中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染-課件

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

centralnervoussysteminfection中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

centralnervou概述概述中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----概述定義：

由病毒、細(xì)菌、真菌、立克次體、螺旋體、寄生蟲等多種感染原引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的常見、多發(fā)性疾病。本病屬于中醫(yī)溫病范疇，亦有歸為“狂證”、“癲證”或“頭痛”者。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----概述定義：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----概述感染途徑：

1、血行感染：呼吸道或皮膚血顱內(nèi)

2、直接感染：穿透性外傷、臨近蔓延（化膿性中耳炎、鼻竇炎等）

3、逆行感染：神經(jīng)干顱內(nèi)（單純皰疹、狂犬?。┲袠猩窠?jīng)系統(tǒng)感染----概述感染途徑：病因和發(fā)病機(jī)理病因和發(fā)病機(jī)理中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----病因和發(fā)病機(jī)理一、西醫(yī)病因：

病毒性：乙腦病毒、單純皰疹病毒、風(fēng)疹病毒等。

化膿性：腦膜炎雙球菌、肺炎球菌、

細(xì)菌性：

流感桿菌、金葡菌等。

非化膿性：結(jié)核桿菌等。其他：如新型隱球菌、念珠菌、阿米巴囊蟲等。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----病因和發(fā)病機(jī)理一、西醫(yī)病因：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----病因和發(fā)病機(jī)理西醫(yī)發(fā)病機(jī)理：1、病原體的直接損傷2、機(jī)體免疫反應(yīng)引起損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----病因和發(fā)病機(jī)理西醫(yī)發(fā)病機(jī)理：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----病因和發(fā)病機(jī)理二、中醫(yī)病因病機(jī)：1、病因：溫疫邪毒。2、病機(jī)：正氣不足

邪毒入侵（自口鼻）

衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦之臟腑。臨床特點(diǎn)為化熱最速，易于化火，產(chǎn)生一系列火熾傷陰的病理表現(xiàn)，后期可以出現(xiàn)氣陰兩虛之象。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----病因和發(fā)病機(jī)理二、中醫(yī)病因病機(jī)：臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：一、流行病學(xué)：無明顯年齡、性別、地區(qū)、季節(jié)差異。（結(jié)核性腦膜炎約有20％在5歲前起病，多繼發(fā)于粟粒性肺結(jié)核之后）（新型隱球菌腦膜炎多為青壯年，且既往多有某些慢性病史。該菌特別容易在火雞、鴿子和其他鳥類糞便的土壤中繁殖。

）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----臨床表現(xiàn)二、起病形式：急性：化膿性腦膜炎、病毒性腦膜炎等。亞急性：?jiǎn)渭儼捳畈《灸X炎、散發(fā)性腦炎等。慢性：結(jié)核性腦膜炎、新型隱球菌腦膜炎。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----臨床表現(xiàn)二、起病形式：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----臨床表現(xiàn)三、癥狀和體征：1、首發(fā)癥狀：發(fā)熱、頭痛、上感、腹瀉、皰疹、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等。2、全身感染癥狀：發(fā)熱、煩躁、肌肉酸痛、瘀斑等。3、顱內(nèi)高壓、腦膜刺激征。4、神經(jīng)精神癥狀：意識(shí)、精神等障礙。5、中樞神經(jīng)系統(tǒng)局灶性損害表現(xiàn)。6、原發(fā)病癥狀。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----臨床表現(xiàn)三、癥狀和體征：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----臨床表現(xiàn)四、輔助檢查：1、外周血象：

病毒性：白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚱停ㄉ贁?shù)升高）。細(xì)菌性：白細(xì)胞顯著升高，以中性多形核升高為主。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----臨床表現(xiàn)四、輔助檢查：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----臨床表現(xiàn)四、輔助檢查：2、腦脊液檢查：（1）病毒性：壓力增高，清亮，WBC增高，蛋白質(zhì)正?；蛏愿?，糖和氯化物正常。（2）化膿性：壓力增高，混濁或膿樣，WBC顯著增多，中性為主，蛋白質(zhì)明顯升高，糖和氯化物明顯降低。（3）結(jié)核性：壓力增高，外觀混濁或毛玻璃樣，WBC中度增高，淋巴為主，蛋白稍增高，糖和氯化物降低。（4）隱球菌性：壓力增高，清亮?xí)r有混濁，WBC增高，淋巴為主，蛋白增高，糖和氯化物降低。（5）腦囊蟲病：壓力正?；蛏?，白細(xì)胞輕度升高，淋巴為主，嗜酸性粒細(xì)胞增高，蛋白正?；蜉p度升高，糖、氯化物正常，特異性抗體陽(yáng)性。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----臨床表現(xiàn)四、輔助檢查：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----臨床表現(xiàn)四、輔助檢查：3、顱腦CT和MRI：早期均可正常。后CT可出現(xiàn)低密度灶或局灶性低密度灶、腦膿腫等。對(duì)腦寄生蟲病有重要意義。4、其他檢查：抗原測(cè)定、腦電圖、腦活檢等?？乖瓬y(cè)定對(duì)明確病原體有重要價(jià)值。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----臨床表現(xiàn)四、輔助檢查：診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----診斷與鑒別診斷一、臨床診斷：

急性或亞急性起病，起病前有上感病史，伴有發(fā)熱、頭痛、神志改變等上述共性表現(xiàn)，結(jié)合顱壓增高、局灶性神經(jīng)體征、流行病學(xué)史等臨床需要高度懷疑為本類疾病。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----診斷與鑒別診斷一、臨床診斷：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----診斷與鑒別診斷二、鑒別診斷：1、急性腦血管意外多見于老年人，既往有各種心腦血管病危險(xiǎn)因素，結(jié)合腰穿、頭顱CT、MRI等可幫助鑒別。2、各種代謝性腦病則患者既往多有基礎(chǔ)疾病，如肝硬化、腎功能不全、COPD等病史，起病多較緩，原發(fā)疾病的癥狀、體征結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查可幫助鑒別。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----診斷與鑒別診斷二、鑒別診斷：治療治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----治療治療：本類疾病治療上均可分為兩大方面：1、針對(duì)共同臨床表現(xiàn)的對(duì)癥支持治療（發(fā)熱、顱內(nèi)壓增高、抽搐、意識(shí)障礙）。2、針對(duì)不同感染原的病因治療。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----治療治療：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----治療對(duì)癥支持治療：一、發(fā)熱：1、休息，制動(dòng)。2、降溫。包括物理、化學(xué)或藥物降溫。3、激素應(yīng)用。根據(jù)不同病情，必要時(shí)適當(dāng)應(yīng)用激素。4、補(bǔ)液及支持治療。5、中醫(yī)中藥：清開靈、醒腦靜。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----治療對(duì)癥支持治療：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----治療對(duì)癥支持治療：二、顱內(nèi)壓增高：機(jī)理為腦脊液的增多、腦水腫和顱內(nèi)占位性病變。其治療主要包括脫水、應(yīng)用激素、手術(shù)等。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----治療對(duì)癥支持治療：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----治療對(duì)癥支持治療：二、顱內(nèi)壓增高：1、脫水藥物：

甘露醇

晶體液

甘油果糖

滲透性脫水白蛋白膠體液血漿

速尿

利尿性脫水利尿酸鈉中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----治療對(duì)癥支持治療：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----治療對(duì)癥支持治療：二、顱內(nèi)壓增高：1、脫水藥物：甘露醇：每次1~2g/kg，靜脈快速滴注或加壓推注。4~6個(gè)小時(shí)重復(fù)。10~15分鐘起效，維持4~6小時(shí)。大量應(yīng)用對(duì)腎臟有損害，尤其老年人，有心、腎功能障礙者慎用。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----治療對(duì)癥支持治療：對(duì)癥支持治療：關(guān)于甘露醇的建議：沒有證據(jù)顯示使用甘露醇有益，因此不常規(guī)推薦（A-III）。（ClinicalPracticeGuidelinesfortheManagementofCryptococcalDisease:2010UpdatebytheInfectiousDiseaseSocietyofAmerica）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----治療對(duì)癥支持治療：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----治療對(duì)癥支持治療：二、顱內(nèi)壓增高：1、脫水藥物：甘油果糖：作用稍緩和?？晒┙o熱量，適用于不能進(jìn)食和慢性顱內(nèi)壓增高患者。不會(huì)引起腎臟損害。危重者與甘露醇合用。每次250ml，每日1~2次，緩慢靜滴（250ml需2小時(shí)注完）。輸注過快可出現(xiàn)血紅蛋白尿。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----治療對(duì)癥支持治療：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----治療對(duì)癥支持治療：二、顱內(nèi)壓增高：1、脫水藥物：速尿：每次20~40mg，每日2~4次，靜推。作用可持續(xù)4~6小時(shí)。此類脫水藥物脫水作用不及甘露醇，且易引起電解質(zhì)紊亂，故少單獨(dú)應(yīng)用而多與高滲性脫水劑交替使用。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----治療對(duì)癥支持治療：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----治療對(duì)癥支持治療：二、顱內(nèi)壓增高：2、腎上腺糖皮質(zhì)激素。本類藥物對(duì)腦水腫，尤其血管源性腦水腫有預(yù)防和治療作用。臨床應(yīng)盡早、短期應(yīng)用，常與高滲性脫水劑合用，更適用于不宜用脫水劑或臨床有休克、脫水、低血壓的患者。常用：地塞米松，5～20mg，靜脈滴注，1次/日。應(yīng)用時(shí)注意預(yù)防感染等并發(fā)癥。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----治療對(duì)癥支持治療：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----治療對(duì)癥支持治療：三、抽搐：1、保持安靜，減少刺激，防止受驚，避免外傷和咬傷舌部等。

2、抗抽搐藥物應(yīng)用，如魯米那、苯妥英鈉、水合氯醛、安定、咪唑安定及其他。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----治療對(duì)癥支持治療：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----治療對(duì)癥支持治療：四、意識(shí)障礙：1、全身支持：（1）循環(huán)：如休克的糾正等。（2）呼吸：保持呼吸道通暢、氧療、呼吸興奮劑、機(jī)械通氣。（3）糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。（4）抗癲癇治療。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----治療對(duì)癥支持治療：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----治療對(duì)癥支持治療：四、意識(shí)障礙：2、促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥物：能量合劑：三磷酸腺苷（20mg）、輔酶A（50U）、細(xì)胞色素C（15-30mg）稀釋于葡萄糖液中，靜脈滴入。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----治療對(duì)癥支持治療：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----治療對(duì)癥支持治療：四、意識(shí)障礙：3、改善微循環(huán)，增加腦灌流量：東莨菪堿、山莨菪堿、低分子右旋糖酐、丹參針等。4、促醒劑的應(yīng)用：如納洛同、胞二磷膽堿、醒腦靜、清開靈、安宮牛黃丸、至寶丹、紫雪丹等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----治療對(duì)癥支持治療：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----治療抗菌藥物滲入腦脊液程度的分類：1、腦膜有無炎癥均能很好透過：磺胺類、甲硝唑、氯霉素、氟孢嘧啶、異煙肼。2、腦膜有炎癥時(shí)能很好透過：青霉素、氨芐西林、頭孢三嗪、頭孢他啶、利福平、乙胺丁醇。3、腦膜有炎癥時(shí)很難透過：林可霉素、環(huán)丙沙星、慶大霉素、兩性霉素B、紅霉素。4、不透過：多粘菌素B。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----治療抗菌藥物滲入腦脊液程度的分類：化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----化膿性腦膜炎治療：原則為針對(duì)病原菌選用足量敏感抗生素，防治感染性休克、防止腦疝等。1、對(duì)癥支持治療：（見前述）。2、病因治療：當(dāng)病原菌未明確時(shí)，應(yīng)選用廣譜抗生素，目前多推薦頭孢曲松或頭孢噻肟+萬古霉素；青霉素或頭孢菌素過敏者，美羅培南或氯霉素+萬古霉素可能有效。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----化膿性腦膜炎治療：原則為針對(duì)病原菌選單純皰疹病毒性腦炎單純皰疹病毒性腦炎中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----單純皰疹病毒性腦炎病原體：

I型：常見，多感染成人。

單純皰疹病毒

II型：多見于新生兒和青少年。HSV為一種DNA病毒，其引起的病變多侵犯顳葉、額葉和邊緣葉腦組織。HSE是最常見的一種非流行性中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒感染性疾病。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----單純皰疹病毒性腦炎病原體：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----單純皰疹病毒性腦炎治療：原則為積極抗病毒，對(duì)癥支持治療。1、對(duì)癥支持治療：（見前述）。2、抗病毒：首選阿昔洛韋，常用15～30mg/(kg.d)，成人常用500mg/次，1次/8h，靜脈滴注，1～2h內(nèi)滴完，連用10～21日，病情嚴(yán)重者可延長(zhǎng)。3、腎上腺糖皮質(zhì)激素：早期、大量和短程給藥。地塞米松，10~20mg/d，1次/日，靜滴，連用10～14天。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----單純皰疹病毒性腦炎治療：原則為積極抗結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----結(jié)核性腦膜炎臨床表現(xiàn)：一、全身表現(xiàn)：結(jié)核中毒癥狀如低熱、盜汗、食欲減退、全身無力、精神萎靡等。二、腦部癥狀：1、顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征；2、腦實(shí)質(zhì)損害；3、顱神經(jīng)損害。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----結(jié)核性腦膜炎臨床表現(xiàn)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----結(jié)核性腦膜炎治療：TBM的治療是綜合性的。其中抗TB治療是整體治療的中心環(huán)節(jié)。1、抗癆藥物治療原則為早期、聯(lián)合、足量、長(zhǎng)期、頓服。一線藥物包括：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素、乙胺丁醇。總療程為1.5～2年。治療期間監(jiān)測(cè)肝臟酶學(xué)水平。2、腎上腺糖皮質(zhì)激素：注意指征掌握。3、對(duì)癥支持治療：（見前述）。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----結(jié)核性腦膜炎治療：隱球菌性腦膜炎隱球菌性腦膜炎中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----隱球菌性腦膜炎臨床特點(diǎn)：1、慢性或亞急性起病，有頭痛、低熱、惡心、嘔吐和腦膜刺激征表現(xiàn)。2、腦脊液典型表現(xiàn)。3、病原學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)新型隱球菌。4、影像學(xué)發(fā)現(xiàn)有腦膜增強(qiáng)反應(yīng)和腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的局限性炎癥病灶。對(duì)疑似病例，應(yīng)反復(fù)多次行病原學(xué)檢查。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----隱球菌性腦膜炎臨床特點(diǎn)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----隱球菌性腦膜炎治療：1、對(duì)癥支持治療（見前述）。2、抗真菌藥物治療：強(qiáng)調(diào)合并用藥和多途徑用藥。常用藥物有兩性霉素B、5－氟胞嘧啶、氟康唑。注意：維生素B1、B6、B12可助長(zhǎng)隱球菌繁殖，故在治療中應(yīng)禁用！中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----隱球菌性腦膜炎治療：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----隱球菌性腦膜炎注意：

鞘內(nèi)或腦室內(nèi)給予兩性霉素B通常不推薦，也很少使用（C-III）。（ClinicalPracticeGuidelinesfortheManagementofCryptococcalDisease:2010UpdatebytheInfectiousDiseaseSocietyofAmerica）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----隱球菌性腦膜炎注意：中醫(yī)治療中醫(yī)治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----中醫(yī)治療辨證分型：早期邪犯衛(wèi)氣：辛涼解表、清氣泄熱（銀翹散合白虎湯）中期氣營(yíng)兩燔：清熱解毒、涼營(yíng)開竅（清瘟敗毒飲）

熱盛動(dòng)風(fēng)：清肝熄風(fēng)、通腑泄熱（羚角鉤藤湯）中后期

熱陷營(yíng)血：清營(yíng)解毒、涼血散血（犀角地黃湯）

內(nèi)閉外脫：固脫開竅（參附湯合安宮牛黃丸）晚期

氣陰兩虛：益氣養(yǎng)陰清熱（青蒿鱉甲湯合生脈散）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----中醫(yī)治療辨證分型：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----中醫(yī)治療中醫(yī)應(yīng)急針劑：1、清開靈注射液：20～40ml，加入5％葡萄糖，靜滴，1次/日。主要作用為清熱解毒、醒腦開竅。2、醒腦靜注射液：10～20ml，加入5％葡萄糖，靜滴，1次/日。主要作用為醒腦開竅。兩者組方基礎(chǔ)均為安宮牛黃丸，有何不同？3、針刺：人中、內(nèi)關(guān)、十宣放血等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----中醫(yī)治療中醫(yī)應(yīng)急針劑：臨床診療思維臨床診療思維中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----臨床診療思維西醫(yī)：1、本病表現(xiàn)多樣，病情變化較大較快。臨床上需要對(duì)本類疾病保持高度警惕性。另一方面，絕對(duì)不可因?yàn)榈却≡瓕W(xué)確診而延誤治療。護(hù)理也是搶救成功的關(guān)鍵之一，其重點(diǎn)在于防止內(nèi)科合并癥和褥瘡。2、本病在病原學(xué)確診前，難以與部分傳染性疾病相鑒別，切記施行傳染病防護(hù)隔離措施，直到完全排除傳染病方可撤除。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----臨床診療思維西醫(yī)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----臨床診療思維中醫(yī)：本病臨床變化快，傳變往往無固定形式，常常表現(xiàn)出“衛(wèi)氣同病”、“氣血兩燔”等證候，也不乏起病即已入營(yíng)血份的危重證候，臨床上必須靈活掌握，勿拘泥于正常傳變。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----臨床診療思維中醫(yī)：本病臨床變化快，傳病案舉例病案舉例中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----病案舉例基本資料：王××，女，33歲，工人。主訴：漸起反復(fù)發(fā)熱、頭痛、嘔吐2月。簡(jiǎn)要病史：2月前無明顯誘因漸起頭痛，始于右側(cè)顳部，后轉(zhuǎn)至左側(cè)，以前額為甚，呈針刺樣，持續(xù)難以忍受，伴低熱、嘔吐，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院疑診為“病毒性腦膜炎”，經(jīng)抗病毒、脫水降顱壓等治療，頭痛稍有緩解，近半月來癥狀有加重趨勢(shì)，體溫波動(dòng)于35.7～39.5°C

。起病以來精神差，睡眠欠佳，二便正常。既往有肺淋巴結(jié)核病史，有喂養(yǎng)鴿子史。否認(rèn)其他病史。否認(rèn)藥物、食物過敏史。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----病案舉例基本資料：王××，女，33歲中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----病案舉例體格檢查：T37.8°C，P90次/分，R20次/分，BP106/68mmHg。

發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大，心肺查體（－）。腹平軟，無壓痛、反跳痛。專科情況：神志清楚，吐詞清晰，定向力、記憶力、計(jì)算力正常。眼球活動(dòng)正常，無眼球震顫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏，雙眼底視乳頭水腫。雙側(cè)額紋對(duì)稱存在，鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，嘴角無歪斜。四肢肌力5級(jí)，肌張力正常，腱反射（＋＋），指鼻準(zhǔn)。無明顯感覺障礙。病理反射未引出，頸抵抗，克氏征、布氏征陽(yáng)性。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----病案舉例體格檢查：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----病案舉例輔助檢查：1、外周血象：WBC10.5×10e9/L，GRAN％0.87；二便常規(guī)正常；肝功能正常；腎功能正常；血脂、血糖、血電解質(zhì)、乙肝全套正常。2、顱腦MRI：腦膜強(qiáng)化，余未見異常。3、腦脊液：壓力>40cmH2O，呈無色清亮，細(xì)胞總數(shù)180×10e6/L，白細(xì)胞80×10e6/L，單個(gè)核0.80，多個(gè)核0.20，蛋白0.94g/L，氯化物110.9mmol/L，糖1.0mmol/L。TB－IgG（－）、TB－IgM（－）。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----病案舉例輔助檢查：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----病案舉例問題：1、病例特點(diǎn)？2、診斷與鑒別診斷？3、治療原則?中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----病案舉例問題：謝謝！謝謝！中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

centralnervoussysteminfection中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

centralnervou概述概述中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----概述定義：

由病毒、細(xì)菌、真菌、立克次體、螺旋體、寄生蟲等多種感染原引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的常見、多發(fā)性疾病。本病屬于中醫(yī)溫病范疇，亦有歸為“狂證”、“癲證”或“頭痛”者。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----概述定義：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----概述感染途徑：

1、血行感染：呼吸道或皮膚血顱內(nèi)

2、直接感染：穿透性外傷、臨近蔓延（化膿性中耳炎、鼻竇炎等）

3、逆行感染：神經(jīng)干顱內(nèi)（單純皰疹、狂犬?。┲袠猩窠?jīng)系統(tǒng)感染----概述感染途徑：病因和發(fā)病機(jī)理病因和發(fā)病機(jī)理中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----病因和發(fā)病機(jī)理一、西醫(yī)病因：

病毒性：乙腦病毒、單純皰疹病毒、風(fēng)疹病毒等。

化膿性：腦膜炎雙球菌、肺炎球菌、

細(xì)菌性：

流感桿菌、金葡菌等。

非化膿性：結(jié)核桿菌等。其他：如新型隱球菌、念珠菌、阿米巴囊蟲等。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----病因和發(fā)病機(jī)理一、西醫(yī)病因：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----病因和發(fā)病機(jī)理西醫(yī)發(fā)病機(jī)理：1、病原體的直接損傷2、機(jī)體免疫反應(yīng)引起損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----病因和發(fā)病機(jī)理西醫(yī)發(fā)病機(jī)理：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----病因和發(fā)病機(jī)理二、中醫(yī)病因病機(jī)：1、病因：溫疫邪毒。2、病機(jī)：正氣不足

邪毒入侵（自口鼻）

衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦之臟腑。臨床特點(diǎn)為化熱最速，易于化火，產(chǎn)生一系列火熾傷陰的病理表現(xiàn)，后期可以出現(xiàn)氣陰兩虛之象。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----病因和發(fā)病機(jī)理二、中醫(yī)病因病機(jī)：臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：一、流行病學(xué)：無明顯年齡、性別、地區(qū)、季節(jié)差異。（結(jié)核性腦膜炎約有20％在5歲前起病，多繼發(fā)于粟粒性肺結(jié)核之后）（新型隱球菌腦膜炎多為青壯年，且既往多有某些慢性病史。該菌特別容易在火雞、鴿子和其他鳥類糞便的土壤中繁殖。

）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----臨床表現(xiàn)二、起病形式：急性：化膿性腦膜炎、病毒性腦膜炎等。亞急性：?jiǎn)渭儼捳畈《灸X炎、散發(fā)性腦炎等。慢性：結(jié)核性腦膜炎、新型隱球菌腦膜炎。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----臨床表現(xiàn)二、起病形式：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----臨床表現(xiàn)三、癥狀和體征：1、首發(fā)癥狀：發(fā)熱、頭痛、上感、腹瀉、皰疹、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等。2、全身感染癥狀：發(fā)熱、煩躁、肌肉酸痛、瘀斑等。3、顱內(nèi)高壓、腦膜刺激征。4、神經(jīng)精神癥狀：意識(shí)、精神等障礙。5、中樞神經(jīng)系統(tǒng)局灶性損害表現(xiàn)。6、原發(fā)病癥狀。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----臨床表現(xiàn)三、癥狀和體征：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----臨床表現(xiàn)四、輔助檢查：1、外周血象：

病毒性：白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或偏低（少數(shù)升高）。細(xì)菌性：白細(xì)胞顯著升高，以中性多形核升高為主。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----臨床表現(xiàn)四、輔助檢查：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----臨床表現(xiàn)四、輔助檢查：2、腦脊液檢查：（1）病毒性：壓力增高，清亮，WBC增高，蛋白質(zhì)正?；蛏愿?，糖和氯化物正常。（2）化膿性：壓力增高，混濁或膿樣，WBC顯著增多，中性為主，蛋白質(zhì)明顯升高，糖和氯化物明顯降低。（3）結(jié)核性：壓力增高，外觀混濁或毛玻璃樣，WBC中度增高，淋巴為主，蛋白稍增高，糖和氯化物降低。（4）隱球菌性：壓力增高，清亮?xí)r有混濁，WBC增高，淋巴為主，蛋白增高，糖和氯化物降低。（5）腦囊蟲?。簤毫φ；蛏?，白細(xì)胞輕度升高，淋巴為主，嗜酸性粒細(xì)胞增高，蛋白正?；蜉p度升高，糖、氯化物正常，特異性抗體陽(yáng)性。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----臨床表現(xiàn)四、輔助檢查：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----臨床表現(xiàn)四、輔助檢查：3、顱腦CT和MRI：早期均可正常。后CT可出現(xiàn)低密度灶或局灶性低密度灶、腦膿腫等。對(duì)腦寄生蟲病有重要意義。4、其他檢查：抗原測(cè)定、腦電圖、腦活檢等。抗原測(cè)定對(duì)明確病原體有重要價(jià)值。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----臨床表現(xiàn)四、輔助檢查：診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----診斷與鑒別診斷一、臨床診斷：

急性或亞急性起病，起病前有上感病史，伴有發(fā)熱、頭痛、神志改變等上述共性表現(xiàn)，結(jié)合顱壓增高、局灶性神經(jīng)體征、流行病學(xué)史等臨床需要高度懷疑為本類疾病。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----診斷與鑒別診斷一、臨床診斷：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----診斷與鑒別診斷二、鑒別診斷：1、急性腦血管意外多見于老年人，既往有各種心腦血管病危險(xiǎn)因素，結(jié)合腰穿、頭顱CT、MRI等可幫助鑒別。2、各種代謝性腦病則患者既往多有基礎(chǔ)疾病，如肝硬化、腎功能不全、COPD等病史，起病多較緩，原發(fā)疾病的癥狀、體征結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查可幫助鑒別。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----診斷與鑒別診斷二、鑒別診斷：治療治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----治療治療：本類疾病治療上均可分為兩大方面：1、針對(duì)共同臨床表現(xiàn)的對(duì)癥支持治療（發(fā)熱、顱內(nèi)壓增高、抽搐、意識(shí)障礙）。2、針對(duì)不同感染原的病因治療。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----治療治療：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----治療對(duì)癥支持治療：一、發(fā)熱：1、休息，制動(dòng)。2、降溫。包括物理、化學(xué)或藥物降溫。3、激素應(yīng)用。根據(jù)不同病情，必要時(shí)適當(dāng)應(yīng)用激素。4、補(bǔ)液及支持治療。5、中醫(yī)中藥：清開靈、醒腦靜。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----治療對(duì)癥支持治療：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----治療對(duì)癥支持治療：二、顱內(nèi)壓增高：機(jī)理為腦脊液的增多、腦水腫和顱內(nèi)占位性病變。其治療主要包括脫水、應(yīng)用激素、手術(shù)等。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----治療對(duì)癥支持治療：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----治療對(duì)癥支持治療：二、顱內(nèi)壓增高：1、脫水藥物：

甘露醇

晶體液

甘油果糖

滲透性脫水白蛋白膠體液血漿

速尿

利尿性脫水利尿酸鈉中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----治療對(duì)癥支持治療：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----治療對(duì)癥支持治療：二、顱內(nèi)壓增高：1、脫水藥物：甘露醇：每次1~2g/kg，靜脈快速滴注或加壓推注。4~6個(gè)小時(shí)重復(fù)。10~15分鐘起效，維持4~6小時(shí)。大量應(yīng)用對(duì)腎臟有損害，尤其老年人，有心、腎功能障礙者慎用。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----治療對(duì)癥支持治療：對(duì)癥支持治療：關(guān)于甘露醇的建議：沒有證據(jù)顯示使用甘露醇有益，因此不常規(guī)推薦（A-III）。（ClinicalPracticeGuidelinesfortheManagementofCryptococcalDisease:2010UpdatebytheInfectiousDiseaseSocietyofAmerica）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----治療對(duì)癥支持治療：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----治療對(duì)癥支持治療：二、顱內(nèi)壓增高：1、脫水藥物：甘油果糖：作用稍緩和?？晒┙o熱量，適用于不能進(jìn)食和慢性顱內(nèi)壓增高患者。不會(huì)引起腎臟損害。危重者與甘露醇合用。每次250ml，每日1~2次，緩慢靜滴（250ml需2小時(shí)注完）。輸注過快可出現(xiàn)血紅蛋白尿。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----治療對(duì)癥支持治療：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----治療對(duì)癥支持治療：二、顱內(nèi)壓增高：1、脫水藥物：速尿：每次20~40mg，每日2~4次，靜推。作用可持續(xù)4~6小時(shí)。此類脫水藥物脫水作用不及甘露醇，且易引起電解質(zhì)紊亂，故少單獨(dú)應(yīng)用而多與高滲性脫水劑交替使用。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----治療對(duì)癥支持治療：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----治療對(duì)癥支持治療：二、顱內(nèi)壓增高：2、腎上腺糖皮質(zhì)激素。本類藥物對(duì)腦水腫，尤其血管源性腦水腫有預(yù)防和治療作用。臨床應(yīng)盡早、短期應(yīng)用，常與高滲性脫水劑合用，更適用于不宜用脫水劑或臨床有休克、脫水、低血壓的患者。常用：地塞米松，5～20mg，靜脈滴注，1次/日。應(yīng)用時(shí)注意預(yù)防感染等并發(fā)癥。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----治療對(duì)癥支持治療：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----治療對(duì)癥支持治療：三、抽搐：1、保持安靜，減少刺激，防止受驚，避免外傷和咬傷舌部等。

2、抗抽搐藥物應(yīng)用，如魯米那、苯妥英鈉、水合氯醛、安定、咪唑安定及其他。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----治療對(duì)癥支持治療：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----治療對(duì)癥支持治療：四、意識(shí)障礙：1、全身支持：（1）循環(huán)：如休克的糾正等。（2）呼吸：保持呼吸道通暢、氧療、呼吸興奮劑、機(jī)械通氣。（3）糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。（4）抗癲癇治療。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----治療對(duì)癥支持治療：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----治療對(duì)癥支持治療：四、意識(shí)障礙：2、促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥物：能量合劑：三磷酸腺苷（20mg）、輔酶A（50U）、細(xì)胞色素C（15-30mg）稀釋于葡萄糖液中，靜脈滴入。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----治療對(duì)癥支持治療：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----治療對(duì)癥支持治療：四、意識(shí)障礙：3、改善微循環(huán)，增加腦灌流量：東莨菪堿、山莨菪堿、低分子右旋糖酐、丹參針等。4、促醒劑的應(yīng)用：如納洛同、胞二磷膽堿、醒腦靜、清開靈、安宮牛黃丸、至寶丹、紫雪丹等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----治療對(duì)癥支持治療：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----治療抗菌藥物滲入腦脊液程度的分類：1、腦膜有無炎癥均能很好透過：磺胺類、甲硝唑、氯霉素、氟孢嘧啶、異煙肼。2、腦膜有炎癥時(shí)能很好透過：青霉素、氨芐西林、頭孢三嗪、頭孢他啶、利福平、乙胺丁醇。3、腦膜有炎癥時(shí)很難透過：林可霉素、環(huán)丙沙星、慶大霉素、兩性霉素B、紅霉素。4、不透過：多粘菌素B。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----治療抗菌藥物滲入腦脊液程度的分類：化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----化膿性腦膜炎治療：原則為針對(duì)病原菌選用足量敏感抗生素，防治感染性休克、防止腦疝等。1、對(duì)癥支持治療：（見前述）。2、病因治療：當(dāng)病原菌未明確時(shí)，應(yīng)選用廣譜抗生素，目前多推薦頭孢曲松或頭孢噻肟+萬古霉素；青霉素或頭孢菌素過敏者，美羅培南或氯霉素+萬古霉素可能有效。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----化膿性腦膜炎治療：原則為針對(duì)病原菌選單純皰疹病毒性腦炎單純皰疹病毒性腦炎中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----單純皰疹病毒性腦炎病原體：

I型：常見，多感染成人。

單純皰疹病毒

II型：多見于新生兒和青少年。HSV為一種DNA病毒，其引起的病變多侵犯顳葉、額葉和邊緣葉腦組織。HSE是最常見的一種非流行性中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒感染性疾病。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----單純皰疹病毒性腦炎病原體：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----單純皰疹病毒性腦炎治療：原則為積極抗病毒，對(duì)癥支持治療。1、對(duì)癥支持治療：（見前述）。2、抗病毒：首選阿昔洛韋，常用15～30mg/(kg.d)，成人常用500mg/次，1次/8h，靜脈滴注，1～2h內(nèi)滴完，連用10～21日，病情嚴(yán)重者可延長(zhǎng)。3、腎上腺糖皮質(zhì)激素：早期、大量和短程給藥。地塞米松，10~20mg/d，1次/日，靜滴，連用10～14天。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----單純皰疹病毒性腦炎治療：原則為積極抗結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----結(jié)核性腦膜炎臨床表現(xiàn)：一、全身表現(xiàn)：結(jié)核中毒癥狀如低熱、盜汗、食欲減退、全身無力、精神萎靡等。二、腦部癥狀：1、顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征；2、腦實(shí)質(zhì)損害；3、顱神經(jīng)損害。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----結(jié)核性腦膜炎臨床表現(xiàn)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----結(jié)核性腦膜炎治療：TBM的治療是綜合性的。其中抗TB治療是整體治療的中心環(huán)節(jié)。1、抗癆藥物治療原則為早期、聯(lián)合、足量、長(zhǎng)期、頓服。一線藥物包括：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素、乙胺丁醇?？偗煶虨?.5～2年。治療期間監(jiān)測(cè)肝臟酶學(xué)水平。2、腎上腺糖皮質(zhì)激素：注意指征掌握。3、對(duì)癥支持治療：（見前述）。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----結(jié)核性腦膜炎治療：隱球菌性腦膜炎隱球菌性腦膜炎中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----隱球菌性腦膜炎臨床特點(diǎn)：1、慢性或亞急性起病，有頭痛、低熱、惡心、嘔吐和腦膜刺激征表現(xiàn)。2、腦脊液典型表現(xiàn)。3、病原學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)新型隱球菌。4、影像學(xué)發(fā)現(xiàn)有腦膜增強(qiáng)反應(yīng)和腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的局限性炎癥病灶。對(duì)疑似病例，應(yīng)反復(fù)多次行病原學(xué)檢查。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----隱球菌性腦膜炎臨床特點(diǎn)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----隱球菌性腦膜炎治療：1、對(duì)癥支持治療（見前述）。2、抗真菌藥物治療：強(qiáng)調(diào)合并用藥和多途徑用藥。常用藥物有兩性霉素B、5－氟胞嘧啶、氟康唑。注意：維生素B1、B6、B12可助長(zhǎng)隱球菌繁殖，故在治療中應(yīng)禁用！中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----隱球菌性腦膜炎治療：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----隱球菌性腦膜炎注意：

鞘內(nèi)或腦室內(nèi)給予兩性霉素B通常不推薦，也很少使用（C-III）。（ClinicalPracticeGuidelinesfortheManagementofCryptococcalDisease:2010UpdatebytheInfectiousDiseaseSocietyofAmerica）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----隱球菌性腦膜炎注意：中醫(yī)治療中醫(yī)治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----中醫(yī)治療辨證分型：早期邪犯衛(wèi)氣：辛涼解表、清氣泄熱（銀翹散合白虎湯）中期氣營(yíng)兩燔：清熱解毒、涼營(yíng)開竅（清瘟敗毒飲）

熱盛動(dòng)風(fēng)：清肝熄風(fēng)、通腑泄熱（羚角鉤藤湯）中后期

熱陷營(yíng)血：清營(yíng)解毒、涼血散血