聯(lián)合臟器切除術在局限侵犯期結直腸癌中的應用教學課件

聯(lián)合臟器切除術在局限侵犯期結直腸癌中的應用幻燈片本課件PPT僅供大家學習使用學習完請自行刪除，謝謝！本課件PPT僅供大家學習使用學習完請自行刪除，謝謝！聯(lián)合臟器切除術在局限侵犯期結直腸癌中的應用幻燈片本課1在美國，結直腸癌的發(fā)病率在癌癥中位于第3位，死亡率為第二位在我國，我國已進入結直腸癌高發(fā)地區(qū)的行列，并仍以年均4%的增幅在不斷攀升上海的結直腸癌發(fā)病率約為40/10萬，已接近西方興旺國家水平，在腫瘤發(fā)病排名中已由第6位上升至第2位在結直腸癌患者中，70歲以上者占51.2%在美國，結直腸癌的發(fā)病率在癌癥中位于第3位，死亡率為第二位2國際上，結直腸癌的5年生存率已經(jīng)超過60%，其中早期病人更可達90%以上在我國一些大醫(yī)院，5年總體生存率可達75%但是，不經(jīng)治療的結直腸癌患者，5年生存率僅為1.8％國際上，結直腸癌的5年生存率已經(jīng)超過60%，其中早期病人更3定義局部結直腸癌臨床病癥不明顯，確診時腫瘤已侵犯或粘連臨近臟器，此時可有或無淋巴結轉移，但病灶仍局限，且無遠處轉移，稱局限侵犯期結直腸癌定義局部結直腸癌臨床病癥不明顯，確診時腫瘤已侵犯或粘連臨近臟4盡管新的影像診斷技術不斷應用于臨床，但是腫瘤侵犯鄰近器官或組織卻常發(fā)現(xiàn)于術中，且多數(shù)體積較大，不伴遠處臟器的轉移局限侵犯期結直腸癌約占5%-15%盡管新的影像診斷技術不斷應用于臨床，但是腫瘤侵犯鄰近器官或組5聯(lián)合臟器切除多見于乙狀結腸癌和直腸癌聯(lián)合臟器切除多見于乙狀結腸癌和直腸癌6聯(lián)合臟器切除便成為臨床治療的最正確選擇不僅可以解除梗阻、出血，到達根治的目的，而且可減輕瘤負荷，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件聯(lián)合臟器切除便成為臨床治療的最正確選擇7第一局部、聯(lián)合臟器切除在局部進展期結腸癌的應用

第一局部、聯(lián)合臟器切除在局部進展期結腸癌的應用

8可行性由于結腸相毗鄰的重要器官不多合并切除后大多數(shù)對患者影響不大操作不復雜所以對這局部患者應該進展合并切除可行性由于結腸相毗鄰的重要器官不多9聯(lián)合切除的器官和原發(fā)灶的部位有關：盲腸癌多合并小腸切除升結腸癌尤其是肝曲結腸癌往往合并肝、膽囊及十二指腸切除,甚至胰頭十二指腸切除而脾曲結腸癌往往合并脾和胰尾的切除乙狀結腸癌往往合并左卵巢、子宮或膀胱局部切除聯(lián)合切除的器官和原發(fā)灶的部位有關：10切除腫瘤的病理生物學特性一般認為結腸癌多為高中分化腺癌,生長速度較慢,且多呈限局性但是低分化腺癌、粘液腺癌多呈浸潤性生長,有極強的向周圍浸潤的能力,當病程達一定時間后極易浸潤至其它器官切除腫瘤的病理生物學特性一般認為結腸癌多為高中分化腺癌,生長11切除腫瘤的病理生物學特性文獻報道：李霖32例：低分化腺癌18例,中分化腺癌3例,粘液腺癌11例白月奎等47例：腺癌39例，黏液腺癌7例，腺癌合并類癌1例。高分化腺癌6例，中分化33例，低分化8例董新舒41例：高分化腺癌3例,中分化腺癌21例,低分化腺癌5例,粘液腺癌12例因而，需要聯(lián)合切除的腫瘤多為分化差的病理類型切除腫瘤的病理生物學特性文獻報道：12聯(lián)合切除時的本卷須知聯(lián)合切除時的本卷須知13胰尾切除，切端應作仔細縫扎，嚴防胰瘺：主胰管結扎：大量研究發(fā)現(xiàn)結扎主胰管可以明顯減少胰漏的發(fā)生超聲刀切割纖維蛋白膠補片胰管小腸吻合術手工縫合閉合器閉合等胰尾切除，切端應作仔細縫扎，嚴防胰瘺：14子宮全切，應防止損傷輸尿管術前常規(guī)經(jīng)膀胱鏡行雙側輸尿管插管,尤其是癌腫包塊過大和宮頸肥大患者尤為重要,它有助于術中準確識別輸尿管熟悉局部解剖，手術操作須在識別清楚并遠離輸尿管的前提下進展處理子宮動脈時應緊貼子宮壁子宮全切，應防止損傷輸尿管15十二指腸受浸潤部位多在降部及水平起始部的前壁十二指腸切除縫合后易造成膽瘺、胰瘺、壞死性胰腺炎及十二指腸狹窄等并發(fā)癥：十二指腸切開長度不宜過長,應縱切橫縫或斜切縫合,以防止術后十二指腸狹窄術中術后應保持膽管、胰管的通暢引流十二指腸乳頭開口重建要符合生理要求十二指腸受浸潤部位多在降部及水平起始部的前壁16切除腎臟應常規(guī)了解對側腎是否有異常情況：術前B超腎功核素腎動態(tài)切除腎臟應常規(guī)了解對側腎是否有異常情況：17對腫瘤浸潤范圍的判斷對腫瘤浸潤范圍的判斷18許多報告說明,術中肉眼判定與術后病理學診斷的一致性很差：董新舒等報道41例中,術后有病理證實僅為13例,其余常規(guī)病理學檢查均未見癌浸潤至其他器官Lighter(1980)報告一致率為33.3%上野雅資(1990)報告一致率為40%,假陽性率為23許多報告說明,術中肉眼判定與術后病理學診斷的一致性很差：19肉眼判定與術后病理學不一致的可能原因:侵及漿膜的癌在對切除標本進展病理檢查時,沒有切到癌浸潤的最尖端(不作連續(xù)切片或相對連續(xù)切片很難辦到)漏檢了在炎癥性粘連的組織中存在的極少量的腫瘤細胞本身就是炎性粘連肉眼判定與術后病理學不一致的可能原因:20原發(fā)癌灶與鄰近器官有明顯粘連,不管是炎性粘連還是癌性浸潤,均說明腫瘤已近中晚期一般炎性粘連易分開,腫瘤浸潤性粘連不易分開原發(fā)癌灶與鄰近器官有明顯粘連,不管是炎性粘連還是癌性浸潤,均21切取活檢進展冰凍病理，因不符合無瘤原那么而不被臨床推薦使用難以判定時,不應強行別離,以免癌細胞擴散或穿破，污染腹腔切取活檢進展冰凍病理，因不符合無瘤原那么而不被臨床推薦使用22在術者高度疑心有外侵，病理未得到證實者，仍以行擴大切除為首選因為追求高的符合率極可能殘留腫瘤，后果更嚴重在術者高度疑心有外侵，病理未得到證實者，仍以行擴大切除為首選23力爭根治力爭根治24對于晚期腫瘤實施合并其他器官切除,盡管大多數(shù)情況下手術并不復雜,但手術相比照較大因此,從腫瘤治療原那么而言,應該防止姑息性的大手術,也就是說,既然決定做合并切除,就應力爭到達根治對于晚期腫瘤實施合并其他器官切除,盡管大多數(shù)情況下手術并不復25對于肉眼觀察可能有腫瘤侵犯的患者，采用剝離切除方法，盡管手術平安，但別離過程中有可能造成腫瘤的種植及血行播散患者局部復發(fā)率可由整塊切除的18%升高到69%，5年生存率可由整塊切除的49%降低到17%所以，手術治療應防止腫瘤剝離切除對于肉眼觀察可能有腫瘤侵犯的患者，采用剝離切除方法，盡管手術26應以大塊切除為原那么：施行右半結腸、左半結腸、橫結腸切除及受浸潤整個器官切除或局部切除應以大塊切除為原那么：27加強圍手術期的處理多有營養(yǎng)不良、低蛋白血癥與貧血,術前應按需要予以糾正糾正水、電解質平衡紊亂進展必要的術前腸道準備加強圍手術期的處理多有營養(yǎng)不良、低蛋白血癥與貧血,術前應按28重視聯(lián)合臟器切除術后的綜合治療患者的病程長，病變晚浸潤至其他器官者多為低分化腺癌及粘液腺癌,這些類型者預后不佳所以一旦合并切除,后期的綜合治療〔化療、放療、免疫治療等〕也是很重要的重視聯(lián)合臟器切除術后的綜合治療患者的病程長，病變晚29聯(lián)合臟器切除的意義結腸癌合并其他器官切除術：最大限度地切除原發(fā)灶不殘留淋巴結轉移癌切除了被浸潤的組織器官聯(lián)合臟器切除的意義結腸癌合并其他器官切除術：30聯(lián)合臟器切除的療效董新舒等:41例術后生存到達5年者22例,其中有13例生存5年以上,5年生存率為53.8%,最長1例生存12年周建農(nóng)等20例合并切除器官浸潤組9例，5年生存率為16.7%；未浸潤組11例，5年生存率為75%聯(lián)合臟器切除的療效董新舒等:41例術后生存到達5年者31聯(lián)合胰十二指腸切除治療結腸癌聯(lián)合胰十二指腸切除治療結腸癌32需要實施結腸癌聯(lián)合胰十二指腸切除的病例：結腸肝曲癌原發(fā)灶較大侵透十二指腸降部1956年，VanProhaska報道了首例結腸癌聯(lián)合胰十二指腸切除需要實施結腸癌聯(lián)合胰十二指腸切除的病例：33結腸癌聯(lián)合胰十二指腸切除術屬特大型手術，創(chuàng)傷大、失血多、手術時間長、吻合口多手術并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率相應增加結腸癌聯(lián)合胰十二指腸切除術屬特大型手術，創(chuàng)傷大、失血多、手術34對于外科醫(yī)師來講，結腸癌聯(lián)合胰十二指腸切除術確實是一種挑戰(zhàn)：病灶能否完整切除？療效是否確切？患者能否耐受手術？醫(yī)療設施和手術者的經(jīng)歷以及患者的經(jīng)濟承受能力等對于外科醫(yī)師來講，結腸癌聯(lián)合胰十二指腸切除術確實是一種挑戰(zhàn)：35應該嚴格掌握好手術適應證患者年齡一般不超過75歲無重要臟器功能障礙腫瘤無遠處轉移征象醫(yī)院的設備、器械和監(jiān)護條件能滿足手術的需要應該嚴格掌握好手術適應證36術者應具備豐富的臨床經(jīng)歷外科醫(yī)生應該切記不僅能夠做大手術，更重要的是應當知道手術應該做多大范圍在切除腫瘤的同時，應最大限度地保存組織器官的功能術者應具備豐富的臨床經(jīng)歷37術前準備患者病史較長，往往有不同程度的嚴重貧血、營養(yǎng)不良和電解質紊亂等病癥老年患者應做心、肺、肝、腎功能的評估，特別要注意是否有高血壓、冠心病、糖尿病等疾患術前1周應停服抗凝藥物術前準備患者病史較長，往往有不同程度的嚴重貧血、營養(yǎng)不良和電38由于腫物較大，常伴有結腸不全性梗阻，術前腸道準備尤為重要，應盡量到達清潔手術器械的準備也是重要環(huán)節(jié)，如特殊的手術拉鉤、胃腸道吻合器等，還應常規(guī)準備血管吻合器械備足血源由于腫物較大，常伴有結腸不全性梗阻，術前腸道準備尤為重要，應39術中：腫瘤與重要血管的關系可從3方面進展探查：外探查：探查十二指腸胰頭部與下腔靜脈和腹主動脈可否別離術中：腫瘤與重要血管的關系可從3方面進展探查：40術中：腫瘤與重要血管的關系上探查：探查胰頸部與門靜脈及腹腔動脈可否分術中：腫瘤與重要血管的關系上探查：探查胰頸部與門靜脈及腹腔動41由于橫結腸癌位置的關系，有時下探查難以完成，從而不能明確腫瘤與腸系膜上靜脈的關系；此時，應備好血管吻合器械再進展別離，必要時行腸系膜上靜脈修補或局部切除吻合。由于橫結腸癌位置的關系，有時下探查難以完成，從而不能明確腫瘤42手術操作要點堅持根治性整塊切除的原那么非整塊切除，早期局部復發(fā)率為70%～100%5年生存率非整塊切除為0～23%，整塊切除為40%～61%手術操作要點堅持根治性整塊切除的原那么43腫瘤與周圍器官的粘連大約60%為腫瘤直接浸潤，40%左右為炎性粘連應該在仔細探查后，設計手術范圍，界定足夠的無瘤切緣，由此范圍的周邊正常組織向腫瘤中心別離，行整塊切除腫瘤與周圍器官的粘連大約60%為腫瘤直接浸潤，40%左右為炎44淋巴結的廓清應與整塊切除同時進展，這樣才能保證整塊切除的完整性淋巴結的廓清應與整塊切除同時進展，這樣才能保證整塊切除的完整45術后管理雖然胰十二指腸切除術手術死亡率在5%以下，但其并發(fā)癥發(fā)生率仍高達27%～50%故術后管理至關重要術后管理雖然胰十二指腸切除術手術死亡率在5%以下，但其并發(fā)癥46良好的監(jiān)護，預防器官功能障礙的發(fā)生胰十二指腸切除術后常有胃腸功能恢復延遲，應加強營養(yǎng)支持嚴密觀察引流情況，及時發(fā)現(xiàn)和處理出血和吻合口瘺的發(fā)生積極有效的抗感染治療良好的監(jiān)護，預防器官功能障礙的發(fā)生47結腸癌聯(lián)合胰十二指腸切除的效果：Berospi等〔2002〕報道1例生存期達116個月Curley等〔1994〕報道7例中有5例平均無瘤生存42個月Koea等〔2000〕報道4例中有3例無瘤生存24～30個月結腸癌聯(lián)合胰十二指腸切除的效果：48第二局部

直腸癌盆腔臟器聯(lián)合切除術第二局部

直腸癌盆腔臟器聯(lián)合切除術49一、局部進展期直腸癌的定義

與生物學特性

一、局部進展期直腸癌的定義

與生物學特性

50約6%～10%的原發(fā)直腸癌及50%的復發(fā)直腸癌，局部病變廣泛，腫瘤長時間浸潤盆內臟器或組織而不發(fā)生遠處轉移，這些腫瘤被稱為局部進展期直腸癌〔LARC〕約6%～10%的原發(fā)直腸癌及50%的復發(fā)直腸癌，局部51一般進展期直腸癌手術時淋巴結轉移率為50%～70%LARC雖然瘤體較大、局部浸潤范圍廣泛，淋巴結轉移率卻相對低得多，僅為25%～40%，約2/3的病人不發(fā)生淋巴結轉移一般進展期直腸癌手術時淋巴結轉移率為50%～70%52LARC可以長期生長于盆腔內并浸潤膀胱、前列腺、輸尿管等盆內臟器較少有遠處轉移的傾向即使手術后再次復發(fā)亦多在局部復發(fā)LARC可以長期生長于盆腔內并浸潤膀胱、前列腺、輸尿管等盆53LARC在組織分化上偏中低度惡性約2/3以上的病例屬中高分化腺癌低分化癌較少。LARC在組織分化上偏中低度惡性54LARC未經(jīng)手術切除治療者平均生存時間為7-8月不全切除者平均生存8-12個月LARC未經(jīng)手術切除治療者平均生存時間為7-8月55二、盆腔臟器聯(lián)合切除術的術式二、盆腔臟器聯(lián)合切除術的術式56為了到達根治局部侵襲性直腸癌的目的，外科手術操作過程中通常需要足夠的切除范圍1950年，Appleby等首次將全盆腔臟器切除術應用于局部侵襲性直腸癌為了到達根治局部侵襲性直腸癌的目的，外科手術操作過程中通常需57直腸癌的盆腔臟器切除術：整塊切除直腸癌及其浸潤臟器包括膀胱、輸尿管下段、男性或女性內生殖器官和盆腔內所有轉移淋巴結必要時尚需切除骶尾骨及盆底肌肉等構造直腸癌的盆腔臟器切除術：58根本術式：全盆腔臟器切除術(totalpelvicexenteration，TPE)后盆腔臟器切除術(posteriorpelvicexenteration,PPE)全盆腔臟器聯(lián)合合并骶骨切除全盆腔臟器聯(lián)合合并半骨盆切除等根本術式：59男性直腸癌侵犯膀胱、前列腺、精囊腺而無遠處播散時應行包括這些臟器及周圍淋巴結在內的全盆腔清掃術男性直腸癌侵犯膀胱、前列腺、精囊腺而無遠處播散時應行包括這些60女性直腸癌侵犯子宮、附件或陰道時應行包括子宮、附件、闊韌帶、陰道后壁和前方陰道側壁及其周圍淋巴結在內的后盆腔清掃術女性直腸癌侵犯子宮、附件或陰道時應行包括子宮、附件、61原發(fā)LVRC：雖然盆腔內臟器廣泛受侵，但由于直腸兩側以及前方有直腸固有筋膜〔臟層盆筋膜〕，前方有膀胱、子宮等作為天然屏障，因此絕大多數(shù)腫瘤與盆壁間仍有正常間隙，整體切除率很高原發(fā)LVRC：62復發(fā)LVRC：側方與前方的屏障已然破壞，腫瘤常與盆壁粘連密切或侵犯盆壁，切除難度明顯高于原發(fā)病例，但仍然有相當比例的病人可到達根治性切除。據(jù)尸解報告，50%的病人直至死亡時腫瘤仍可切除聯(lián)合臟器切除術在局限侵犯期結直腸癌中的應用教學課件63而近年大量的臨床研究資料也說明：聯(lián)合盆腔臟器切除是治療LARC惟一有效并可能獲得根治的手段聯(lián)合臟器切除術在局限侵犯期結直腸癌中的應用教學課件64三、手術適應癥與禁忌癥三、手術適應癥與禁忌癥65TPE手術時間長、出血量大需行尿、便雙重改道,手術難度高手術并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較高術后因雙造口生活質量有所下降TPE手術時間長、出血量大66TPE只能作為根治性手術時的考慮對手術達不到根治目的的病例，不應試行擴大根治術TPE只能作為根治性手術時的考慮67術式的選擇應在術前行CT、MRI甚至PET/CT等詳細的檢查，在了解腫瘤侵犯范圍的根底上作出，但最終仍根據(jù)術中情況決定術式的選擇應在術前行CT、MRI甚至PET/CT等詳細的檢查68手術禁忌證：年老體弱、有心肺功能障礙、明顯營養(yǎng)不良有廣泛淋巴、血行轉移，腹膜種植一側下肢進展性水腫或坐骨神經(jīng)痛的病人，多提示腫瘤已侵犯患側血管神經(jīng)，不宜手術而當骶骨受侵范圍超過骶8水平或腫瘤已侵及對側骨性骨盆者應視為手術禁忌證手術禁忌證：69手術適應癥：對于已獲病理診斷的局部侵襲性直腸癌只要腫瘤侵及膀胱、前列腺、后尿道或輸尿管等盆腔臟器無遠處轉移〔如肝，肺、骨〕證據(jù)、無腹水的患者均應積極手術探查，爭取行盆腔臟器聯(lián)合切除術以到達根治目的手術適應癥：70四、術中要點四、術中要點711、根治問題由于直腸位于狹小的盆腔內，與周圍組織、器官關系甚為密切前壁與前列腺、膀胱三角區(qū)、陰道后壁間的間隔缺乏4mm，腫瘤一旦突破直腸固有筋膜極易浸潤上述臟器1、根治問題由于直腸位于狹小的盆腔內，與周圍組織、器官關系甚72術中判斷癌腫是侵犯鄰近臟器還是因炎癥或術后瘢痕與之粘連十分困難，文獻報告術中判斷與術后病理的符合率為40%～84%術中取活檢有促進腫瘤擴散的危險，活檢陰性也不能排除腫瘤浸潤的可能術中判斷癌腫是侵犯鄰近臟器還是因炎癥或術后瘢痕與之粘連十分困73術中如果發(fā)現(xiàn)癌腫已侵犯Denonvilliers筋膜或粘連嚴密而質脆，結合術前影像學檢查高度疑心膀胱、前列腺或輸尿管等盆腔臟器受侵時，那么應行盆腔臟器聯(lián)合切除術聯(lián)合臟器切除術在局限侵犯期結直腸癌中的應用教學課件74遵循整塊切除的根本原那么防止剝離癌瘤與受累臟器或組織間的粘連切除相鄰1cm以遠的正常組織，以保證切緣的平安遵循整塊切除的根本原那么75對于原發(fā)性LARC同時還要按照直腸癌的根治原那么進展TME及側方淋巴結清掃對于原發(fā)性LARC同時還要按照直腸癌的根治原那么進展TME762、出血的問題由于盆腔狹小，腫瘤體積大而血供豐富有骶前靜脈、陰莖背靜脈、前列腺靜脈、膀胱靜脈叢鄰近腫瘤復發(fā)病例解剖關系不清極易造成術中大出血2、出血的問題由于盆腔狹小，腫瘤體積大而血供豐富77手術中大出血部位常位于骶外側靜脈和髂內靜脈的分支處，骶骨中軸線附近出血相對較少，先從中線別離再向兩側延伸別離兩側時先暴露髂血管，再沿其仔細耐心地銳性別離常?？深A先發(fā)現(xiàn)這些靜脈并進展預防性結扎或縫扎，從而減少大出血的發(fā)生手術中大出血部位常位于骶外側靜脈和髂內靜脈的分支處，骶骨中軸78一旦發(fā)生出血：在顯露不良的情況下強行鉗夾縫合止血常加重血管的撕裂，導致難以控制的大出血應先準確壓迫暫時止血同時進一步別離腫瘤，爭取盡快將腫瘤切除。因為切除腫瘤后術野較開闊，顯露很好，止血容易成功一旦發(fā)生出血：79止血方法有多種，應根據(jù)不同情況來選擇：假設出血發(fā)生在側方骶外側靜脈或其分支，多可縫扎止血假設遇遠側骶椎椎體發(fā)出的椎體靜脈出血，由于靜脈外膜與骨面融合，撕裂靜脈縮入骨孔，縫扎止血往往無效，以紗條填塞止血簡單有效，尤其是病人失血較多，循環(huán)不穩(wěn)情況下更為實用止血方法有多種，應根據(jù)不同情況來選擇：803、保存肛門問題如果病人腫瘤部位較高，腫瘤下緣距肛提?。?CM，那么有可能保存肛門，于腫瘤遠端至少2cm處切斷直腸，其方法同DIXON術。假設腫瘤屬低分化，并有明顯淋巴結轉移跡象者，遠側切除長度不宜＜5cm。3、保存肛門問題如果病人腫瘤部位較高，腫瘤下緣距肛提?。?C81對于腫瘤僅侵及一側輸尿管下段者，合并患側輸尿管下段切除即可，防止TPE帶來的尿路改道對于腫瘤僅侵及一側輸尿管下段者，合并患側輸尿管下段切除即可，82五、圍手術期并發(fā)癥五、圍手術期并發(fā)癥83局部侵襲性直腸癌行全盆腔臟器切除術是目前較為公認的治療方式之一圍手術期并發(fā)癥一直是術者最關注的問題和預后指標局部侵襲性直腸癌行全盆腔臟器切除術是目前較為公認的治療方式之84手術死亡率已降至10%以下但手術并發(fā)癥發(fā)生率在50%復發(fā)性LARC更是高達77.8%手術死亡率已降至10%以下85術中術后的出血傷口和腹內感染小腸會陰瘺尿流改道術后吻合口漏術后胰腺炎小腸梗阻等術中術后的出血86出血由于局部侵襲性直腸癌使原來狹小的盆腔更顯狹窄和復雜，而腫瘤體積大、血供豐富，有骶前靜脈、陰莖背靜脈、前列腺靜脈、膀胱靜脈從鄰近腫瘤，操作困難．因此極易造成術中大出血此外，術中腫瘤與周圍組織之間形成嚴重的粘連，別離粘連的過程可能引發(fā)致命性骶前大出血。出血由于局部侵襲性直腸癌使原來狹小的盆腔更顯狹窄和復雜，而腫87預防出血術前病情的正確評估清晰的解剖思路正確的術中路徑有學者指出可以預防性結扎或縫扎盆腔內血管，從而減少大出血的機率預防出血術前病情的正確評估88術后盆腔巨大殘腔的處理術后盆腔內遺留巨大殘腔是引起會陰傷口感染不愈、粘連性腸梗阻、甚至小腸會陰瘺等并發(fā)癥的重要原因，需妥善處理多數(shù)學者均支持盆腔臟器聯(lián)合切除術后應力爭關閉盆腔間隙的觀點，而目前通常采用的方法是使用生物學材料和自身材料(帶蒂大網(wǎng)膜包裹，有人主張肌瓣填塞)進展修補術后盆腔巨大殘腔的處理術后盆腔內遺留巨大殘腔是引起會陰傷口感89療效終究聯(lián)合臟器切除術后遠期效果如何？是否值得去冒如此大的風險呢？療效終究聯(lián)合臟器切除術后遠期效果如何？90北京大學第一醫(yī)院報告TPE手術63例：手術總死亡率為1.6%術后并發(fā)癥發(fā)生率為42.9%,絕大多數(shù)為粘連性腸梗阻及會陰傷口感染，一般經(jīng)保守治療可緩解或治愈全組術后5年存活率為23.7%北京大學第一醫(yī)院報告TPE手術63例：91手術的遠期療效與淋巴結轉移情況密切相關文獻報道：淋巴結轉移陽性病人TPE術后5年存活率為29%～45%，均明顯低于同組資料中的無淋巴結轉移組手術的遠期療效與淋巴結轉移情況密切相關92原發(fā)癌組復發(fā)癌組n2835術后并發(fā)癥32.1%51.4%再次局部復發(fā)15.4%48%5年存活率38.5%16說明：對于可能侵及盆腔臟器的原發(fā)直腸癌應爭取第一次手術治療時即行TPE，以保證手術的根治性，延長病人的生存時間原發(fā)直腸癌和復發(fā)直腸癌接受TPE治療后的差異n2835術后并發(fā)癥32.1%51.4%再次局部復發(fā)15.493多數(shù)病例選擇行保守治療的結果是導致生活質量極差假設恰中選擇適應癥，局部侵襲性直腸癌患者?？梢酝ㄟ^根治性切除使患者的生活質量明顯改善，并獲得長期生存的時機多數(shù)病例選擇行保守治療的結果是導致生活質量極差94聯(lián)合臟器切除術在局限侵犯期結直腸癌中的應用幻燈片本課件PPT僅供大家學習使用學習完請自行刪除，謝謝！本課件PPT僅供大家學習使用學習完請自行刪除，謝謝！聯(lián)合臟器切除術在局限侵犯期結直腸癌中的應用幻燈片本課95在美國，結直腸癌的發(fā)病率在癌癥中位于第3位，死亡率為第二位在我國，我國已進入結直腸癌高發(fā)地區(qū)的行列，并仍以年均4%的增幅在不斷攀升上海的結直腸癌發(fā)病率約為40/10萬，已接近西方興旺國家水平，在腫瘤發(fā)病排名中已由第6位上升至第2位在結直腸癌患者中，70歲以上者占51.2%在美國，結直腸癌的發(fā)病率在癌癥中位于第3位，死亡率為第二位96國際上，結直腸癌的5年生存率已經(jīng)超過60%，其中早期病人更可達90%以上在我國一些大醫(yī)院，5年總體生存率可達75%但是，不經(jīng)治療的結直腸癌患者，5年生存率僅為1.8％國際上，結直腸癌的5年生存率已經(jīng)超過60%，其中早期病人更97定義局部結直腸癌臨床病癥不明顯，確診時腫瘤已侵犯或粘連臨近臟器，此時可有或無淋巴結轉移，但病灶仍局限，且無遠處轉移，稱局限侵犯期結直腸癌定義局部結直腸癌臨床病癥不明顯，確診時腫瘤已侵犯或粘連臨近臟98盡管新的影像診斷技術不斷應用于臨床，但是腫瘤侵犯鄰近器官或組織卻常發(fā)現(xiàn)于術中，且多數(shù)體積較大，不伴遠處臟器的轉移局限侵犯期結直腸癌約占5%-15%盡管新的影像診斷技術不斷應用于臨床，但是腫瘤侵犯鄰近器官或組99聯(lián)合臟器切除多見于乙狀結腸癌和直腸癌聯(lián)合臟器切除多見于乙狀結腸癌和直腸癌100聯(lián)合臟器切除便成為臨床治療的最正確選擇不僅可以解除梗阻、出血，到達根治的目的，而且可減輕瘤負荷，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件聯(lián)合臟器切除便成為臨床治療的最正確選擇101第一局部、聯(lián)合臟器切除在局部進展期結腸癌的應用

第一局部、聯(lián)合臟器切除在局部進展期結腸癌的應用

102可行性由于結腸相毗鄰的重要器官不多合并切除后大多數(shù)對患者影響不大操作不復雜所以對這局部患者應該進展合并切除可行性由于結腸相毗鄰的重要器官不多103聯(lián)合切除的器官和原發(fā)灶的部位有關：盲腸癌多合并小腸切除升結腸癌尤其是肝曲結腸癌往往合并肝、膽囊及十二指腸切除,甚至胰頭十二指腸切除而脾曲結腸癌往往合并脾和胰尾的切除乙狀結腸癌往往合并左卵巢、子宮或膀胱局部切除聯(lián)合切除的器官和原發(fā)灶的部位有關：104切除腫瘤的病理生物學特性一般認為結腸癌多為高中分化腺癌,生長速度較慢,且多呈限局性但是低分化腺癌、粘液腺癌多呈浸潤性生長,有極強的向周圍浸潤的能力,當病程達一定時間后極易浸潤至其它器官切除腫瘤的病理生物學特性一般認為結腸癌多為高中分化腺癌,生長105切除腫瘤的病理生物學特性文獻報道：李霖32例：低分化腺癌18例,中分化腺癌3例,粘液腺癌11例白月奎等47例：腺癌39例，黏液腺癌7例，腺癌合并類癌1例。高分化腺癌6例，中分化33例，低分化8例董新舒41例：高分化腺癌3例,中分化腺癌21例,低分化腺癌5例,粘液腺癌12例因而，需要聯(lián)合切除的腫瘤多為分化差的病理類型切除腫瘤的病理生物學特性文獻報道：106聯(lián)合切除時的本卷須知聯(lián)合切除時的本卷須知107胰尾切除，切端應作仔細縫扎，嚴防胰瘺：主胰管結扎：大量研究發(fā)現(xiàn)結扎主胰管可以明顯減少胰漏的發(fā)生超聲刀切割纖維蛋白膠補片胰管小腸吻合術手工縫合閉合器閉合等胰尾切除，切端應作仔細縫扎，嚴防胰瘺：108子宮全切，應防止損傷輸尿管術前常規(guī)經(jīng)膀胱鏡行雙側輸尿管插管,尤其是癌腫包塊過大和宮頸肥大患者尤為重要,它有助于術中準確識別輸尿管熟悉局部解剖，手術操作須在識別清楚并遠離輸尿管的前提下進展處理子宮動脈時應緊貼子宮壁子宮全切，應防止損傷輸尿管109十二指腸受浸潤部位多在降部及水平起始部的前壁十二指腸切除縫合后易造成膽瘺、胰瘺、壞死性胰腺炎及十二指腸狹窄等并發(fā)癥：十二指腸切開長度不宜過長,應縱切橫縫或斜切縫合,以防止術后十二指腸狹窄術中術后應保持膽管、胰管的通暢引流十二指腸乳頭開口重建要符合生理要求十二指腸受浸潤部位多在降部及水平起始部的前壁110切除腎臟應常規(guī)了解對側腎是否有異常情況：術前B超腎功核素腎動態(tài)切除腎臟應常規(guī)了解對側腎是否有異常情況：111對腫瘤浸潤范圍的判斷對腫瘤浸潤范圍的判斷112許多報告說明,術中肉眼判定與術后病理學診斷的一致性很差：董新舒等報道41例中,術后有病理證實僅為13例,其余常規(guī)病理學檢查均未見癌浸潤至其他器官Lighter(1980)報告一致率為33.3%上野雅資(1990)報告一致率為40%,假陽性率為23許多報告說明,術中肉眼判定與術后病理學診斷的一致性很差：113肉眼判定與術后病理學不一致的可能原因:侵及漿膜的癌在對切除標本進展病理檢查時,沒有切到癌浸潤的最尖端(不作連續(xù)切片或相對連續(xù)切片很難辦到)漏檢了在炎癥性粘連的組織中存在的極少量的腫瘤細胞本身就是炎性粘連肉眼判定與術后病理學不一致的可能原因:114原發(fā)癌灶與鄰近器官有明顯粘連,不管是炎性粘連還是癌性浸潤,均說明腫瘤已近中晚期一般炎性粘連易分開,腫瘤浸潤性粘連不易分開原發(fā)癌灶與鄰近器官有明顯粘連,不管是炎性粘連還是癌性浸潤,均115切取活檢進展冰凍病理，因不符合無瘤原那么而不被臨床推薦使用難以判定時,不應強行別離,以免癌細胞擴散或穿破，污染腹腔切取活檢進展冰凍病理，因不符合無瘤原那么而不被臨床推薦使用116在術者高度疑心有外侵，病理未得到證實者，仍以行擴大切除為首選因為追求高的符合率極可能殘留腫瘤，后果更嚴重在術者高度疑心有外侵，病理未得到證實者，仍以行擴大切除為首選117力爭根治力爭根治118對于晚期腫瘤實施合并其他器官切除,盡管大多數(shù)情況下手術并不復雜,但手術相比照較大因此,從腫瘤治療原那么而言,應該防止姑息性的大手術,也就是說,既然決定做合并切除,就應力爭到達根治對于晚期腫瘤實施合并其他器官切除,盡管大多數(shù)情況下手術并不復119對于肉眼觀察可能有腫瘤侵犯的患者，采用剝離切除方法，盡管手術平安，但別離過程中有可能造成腫瘤的種植及血行播散患者局部復發(fā)率可由整塊切除的18%升高到69%，5年生存率可由整塊切除的49%降低到17%所以，手術治療應防止腫瘤剝離切除對于肉眼觀察可能有腫瘤侵犯的患者，采用剝離切除方法，盡管手術120應以大塊切除為原那么：施行右半結腸、左半結腸、橫結腸切除及受浸潤整個器官切除或局部切除應以大塊切除為原那么：121加強圍手術期的處理多有營養(yǎng)不良、低蛋白血癥與貧血,術前應按需要予以糾正糾正水、電解質平衡紊亂進展必要的術前腸道準備加強圍手術期的處理多有營養(yǎng)不良、低蛋白血癥與貧血,術前應按122重視聯(lián)合臟器切除術后的綜合治療患者的病程長，病變晚浸潤至其他器官者多為低分化腺癌及粘液腺癌,這些類型者預后不佳所以一旦合并切除,后期的綜合治療〔化療、放療、免疫治療等〕也是很重要的重視聯(lián)合臟器切除術后的綜合治療患者的病程長，病變晚123聯(lián)合臟器切除的意義結腸癌合并其他器官切除術：最大限度地切除原發(fā)灶不殘留淋巴結轉移癌切除了被浸潤的組織器官聯(lián)合臟器切除的意義結腸癌合并其他器官切除術：124聯(lián)合臟器切除的療效董新舒等:41例術后生存到達5年者22例,其中有13例生存5年以上,5年生存率為53.8%,最長1例生存12年周建農(nóng)等20例合并切除器官浸潤組9例，5年生存率為16.7%；未浸潤組11例，5年生存率為75%聯(lián)合臟器切除的療效董新舒等:41例術后生存到達5年者125聯(lián)合胰十二指腸切除治療結腸癌聯(lián)合胰十二指腸切除治療結腸癌126需要實施結腸癌聯(lián)合胰十二指腸切除的病例：結腸肝曲癌原發(fā)灶較大侵透十二指腸降部1956年，VanProhaska報道了首例結腸癌聯(lián)合胰十二指腸切除需要實施結腸癌聯(lián)合胰十二指腸切除的病例：127結腸癌聯(lián)合胰十二指腸切除術屬特大型手術，創(chuàng)傷大、失血多、手術時間長、吻合口多手術并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率相應增加結腸癌聯(lián)合胰十二指腸切除術屬特大型手術，創(chuàng)傷大、失血多、手術128對于外科醫(yī)師來講，結腸癌聯(lián)合胰十二指腸切除術確實是一種挑戰(zhàn)：病灶能否完整切除？療效是否確切？患者能否耐受手術？醫(yī)療設施和手術者的經(jīng)歷以及患者的經(jīng)濟承受能力等對于外科醫(yī)師來講，結腸癌聯(lián)合胰十二指腸切除術確實是一種挑戰(zhàn)：129應該嚴格掌握好手術適應證患者年齡一般不超過75歲無重要臟器功能障礙腫瘤無遠處轉移征象醫(yī)院的設備、器械和監(jiān)護條件能滿足手術的需要應該嚴格掌握好手術適應證130術者應具備豐富的臨床經(jīng)歷外科醫(yī)生應該切記不僅能夠做大手術，更重要的是應當知道手術應該做多大范圍在切除腫瘤的同時，應最大限度地保存組織器官的功能術者應具備豐富的臨床經(jīng)歷131術前準備患者病史較長，往往有不同程度的嚴重貧血、營養(yǎng)不良和電解質紊亂等病癥老年患者應做心、肺、肝、腎功能的評估，特別要注意是否有高血壓、冠心病、糖尿病等疾患術前1周應停服抗凝藥物術前準備患者病史較長，往往有不同程度的嚴重貧血、營養(yǎng)不良和電132由于腫物較大，常伴有結腸不全性梗阻，術前腸道準備尤為重要，應盡量到達清潔手術器械的準備也是重要環(huán)節(jié)，如特殊的手術拉鉤、胃腸道吻合器等，還應常規(guī)準備血管吻合器械備足血源由于腫物較大，常伴有結腸不全性梗阻，術前腸道準備尤為重要，應133術中：腫瘤與重要血管的關系可從3方面進展探查：外探查：探查十二指腸胰頭部與下腔靜脈和腹主動脈可否別離術中：腫瘤與重要血管的關系可從3方面進展探查：134術中：腫瘤與重要血管的關系上探查：探查胰頸部與門靜脈及腹腔動脈可否分術中：腫瘤與重要血管的關系上探查：探查胰頸部與門靜脈及腹腔動135由于橫結腸癌位置的關系，有時下探查難以完成，從而不能明確腫瘤與腸系膜上靜脈的關系；此時，應備好血管吻合器械再進展別離，必要時行腸系膜上靜脈修補或局部切除吻合。由于橫結腸癌位置的關系，有時下探查難以完成，從而不能明確腫瘤136手術操作要點堅持根治性整塊切除的原那么非整塊切除，早期局部復發(fā)率為70%～100%5年生存率非整塊切除為0～23%，整塊切除為40%～61%手術操作要點堅持根治性整塊切除的原那么137腫瘤與周圍器官的粘連大約60%為腫瘤直接浸潤，40%左右為炎性粘連應該在仔細探查后，設計手術范圍，界定足夠的無瘤切緣，由此范圍的周邊正常組織向腫瘤中心別離，行整塊切除腫瘤與周圍器官的粘連大約60%為腫瘤直接浸潤，40%左右為炎138淋巴結的廓清應與整塊切除同時進展，這樣才能保證整塊切除的完整性淋巴結的廓清應與整塊切除同時進展，這樣才能保證整塊切除的完整139術后管理雖然胰十二指腸切除術手術死亡率在5%以下，但其并發(fā)癥發(fā)生率仍高達27%～50%故術后管理至關重要術后管理雖然胰十二指腸切除術手術死亡率在5%以下，但其并發(fā)癥140良好的監(jiān)護，預防器官功能障礙的發(fā)生胰十二指腸切除術后常有胃腸功能恢復延遲，應加強營養(yǎng)支持嚴密觀察引流情況，及時發(fā)現(xiàn)和處理出血和吻合口瘺的發(fā)生積極有效的抗感染治療良好的監(jiān)護，預防器官功能障礙的發(fā)生141結腸癌聯(lián)合胰十二指腸切除的效果：Berospi等〔2002〕報道1例生存期達116個月Curley等〔1994〕報道7例中有5例平均無瘤生存42個月Koea等〔2000〕報道4例中有3例無瘤生存24～30個月結腸癌聯(lián)合胰十二指腸切除的效果：142第二局部

直腸癌盆腔臟器聯(lián)合切除術第二局部

直腸癌盆腔臟器聯(lián)合切除術143一、局部進展期直腸癌的定義

與生物學特性

一、局部進展期直腸癌的定義

與生物學特性

144約6%～10%的原發(fā)直腸癌及50%的復發(fā)直腸癌，局部病變廣泛，腫瘤長時間浸潤盆內臟器或組織而不發(fā)生遠處轉移，這些腫瘤被稱為局部進展期直腸癌〔LARC〕約6%～10%的原發(fā)直腸癌及50%的復發(fā)直腸癌，局部145一般進展期直腸癌手術時淋巴結轉移率為50%～70%LARC雖然瘤體較大、局部浸潤范圍廣泛，淋巴結轉移率卻相對低得多，僅為25%～40%，約2/3的病人不發(fā)生淋巴結轉移一般進展期直腸癌手術時淋巴結轉移率為50%～70%146LARC可以長期生長于盆腔內并浸潤膀胱、前列腺、輸尿管等盆內臟器較少有遠處轉移的傾向即使手術后再次復發(fā)亦多在局部復發(fā)LARC可以長期生長于盆腔內并浸潤膀胱、前列腺、輸尿管等盆147LARC在組織分化上偏中低度惡性約2/3以上的病例屬中高分化腺癌低分化癌較少。LARC在組織分化上偏中低度惡性148LARC未經(jīng)手術切除治療者平均生存時間為7-8月不全切除者平均生存8-12個月LARC未經(jīng)手術切除治療者平均生存時間為7-8月149二、盆腔臟器聯(lián)合切除術的術式二、盆腔臟器聯(lián)合切除術的術式150為了到達根治局部侵襲性直腸癌的目的，外科手術操作過程中通常需要足夠的切除范圍1950年，Appleby等首次將全盆腔臟器切除術應用于局部侵襲性直腸癌為了到達根治局部侵襲性直腸癌的目的，外科手術操作過程中通常需151直腸癌的盆腔臟器切除術：整塊切除直腸癌及其浸潤臟器包括膀胱、輸尿管下段、男性或女性內生殖器官和盆腔內所有轉移淋巴結必要時尚需切除骶尾骨及盆底肌肉等構造直腸癌的盆腔臟器切除術：152根本術式：全盆腔臟器切除術(totalpelvicexenteration，TPE)后盆腔臟器切除術(posteriorpelvicexenteration,PPE)全盆腔臟器聯(lián)合合并骶骨切除全盆腔臟器聯(lián)合合并半骨盆切除等根本術式：153男性直腸癌侵犯膀胱、前列腺、精囊腺而無遠處播散時應行包括這些臟器及周圍淋巴結在內的全盆腔清掃術男性直腸癌侵犯膀胱、前列腺、精囊腺而無遠處播散時應行包括這些154女性直腸癌侵犯子宮、附件或陰道時應行包括子宮、附件、闊韌帶、陰道后壁和前方陰道側壁及其周圍淋巴結在內的后盆腔清掃術女性直腸癌侵犯子宮、附件或陰道時應行包括子宮、附件、155原發(fā)LVRC：雖然盆腔內臟器廣泛受侵，但由于直腸兩側以及前方有直腸固有筋膜〔臟層盆筋膜〕，前方有膀胱、子宮等作為天然屏障，因此絕大多數(shù)腫瘤與盆壁間仍有正常間隙，整體切除率很高原發(fā)LVRC：156復發(fā)LVRC：側方與前方的屏障已然破壞，腫瘤常與盆壁粘連密切或侵犯盆壁，切除難度明顯高于原發(fā)病例，但仍然有相當比例的病人可到達根治性切除。據(jù)尸解報告，50%的病人直至死亡時腫瘤仍可切除聯(lián)合臟器切除術在局限侵犯期結直腸癌中的應用教學課件157而近年大量的臨床研究資料也說明：聯(lián)合盆腔臟器切除是治療LARC惟一有效并可能獲得根治的手段聯(lián)合臟器切除術在局限侵犯期結直腸癌中的應用教學課件158三、手術適應癥與禁忌癥三、手術適應癥與禁忌癥159TPE手術時間長、出血量大需行尿、便雙重改道,手術難度高手術并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較高術后因雙造口生活質量有所下降TPE手術時間長、出血量大160TPE只能作為根治性手術時的考慮對手術達不到根治目的的病例，不應試行擴大根治術TPE只能作為根治性手術時的考慮161術式的選擇應在術前行CT、MRI甚至PET/CT等詳細的檢查，在了解腫瘤侵犯范圍的根底上作出，但最終仍根據(jù)術中情況決定術式的選擇應在術前行CT、MRI甚至PET/CT等詳細的檢查162手術禁忌證：年老體弱、有心肺功能障礙、明顯營養(yǎng)不良有廣泛淋巴、血行轉移，腹膜種植一側下肢進展性水腫或坐骨神經(jīng)痛的病人，多提示腫瘤已侵犯患側血管神經(jīng)，不宜手術而當骶骨受侵范圍超過骶8水平或腫瘤已侵及對側骨性骨盆者應視為手術禁忌證手術禁忌證：163手術適應癥：對于已獲病理診斷的局部侵襲性直腸癌只要腫瘤侵及膀胱、前列腺、后尿道或輸尿管等盆腔臟器無遠處轉移〔如肝，肺、骨〕證據(jù)、無腹水的患者均應積極手術探查，爭取行盆腔臟器聯(lián)合切除術以到達根治目的手術適應癥：164四、術中要點四、術中要點1651、根治問題由于直腸位于狹小的盆腔內，與周圍組織、器官關系甚為密切前壁與前列腺、膀胱三角區(qū)、陰道后壁間的間隔缺乏4mm，腫瘤一旦突破直腸固有筋膜極易浸潤上述臟器1、根治問題由于直腸位于狹小的盆腔內，與周圍組織、器官關系甚166術中判斷癌腫是侵犯鄰近臟器還是因炎癥或術后瘢痕與之粘連十分困難，文獻報告術中判斷與術后病理的符合率為40%～84%術中取活檢有促進腫瘤擴散的危險，活檢陰性也不能排除腫瘤浸潤的可能術中判斷癌腫是侵犯鄰近臟器還是因炎癥或術后瘢痕與之粘連十分困167術中如果發(fā)現(xiàn)癌腫已侵犯Denonvilliers筋膜或粘連嚴密而質脆，結合術前影像學檢查高度疑心膀胱、前列腺或輸尿管等盆腔臟器受侵時，那么應行盆腔臟器聯(lián)合切除術聯(lián)合臟器切除術在局限侵犯期結直腸癌中的應用教學課件168遵循整塊切除的根本原那么防止剝離癌瘤與受累臟器或組織間的粘連切除相鄰1cm以遠的正常組織，以保證切緣的平安遵循整塊切除的根本原那么169對于原發(fā)性LARC同時還要按照直腸癌的根治原那么進展TME及側方淋巴結清掃對于原發(fā)性LARC同時還要按照直腸癌的根治原那么進展TME1702、出血的問題由于盆腔狹小，腫瘤體積大而血供豐富有骶前靜脈、陰莖背靜脈、前列腺靜脈、膀胱靜脈叢鄰近腫瘤復發(fā)病例解剖關系不清極易造成術中大出血2、出血的問題由于盆腔狹小，腫瘤體積大而血供豐富171手術中大出血部位