60%尿膽紅素試驗(yàn)（－）（+）（++）尿膽素原↑↑↓↓↓糞膽素原↑↓↓↓血清蛋白電泳→↓↑↑↑ALT、AST→↑→↑ALP、γ-GT→→↑↑↑凝血酶原時(shí)間→VitK不易能被糾正糾正（延長(zhǎng)）三類(lèi)黃疸的鑒別溶血性肝細(xì)13膽汁酸代謝及紊亂膽汁酸的類(lèi)型膽汁酸結(jié)構(gòu)特點(diǎn)與生理功能膽汁酸代謝膽汁酸代謝異常膽汁酸測(cè)定的臨床意義膽汁酸代謝及紊亂膽汁酸的類(lèi)型14膽汁酸的類(lèi)型膽汁中存在的一類(lèi)膽烷酸的總稱(chēng)。初級(jí)膽酸膽酸（CA）和鵝脫氧膽酸（CDCA），以及與甘氨酸或牛磺酸的結(jié)合物。次級(jí)膽酸在腸管中，結(jié)合型膽酸受腸菌酶作用水解脫下結(jié)合基團(tuán)，進(jìn)而經(jīng)過(guò)7-位脫羥形成次級(jí)膽汁酸，包括脫氧膽酸、石膽酸和熊脫氧膽酸。膽汁酸的類(lèi)型膽汁中存在的一類(lèi)膽烷酸的總稱(chēng)。15膽汁中膽汁酸種類(lèi)及含量初級(jí)膽汁酸次級(jí)膽汁酸游離型膽汁酸膽酸、鵝脫氧膽酸脫氧膽酸、石-、熊-結(jié)合型甘氨酰-√√√√√?；撬狨?√√√膽汁含量比例10：10：5：1：微量以結(jié)合型為主，甘氨酰-/?；撬狨?=3-4/1膽汁中膽汁酸種類(lèi)及含量初級(jí)膽16膽汁酸代謝原料乙酰coA↓HMGcoA還原酶生成膽固醇↓7α-羥化酶←+甲狀腺素分泌初級(jí)膽汁酸（結(jié)合型）←結(jié)合型—肝（90%）→腎（10%）水解↓↓腸菌回腸主動(dòng)重吸收初級(jí)膽汁酸（游離型）其余被動(dòng)重吸收↓↓腸菌次級(jí)膽汁酸（游離型）95%————————↓↓腸肝循環(huán)排泄石膽酸、熊脫氧膽酸膽汁酸代謝原料乙酰coA17膽汁酸代謝異常膽汁酸合成缺陷遺傳性疾病肝臟疾病時(shí)膽汁酸代謝異常急慢性肝病膽汁酸淤積腸道疾病時(shí)膽汁酸代謝異常膽汁酸代謝與高脂血癥膽固醇系膽結(jié)石形成膽汁酸代謝異常膽汁酸合成缺陷18空腹血清總膽汁酸（TBA）測(cè)定意義膽汁酸是肝排泄的主要有機(jī)陰離子，在外周血中的濃度很低（肝細(xì)胞能攝取門(mén)靜脈血中90%以上的膽汁酸）。肝病時(shí)，肝攝取膽汁酸↓，外周血中濃度↑，故血清膽汁酸含量可反映肝功能狀況。參考范圍5-10μmol/L肝膽疾病診斷靈敏度和特異性均高于其它指標(biāo)，異常率可達(dá)100%?？崭寡蹇偰懼幔═BA）測(cè)定意義19蛋白質(zhì)代謝合成自身蛋白質(zhì)合成血漿蛋白質(zhì)氨基酸代謝合成尿素蛋白質(zhì)代謝合成自身蛋白質(zhì)20前白蛋白（PA）由肝細(xì)胞合成，分子量55KD；半壽期12h；意義病情診斷和預(yù)后判斷非常靈敏的指標(biāo)。急肝時(shí)↓，但隨病情好轉(zhuǎn)而逐步↑；持續(xù)低值提示預(yù)后不好，易轉(zhuǎn)為慢性。急性肝炎好轉(zhuǎn)預(yù)后不良惡化前白蛋白（PA）由肝細(xì)胞合成，分子量55KD；半壽期12h21白蛋白（Alb）由肝細(xì)胞合成，66KD，半壽期15-19天；血清中含量最高的蛋白質(zhì)，意義急性肝炎早期降低不明顯。慢性肝炎及肝硬化時(shí)，顯著減少，且A/G值倒置；A＜30g/L將出現(xiàn)腹水；重癥肝炎進(jìn)行性減少表示預(yù)后不良慢性肝炎好轉(zhuǎn)預(yù)后不良惡化白蛋白（Alb）由肝細(xì)胞合成，66KD，半壽期15-19天22γ球蛋白（丙種球蛋白）由肝外網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞合成，具有免疫能力意義幾乎所有肝疾病皆升高，持續(xù)2-3月趨于增高，易轉(zhuǎn)為慢肝或肝硬化。惡化（慢肝或肝硬化）急性肝炎好轉(zhuǎn)γ球蛋白（丙種球蛋白）由肝外網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞合成，具有免疫能力23合成尿素特點(diǎn)由鳥(niǎo)AA循環(huán)合成；肝細(xì)胞損傷時(shí)，血氨↑、尿素↓意義解氨毒合成重要的含氮化合物合成尿素特點(diǎn)24酶代謝肝內(nèi)酶血漿酶酶代謝肝內(nèi)酶25肝內(nèi)酶特點(diǎn)種類(lèi)多（多達(dá)數(shù)百種）、含量高獨(dú)特分布、區(qū)域分布意義肝細(xì)胞損傷時(shí)，血中酶活性↑；定位診斷肝細(xì)胞損傷：ALT、AST膽道梗阻：γ-GT、ALP肝纖維化：MAO肝內(nèi)酶特點(diǎn)26血漿酶特點(diǎn)由肝細(xì)胞合成分泌，血漿是他們的正?；顒?dòng)場(chǎng)所，含量高于其它組織意義肝病時(shí)降低，如Ⅱ因子（凝血酶原）、擬膽堿酯酶（ChE）、LCAT、銅藍(lán)蛋白（亞鐵氧化酶）血漿酶特點(diǎn)27生物轉(zhuǎn)化的概述生物轉(zhuǎn)化作用反應(yīng)類(lèi)型反應(yīng)特點(diǎn)生物轉(zhuǎn)化的概述生物轉(zhuǎn)化作用28生物轉(zhuǎn)化作用指非營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在肝內(nèi)代謝轉(zhuǎn)化過(guò)程。對(duì)象外來(lái)異物（毒物、藥物、致癌物等）內(nèi)源性生物活性物質(zhì)（激素）作用物質(zhì)的極性或水溶性增加，有利于從尿或膽汁排出；改變它們的活性或毒性或藥理作用。部位以肝最重要、功能最強(qiáng)；肺、腸、腎等組織也具有一定的生物轉(zhuǎn)化能力生物轉(zhuǎn)化作用指非營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在肝內(nèi)代謝轉(zhuǎn)化過(guò)程。29反應(yīng)類(lèi)型第一相反應(yīng)氧化、還原、水解反應(yīng)（改變某些基團(tuán)）第二相反應(yīng)結(jié)合反應(yīng)（增加極性基團(tuán)）反應(yīng)類(lèi)型第一相反應(yīng)30反應(yīng)特點(diǎn)具有連續(xù)性具有多樣性具有解毒和致毒的雙重性反應(yīng)特點(diǎn)具有連續(xù)性31肝功能試驗(yàn)選擇和評(píng)價(jià)肝功能試驗(yàn)選擇和評(píng)價(jià)32本節(jié)內(nèi)容與要求肝功能檢查的目的肝功能檢查應(yīng)回答的問(wèn)題肝臟功能檢查的作用肝功能試驗(yàn)的選擇肝功能試驗(yàn)選擇基礎(chǔ)肝功能試驗(yàn)選擇原則肝功能試驗(yàn)的評(píng)價(jià)本節(jié)內(nèi)容與要求肝功能檢查的目的33肝功能檢查應(yīng)回答的問(wèn)題肝病是否存在？存在何種類(lèi)型的肝病？肝病的嚴(yán)重程度？能否進(jìn)行治療監(jiān)測(cè)？肝病預(yù)后如何？肝功能檢查應(yīng)回答的問(wèn)題肝病是否存在？34肝臟功能檢查的作用（1）作用肝臟疾病的預(yù)防、診斷、治療監(jiān)測(cè)和預(yù)后判斷。預(yù)防常規(guī)體檢；健康咨詢(xún)，了解各種因素對(duì)肝臟的損害；診斷亞臨床肝病的檢查；尋找肝臟疾病的病因和病原，從而做出篩選；肝組織損害程度的估計(jì)，檢測(cè)損傷的類(lèi)型和定位，肝臟功能檢查的作用（1）作用35肝臟功能檢查的目的（2）診斷肝間質(zhì)系統(tǒng)疾病的反映；其他系統(tǒng)疾病對(duì)肝臟功能的影響和損傷。某種治療措施能否接受的估計(jì)治療監(jiān)測(cè)了解和監(jiān)測(cè)肝臟功能狀態(tài)；預(yù)后判斷了解肝臟損傷程度，評(píng)估預(yù)后和觀察病情；肝臟功能檢查的目的（2）診斷36肝功能試驗(yàn)分類(lèi)根據(jù)代謝功能分類(lèi)根據(jù)結(jié)構(gòu)和功能相關(guān)性進(jìn)行分類(lèi)病因檢查肝功能試驗(yàn)分類(lèi)根據(jù)代謝功能分類(lèi)37根據(jù)代謝功能分類(lèi)蛋白質(zhì)代謝：血清白／球蛋白等。糖代謝：血糖、葡萄糖耐量試驗(yàn)等。脂肪代謝：TC、TG。膽色素代謝：血清總膽紅素等。膽汁酸代謝：血清總膽汁酸等生物轉(zhuǎn)化：馬尿酸試驗(yàn)等。酶代謝：血清轉(zhuǎn)氨酶等。其他代謝功能：凝血因子、血清銅和鐵等。免疫功能試驗(yàn)：IgG、IgA、IgM和自身抗體等。根據(jù)代謝功能分類(lèi)蛋白質(zhì)代謝：血清白／球蛋白等。38根據(jù)結(jié)構(gòu)和功能相關(guān)性分類(lèi)反映肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞損害：ALT等。反映肝臟間質(zhì)炎癥反應(yīng)：γ球白等。反映肝內(nèi)或肝外膽汁淤積：血清結(jié)合膽紅素等。反映肝纖維化程度：?jiǎn)伟费趸傅取７从秤行Ъ?xì)胞總數(shù)：血清白蛋白等。反映肝內(nèi)占位病變或浸潤(rùn)性病變：堿性磷酸酶及其同工酶等。反映原發(fā)性肝癌或肝細(xì)胞異常增生：AFP等。根據(jù)結(jié)構(gòu)和功能相關(guān)性分類(lèi)反映肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞損害：ALT等。39病因檢查腫瘤標(biāo)志物AFP、CEA肝炎病毒HAV、HBV、HCV等鑒別診斷轉(zhuǎn)移酶、Y蛋白檢查等病因檢查腫瘤標(biāo)志物40肝功能試驗(yàn)選擇原則有針對(duì)性地反復(fù)多項(xiàng)目檢查，是確診的前提。一般選用3～5個(gè)項(xiàng)目；根據(jù)實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的性質(zhì)和特點(diǎn)；實(shí)驗(yàn)結(jié)果應(yīng)能標(biāo)明肝臟的主要功能和損傷情況；依靠病史及其他檢查、綜合分析。檢查項(xiàng)目選擇應(yīng)從實(shí)際出發(fā)。按臨床實(shí)際應(yīng)用的需要；結(jié)合具體病情及所在醫(yī)院的實(shí)驗(yàn)室條件。適時(shí)使用新技術(shù)。方法簡(jiǎn)便，易于標(biāo)化；病人痛苦小，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕。肝功能試驗(yàn)選擇原則有針對(duì)性地反復(fù)多項(xiàng)目檢查，是確診的前提。41肝臟功能試驗(yàn)的評(píng)價(jià)目前無(wú)肝功能評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)正確合理地解釋實(shí)驗(yàn)結(jié)果實(shí)驗(yàn)結(jié)果的非特異性實(shí)驗(yàn)結(jié)果的局限性實(shí)驗(yàn)結(jié)果的不靈敏性實(shí)驗(yàn)結(jié)果的不準(zhǔn)確性肝臟功能試驗(yàn)的評(píng)價(jià)目前無(wú)肝功能評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)42肝功能生化檢驗(yàn)方法和評(píng)估肝功能生化檢驗(yàn)方法和評(píng)估43本節(jié)內(nèi)容與要求血漿蛋白測(cè)定血清酶測(cè)定血清膽紅素測(cè)定血清膽汁酸測(cè)定血NH3測(cè)定本節(jié)內(nèi)容與要求血漿蛋白測(cè)定44血漿蛋白測(cè)定TP、Alb、A/GFibAFP銅藍(lán)蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白血漿蛋白測(cè)定TP、Alb、A/G45血清酶測(cè)定ALTASTALPGGTMAO血清酶測(cè)定ALT46膽紅素改良J-G法測(cè)定原理結(jié)合膽紅素重氮試劑游離膽紅素咖啡因、苯甲酸鈉（加速劑）疊氮鈉偶氮膽紅素（紫色）VitC堿性酒石酸溶液（終止劑）藍(lán)色（600nm）膽紅素改良J-G法測(cè)定原理結(jié)合膽紅素重氮試劑游離47評(píng)價(jià)干擾因素：鐵、鋅、鉛、銅等離子；疊氮鈉；某些藥物如心得安。標(biāo)本收集：血清或肝素抗凝血，避免溶血，閉光保存。正常參考值TB：5.117.1mol/LDB：06mol/L評(píng)價(jià)干擾因素：鐵、鋅、鉛、銅等離子；疊氮鈉；某些藥物如心得安48膽紅素氧化酶（BOD）法原理（460nm）膽紅素1/2O2BOD膽綠素H2OO2淡紫色化合物膽紅素氧化酶（BOD）法原理（460nm）膽紅素49方法性能評(píng)價(jià)試劑和樣品用量少，特異性高，重復(fù)性好，線性范圍寬。干擾：脂血、溶血。避免使用肝素抗凝血。方法性能評(píng)價(jià)試劑和樣品用量少，特異性高，重復(fù)性好，線性范圍寬50膽汁酸酶法測(cè)定原理3α-羥類(lèi)固醇NAD+甲月替（540nm）脫氫酶黃遞酶NADH硝基四氮唑藍(lán)3氧-5β-類(lèi)固醇NAD+甲月替（540nm）脫氫酶黃遞酶NADH硝基四氮唑藍(lán)3α酮-Δ4類(lèi)固醇膽汁酸酶法測(cè)定原理3α-羥類(lèi)固醇51谷氨酸脫氫酶速率法原理NH3+α酮戊二酸NADPH谷氨酸脫氫酶谷氨酸NADP++H2O方法性能評(píng)價(jià)特異性強(qiáng)，分析時(shí)間短，為推薦方法。谷氨酸脫氫酶速率法原理52其他方法離子交換法：陽(yáng)離子交換樹(shù)脂吸附，Berthelot反應(yīng)求出氨含量。特異性好，精密度準(zhǔn)確度較高，為參考方法。氨氣敏電極法：特異性、準(zhǔn)確度較高。參考值：不同方法無(wú)可比性。其他方法離子交換法：陽(yáng)離子交換樹(shù)脂吸附，Berthelot反53謝謝！謝謝！54樹(shù)立質(zhì)量法制觀念、提高全員質(zhì)量意識(shí)。12月-2212月-22Thursday,December29,2022人生得意須盡歡，莫使金樽空對(duì)月。10:14:3110:14:3110:1412/29/202210:14:31AM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦繃。12月-2210:14:3110:14Dec-2229-Dec-22加強(qiáng)交通建設(shè)管理，確保工程建設(shè)質(zhì)量。10:14:3110:14:3110:14Thursday,December29,2022安全在于心細(xì)，事故出在麻痹。12月-2212月-2210:14:3110:14:31December29,2022踏實(shí)肯干，努力奮斗。2022年12月29日10:14上午12月-2212月-22追求至善憑技術(shù)開(kāi)拓市場(chǎng)，憑管理增創(chuàng)效益，憑服務(wù)樹(shù)立形象。29十二月202210:14:31上午10:14:3112月-22嚴(yán)格把控質(zhì)量關(guān)，讓生產(chǎn)更加有保障。十二月2210:14上午12月-2210:14December29,2022作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)記得牢，駕輕就熟除煩惱。2022/12/2910:14:3110:14:3129December2022好的事情馬上就會(huì)到來(lái)，一切都是最好的安排。10:14:31上午10:14上午10:14:3112月-22專(zhuān)注今天，好好努力，剩下的交給時(shí)間。12月-2212月-2210:1410:14:3110:14:31Dec-22牢記安全之責(zé)，善謀安全之策，力務(wù)安全之實(shí)。2022/12/2910:14:31Thursday,December29,2022相信相信得力量。12月-222022/12/2910:14:3112月-22謝謝大家！樹(shù)立質(zhì)量法制觀念、提高全員質(zhì)量意識(shí)。12月-2212月-2255樹(shù)立質(zhì)量法制觀念、提高全員質(zhì)量意識(shí)。12月-2212月-22Thursday,December29,2022人生得意須盡歡，莫使金樽空對(duì)月。10:14:3110:14:3110:1412/29/202210:14:31AM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦繃。12月-2210:14:3110:14Dec-2229-Dec-22加強(qiáng)交通建設(shè)管理，確保工程建設(shè)質(zhì)量。10:14:3110:14:3110:14Thursday,December29,2022安全在于心細(xì)，事故出在麻痹。12月-2212月-2210:14:3110:14:31December29,2022踏實(shí)肯干，努力奮斗。2022年12月29日10:14上午12月-2212月-22追求至善憑技術(shù)開(kāi)拓市場(chǎng)，憑管理增創(chuàng)效益，憑服務(wù)樹(shù)立形象。29十二月202210:14:31上午10:14:3112月-22嚴(yán)格把控質(zhì)量關(guān)，讓生產(chǎn)更加有保障。十二月2210:14上午12月-2210:14December29,2022作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)記得牢，駕輕就熟除煩惱。2022/12/2910:14:3110:14:3129December2022好的事情馬上就會(huì)到來(lái)，一切都是最好的安排。10:14:31上午10:14上午10:14:3112月-22專(zhuān)注今天，好好努力，剩下的交給時(shí)間。12月-2212月-2210:1410:14:3110:14:31Dec-22牢記安全之責(zé)，善謀安全之策，力務(wù)安全之實(shí)。2022/12/2910:14:31Thursday,December29,2022相信相信得力量。12月-222022/12/2910:14:3112月-22謝謝大家！樹(shù)立質(zhì)量法制觀念、提高全員質(zhì)量意識(shí)。12月-2212月-2256肝膽疾病的臨床生化診斷廣州醫(yī)學(xué)院附一院檢驗(yàn)科劉忠民肝膽疾病的臨床生化診斷廣州醫(yī)學(xué)院附一院檢驗(yàn)科劉忠民57肝臟的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及其基本功能肝臟的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及其基本功能58肝臟組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)最大的實(shí)質(zhì)性器官；肝重約1500g；肝小葉是肝的基本結(jié)構(gòu)單位，成人肝約50-100萬(wàn)個(gè)肝小葉。組織成分——代謝場(chǎng)所肝細(xì)胞：肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞、肝間質(zhì)細(xì)胞和網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞；細(xì)胞間質(zhì)成分：結(jié)締組織管道系統(tǒng)——輸入輸出途徑血管：A和V系統(tǒng)，膽道系統(tǒng)肝臟組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)最大的實(shí)質(zhì)性器官；肝重約1500g；59肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞的物質(zhì)代謝功能物質(zhì)代謝（營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)）蛋白質(zhì)（酶、氨基酸）、糖類(lèi)、脂類(lèi)等生物轉(zhuǎn)化作用（非營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)）內(nèi)源物質(zhì)（激素滅活等）；外源物質(zhì)（毒物、藥物、色素等）排泄功能膽色素、膽汁酸代謝合成貯存、造血和凝固機(jī)能等肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞的物質(zhì)代謝功能物質(zhì)代謝（營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)）60肝臟的物質(zhì)代謝及其異常肝臟的物質(zhì)代謝及其異常61膽紅素又稱(chēng)膽色素指膽道系統(tǒng)排泄的一類(lèi)有色物質(zhì)。是血紅素Ⅸ（紅色）代謝產(chǎn)生的膽綠素（綠色）、膽紅素（金黃）（狹義）、膽素原（無(wú)色）、膽素（棕褐）的統(tǒng)稱(chēng)。膽紅素又稱(chēng)膽色素62膽色素代謝途徑生成血紅素←Hb←RBC加單氧酶↓→Fe2+、CO膽綠素還原酶↓運(yùn)輸膽紅素白蛋白↓攝取膽紅素—白蛋白復(fù)合物←肝（90%）┬腎（10%）┐結(jié)合轉(zhuǎn)移酶↓↓排泌雙GA膽紅素酯（結(jié)合）門(mén)V膽素原水解腸菌↓→GA↓膽紅素（游離）膽素（尿）腸菌↓腸肝循環(huán)膽素原——10-20%——————↓排泄膽素（糞）膽色素代謝途徑生成血紅素←Hb←RBC63黃疸正常人血清膽紅素含量＜17.2μmol/L，80%為未結(jié)合膽紅素性。高膽紅素血癥血清膽紅素含量＞17.2μmol/L或1mg/dl黃疸臨床高膽紅素血癥引起皮膚、粘膜等黃染現(xiàn)象；血清膽紅素含量＞34.2μmol/L或2mg/dl；隱性黃疸（＜34.2μmol/L或2mg/dl）顯性黃疸（＞34.2μmol/L）黃疸正常人血清膽紅素含量64黃疸成因與發(fā)生機(jī)制膽紅素形成過(guò)多肝細(xì)胞處理能力下降膽紅素在肝外排泄障礙，逆流入血而引起黃疸黃疸成因與發(fā)生機(jī)制膽紅素形成過(guò)多65黃疸類(lèi)型的實(shí)驗(yàn)室鑒別膽紅素代謝試驗(yàn)血清酶學(xué)檢查血脂檢查血液學(xué)檢查黃疸類(lèi)型的實(shí)驗(yàn)室鑒別膽紅素代謝試驗(yàn)66膽紅素代謝試驗(yàn)血清膽紅素類(lèi)型及特點(diǎn)血清膽紅素測(cè)定血清總膽紅素測(cè)定血清直接和間接膽紅素測(cè)定血清δ-膽紅素測(cè)定尿膽紅素、尿膽原測(cè)定膽紅素UDPGA轉(zhuǎn)移酶誘導(dǎo)試驗(yàn)?zāi)懠t素代謝試驗(yàn)血清膽紅素類(lèi)型及特點(diǎn)67黃疸類(lèi)型鑒別高結(jié)合膽紅素與高未結(jié)合膽紅素黃疸梗阻與非梗阻性（肝細(xì)胞）高結(jié)合膽紅素黃疸肝內(nèi)淤滯與肝外梗阻性黃疸溶血性、肝細(xì)胞性和梗阻性黃疸黃疸類(lèi)型鑒別高結(jié)合膽紅素與高未結(jié)合膽紅素黃疸68三類(lèi)黃疸的鑒別溶血性肝細(xì)胞性梗阻性總膽紅素＜5mg/L1-70mg/dl不全阻塞（10-15mg/dl）完全阻塞（20-30mg/dl）未結(jié)合膽紅素↑↑↑↑↑結(jié)合膽紅素→↑↑↑↑結(jié)合/總膽紅素＜20%20%--60%＞60%尿膽紅素試驗(yàn)（－）（+）（++）尿膽素原↑↑↓↓↓糞膽素原↑↓↓↓血清蛋白電泳→↓↑↑↑ALT、AST→↑→↑ALP、γ-GT→→↑↑↑凝血酶原時(shí)間→VitK不易能被糾正糾正（延長(zhǎng)）三類(lèi)黃疸的鑒別溶血性肝細(xì)69膽汁酸代謝及紊亂膽汁酸的類(lèi)型膽汁酸結(jié)構(gòu)特點(diǎn)與生理功能膽汁酸代謝膽汁酸代謝異常膽汁酸測(cè)定的臨床意義膽汁酸代謝及紊亂膽汁酸的類(lèi)型70膽汁酸的類(lèi)型膽汁中存在的一類(lèi)膽烷酸的總稱(chēng)。初級(jí)膽酸膽酸（CA）和鵝脫氧膽酸（CDCA），以及與甘氨酸或?；撬岬慕Y(jié)合物。次級(jí)膽酸在腸管中，結(jié)合型膽酸受腸菌酶作用水解脫下結(jié)合基團(tuán)，進(jìn)而經(jīng)過(guò)7-位脫羥形成次級(jí)膽汁酸，包括脫氧膽酸、石膽酸和熊脫氧膽酸。膽汁酸的類(lèi)型膽汁中存在的一類(lèi)膽烷酸的總稱(chēng)。71膽汁中膽汁酸種類(lèi)及含量初級(jí)膽汁酸次級(jí)膽汁酸游離型膽汁酸膽酸、鵝脫氧膽酸脫氧膽酸、石-、熊-結(jié)合型甘氨酰-√√√√√?；撬狨?√√√膽汁含量比例10：10：5：1：微量以結(jié)合型為主，甘氨酰-/牛磺酸酰-=3-4/1膽汁中膽汁酸種類(lèi)及含量初級(jí)膽72膽汁酸代謝原料乙酰coA↓HMGcoA還原酶生成膽固醇↓7α-羥化酶←+甲狀腺素分泌初級(jí)膽汁酸（結(jié)合型）←結(jié)合型—肝（90%）→腎（10%）水解↓↓腸菌回腸主動(dòng)重吸收初級(jí)膽汁酸（游離型）其余被動(dòng)重吸收↓↓腸菌次級(jí)膽汁酸（游離型）95%————————↓↓腸肝循環(huán)排泄石膽酸、熊脫氧膽酸膽汁酸代謝原料乙酰coA73膽汁酸代謝異常膽汁酸合成缺陷遺傳性疾病肝臟疾病時(shí)膽汁酸代謝異常急慢性肝病膽汁酸淤積腸道疾病時(shí)膽汁酸代謝異常膽汁酸代謝與高脂血癥膽固醇系膽結(jié)石形成膽汁酸代謝異常膽汁酸合成缺陷74空腹血清總膽汁酸（TBA）測(cè)定意義膽汁酸是肝排泄的主要有機(jī)陰離子，在外周血中的濃度很低（肝細(xì)胞能攝取門(mén)靜脈血中90%以上的膽汁酸）。肝病時(shí)，肝攝取膽汁酸↓，外周血中濃度↑，故血清膽汁酸含量可反映肝功能狀況。參考范圍5-10μmol/L肝膽疾病診斷靈敏度和特異性均高于其它指標(biāo)，異常率可達(dá)100%?？崭寡蹇偰懼幔═BA）測(cè)定意義75蛋白質(zhì)代謝合成自身蛋白質(zhì)合成血漿蛋白質(zhì)氨基酸代謝合成尿素蛋白質(zhì)代謝合成自身蛋白質(zhì)76前白蛋白（PA）由肝細(xì)胞合成，分子量55KD；半壽期12h；意義病情診斷和預(yù)后判斷非常靈敏的指標(biāo)。急肝時(shí)↓，但隨病情好轉(zhuǎn)而逐步↑；持續(xù)低值提示預(yù)后不好，易轉(zhuǎn)為慢性。急性肝炎好轉(zhuǎn)預(yù)后不良惡化前白蛋白（PA）由肝細(xì)胞合成，分子量55KD；半壽期12h77白蛋白（Alb）由肝細(xì)胞合成，66KD，半壽期15-19天；血清中含量最高的蛋白質(zhì)，意義急性肝炎早期降低不明顯。慢性肝炎及肝硬化時(shí)，顯著減少，且A/G值倒置；A＜30g/L將出現(xiàn)腹水；重癥肝炎進(jìn)行性減少表示預(yù)后不良慢性肝炎好轉(zhuǎn)預(yù)后不良惡化白蛋白（Alb）由肝細(xì)胞合成，66KD，半壽期15-19天78γ球蛋白（丙種球蛋白）由肝外網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞合成，具有免疫能力意義幾乎所有肝疾病皆升高，持續(xù)2-3月趨于增高，易轉(zhuǎn)為慢肝或肝硬化。惡化（慢肝或肝硬化）急性肝炎好轉(zhuǎn)γ球蛋白（丙種球蛋白）由肝外網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞合成，具有免疫能力79合成尿素特點(diǎn)由鳥(niǎo)AA循環(huán)合成；肝細(xì)胞損傷時(shí)，血氨↑、尿素↓意義解氨毒合成重要的含氮化合物合成尿素特點(diǎn)80酶代謝肝內(nèi)酶血漿酶酶代謝肝內(nèi)酶81肝內(nèi)酶特點(diǎn)種類(lèi)多（多達(dá)數(shù)百種）、含量高獨(dú)特分布、區(qū)域分布意義肝細(xì)胞損傷時(shí)，血中酶活性↑；定位診斷肝細(xì)胞損傷：ALT、AST膽道梗阻：γ-GT、ALP肝纖維化：MAO肝內(nèi)酶特點(diǎn)82血漿酶特點(diǎn)由肝細(xì)胞合成分泌，血漿是他們的正常活動(dòng)場(chǎng)所，含量高于其它組織意義肝病時(shí)降低，如Ⅱ因子（凝血酶原）、擬膽堿酯酶（ChE）、LCAT、銅藍(lán)蛋白（亞鐵氧化酶）血漿酶特點(diǎn)83生物轉(zhuǎn)化的概述生物轉(zhuǎn)化作用反應(yīng)類(lèi)型反應(yīng)特點(diǎn)生物轉(zhuǎn)化的概述生物轉(zhuǎn)化作用84生物轉(zhuǎn)化作用指非營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在肝內(nèi)代謝轉(zhuǎn)化過(guò)程。對(duì)象外來(lái)異物（毒物、藥物、致癌物等）內(nèi)源性生物活性物質(zhì)（激素）作用物質(zhì)的極性或水溶性增加，有利于從尿或膽汁排出；改變它們的活性或毒性或藥理作用。部位以肝最重要、功能最強(qiáng)；肺、腸、腎等組織也具有一定的生物轉(zhuǎn)化能力生物轉(zhuǎn)化作用指非營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在肝內(nèi)代謝轉(zhuǎn)化過(guò)程。85反應(yīng)類(lèi)型第一相反應(yīng)氧化、還原、水解反應(yīng)（改變某些基團(tuán)）第二相反應(yīng)結(jié)合反應(yīng)（增加極性基團(tuán)）反應(yīng)類(lèi)型第一相反應(yīng)86反應(yīng)特點(diǎn)具有連續(xù)性具有多樣性具有解毒和致毒的雙重性反應(yīng)特點(diǎn)具有連續(xù)性87肝功能試驗(yàn)選擇和評(píng)價(jià)肝功能試驗(yàn)選擇和評(píng)價(jià)88本節(jié)內(nèi)容與要求肝功能檢查的目的肝功能檢查應(yīng)回答的問(wèn)題肝臟功能檢查的作用肝功能試驗(yàn)的選擇肝功能試驗(yàn)選擇基礎(chǔ)肝功能試驗(yàn)選擇原則肝功能試驗(yàn)的評(píng)價(jià)本節(jié)內(nèi)容與要求肝功能檢查的目的89肝功能檢查應(yīng)回答的問(wèn)題肝病是否存在？存在何種類(lèi)型的肝??？肝病的嚴(yán)重程度？能否進(jìn)行治療監(jiān)測(cè)？肝病預(yù)后如何？肝功能檢查應(yīng)回答的問(wèn)題肝病是否存在？90肝臟功能檢查的作用（1）作用肝臟疾病的預(yù)防、診斷、治療監(jiān)測(cè)和預(yù)后判斷。預(yù)防常規(guī)體檢；健康咨詢(xún)，了解各種因素對(duì)肝臟的損害；診斷亞臨床肝病的檢查；尋找肝臟疾病的病因和病原，從而做出篩選；肝組織損害程度的估計(jì)，檢測(cè)損傷的類(lèi)型和定位，肝臟功能檢查的作用（1）作用91肝臟功能檢查的目的（2）診斷肝間質(zhì)系統(tǒng)疾病的反映；其他系統(tǒng)疾病對(duì)肝臟功能的影響和損傷。某種治療措施能否接受的估計(jì)治療監(jiān)測(cè)了解和監(jiān)測(cè)肝臟功能狀態(tài)；預(yù)后判斷了解肝臟損傷程度，評(píng)估預(yù)后和觀察病情；肝臟功能檢查的目的（2）診斷92肝功能試驗(yàn)分類(lèi)根據(jù)代謝功能分類(lèi)根據(jù)結(jié)構(gòu)和功能相關(guān)性進(jìn)行分類(lèi)病因檢查肝功能試驗(yàn)分類(lèi)根據(jù)代謝功能分類(lèi)93根據(jù)代謝功能分類(lèi)蛋白質(zhì)代謝：血清白／球蛋白等。糖代謝：血糖、葡萄糖耐量試驗(yàn)等。脂肪代謝：TC、TG。膽色素代謝：血清總膽紅素等。膽汁酸代謝：血清總膽汁酸等生物轉(zhuǎn)化：馬尿酸試驗(yàn)等。酶代謝：血清轉(zhuǎn)氨酶等。其他代謝功能：凝血因子、血清銅和鐵等。免疫功能試驗(yàn)：IgG、IgA、IgM和自身抗體等。根據(jù)代謝功能分類(lèi)蛋白質(zhì)代謝：血清白／球蛋白等。94根據(jù)結(jié)構(gòu)和功能相關(guān)性分類(lèi)反映肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞損害：ALT等。反映肝臟間質(zhì)炎癥反應(yīng)：γ球白等。反映肝內(nèi)或肝外膽汁淤積：血清結(jié)合膽紅素等。反映肝纖維化程度：?jiǎn)伟费趸傅取７从秤行Ъ?xì)胞總數(shù)：血清白蛋白等。反映肝內(nèi)占位病變或浸潤(rùn)性病變：堿性磷酸酶及其同工酶等。反映原發(fā)性肝癌或肝細(xì)胞異常增生：AFP等。根據(jù)結(jié)構(gòu)和功能相關(guān)性分類(lèi)反映肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞損害：ALT等。95病因檢查腫瘤標(biāo)志物AFP、CEA肝炎病毒HAV、HBV、HCV等鑒別診斷轉(zhuǎn)移酶、Y蛋白檢查等病因檢查腫瘤標(biāo)志物96肝功能試驗(yàn)選擇原則有針對(duì)性地反復(fù)多項(xiàng)目檢查，是確診的前提。一般選用3～5個(gè)項(xiàng)目；根據(jù)實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的性質(zhì)和特點(diǎn)；實(shí)驗(yàn)結(jié)果應(yīng)能標(biāo)明肝臟的主要功能和損傷情況；依靠病史及其他檢查、綜合分析。檢查項(xiàng)目選擇應(yīng)從實(shí)際出發(fā)。按臨床實(shí)際應(yīng)用的需要；結(jié)合具體病情及所在醫(yī)院的實(shí)驗(yàn)室條件。適時(shí)使用新技術(shù)。方法簡(jiǎn)便，易于標(biāo)化；病人痛苦小，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕。肝功能試驗(yàn)選擇原則有針對(duì)性地反復(fù)多項(xiàng)目檢查，是確診的前提。97肝臟功能試驗(yàn)的評(píng)價(jià)目前無(wú)肝功能評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)正確合理地解釋實(shí)驗(yàn)結(jié)果實(shí)驗(yàn)結(jié)果的非特異性實(shí)驗(yàn)結(jié)果的局限性實(shí)驗(yàn)結(jié)果的不靈敏性實(shí)驗(yàn)結(jié)果的不準(zhǔn)確性肝臟功能試驗(yàn)的評(píng)價(jià)目前無(wú)肝功能評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)98肝功能生化檢驗(yàn)方法和評(píng)估肝功能生化檢驗(yàn)方法和評(píng)估99本節(jié)內(nèi)容與要求血漿蛋白測(cè)定血清酶測(cè)定血清膽紅素測(cè)定血清膽汁酸測(cè)定血NH3測(cè)定本節(jié)內(nèi)容與要求血漿蛋白測(cè)定100血漿蛋白測(cè)定TP、Alb、A/GFibAFP銅藍(lán)蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白血漿蛋白測(cè)定TP、Alb、A/G101血清酶測(cè)定ALTASTALPGGTMAO血清酶測(cè)定ALT102膽紅素改良J-G法測(cè)定原理結(jié)合膽紅素重氮試劑游離膽紅素咖啡因、苯甲酸鈉（加速劑）疊氮鈉偶氮膽紅素（紫色）VitC堿性酒石酸溶液（終止劑）藍(lán)色（600nm）膽紅素改良J-G法測(cè)定原理結(jié)合膽紅素重氮試劑游離103評(píng)價(jià)干擾因素：鐵、鋅、鉛、銅等離子；疊氮鈉；某些藥物如心得安。標(biāo)本收集：血清或肝素抗凝血，避免溶血，閉光保存。正常參考值TB：5.117.1mol/LDB：06mol/L評(píng)價(jià)干擾因素：鐵、鋅、鉛、銅等離子；疊氮鈉；某些藥物如心得安104膽紅素氧化酶（BOD）法原理（460nm）膽紅素1/2O2BOD膽綠素H2OO2淡紫色化合物膽紅素氧化酶（BOD）法原理（460nm）膽紅素105方法性能評(píng)價(jià)試劑和樣品用量少，特異性高，重復(fù)性好，線性范圍寬。干擾：脂血、溶血。避免使用肝素抗凝血。方法性能評(píng)價(jià)試劑和樣品用量少，特異性高，重復(fù)性好，線性范圍寬106膽汁酸酶法測(cè)定原理3α-羥類(lèi)固醇NAD+甲月替（540nm）脫氫酶黃遞酶NADH硝基四氮唑藍(lán)3氧-5β-類(lèi)固醇NAD+甲月替（540nm）脫氫酶黃遞酶NADH硝基四氮唑藍(lán)3α酮-Δ4類(lèi)固醇膽汁酸酶法測(cè)定原理3α-羥類(lèi)固醇107谷氨酸脫氫酶速率法原理NH3+α酮戊二酸NADPH谷氨酸脫氫酶谷氨酸NADP++H2O方法性能評(píng)價(jià)特異性強(qiáng)，分析時(shí)間短，為推薦方法。谷氨酸脫氫酶速率法原理108其他方法離子交換法：陽(yáng)離子交換樹(shù)脂吸附，Berthelot反應(yīng)求出氨含量。特異性好，精密度準(zhǔn)確度較高，為參考方法。氨氣敏電極法：特異性、準(zhǔn)確度較高。參考值：不同方法無(wú)可比性。其他方法離子交換法：陽(yáng)離子交換樹(shù)脂吸附，Berthelot反109謝謝！謝謝！110