敗血癥與抗生素課件

病例討論

患者男，25歲，因寒顫，發(fā)熱，腹痛，納差，腹瀉1周，尿黃3d入院。

患者入院前1周每天上午不明原因出現(xiàn)畏寒，發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.5℃。靜脈注射柴胡或復(fù)方氨林巴比妥，退熱不明顯，用冬眠合劑加冰毯降溫等措施后可降至36℃。右上腹部隱痛，伴間歇性腹瀉，食欲明顯下降。3d前出現(xiàn)尿黃，如濃茶水樣。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗感染治療效果不佳，以“急性黃疸型肝炎”轉(zhuǎn)入我院。體格檢查

體溫38.5℃，脈搏89次/min，呼吸27次/min，血壓95/60mmHg。精神、睡眠欠佳，體重?zé)o明顯變化。急性面容，全身皮膚未見(jiàn)皮疹，皮膚、鞏膜輕度黃染，無(wú)肝掌、蜘蛛痣。雙肺未聞及干、濕性羅音。心音有力，律齊，心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟、平坦，右上腹壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張。肝脾肋緣下未觸及。墨菲征陰性。肝區(qū)叩擊痛（+），腹部移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音無(wú)亢進(jìn)。脊柱無(wú)畸形，四肢皮膚無(wú)厥冷，雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)生理反射正常存在，病理反射未引出。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞8.30×109/L,紅細(xì)胞4.3×1012/L，中性粒細(xì)胞0.889，淋巴細(xì)胞0.081，Hb143g/L，血小板72×109/L，C反應(yīng)蛋白137.4mg/L，紅細(xì)胞沉降率38mm/1h；結(jié)核分枝桿菌抗體陰性；血生化：鉀3.27mmol/L，鈉135.6mmol/L，氯97.3mmol/L，二氧化碳結(jié)合力21mmol/L；葡萄糖4.5mmol/L，腎功能：尿素6.5mmol/L，肌酐62.6ummol/L；肝功能：ALT20U/L,總膽紅素65.5ummol/L；直接膽紅素54.3ummol/L；間接膽紅素11.2ummol/L，總蛋白58.2g/L，白蛋白26.9g/L，球蛋白31.3g/L，白蛋白/球蛋白0.86；腫瘤標(biāo)志物：甲胎蛋白1.40ng/mL，癌胚抗原1.20ng/mL，糖基蛋白125為79.78U/mL,糖基蛋白199為2.50U/mL。敗血癥及抗菌藥物的臨床應(yīng)用

第一部分?jǐn)⊙Y

1.Definitions

敗血癥（Septicemia）又稱膿毒血癥（Sepsis）是由致病菌或條件致病菌以不同的方式侵入血液循環(huán)，持續(xù)存在并迅速繁殖，產(chǎn)生大量毒素,造成多器官組織損傷,有可能發(fā)生遷徙性病灶.

Traditionaldefinitions

Bacteremia(orfungemia):presenceofmicroorganismsinthebloodSepsis:HarmfulconsequencesofmicrobesortheirtoxinsinbloodortissuesSepticemia(orbloodstreaminfection):bacteremiawithclinicalmanifestationsSepticshock:shockduetosepsis,oftenwithbloodstreaminfectionCriteriaforSIRSBodytemperaturelessthan36°Corgreaterthan38°CHeartrategreaterthan90beatsperminuteTachypnea(highrespiratoryrate),withgreaterthan20breathsperminute;or,anarterialpartialpressureofcarbondioxidelessthan4.3kPa(32mmHg)Whitebloodcellcountlessthan4000cells/mm3(4x109cells/L)orgreaterthan12,000cells/mm3(12x109cells/L);orthepresenceofgreaterthan10%immatureneutrophils(bandforms)

2.ETIOLOGY

G+：CNS，金黃色葡萄球菌，腸球菌,鏈球菌G-：大腸桿菌，假單胞菌屬，克雷伯桿菌屬，其他腸桿菌科細(xì)菌，不動(dòng)桿菌，銅綠假單胞菌厭氧菌：脆弱類桿菌，梭狀芽胞桿菌，消化鏈球菌，產(chǎn)氣莢膜桿菌真菌：白色念珠菌復(fù)數(shù)菌，耐藥菌，條件致病菌

葡萄球菌MorphologyofStreptococcus

β溶血鏈球菌菌落形態(tài)大腸桿菌金黃色葡萄球菌肺炎球菌腸球菌表皮葡萄球菌鏈球菌流感桿菌沙門菌屬

院外感染血液系統(tǒng)疾病，腫瘤，燒傷：CNS，大腸桿菌，念珠菌，厭氧菌（脆弱類桿菌）;重癥肝炎／肝硬化失代償：大腸桿菌，其他腸桿菌科細(xì)菌，腸球菌;下呼吸道感染：肺炎球菌免疫抑制劑／廣譜抗菌藥：腸桿菌科細(xì)菌，不動(dòng)桿菌，腸球菌，真菌與原發(fā)病相關(guān)人體因素病原菌作用3.Pathogenesis病原菌作用G-：內(nèi)毒素IL-1,6，8，TNF,IFN,G-CSF血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷全身中毒癥狀微循環(huán)障礙，感染性休克抑制NC，Mn對(duì)病

原菌的清除

Pathogenesis

院內(nèi)難治病原菌耐藥現(xiàn)狀院內(nèi)重癥肺炎及難治性肺炎的診治策略經(jīng)驗(yàn)治療的重要性抗生素耐藥性的選擇需要研究的問(wèn)題1920197019602000鏈球菌葡萄球菌陰性桿菌MRCNSMRSAVRE念珠菌屬ESBLAmpC1990醫(yī)院內(nèi)耐藥菌株的變遷各種致病菌導(dǎo)致的院內(nèi)血源性感染發(fā)生率血源性感染例數(shù)每一千名出院患者中年資料來(lái)源：1980年至1990美國(guó)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)病原菌作用G＋莢膜：肺炎球菌，流感嗜血桿菌，某些厭氧菌，微莢膜葡萄球菌機(jī)制：抑制中性粒細(xì)胞的吞噬作用外毒素及代謝產(chǎn)物透明質(zhì)酸酶，多種蛋白酶，葡萄球菌激酶－入侵組織，進(jìn)入血循環(huán)殺白細(xì)胞素和毒素－溶解中性粒細(xì)胞過(guò)氧化氫酶－干擾細(xì)胞內(nèi)溶菌作用表皮剝脫素－燙傷樣皮疹，剝脫性皮炎Pathogenesis5.CommonCharacteristic原發(fā)感染病灶－－初步確定病原菌種類毒血癥：寒戰(zhàn)高熱，全身不適皮疹：淤點(diǎn)；蕁麻疹，猩紅熱樣皮疹，膿皰疹，燙傷樣皮疹，壞死性皮炎肝脾腫大遷徙性病灶：多見(jiàn)于病程較長(zhǎng)的G+／厭氧菌皮下膿腫，肺，骨髓炎，關(guān)節(jié)炎，心包炎

猩紅熱樣皮疹面部鏈球菌膿皮病皮下膿腫急性期恢復(fù)期常見(jiàn)幾種敗血癥的臨床特點(diǎn)G+金黃色葡萄球菌多見(jiàn)于癰，急性蜂窩織炎，骨與關(guān)節(jié)化膿等寒戰(zhàn)少，高熱，多型性皮疹（淤點(diǎn)，膿皰疹）大關(guān)節(jié)紅腫痛遷徙性病灶：皮下膿腫／肺部膿腫；肝，骨髓；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎感染性休克發(fā)生時(shí)間較晚Clinicalfeatures

蜂窩織炎G－敗血癥的臨床特點(diǎn)大腸桿菌，銅綠假單胞菌，克雷伯桿菌多見(jiàn)于有原發(fā)?。庖咭种苿┲委熀畱?zhàn)，間歇性發(fā)熱，全身中毒癥狀感染性休克發(fā)生早，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)

真菌敗血癥的臨床特點(diǎn)白色念珠菌，熱帶念珠菌大多于嚴(yán)重原發(fā)疾病后期，廣譜抗生素／腎上腺皮質(zhì)激素，腫瘤放療，化療，HIV，血透，血管內(nèi)裝置相關(guān)性血液感染臨床表現(xiàn)與G-相似進(jìn)程緩慢脆弱類桿菌入侵途徑：消化道，膽道，女性生殖道，皮膚潰瘍高膽紅素血癥發(fā)生率高易發(fā)生遷徙性感染病灶產(chǎn)生毒素的厭氧菌可致輕度溶血

常見(jiàn)幾種敗血癥的臨床特點(diǎn)

（厭氧菌）Clinicalfeatures感染性休克

細(xì)菌、病毒、真菌、立克次體等致病微生物感染引起的急性循環(huán)功能不全，是內(nèi)因、外引和醫(yī)源性因素構(gòu)成致病網(wǎng)絡(luò)，機(jī)體由SIRS、嚴(yán)重?cái)⊙Y發(fā)展為MODS過(guò)程的急性循環(huán)衰竭，病死率可達(dá)40％。G－桿菌：臨床最為多見(jiàn)(LPS)，冷休克G＋球菌：暖休克常見(jiàn)?。罕┌l(fā)性流腦、中毒性痢疾、腹膜 炎、絞窄性腸梗阻、化膿性梗阻 性膽管炎等、重癥病毒性感染主要原因感染性休克診斷

感染依據(jù)：大多數(shù)可找到感染病灶，感染患者如肺炎、暴發(fā)性流腦、中毒型菌痢及重癥肝病并發(fā)原性腹膜炎等。個(gè)別敗血癥常不易找到明確的病變部位。要與其他原因引起的休克相鑒別。休克的診斷:血壓下降，脈壓差小，心率加快，呼吸急促，面色蒼白，皮膚濕冷或花斑，唇指發(fā)紺，尿量減少，煩躁不安，意識(shí)障礙時(shí)可以診斷為休克綜合癥。休克晚期可見(jiàn)皮膚瘀斑、出血不止、甚至抽搐昏迷等癥。hospitalinfectionnosocomialinfectionhospital-acquiredinfection住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開(kāi)始或入院時(shí)已存在的感染。醫(yī)院內(nèi)感染6.LabfindingsBlood-Rt:白細(xì)胞分類中性粒細(xì)胞增加，血小板Urine-Rt:蛋白尿，尿酮體，脫落細(xì)胞，血尿病原學(xué)檢查：血／骨髓，痰，尿，胸腹水培養(yǎng)＋藥敏（需氧，厭氧，真菌）核酸檢測(cè)影像學(xué)檢查

7.診斷要點(diǎn)

高危人群臨床表現(xiàn)血象改變病原菌培養(yǎng)8.鑒別診斷1變應(yīng)性亞敗血癥2惡性組織細(xì)胞病3白血病等血液系統(tǒng)惡性疾病4結(jié)締組織病5病毒性感染6傷寒7其他FUO9.Treatment基礎(chǔ)治療和對(duì)癥治療：內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，支持治療，短期激素治療病原治療1非特異性抗感染治療：丙球，新鮮血漿2抗菌治療早、聯(lián)、足、長(zhǎng)。treatment葡萄球菌MRSACNS－－萬(wàn)古霉素?zé)o并發(fā)癥－2w心內(nèi)膜炎－萬(wàn)古霉素／萘呋西林或苯唑西林4－6w院內(nèi)感染－4－6w腸球菌>4w氨芐西林首選，萬(wàn)古霉素最敏感

G+G-1早期聯(lián)合應(yīng)用三代頭孢＋氨基糖甙類／亞胺培南2假單胞菌：頭孢菌素／青霉素＋氨基糖甙類b-內(nèi)酰胺類＋氨基糖甙類＋利福平亞胺培南＋喹諾酮＋氨基糖甙類treatmenttreatment甲硝唑、替硝唑首選頭孢西丁，頭孢替坦，亞胺培南－脆弱擬桿菌厭氧菌treatment去除血管內(nèi)裝置和醫(yī)源性有關(guān)的因素咪唑類：首選氟康唑400mg/d*14d兩性霉素：毒性較大真菌第二部分抗菌藥物的臨床應(yīng)用

抗菌素抗生素(antibiotics)

抗菌藥物抗微生物藥物

(anti-microbialagents)1.名稱2.感染病領(lǐng)域動(dòng)向社區(qū)獲得感染日益受到重視發(fā)病率高病死率高，高危人群(年齡兩端、糖尿病等)中20－40％難治感染增多免疫缺陷、多重耐藥、醫(yī)院獲得感染細(xì)菌耐藥性日趨嚴(yán)重目前用于臨床的抗菌藥物已有200余種感染性疾病遍布臨床各科，其中細(xì)菌性感染最常見(jiàn)，抗菌藥物是應(yīng)用最廣泛的藥物之一過(guò)多使用甚至濫用的現(xiàn)象客觀存在?？咕幬锛s占門診處方的21%～57％住院病人中使用抗菌藥物者57％(個(gè)別達(dá)97％)

聯(lián)合用抗菌藥物者占41％。3.EvolutionofAntimicrobialResistanceS.aureusPenicillin[1950s]Penicillin-resistantS.aureusMethicillin[1980s]Methicillin-resistantS.aureus(MRSA)Vancomycin-ResistantS.aureusVancomycin-resistantenterococcus(VRE)Vancomycin[1990s][1997]Vancomycin(glycopeptide)-intermediateresistantS.aureus

[?]DevelopmentofAntimicrobialResistanceRBDAntimicrobialresistanceincreaseOveruseofantibioticsExtensivelyuseofimmuno-suppressorsCLowincreaseofthekindsofnewantibiotics4.當(dāng)前抗菌藥物應(yīng)用中的存在問(wèn)題⑴用不用？指征不嚴(yán)——“濫”：發(fā)熱、上感、其他病毒性疾?。檎睢⑺?、肝炎等昏迷、休克、慢支、中毒、心力衰竭、腫瘤、激素應(yīng)用、粒減等不恰當(dāng)?shù)男g(shù)前預(yù)防用藥

“保險(xiǎn)系數(shù)”?

給藥途徑——不當(dāng)劑量——偏大療程——偏長(zhǎng)兩種氨基糖苷類合用，療程過(guò)長(zhǎng)

“朝令夕改”

給藥方法：青霉素類一日一次無(wú)指征二聯(lián)、三聯(lián)、多聯(lián)用藥頻繁換藥、加藥(種類、劑量)

藥物相互作用：哌拉西林、氨基糖苷類同瓶靜滴口服藥：空腹、進(jìn)餐⑶怎么用？用法不當(dāng)——“粗”

金葡菌——青霉素G

大腸埃希菌——哌拉西林老人——頭孢唑啉幼兒——氟喹諾酮類青霉素+頭孢唑啉三代頭孢+左氧氟沙星耐藥金葡菌－第三代頭孢菌素銅綠假單胞菌－氨芐西林腎功能減退－氨基糖苷類肝功能減退－紅霉素酯化物

“越新越好”?⑵用什么？概念不清——“亂”：5-1．合理應(yīng)用抗菌藥物的三個(gè)要素（1）對(duì)臨床微生物學(xué)的了解（2）對(duì)抗菌藥物的了解（3）對(duì)機(jī)體生理﹑病理﹑免疫狀態(tài)的了解①常見(jiàn)致病菌的分類革蘭陽(yáng)性菌

球菌

無(wú)芽胞桿菌

產(chǎn)芽胞桿菌革蘭陰性菌

球菌

球桿菌桿菌 腸桿菌科需氧或兼性厭氧菌 弧菌科細(xì)菌 專性需氧菌 專性厭氧菌

球菌耐甲氧西林金葡菌MRSA

耐甲氧西林凝固酶陰性葡球菌MRCNS耐青霉素肺炎鏈球菌PRP耐萬(wàn)古霉素腸球菌VRE桿菌產(chǎn)超廣譜b-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌ESBL大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、聚團(tuán)腸桿菌銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌②臨床標(biāo)本的正確采集

A.部位準(zhǔn)確：痰——清潔口腔，咳深部痰B.時(shí)間恰當(dāng)：痰、尿——清晨；敗血癥——寒戰(zhàn)前C.標(biāo)本足量：血培養(yǎng)——成人≮10ml，嬰幼兒1-3mlD.即采即送③細(xì)菌藥敏試驗(yàn)A.抑菌試驗(yàn)1）瓊脂擴(kuò)散法

S,I,R 2）稀釋法

MIC（最低抑菌濃度）B.殺菌試驗(yàn)

MBC（最低殺菌濃度）C.血清殺菌試驗(yàn)5-2．合理應(yīng)用抗菌藥物的三個(gè)要素（1）對(duì)臨床微生物學(xué)的了解（2）對(duì)抗菌藥物的了解（3）對(duì)機(jī)體生理﹑病理﹑免疫狀態(tài)的了解⑴抗菌藥物的分類及作用部位⑵常用抗菌藥物的藥效學(xué)特點(diǎn)β–內(nèi)酰胺類青霉素類青霉素G耐酶青霉素廣譜青霉素抗革蘭陰性桿菌青霉素頭孢菌素青霉素類青霉素溶鏈、肺炎鏈、草綠鏈、腸球菌等感染、急性扁桃體炎、肺炎、敗血癥、心內(nèi)膜炎、腦膜炎、蜂窩織炎等耐酶青霉素產(chǎn)酶葡萄球菌所致感染苯唑西林(oxacillin,p12)氯唑西林(cloxacillin)廣譜青霉素類革蘭陽(yáng)性菌＋某些革蘭陰性菌氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林

廣譜青霉素類1.氨芐西林（ampicillin）流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、腸球菌、某些大腸、奇異變形桿菌等敏感菌株所致呼吸道、膽道、尿路感染、化腦、敗血癥、心內(nèi)膜炎等耐藥菌增多、不耐酶、皮疹等過(guò)敏反應(yīng)多見(jiàn)2.阿莫西林(amoxicillin)抗菌同1口服吸收約90%,用于敏感菌所致呼吸、尿路等感染3.羧芐西林(carbenicillin)腸桿菌科+假單胞菌耐藥菌多、劑量大4.哌拉西林(piperacillin)抗菌譜同3，抗菌活性明顯高于35.阿洛西林(azlocillin)腸桿菌科、對(duì)銅綠假單胞菌作用強(qiáng)6.美洛西林(mezlocillin)同5，對(duì)腸桿菌科作用強(qiáng)

注意事項(xiàng)無(wú)任何種給藥途徑用藥前均需詢問(wèn)青霉素過(guò)敏史,并需先做皮試過(guò)敏性休克一旦發(fā)生,必需就地?fù)尵雀邉┝繎?yīng)用時(shí)注意中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的發(fā)生不可鞘內(nèi)注射頭孢菌素類抗G+球菌抗G-桿菌酶穩(wěn)定性第一代頭孢菌素（Ⅰ～Ⅷ）頭孢唑啉（Ⅴ）第二代頭孢菌素頭孢呋辛（西力欣）第三代頭孢菌素頭孢噻肟（凱福?。╊^孢哌酮（先鋒必）頭孢三嗪（羅氏芬）頭孢他啶（復(fù)達(dá)欣）第四代頭孢菌素頭孢吡肟（馬斯平）

第一代頭孢菌素品種比較抗菌作用頭孢噻吩頭孢唑啉強(qiáng)，頭孢噻啶最強(qiáng)頭孢氨芐頭孢拉定較弱對(duì)β內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性頭孢拉定相對(duì)穩(wěn)定，頭孢噻啶最不穩(wěn)定腎毒性頭孢噻啶最高(已淘汰)頭孢唑啉頭孢噻吩頭孢拉定頭孢氨芐均較其明顯為低臨床應(yīng)用輕癥感染：口服頭孢氨芐、頭孢拉定重癥感染：頭孢唑啉、頭孢噻吩第一代頭孢菌素

對(duì)革蘭陽(yáng)性菌，包括產(chǎn)酶金葡菌作用強(qiáng)，僅對(duì)腸桿菌科少數(shù)細(xì)菌有效對(duì)β－內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性較差具有不同程度腎毒性對(duì)血腦屏障穿透性差第二代頭孢菌素特點(diǎn)對(duì)革蘭陽(yáng)性菌和部分腸桿菌科細(xì)菌均具相當(dāng)活性對(duì)g+c作用與第一代相仿或略低，對(duì)g-b作用強(qiáng)于第一代，差于第三代對(duì)β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增高腎毒性低部分品種可穿透進(jìn)入炎癥CSF中

第二代頭孢菌素品種比較抗菌作用頭孢西丁、頭孢美唑?qū)Υ嗳鯏M桿菌等厭氧菌有抗菌活性對(duì)β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性頭孢孟多相對(duì)不穩(wěn)定，其他穩(wěn)定血腦屏障穿透性頭孢呋辛穿透性較高(17-30%)，其次頭孢西丁，頭孢孟多頭孢呋辛可用于小兒化腦第三代頭孢菌素特點(diǎn)對(duì)革蘭陰性桿菌，包括耐藥菌具有強(qiáng)大抗菌作用對(duì)革蘭陽(yáng)性菌作用差于第一、二代對(duì)廣譜β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對(duì)超廣譜酶(ESBLs)不穩(wěn)定無(wú)腎毒性可滲入炎癥CSF中

第三代頭孢菌素品種比較抗菌作用銅綠假單胞菌：頭孢他啶、頭孢哌酮，其他差腸桿菌科：頭孢哌酮略差，其他均強(qiáng)酶穩(wěn)定性：對(duì)廣譜酶除頭孢哌酮略差外均穩(wěn)定蛋白結(jié)合率：頭孢他啶17％，曲松83－96％，哌酮87－90％血濃度頭孢曲松、哌酮高

對(duì)革蘭陰性桿菌具強(qiáng)大抗菌作用，包括銅綠假單胞菌對(duì)染色體介導(dǎo)的BushI組AmpC酶穩(wěn)定對(duì)腸桿菌屬、枸櫞酸菌屬、沙雷菌屬抗菌作用優(yōu)于三代頭孢對(duì)革蘭陽(yáng)性菌作用增強(qiáng)對(duì)細(xì)菌外膜通透性增加血半衰期約2h，主要經(jīng)腎排出頭孢吡肟、頭孢匹羅用于重癥G-桿菌感染、包括產(chǎn)AmpC酶者

第四代頭孢菌素需注意各代頭孢菌素的口服品種用于輕癥感染，注射用藥用于重癥感染各代頭孢菌素的口服品種均不宜用于銅綠假單胞菌感染各代各種頭孢菌素均不宜選用于腸球菌感染及MRS感染禁用于頭孢菌素類過(guò)敏者,避免用于青霉素過(guò)敏性休克史者常用品種名稱藥效學(xué)特點(diǎn)其他β–內(nèi)酰胺類頭霉素類頭孢西丁抗厭氧菌，對(duì)脆弱類桿菌效差氧頭孢烯類拉氧頭孢抗厭氧菌，對(duì)脆弱類桿菌有效單環(huán)類氨曲南（君刻單）抗銅綠假單胞菌等G-桿菌，窄譜，耐酶碳青霉素烯類亞胺培南/西司他丁超廣譜抗菌（但對(duì)MRSA、（泰能）嗜麥芽窄食單胞菌效差）美羅培南（美平）氨曲南Aztreonam單環(huán)β內(nèi)酰胺類對(duì)需氧革蘭陰性桿菌具良好抗菌作用，對(duì)銅綠假單胞菌亦具抗菌活性，對(duì)需氧革蘭陽(yáng)性菌、厭氧菌均無(wú)作用對(duì)廣譜β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定可被ESBLs水解治療下呼吸道、泌尿、腹腔等感染良好療效碳青霉烯類亞胺培南/西司他丁(Imipenem/cilastatin)商品名：泰能抗菌譜廣，抗菌活性高，需氧g-b：腸桿菌科、非發(fā)酵菌，需氧g+c，厭氧菌、軍團(tuán)菌、李斯特菌等對(duì)β內(nèi)酰胺酶，包括ESBLsAmpC酶高度穩(wěn)定不良反應(yīng):胃腸道反應(yīng)、皮疹、靜脈炎、抽搐(0.5-2%)，原有CNS疾患，腎功減退者未減量者易發(fā)生用于多重耐藥菌所致重癥感染、復(fù)數(shù)菌感染、需氧+厭氧菌混合重癥感染1-2g/日，嚴(yán)重2-4g/日，分2－4次緩慢靜滴，不可用于CNS感染碳青霉烯類美羅培南(Meropenem)，商品名：美平抗菌譜、抗菌活性與亞胺培南相仿，對(duì)g-b，尤其銅綠假單胞菌略強(qiáng),對(duì)需氧g+c略弱體內(nèi)對(duì)腎去氫肽酶穩(wěn)定，不需加酶抑制劑抽搐等CNS反應(yīng)明顯少于亞胺培南，可用于CNS感染胃腸道反應(yīng)少于亞胺培南，其他適應(yīng)證同亞胺培南帕尼培南/倍他米隆Panipenem/betamipron)，商品名：克倍寧

抗菌譜、抗菌活性同亞胺培南，銅綠假單胞菌體外抗菌作用略差于亞胺培南，倍他米隆減少該藥在腎積聚胃腸道反應(yīng)，抽搐等CNS嚴(yán)重反應(yīng)明顯少于亞胺培南適應(yīng)證同亞胺培南，可用于CNS感染注意:有CNS疾患者避免用,腎功能減退者減量應(yīng)用碳青霉烯類克拉維酸（棒酸）舒巴坦（青霉烷砜）他唑巴坦β–內(nèi)酰胺酶抑制劑β–內(nèi)酰胺類/β–內(nèi)酰胺酶抑制劑氨芐西林+舒巴坦→優(yōu)立新阿莫西林+克拉維酸→安美汀阿莫西林+舒巴坦→泰巴猛美洛西林+舒巴坦→凱韋可替卡西林+克拉維酸→特美汀頭孢哌酮+舒巴坦→舒普深，鋒派星哌拉西林+他唑巴坦→特治星 哌拉西林+舒巴坦→特滅

常用品種名稱藥效學(xué)特點(diǎn)氨基糖苷類主要抗需氧和兼性厭氧的G-桿菌及葡萄球菌鏈霉素只用于治療結(jié)核、波浪熱及某些心內(nèi)膜炎慶大霉素用于治療嚴(yán)重G-桿菌感染妥布霉素抗銅綠假單胞菌優(yōu)于慶大阿米卡星對(duì)耐慶大、妥布霉素的細(xì)菌有效奈替米星抗菌活性與慶大相似，抗銅綠假單胞菌略差，（立克菌新）但耳、毒性較低阿貝卡星對(duì)MRSA，CRSA有較強(qiáng)抗菌作用（arbikacin）

注意事項(xiàng)監(jiān)測(cè)耳腎毒性腎功能減退者避免用,有指征應(yīng)用時(shí)減量用藥,有條件者進(jìn)行血藥濃度監(jiān)惻新生兒、嬰幼兒、老年人盡量避免應(yīng)用，必需使用者需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)惻妊娠期避免用避免與腎毒性藥物合用

萘啶酸、吡哌酸對(duì)g-b具抗菌活性，吡哌酸對(duì)銅綠假單胞菌亦有作用萘啶酸不良反應(yīng)多見(jiàn)諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、依諾沙星、氟羅沙星、洛美沙星對(duì)g-b抗菌作用強(qiáng)，對(duì)葡萄球菌具一定作用，對(duì)肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌、腸球菌作用差，對(duì)厭氧菌作用差。半衰期相對(duì)較長(zhǎng)3-11h，組織體液藥物濃度常高于血濃度用于g-b所致尿路感染、前列腺炎、下呼吸道感染、沙門菌、志賀菌感染、腹腔、膽道感染、g-b所致皮軟感染、骨髓炎等

喹諾酮類

對(duì)肺炎鏈球菌活性增高，對(duì)厭氧菌作用增強(qiáng)左氧氟沙星、加替沙星、司氟沙星、托氟沙星對(duì)肺炎鏈球菌、厭氧菌作用強(qiáng)莫西沙星、吉米沙星可用于社區(qū)獲得性肺炎氟喹諾酮類嚴(yán)重不良反應(yīng)：軟骨損害不用于未成年人及孕婦、乳婦、CNS抽搐、幻覺(jué)等(腎功減退、原有CNS疾患)，光毒性。肝毒性、QTc間期延長(zhǎng)、尿毒溶血綜合征

常用品種名稱 藥效學(xué)特點(diǎn)

喹諾酮類第三代對(duì)G-桿菌具強(qiáng)大抗菌活性，對(duì)G+球菌亦有良好作用培氟沙星半衰期較長(zhǎng)，可透過(guò)血腦屏障氧氟沙星口服吸收好，抗菌活性強(qiáng)環(huán)丙沙星抗菌活性強(qiáng)于氧氟沙星左氟沙星抗菌活性強(qiáng)于氧氟沙星司帕沙星對(duì)G+球菌、衣原體、支原體及分枝桿菌的作用加強(qiáng)第四代對(duì)G+球菌和厭氧菌的抗菌活性得到增強(qiáng)格帕沙星對(duì)耐青霉素肺炎鏈球菌的作用增強(qiáng)加替沙星對(duì)糞腸球菌、屎腸球菌的抗菌活性強(qiáng)于第三代藥物厭氧菌感染甲硝唑(滅滴靈)metronidazole替哨唑(甲硝磺酰咪唑)tinidazole林可霉素類：Clindamycin,Lincomycin頭孢西丁cefoxitin氯霉素、碳青霉烯類常用品種名稱藥效學(xué)特點(diǎn)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌譜窄，與青霉素相似紅霉素治療軍團(tuán)菌肺炎的首選藥物羅紅霉素抗菌活性與紅霉素相似，胃腸道反應(yīng)少克拉霉素對(duì)金葡菌、鏈球菌的抗菌活性優(yōu)于紅霉素地紅霉素抗菌活性與紅霉素相似，半衰期>30h阿齊霉素抗菌譜較廣，組織中濃度高（肺、扁桃體、前列腺、中性粒細(xì)胞）泰利霉素消除了誘導(dǎo)耐藥性喹紅霉素抗PRP、金葡菌優(yōu)于紅霉素、阿齊霉素

新大環(huán)內(nèi)酯類特點(diǎn)⑴抗微生物作用范圍擴(kuò)大或增強(qiáng)流感桿菌－阿奇、肺球、溶鏈－克拉支原體、衣原體、分枝桿菌、弓形蟲(chóng)作用增強(qiáng)－克拉、阿奇⑵對(duì)胃酸穩(wěn)定、口服吸收↑羅紅⑶不良反應(yīng)，主要胃腸道反應(yīng)減少常用品種名稱藥效學(xué)特點(diǎn)四環(huán)素類僅用于衣原體、立克次體、支原體等特殊感染氯霉素類用于細(xì)菌性腦膜炎、厭氧菌感染及眼科感染林可霉素類金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厭氧菌感染糖肽類抗生素萬(wàn)古霉素抗MRSA、MRSE及耐藥腸球菌首選藥物去甲萬(wàn)古霉素壁霉素（teicoplanin）抗菌活性強(qiáng)于萬(wàn)古霉素磷霉素抗菌譜廣、安全性好硝基咪唑類甲硝唑、替硝唑新大環(huán)內(nèi)酯類臨床適應(yīng)證⑴院外獲得的上、下呼吸道感染由常見(jiàn)病原菌(包括流感桿菌)、其他病原微生物所致者⑵皮膚軟組織感染：葡球、化膿性鏈球菌⑶泌尿生殖系感染：衣原體、脲原體、淋球菌等⑷免疫缺陷者感染：分枝桿菌(鳥(niǎo)、龜?shù)?、鼠弓形體等⑸其他：空腸彎曲菌腸炎，萊姆病(Lymedis)

注意事項(xiàng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，一般不宜作為預(yù)防用藥不宜常規(guī)作為粒細(xì)胞減少發(fā)熱經(jīng)驗(yàn)治療不宜作為局部用藥有腎、耳毒性療程中嚴(yán)密觀察新生兒、孕婦、腎功能減退者避免應(yīng)用，有指征時(shí)TDM下應(yīng)用斯沃(利奈唑胺)近年全球MRSA廣泛流行，我國(guó)MRSA的發(fā)病率也呈明顯上升趨勢(shì)糖肽類用于治療嚴(yán)重MRSA感染存在一定的局限性臨床需要全新藥物以替代糖肽類或作為補(bǔ)充斯沃(利奈唑胺)是一種全新類別的噁唑烷酮類可用于治療嚴(yán)重MRSA感染的抗菌藥物對(duì)MRSA有很強(qiáng)的體外抗菌活性獨(dú)特的抗菌作用機(jī)制與糖肽類不產(chǎn)生交叉耐藥口服生物利用度100％，靜脈-口服給藥無(wú)需調(diào)整劑量強(qiáng)大的組織/體液穿透能力輕-中度肝功能不全/腎功能不全患者無(wú)需調(diào)整劑量泰閣(替加環(huán)素)第一個(gè)甘氨酰環(huán)素類抗生素甘氨酰環(huán)素是四環(huán)素類抗生素的半合成衍生物，此類抗生素在D環(huán)的第9位置上接上一個(gè)甘氨酰氨基而得此種修飾可維持抗菌作用，又能提供足以對(duì)抗四環(huán)素抗藥性機(jī)制的穩(wěn)定性泰閣抗菌作用替加環(huán)素通過(guò)與核糖體30S亞單位結(jié)合、阻止氨酰化tRNA分子進(jìn)入核糖體A位而抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成FDA所批準(zhǔn)的適應(yīng)癥咽峽炎鏈球菌脆弱擬桿菌多形擬桿菌單形擬桿菌普通擬桿菌產(chǎn)氣莢膜梭菌微小消化鏈球菌治療18歲(含)以上由敏感菌株引起的成人復(fù)雜性皮膚和皮膚軟組織感染(cSSSI)治療18歲(含)以上由敏感菌株引起的成人復(fù)雜腹腔感染(cIAI)弗氏檸檬酸桿菌陰溝腸桿菌大腸埃希菌產(chǎn)酸克雷伯菌肺炎克雷伯菌糞腸球菌*金黃色葡萄球菌?社區(qū)獲得性細(xì)菌性肺炎真菌感染抗菌藥聯(lián)合作用1.協(xié)同作用繁殖期殺菌劑＋靜止期殺菌劑(青、頭孢)(氨基糖苷類)2.延緩耐藥性產(chǎn)生利福平＋I(xiàn)NH，兩性B＋氟胞嘧啶(FC)3.擴(kuò)大抗菌譜需氧革蘭陰性菌＋厭氧菌混合感染

聯(lián)合用藥適應(yīng)證⑴病因不明嚴(yán)重感染(粒細(xì)胞缺乏發(fā)熱等)⑵單一抗菌藥不能控制的嚴(yán)重混合感染⑶單一抗菌藥不能有效控制的心內(nèi)膜炎或敗血癥腸球菌心內(nèi)膜炎－氨芐+慶大綠膿桿菌敗血癥－哌拉西林+慶大⑷需長(zhǎng)期用藥有產(chǎn)生耐藥可能者INH+利福平，兩性B＋FC抗菌藥物聯(lián)合

具有明顯協(xié)同作用的聯(lián)合青霉素類頭孢菌素類｝聯(lián)合氨基糖苷類其他β內(nèi)酰胺類皮膚、粘膜局部用藥盡量避免無(wú)效、可致過(guò)敏，耐藥治療劑量下大多體腔內(nèi)可達(dá)有效藥物濃度局部用藥需具備條件刺激性小，局部組織可耐受不易吸收，避免毒性反應(yīng)發(fā)生殺菌力強(qiáng)，不易出現(xiàn)耐藥菌株抗菌藥局部應(yīng)用

抗菌藥局部應(yīng)用局部用藥新霉素溶液、軟膏、桿菌肽軟膏吡咯類抗真菌藥外用(克霉唑、咪康唑)磺胺醋酰鈉(15－30％)滴眼磺胺嘧啶銀(1%冷霜)、醋磺胺米隆(10％懸液)鞘內(nèi)、腦室內(nèi)注射給藥氣霧吸入、膀胱保留沖洗、膿腔內(nèi)注入青霉素類等避免局部應(yīng)用3．抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)★吸收—口服、肌內(nèi)注射★分布（1）骨組織：林可霉素類、氟喹諾酮類及磷霉素（2）前列腺：氟喹諾酮類、四環(huán)素類及SMZ（3）血/腦屏障：氯/青/鏈/兩性霉素★代謝—肝酶★排泄

●大部分藥物經(jīng)腎臟排泄：β-內(nèi)酰胺類大多數(shù)品種、氨基糖苷類和氟喹諾酮類在尿中達(dá)高濃度

●某些藥物經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄：大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、利福平、頭孢哌酮、頭孢曲松等在膽汁中達(dá)高濃度

抗菌藥物藥代/藥效動(dòng)力學(xué)的臨床意義

Pharmacokinetics(PK)：在一定的給藥條件下，反映抗菌藥物在體內(nèi)吸收、分布和消除過(guò)程的參數(shù)，可表示為隨時(shí)間而變化的組織和體液中的藥物濃度。Pharmacodynamics(PD)：反映血藥濃度與藥理、毒理作用之間的關(guān)系，包括血藥濃度與抗菌作用的關(guān)系。PK/Pd的結(jié)合：可以反映隨時(shí)間而變化的抗菌藥物的抗菌作用。

常用藥代/藥效動(dòng)力學(xué)參數(shù)及其單位

參數(shù) 中文名 T＞MIC血藥濃度超過(guò)最低抑菌濃度的時(shí)間Cmax:MIC血藥濃度峰值與最低抑菌濃度之比AUC:MIC 藥時(shí)曲線下面積與最低抑菌濃度之比（AUIC）

動(dòng)物感染模型中與療效相一致的藥代藥效動(dòng)力學(xué)參數(shù)

參數(shù) 藥物種類

T＞MIC 青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯、氨曲南 紅霉素、克拉霉素、萬(wàn)古霉素

Cmax:MIC 氨基糖苷類、氟喹諾酮類

AUIC 氨基糖苷類、氟喹諾酮類、阿齊霉素、

抗生素后效應(yīng)（post-antibioticeffect，PAE）

對(duì)革蘭陽(yáng)性細(xì)菌

大多數(shù)b-內(nèi)酰胺類抗生素和許多其他抗生素均具有約1?2hr的PAE

對(duì)革蘭陰性細(xì)菌

大多數(shù)b-內(nèi)酰胺類抗生素的PAE可以忽略氨基糖苷類和氟喹諾酮類抗生素具有≥2hr的PAE4．抗菌藥物的不良反應(yīng)（1）毒性反應(yīng)

●神經(jīng)精神系統(tǒng)1）腦病2）第八對(duì)腦神經(jīng)損害3）周圍神經(jīng)病變4）神經(jīng)肌肉接頭阻滯5）精神癥狀

●肝臟毒性四環(huán)素、酯化紅霉素、利福平、異煙肼、酮康唑

●腎臟毒性氨基糖苷類、頭孢唑啉、兩性霉素B、萬(wàn)古霉素

●血液毒性氯霉素、磺胺、氟喹諾酮類、頭孢孟多、頭孢哌酮（2）過(guò)敏反應(yīng)

●皮疹幾乎所有抗菌藥物都能引起皮疹，但以青霉素、磺胺藥多見(jiàn)

●藥物熱一般在用藥后7～12天，為弛張熱或稽留熱型，主要診斷依據(jù)為：1）應(yīng)用抗菌藥物后感染得到控制，體溫下降后再上升；2）雖有發(fā)熱，但一般情況良好，不能以原有感染或繼發(fā)感染解釋；3）尚伴有皮疹或嗜酸性粒細(xì)胞增多等其他變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)；4）停用抗菌藥物后，體溫在1～2天內(nèi)迅速下降或消退（3）二重感染

二重感染即菌群交替癥。是抗菌藥物應(yīng)用過(guò)程中出現(xiàn)的新的病原菌感染，多為耐藥金葡菌、表葡菌，某些G-桿菌（銅綠假單胞菌、產(chǎn)氣桿菌、變形桿菌等）、真菌和厭氧菌。（4）細(xì)菌耐藥性

1）滅活或鈍化酶形成2）抗菌藥物的滲透障礙（膜通透性的改變）3）細(xì)菌的抗菌藥物靶位改變4）主動(dòng)外排系統(tǒng)（effluxsystem）5-3．合理應(yīng)用抗菌藥物的三個(gè)要素（1）對(duì)臨床微生物學(xué)的了解（2）對(duì)抗菌藥物的了解（3）對(duì)機(jī)體生理﹑病理﹑免疫狀態(tài)的了解（1）老年人的生理特點(diǎn)及用藥注意點(diǎn)①老年人的生理特點(diǎn)：

●脂肪增多﹑水份減少

●血漿白蛋白水平降低

●心輸出量減少、肝血流量減少

●腎臟萎縮﹑腎功能減退②老年人應(yīng)用抗菌藥物的注意點(diǎn)：

●選用殺菌劑：β-內(nèi)酰胺類﹑磷霉素

●劑量宜偏?。捍髣┝壳嗝顾匾字虑嗝顾啬X病

●避免使用腎毒性藥物：氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素⑵妊娠期患者抗菌藥物的選用

妊娠期婦女抗菌藥物的用藥分類（FDA）A類：對(duì)人類的胚胎發(fā)育無(wú)危險(xiǎn)性；B類：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對(duì)胚胎發(fā)育未增加危險(xiǎn)，但尚無(wú)人類研究資料；或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對(duì)胚胎發(fā)育有不良作用，但人類研究無(wú)危險(xiǎn)性；C類：人類及動(dòng)物均無(wú)足夠資料；或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對(duì)胚胎發(fā)育有不良作用，但人類研究無(wú)足夠資料；D類：已證實(shí)對(duì)人類胚胎發(fā)育的危險(xiǎn)，但藥物的應(yīng)用仍利大于弊；X類：對(duì)人類胚胎發(fā)育有害，且肯定弊大于利。

B類C類D類X類

青霉素類克拉霉素鏈霉素（利巴韋林）頭孢菌素類復(fù)方新諾明妥布霉素大環(huán)內(nèi)酯類氯霉素四環(huán)素類克林霉素氟喹諾酮類磷霉素萬(wàn)古霉素甲硝唑異煙肼兩性霉素B利福平

⑶哺乳期婦女抗菌藥物的應(yīng)用

通常母乳中抗菌藥物不超過(guò)哺乳期患者每日用藥量的1％；氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等在乳汁中分泌量較高，青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類等在乳汁中含量低。無(wú)論乳汁中藥物濃度如何，均存在對(duì)乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)。因此治療哺乳期患者時(shí)應(yīng)避免選用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳。⑷新生兒的生理特點(diǎn)及用藥注意點(diǎn)①新生兒的生理特點(diǎn)：

●體內(nèi)酶系統(tǒng)不足或缺乏

●血漿蛋白與藥物的結(jié)合能力弱

●細(xì)胞外液容積較大，藥物排泄相對(duì)較慢

●腎功能發(fā)育不全②新生兒應(yīng)用抗菌藥物的注意點(diǎn)：

●首選β-內(nèi)酰胺類抗生素（注意劑量和間隔）

●盡量避免使用氯霉素、磺胺藥、氨基糖苷類﹑萬(wàn)古霉素﹑

●禁用四環(huán)素、氟喹諾酮類

●不宜肌注給藥我國(guó)每年約3萬(wàn)名兒童因不合理使用耳毒性藥物致聾，其中95％以上由于應(yīng)用氨基糖苷類藥物?。?！6．肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用

（1）肝功能減退時(shí)不需調(diào)整劑量的藥物氨基糖苷類﹑青霉素﹑頭孢唑啉﹑頭孢他啶﹑磷霉素﹑萬(wàn)古霉素（2）肝功能減退時(shí)需減量應(yīng)用的藥物哌拉西林﹑頭孢哌酮﹑頭孢曲松﹑頭孢噻肟（3）肝功能減退時(shí)應(yīng)避免使用的藥物氯霉素﹑利福平﹑紅霉素酯化物﹑異煙肼﹑兩性霉素B﹑酮康唑7．腎功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用

（1）腎功能減退時(shí)不需調(diào)整劑量的藥物大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素等）﹑氯霉素﹑異煙肼﹑利福平﹑強(qiáng)力霉素（2）腎功能減退時(shí)應(yīng)減少劑量或延長(zhǎng)給藥間期的藥物兩性霉素B﹑甲硝唑﹑5-氟胞嘧啶﹑乙胺丁醇﹑β-內(nèi)酰胺類﹑萬(wàn)古霉素﹑氨基糖苷類﹑林可霉素（3）腎功能減退時(shí)不宜使用：四環(huán)素﹑磺胺類﹑呋喃類﹑頭孢噻啶人體抗菌藥物致病菌抗菌藥物、致病菌與機(jī)體的相互關(guān)系吸收分布代謝排泄不良反應(yīng)耐藥抗菌作用吞噬免疫感染致病

原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。單一抗菌藥物不能有效控制的