慢性閉塞性病變CTO病變治療策略講解培訓(xùn)課件

介入心臟醫(yī)生的最后挑戰(zhàn)——CTOTheFinalFrontiers

分叉病變

左主干病變小血管病變多支血管及/或彌漫性病變

慢性閉塞性病變(CTO)Multi-vesseldiseasewithCTO1慢性閉塞性病變CTO病變治療策略講解12/29/2022介入心臟醫(yī)生的最后挑戰(zhàn)——CTOTheFinalFron1CTO病變比率

30%70%PatientswithTotalOcclusionsPatientswithoutTotalOcclusionsSource:CardiacDataResources,TheBLGGroup30%ofpatientshaveoneormoretotalocclusions2慢性閉塞性病變CTO病變治療策略講解12/29/2022CTO病變比率30%70%PatientswithTo2CTO病變血管再通的理論價(jià)值延長(zhǎng)生命

改善左室功能

增加心肌電活動(dòng)穩(wěn)定性，減少心律失常事件增加以后可能出現(xiàn)的冠狀動(dòng)脈閉塞事件耐受性減少CABG提高生活質(zhì)量3慢性閉塞性病變CTO病變治療策略講解12/29/2022CTO病變血管再通的理論價(jià)值延長(zhǎng)生命3慢性閉塞性病變CTO3開(kāi)通CTO的理由－

生存率結(jié)果2,007ConsecutiveCTOpatientsJune1980–December1999

…distinct10-yearsurvivaladvantageforsuccessfulCTOtreatmentcomparedtofailedCTOtreatment.(73.5%vs65.1%,p=0.001)

Sueroet.al-JACCAugust2001

4慢性閉塞性病變CTO病變治療策略講解12/29/2022開(kāi)通CTO的理由－

生存率結(jié)果2,007Consecut4存活心肌的檢測(cè)CTO-PCI的前提檢測(cè)方法超聲心動(dòng)圖：負(fù)荷試驗(yàn)—心肌血流和功能檢測(cè)SPECT：負(fù)荷試驗(yàn)—心肌灌注和功能檢測(cè)PET：心肌血流和代謝檢測(cè)MRI：較好區(qū)分疤痕與存活心肌5慢性閉塞性病變CTO病變治療策略講解12/29/2022存活心肌的檢測(cè)CTO-PCI的前提5慢性閉塞性病變CTO病變5CTO病變介入治療的難度非CTO病變的介入治療成功率:>95%CTO病變的介入治療成功率:大約

60%Themajordeterminantofsuccessispassageoftheguidewireacrossthelesion?。?！6慢性閉塞性病變CTO病變治療策略講解12/29/2022CTO病變介入治療的難度非CTO病變的介入治療成功率:>96J-CTO評(píng)分簡(jiǎn)單0分復(fù)雜1分困難2分非常困難3分7慢性閉塞性病變CTO病變治療策略講解12/29/2022J-CTO評(píng)分7慢性閉塞性病變CTO病變治療策略講解12/27CTO病變介入治療的策略正向開(kāi)通策略逆向開(kāi)通策略Hybird綜合策略8慢性閉塞性病變CTO病變治療策略講解12/29/2022CTO病變介入治療的策略正向開(kāi)通策略8慢性閉塞性病變CTO病8正向開(kāi)通策略的適應(yīng)癥近段纖維帽清晰并且閉塞段較短（＜20mm），可首選正向?qū)Ыz升級(jí)技術(shù)

如果閉塞段較長(zhǎng)（＞20mm），遠(yuǎn)段纖維帽后相對(duì)病變較輕，且分支清晰，首選正向?qū)Ыz再進(jìn)入（ADR）策略9慢性閉塞性病變CTO病變治療策略講解12/29/2022正向開(kāi)通策略的適應(yīng)癥近段纖維帽清晰并且閉塞段較短（＜20m9逆向開(kāi)通策略的適應(yīng)癥在病變近端血管細(xì)小，扭曲，形成橋側(cè)支，長(zhǎng)CTO病變，口部無(wú)殘端病變及分支附近無(wú)殘端病變，有良好的對(duì)側(cè)側(cè)支血管時(shí)是選擇逆向技術(shù)的良好適應(yīng)癥10慢性閉塞性病變CTO病變治療策略講解12/29/2022逆向開(kāi)通策略的適應(yīng)癥10慢性閉塞性病變CTO病變治療策略講解10逆向開(kāi)通策略的相對(duì)禁忌癥在中度以上心腎功能不全，存在多支未開(kāi)通且互為供血支的CTO病變，供血支側(cè)支發(fā)出前存在嚴(yán)重狹窄的情況下慎重采用逆向技術(shù)。雙側(cè)外周血管（尤其是股動(dòng)脈）嚴(yán)重病變，不能完成6F以上導(dǎo)管的送入，解剖形態(tài)相對(duì)簡(jiǎn)單，預(yù)計(jì)前向技術(shù)成功率較高，缺乏理想的側(cè)支通道，無(wú)強(qiáng)支持力的短GC、細(xì)Profile微導(dǎo)管和球囊、Fielder等親水導(dǎo)絲，缺乏前向開(kāi)通CTO病變經(jīng)驗(yàn)的情況下不宜采取逆向技術(shù)。

11慢性閉塞性病變CTO病變治療策略講解12/29/2022逆向開(kāi)通策略的相對(duì)禁忌癥在中度以上心腎功能不全，11慢性閉塞11CTOPCI的綜合治療策略

（Hybridstrategy）12慢性閉塞性病變CTO病變治療策略講解12/29/2022CTOPCI的綜合治療策略（Hybridstrat12Hybridstrategy

“Hybrid”方法是先行雙側(cè)造影，重點(diǎn)評(píng)估CTO病變的4項(xiàng)關(guān)鍵血管造影特點(diǎn):近端纖維帽的特征、位置，造影或IVUS是否能夠明確CTO的起始部病變長(zhǎng)度是否大于2cm；閉塞遠(yuǎn)端血管的大小和特征，血管的大小、形狀，血管是否存在疾病，有臨床意義的分支；有介入意義的側(cè)支循環(huán)，了解有無(wú)進(jìn)行安全、有效逆向技術(shù)的可能性在這4項(xiàng)特征的基礎(chǔ)上，預(yù)先制定初步策略和各種技術(shù)方法效果強(qiáng)弱的等級(jí)排列順序。如果初始選擇的技術(shù)策略不成功或在短時(shí)間內(nèi)沒(méi)有顯著進(jìn)展，建議及早更換技術(shù)策略13慢性閉塞性病變CTO病變治療策略講解12/29/2022Hybridstrategy“Hybrid”方法是先行13CTO操作常見(jiàn)的失敗原因?qū)Ыz不能通過(guò)（85%）包括不能穿透閉塞近端/遠(yuǎn)端纖維帽，進(jìn)入假腔，或穿孔球囊不能通過(guò)（10％）不能擴(kuò)張病變（5％）14慢性閉塞性病變CTO病變治療策略講解12/29/2022CTO操作常見(jiàn)的失敗原因?qū)Ыz不能通過(guò)（85%）14慢性閉塞性14CTO病變介入治療成功／失敗

的預(yù)測(cè)因素影響成功的主要因素閉塞時(shí)間閉塞長(zhǎng)度閉塞形態(tài)分支血管側(cè)支血管鈣化病變成角病變開(kāi)口病變血管彎曲再次嘗試器官功能全身狀態(tài)PCI成功PCI失敗功能性閉塞解剖性閉塞﹤3個(gè)月﹥3個(gè)月﹤15mm﹥15mm閉塞端鼠尾樣閉塞端刀切樣閉塞端無(wú)分支閉塞端有分支無(wú)橋血管水母頭樣橋血管15慢性閉塞性病變CTO病變治療策略講解12/29/2022CTO病變介入治療成功／失敗

的預(yù)測(cè)因素影響成功的主要因素P15病變因素不利錐形殘端功能性閉塞解剖性閉塞無(wú)殘端分支后閉塞分支處閉塞無(wú)橋血管橋血管形成有利16慢性閉塞性病變CTO病變治療策略講解12/29/2022病變因素不利錐形殘端功能性閉塞解剖性閉塞無(wú)殘端分支后閉塞分支16CTO合并橋側(cè)支Stone報(bào)道無(wú)橋側(cè)枝的CTO成功率為85%，有橋側(cè)支CTO的成功率僅為18%。大量橋側(cè)枝（尤其“蛇發(fā)狀”）者PCI幾乎不能成功。原因：橋側(cè)支常事逆向血管壁滋養(yǎng)血管的新生孔道，導(dǎo)致導(dǎo)絲穿孔應(yīng)對(duì)策略：嚴(yán)格選擇適應(yīng)證：橋側(cè)枝少、病變短、直、真腔內(nèi)微量造影劑顯影親水、軟或中硬導(dǎo)絲（Fielder、Pilot150-200、PT2MS等）或尖端超細(xì)導(dǎo)絲（Conquest）；可用微導(dǎo)管，盡量避免球囊輔助；操作特別輕柔、微調(diào)；有阻力及時(shí)撤回導(dǎo)絲、換另一通路進(jìn)導(dǎo)絲或更換導(dǎo)絲；

確認(rèn)導(dǎo)絲入真腔后再加球囊。17慢性閉塞性病變CTO病變治療策略講解12/29/2022CTO合并橋側(cè)支Stone報(bào)道無(wú)橋側(cè)枝的CTO成功率為85%17橋側(cè)支血管的存在使導(dǎo)絲可能進(jìn)入多條孔道—不易成功Neochannelscanleadthroughthestenosisorcanconnectwithvasa-vasorum.Connectionswithvasa-vasorummorelikelyresultinsub-intimaldissectionorwireexit18慢性閉塞性病變CTO病變治療策略講解12/29/2022橋側(cè)支血管的存在使導(dǎo)絲可能進(jìn)入多條孔道—不易成功Neoch18CTO合并刀切狀閉塞Stone截然閉塞（刀切狀）成功率低（59%）；漸細(xì)狀閉塞（鼠尾狀）成功率增加（88%）應(yīng)對(duì)策略：首選錐形硬導(dǎo)絲如Conquest系列；術(shù)前仔細(xì)閱片，結(jié)合對(duì)側(cè)影像判斷CTO病變?nèi)肟?；?dǎo)絲塑成直而長(zhǎng)的小彎（30°角，J頭長(zhǎng)度大于參考血管直徑的1/3），以防止導(dǎo)絲脫垂于分支。如導(dǎo)絲反復(fù)進(jìn)入分支可用分支球囊技術(shù)促使其進(jìn)入主支病變（分支插入一軟導(dǎo)絲和小球囊占據(jù)分支開(kāi)口）；

可用IVUS輔助判斷CTO病變近端的準(zhǔn)確位置。19慢性閉塞性病變CTO病變治療策略講解12/29/2022CTO合并刀切狀閉塞Stone截然閉塞（刀切狀）成功率低（519CTO合并扭曲和鈣化病變扭曲鈣化嚴(yán)重者，CTO失敗率較高，如RCAI、Ⅱ段轉(zhuǎn)折處、LAD

D1分支后記LCXOM分支后應(yīng)對(duì)策略：先用硬度強(qiáng)的導(dǎo)絲穿刺，其后用超滑導(dǎo)絲通過(guò)迂曲段（兩者結(jié)合使用形成“組合拳”），可增加成功率的機(jī)率。慎用旋磨，易出并發(fā)癥20慢性閉塞性病變CTO病變治療策略講解12/29/2022CTO合并扭曲和鈣化病變扭曲鈣化嚴(yán)重者，CTO失敗率較高，如20CTO合并冠脈口部病變及外周血管迂曲走行和鈣化病變?nèi)鏑TO病變距離冠脈開(kāi)口過(guò)近、外周動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲，則可能影響指引導(dǎo)管支持力而增加失敗率。應(yīng)對(duì)策略：可改行股動(dòng)脈；若股動(dòng)脈迂曲，首選長(zhǎng)鞘；若CTO離冠脈開(kāi)口的位置較近，指引導(dǎo)管支撐力差，可更換支撐力強(qiáng)的指引導(dǎo)管、子母導(dǎo)管或采用錨定技術(shù)等21慢性閉塞性病變CTO病變治療策略講解12/29/2022CTO合并冠脈口部病變及外周血管迂曲走行和鈣化病變?nèi)鏑TO病21CTO合并遠(yuǎn)端病變預(yù)示失敗較高，尤其近端血管扭曲者，如CTO位于與LM呈90度角的LCX中遠(yuǎn)段、走行扭曲者。應(yīng)對(duì)策略：選用支撐力較強(qiáng)的指引導(dǎo)管或子母導(dǎo)管；借助微導(dǎo)管或球囊、增加導(dǎo)絲通過(guò)CTO病變時(shí)的推送力；

強(qiáng)調(diào)對(duì)側(cè)影像指導(dǎo)以防止導(dǎo)絲進(jìn)入假腔。22慢性閉塞性病變CTO病變治療策略講解12/29/2022CTO合并遠(yuǎn)端病變預(yù)示失敗較高，尤其近端血管扭曲者，如CTO22CTO合并多支血管病變的多支、

多處閉塞因多支閉塞之前交互供血，術(shù)中損害供血支則易導(dǎo)致心肌缺血；手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、病人耐受差，風(fēng)險(xiǎn)增大。應(yīng)對(duì)策略：由經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者完成手術(shù)操作；合理?yè)衿赑CI，控制手術(shù)時(shí)間和對(duì)比劑的用量；若為CABG禁忌證，首選解剖相抵簡(jiǎn)單但供血意義重要的病變，若為CABG和PCI雙重適應(yīng)證，首選解剖相對(duì)復(fù)雜的病變，一旦失敗改行CABG；高齡且CABG高?？煽紤]行部分血運(yùn)重建；更加注重圍手術(shù)期心腎腦等重要臟器的保護(hù)23慢性閉塞性病變CTO病變治療策略講解12/29/2022CTO合并多支血管病變的多支、

多處閉塞因多支閉塞之前交互供23前向?qū)Ыz前移技術(shù)

（AntegradeWireEscalation）近段纖維帽清晰并且閉塞段較短（＜20mm），可首選正向?qū)Ыz升級(jí)技術(shù)24慢性閉塞性病變CTO病變治療策略講解12/29/2022前向?qū)Ыz前移技術(shù)

（AntegradeWireEsca24平行導(dǎo)絲技術(shù)←第二根導(dǎo)絲進(jìn)入真腔25慢性閉塞性病變CTO病變治療策略講解12/29/2022平行導(dǎo)絲技術(shù)←第二根導(dǎo)絲進(jìn)入真腔25慢性閉塞性病變CTO病變25當(dāng)?shù)谝桓鶎?dǎo)絲進(jìn)入夾層時(shí)26慢性閉塞性病變CTO病變治療策略講解12/29/2022當(dāng)?shù)谝桓鶎?dǎo)絲進(jìn)入夾層時(shí)26慢性閉塞性病變CTO病變治療策略講262006-08-27北京首都機(jī)場(chǎng)平行導(dǎo)絲技術(shù)要求的技巧遠(yuǎn)端管腔顯影良好避免兩條導(dǎo)絲纏繞建議使用頭部性能好的導(dǎo)絲最新的雙腔微導(dǎo)管輔助的平行導(dǎo)絲技

術(shù)-現(xiàn)代平行導(dǎo)絲技術(shù)27慢性閉塞性病變CTO病變治療策略講解12/29/20222006-08-27北京首都機(jī)場(chǎng)平行導(dǎo)絲技術(shù)要求的技巧遠(yuǎn)端27正向夾層再次進(jìn)入技術(shù)

Antegrade

DissectionRe-EntryTechniques(ADR）knucklewire技術(shù)CrossBoss和Stingray輔助的ADR技術(shù)28慢性閉塞性病變CTO病變治療策略講解12/29/2022正向夾層再次進(jìn)入技術(shù)

Antegrade

Dissect28閉塞病變時(shí)應(yīng)用OTW球囊進(jìn)行錨定示意圖29慢性閉塞性病變CTO病變治療策略講解12/29/2022閉塞病變時(shí)應(yīng)用OTW球囊進(jìn)行錨定示意圖29慢性閉塞性病變CT29閉塞病變擴(kuò)張邊支開(kāi)口技術(shù)

30慢性閉塞性病變CTO病變治療策略講解12/29/2022閉塞病變擴(kuò)張邊支開(kāi)口技術(shù)30慢性閉塞性病變CTO病變治療策30彎曲(Knuckle)導(dǎo)絲技術(shù)：當(dāng)逆向球囊不能通過(guò)側(cè)支到達(dá)CTO病變遠(yuǎn)端時(shí)，可采用Knuckle導(dǎo)絲技術(shù)，即將逆向親水涂層導(dǎo)絲頭端塑形成為一個(gè)鈍性轉(zhuǎn)折，此形態(tài)下?？稍斐奢^大的斑塊撕裂，并常延及內(nèi)膜下，但因頭端鈍圓，故不易造成血管穿孔31慢性閉塞性病變CTO病變治療策略講解12/29/2022彎曲(Knuckle)導(dǎo)絲技術(shù)：31慢性閉塞性病變CTO病31CART技術(shù)是指正向PCI失敗而正向?qū)Ыz進(jìn)入CTO病變近端內(nèi)膜下假腔，且逆向?qū)Ыz也進(jìn)入CTO病變血管內(nèi)膜下假腔不能逆向通過(guò)病變進(jìn)入近端血管真腔時(shí)，經(jīng)逆向?qū)Ыz送入球囊在CTO病變局部?jī)?nèi)膜下擴(kuò)張，形成擴(kuò)大的假腔空間，便于正向?qū)Ыz穿入該假腔到達(dá)遠(yuǎn)端血管真腔的方法32慢性閉塞性病變CTO病變治療策略講解12/29/2022CART技術(shù)32慢性閉塞性病變CTO病變治療策略講解12/232逆向開(kāi)通CTO的血管途徑1、間隔支：是目前最常用的側(cè)支血管，其優(yōu)勢(shì)在于：（1）血管多較直，極少有螺旋形走行；（2）血管彈性較好，盡管初始直徑多較細(xì)，但可耐受小外形球囊低壓力擴(kuò)張，從而可獲得較大的血管內(nèi)徑，適合球囊及微導(dǎo)管通過(guò)；（3）逆向路徑距離較短，利于器械選擇和操作；（4）即使血管破裂或穿孔，亦不至引起危及生命的心包填塞。通常選擇間隔支作為逆向路徑時(shí)，血流只需達(dá)到1級(jí)以上即可，血管粗細(xì)及是否存在狹窄并不是很重要的因素。33慢性閉塞性病變CTO病變治療策略講解12/29/2022逆向開(kāi)通CTO的血管途徑1、間隔支：是目前最常用的側(cè)支血管，33逆向開(kāi)通CTO的血管途徑2、心外膜側(cè)支：優(yōu)點(diǎn)是較易進(jìn)入供血分支和CTO病變遠(yuǎn)端血管，但缺點(diǎn)是血管多較迂曲，呈螺旋狀且走行距離多較長(zhǎng)。此種側(cè)支幾乎無(wú)彈性，不能行球囊擴(kuò)張。作為逆向路徑時(shí)要注意不能選擇過(guò)分迂曲的側(cè)支，血管直徑應(yīng)至少1mm以便于微導(dǎo)管和球囊通過(guò)，血流至少2級(jí)以上且不能存在較嚴(yán)重的狹窄。操作時(shí)要輕柔，避免勉強(qiáng)插入器械或行球囊擴(kuò)張，否則易致心包填塞。

3、心房側(cè)支：對(duì)右冠狀動(dòng)脈的CTO病變，較間隔支更為方便。心房側(cè)支的迂曲度、彈性均介于間隔支和心外膜側(cè)支之間，選擇標(biāo)準(zhǔn)與心外膜側(cè)支相同。4、橋血管34慢性閉塞性病變CTO病變治療策略講解12/29/2022逆向開(kāi)通CTO的血管途徑2、心外膜側(cè)支：優(yōu)點(diǎn)是較易進(jìn)入供血34側(cè)枝循環(huán)分級(jí)

CC0級(jí)：供體和閉塞血管之間側(cè)枝血管細(xì)小，不連續(xù)CC1級(jí):供體和閉塞血管之間側(cè)枝血管連續(xù)無(wú)中斷，呈線性連接（直徑<0.4mm）CC2級(jí)：供體和閉塞血管之間側(cè)枝血管連續(xù)無(wú)中斷，形成分支樣側(cè)枝循環(huán)35慢性閉塞性病變CTO病變治療策略講解12/29/2022側(cè)枝循環(huán)分級(jí)

35慢性閉塞性病變CTO病變治療策略講解12/35CTO治療的并發(fā)癥放射性損傷

造影劑腎病

冠脈穿孔側(cè)枝血管的并發(fā)癥心肌壁內(nèi)血腫

冠脈夾層

血栓形成

器械脫落和嵌頓

心肌梗死36慢性閉塞性病變CTO病變治療策略講解12/29/2022CTO治療的并發(fā)癥放射性損傷

36慢性閉塞性病變CTO病變治36心臟壁內(nèi)血腫37慢性閉塞性病變CTO病變治療策略講解12/29/2022心臟壁內(nèi)血腫37慢性閉塞性病變CTO病變治療策略講解12/237CTOPCI的綜合治療流程圖

38慢性閉塞性病變CTO病變治療策略講解12/29/2022CTOPCI的綜合治療流程圖38慢性閉塞性病變CTO病變38VIIVIVIVIIIIII術(shù)前仔細(xì)研究造影結(jié)果，術(shù)前CTA檢查對(duì)復(fù)雜CTO開(kāi)通有幫助術(shù)中雙側(cè)造影是必須的，而且造影時(shí)間盡量延長(zhǎng)，尤其對(duì)選擇逆向通道有利術(shù)中IVUS檢查是“第三只眼”CTO病變的成功開(kāi)通在于扎實(shí)的PCI技術(shù)技巧+體力+耐心要根據(jù)CTO病變特征采用Hybird綜合策略選擇合適的治療器械做好發(fā)生各種并發(fā)癥的應(yīng)急及搶救措施個(gè)人總結(jié)39慢性閉塞性病變CTO病變治療策略講解12/29/2022VIIVIVIVIIIIII術(shù)前仔細(xì)研究造影結(jié)果，術(shù)前CTA39ThanksForYourAttention徐衛(wèi)亭E-mail：

xuwt1968@

40慢性閉塞性病變CTO病變治療策略講解12/29/2022ThanksForYourAttention徐衛(wèi)亭4040介入心臟醫(yī)生的最后挑戰(zhàn)——CTOTheFinalFrontiers

分叉病變

左主干病變小血管病變多支血管及/或彌漫性病變

慢性閉塞性病變(CTO)Multi-vesseldiseasewithCTO41慢性閉塞性病變CTO病變治療策略講解12/29/2022介入心臟醫(yī)生的最后挑戰(zhàn)——CTOTheFinalFron41CTO病變比率

30%70%PatientswithTotalOcclusionsPatientswithoutTotalOcclusionsSource:CardiacDataResources,TheBLGGroup30%ofpatientshaveoneormoretotalocclusions42慢性閉塞性病變CTO病變治療策略講解12/29/2022CTO病變比率30%70%PatientswithTo42CTO病變血管再通的理論價(jià)值延長(zhǎng)生命

改善左室功能

增加心肌電活動(dòng)穩(wěn)定性，減少心律失常事件增加以后可能出現(xiàn)的冠狀動(dòng)脈閉塞事件耐受性減少CABG提高生活質(zhì)量43慢性閉塞性病變CTO病變治療策略講解12/29/2022CTO病變血管再通的理論價(jià)值延長(zhǎng)生命3慢性閉塞性病變CTO43開(kāi)通CTO的理由－

生存率結(jié)果2,007ConsecutiveCTOpatientsJune1980–December1999

…distinct10-yearsurvivaladvantageforsuccessfulCTOtreatmentcomparedtofailedCTOtreatment.(73.5%vs65.1%,p=0.001)

Sueroet.al-JACCAugust2001

44慢性閉塞性病變CTO病變治療策略講解12/29/2022開(kāi)通CTO的理由－

生存率結(jié)果2,007Consecut44存活心肌的檢測(cè)CTO-PCI的前提檢測(cè)方法超聲心動(dòng)圖：負(fù)荷試驗(yàn)—心肌血流和功能檢測(cè)SPECT：負(fù)荷試驗(yàn)—心肌灌注和功能檢測(cè)PET：心肌血流和代謝檢測(cè)MRI：較好區(qū)分疤痕與存活心肌45慢性閉塞性病變CTO病變治療策略講解12/29/2022存活心肌的檢測(cè)CTO-PCI的前提5慢性閉塞性病變CTO病變45CTO病變介入治療的難度非CTO病變的介入治療成功率:>95%CTO病變的介入治療成功率:大約

60%Themajordeterminantofsuccessispassageoftheguidewireacrossthelesion?。。?6慢性閉塞性病變CTO病變治療策略講解12/29/2022CTO病變介入治療的難度非CTO病變的介入治療成功率:>946J-CTO評(píng)分簡(jiǎn)單0分復(fù)雜1分困難2分非常困難3分47慢性閉塞性病變CTO病變治療策略講解12/29/2022J-CTO評(píng)分7慢性閉塞性病變CTO病變治療策略講解12/247CTO病變介入治療的策略正向開(kāi)通策略逆向開(kāi)通策略Hybird綜合策略48慢性閉塞性病變CTO病變治療策略講解12/29/2022CTO病變介入治療的策略正向開(kāi)通策略8慢性閉塞性病變CTO病48正向開(kāi)通策略的適應(yīng)癥近段纖維帽清晰并且閉塞段較短（＜20mm），可首選正向?qū)Ыz升級(jí)技術(shù)

如果閉塞段較長(zhǎng)（＞20mm），遠(yuǎn)段纖維帽后相對(duì)病變較輕，且分支清晰，首選正向?qū)Ыz再進(jìn)入（ADR）策略49慢性閉塞性病變CTO病變治療策略講解12/29/2022正向開(kāi)通策略的適應(yīng)癥近段纖維帽清晰并且閉塞段較短（＜20m49逆向開(kāi)通策略的適應(yīng)癥在病變近端血管細(xì)小，扭曲，形成橋側(cè)支，長(zhǎng)CTO病變，口部無(wú)殘端病變及分支附近無(wú)殘端病變，有良好的對(duì)側(cè)側(cè)支血管時(shí)是選擇逆向技術(shù)的良好適應(yīng)癥50慢性閉塞性病變CTO病變治療策略講解12/29/2022逆向開(kāi)通策略的適應(yīng)癥10慢性閉塞性病變CTO病變治療策略講解50逆向開(kāi)通策略的相對(duì)禁忌癥在中度以上心腎功能不全，存在多支未開(kāi)通且互為供血支的CTO病變，供血支側(cè)支發(fā)出前存在嚴(yán)重狹窄的情況下慎重采用逆向技術(shù)。雙側(cè)外周血管（尤其是股動(dòng)脈）嚴(yán)重病變，不能完成6F以上導(dǎo)管的送入，解剖形態(tài)相對(duì)簡(jiǎn)單，預(yù)計(jì)前向技術(shù)成功率較高，缺乏理想的側(cè)支通道，無(wú)強(qiáng)支持力的短GC、細(xì)Profile微導(dǎo)管和球囊、Fielder等親水導(dǎo)絲，缺乏前向開(kāi)通CTO病變經(jīng)驗(yàn)的情況下不宜采取逆向技術(shù)。

51慢性閉塞性病變CTO病變治療策略講解12/29/2022逆向開(kāi)通策略的相對(duì)禁忌癥在中度以上心腎功能不全，11慢性閉塞51CTOPCI的綜合治療策略

（Hybridstrategy）52慢性閉塞性病變CTO病變治療策略講解12/29/2022CTOPCI的綜合治療策略（Hybridstrat52Hybridstrategy

“Hybrid”方法是先行雙側(cè)造影，重點(diǎn)評(píng)估CTO病變的4項(xiàng)關(guān)鍵血管造影特點(diǎn):近端纖維帽的特征、位置，造影或IVUS是否能夠明確CTO的起始部病變長(zhǎng)度是否大于2cm；閉塞遠(yuǎn)端血管的大小和特征，血管的大小、形狀，血管是否存在疾病，有臨床意義的分支；有介入意義的側(cè)支循環(huán)，了解有無(wú)進(jìn)行安全、有效逆向技術(shù)的可能性在這4項(xiàng)特征的基礎(chǔ)上，預(yù)先制定初步策略和各種技術(shù)方法效果強(qiáng)弱的等級(jí)排列順序。如果初始選擇的技術(shù)策略不成功或在短時(shí)間內(nèi)沒(méi)有顯著進(jìn)展，建議及早更換技術(shù)策略53慢性閉塞性病變CTO病變治療策略講解12/29/2022Hybridstrategy“Hybrid”方法是先行53CTO操作常見(jiàn)的失敗原因?qū)Ыz不能通過(guò)（85%）包括不能穿透閉塞近端/遠(yuǎn)端纖維帽，進(jìn)入假腔，或穿孔球囊不能通過(guò)（10％）不能擴(kuò)張病變（5％）54慢性閉塞性病變CTO病變治療策略講解12/29/2022CTO操作常見(jiàn)的失敗原因?qū)Ыz不能通過(guò)（85%）14慢性閉塞性54CTO病變介入治療成功／失敗

的預(yù)測(cè)因素影響成功的主要因素閉塞時(shí)間閉塞長(zhǎng)度閉塞形態(tài)分支血管側(cè)支血管鈣化病變成角病變開(kāi)口病變血管彎曲再次嘗試器官功能全身狀態(tài)PCI成功PCI失敗功能性閉塞解剖性閉塞﹤3個(gè)月﹥3個(gè)月﹤15mm﹥15mm閉塞端鼠尾樣閉塞端刀切樣閉塞端無(wú)分支閉塞端有分支無(wú)橋血管水母頭樣橋血管55慢性閉塞性病變CTO病變治療策略講解12/29/2022CTO病變介入治療成功／失敗

的預(yù)測(cè)因素影響成功的主要因素P55病變因素不利錐形殘端功能性閉塞解剖性閉塞無(wú)殘端分支后閉塞分支處閉塞無(wú)橋血管橋血管形成有利56慢性閉塞性病變CTO病變治療策略講解12/29/2022病變因素不利錐形殘端功能性閉塞解剖性閉塞無(wú)殘端分支后閉塞分支56CTO合并橋側(cè)支Stone報(bào)道無(wú)橋側(cè)枝的CTO成功率為85%，有橋側(cè)支CTO的成功率僅為18%。大量橋側(cè)枝（尤其“蛇發(fā)狀”）者PCI幾乎不能成功。原因：橋側(cè)支常事逆向血管壁滋養(yǎng)血管的新生孔道，導(dǎo)致導(dǎo)絲穿孔應(yīng)對(duì)策略：嚴(yán)格選擇適應(yīng)證：橋側(cè)枝少、病變短、直、真腔內(nèi)微量造影劑顯影親水、軟或中硬導(dǎo)絲（Fielder、Pilot150-200、PT2MS等）或尖端超細(xì)導(dǎo)絲（Conquest）；可用微導(dǎo)管，盡量避免球囊輔助；操作特別輕柔、微調(diào)；有阻力及時(shí)撤回導(dǎo)絲、換另一通路進(jìn)導(dǎo)絲或更換導(dǎo)絲；

確認(rèn)導(dǎo)絲入真腔后再加球囊。57慢性閉塞性病變CTO病變治療策略講解12/29/2022CTO合并橋側(cè)支Stone報(bào)道無(wú)橋側(cè)枝的CTO成功率為85%57橋側(cè)支血管的存在使導(dǎo)絲可能進(jìn)入多條孔道—不易成功Neochannelscanleadthroughthestenosisorcanconnectwithvasa-vasorum.Connectionswithvasa-vasorummorelikelyresultinsub-intimaldissectionorwireexit58慢性閉塞性病變CTO病變治療策略講解12/29/2022橋側(cè)支血管的存在使導(dǎo)絲可能進(jìn)入多條孔道—不易成功Neoch58CTO合并刀切狀閉塞Stone截然閉塞（刀切狀）成功率低（59%）；漸細(xì)狀閉塞（鼠尾狀）成功率增加（88%）應(yīng)對(duì)策略：首選錐形硬導(dǎo)絲如Conquest系列；術(shù)前仔細(xì)閱片，結(jié)合對(duì)側(cè)影像判斷CTO病變?nèi)肟?；?dǎo)絲塑成直而長(zhǎng)的小彎（30°角，J頭長(zhǎng)度大于參考血管直徑的1/3），以防止導(dǎo)絲脫垂于分支。如導(dǎo)絲反復(fù)進(jìn)入分支可用分支球囊技術(shù)促使其進(jìn)入主支病變（分支插入一軟導(dǎo)絲和小球囊占據(jù)分支開(kāi)口）；

可用IVUS輔助判斷CTO病變近端的準(zhǔn)確位置。59慢性閉塞性病變CTO病變治療策略講解12/29/2022CTO合并刀切狀閉塞Stone截然閉塞（刀切狀）成功率低（559CTO合并扭曲和鈣化病變扭曲鈣化嚴(yán)重者，CTO失敗率較高，如RCAI、Ⅱ段轉(zhuǎn)折處、LAD

D1分支后記LCXOM分支后應(yīng)對(duì)策略：先用硬度強(qiáng)的導(dǎo)絲穿刺，其后用超滑導(dǎo)絲通過(guò)迂曲段（兩者結(jié)合使用形成“組合拳”），可增加成功率的機(jī)率。慎用旋磨，易出并發(fā)癥60慢性閉塞性病變CTO病變治療策略講解12/29/2022CTO合并扭曲和鈣化病變扭曲鈣化嚴(yán)重者，CTO失敗率較高，如60CTO合并冠脈口部病變及外周血管迂曲走行和鈣化病變?nèi)鏑TO病變距離冠脈開(kāi)口過(guò)近、外周動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲，則可能影響指引導(dǎo)管支持力而增加失敗率。應(yīng)對(duì)策略：可改行股動(dòng)脈；若股動(dòng)脈迂曲，首選長(zhǎng)鞘；若CTO離冠脈開(kāi)口的位置較近，指引導(dǎo)管支撐力差，可更換支撐力強(qiáng)的指引導(dǎo)管、子母導(dǎo)管或采用錨定技術(shù)等61慢性閉塞性病變CTO病變治療策略講解12/29/2022CTO合并冠脈口部病變及外周血管迂曲走行和鈣化病變?nèi)鏑TO病61CTO合并遠(yuǎn)端病變預(yù)示失敗較高，尤其近端血管扭曲者，如CTO位于與LM呈90度角的LCX中遠(yuǎn)段、走行扭曲者。應(yīng)對(duì)策略：選用支撐力較強(qiáng)的指引導(dǎo)管或子母導(dǎo)管；借助微導(dǎo)管或球囊、增加導(dǎo)絲通過(guò)CTO病變時(shí)的推送力；

強(qiáng)調(diào)對(duì)側(cè)影像指導(dǎo)以防止導(dǎo)絲進(jìn)入假腔。62慢性閉塞性病變CTO病變治療策略講解12/29/2022CTO合并遠(yuǎn)端病變預(yù)示失敗較高，尤其近端血管扭曲者，如CTO62CTO合并多支血管病變的多支、

多處閉塞因多支閉塞之前交互供血，術(shù)中損害供血支則易導(dǎo)致心肌缺血；手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、病人耐受差，風(fēng)險(xiǎn)增大。應(yīng)對(duì)策略：由經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者完成手術(shù)操作；合理?yè)衿赑CI，控制手術(shù)時(shí)間和對(duì)比劑的用量；若為CABG禁忌證，首選解剖相抵簡(jiǎn)單但供血意義重要的病變，若為CABG和PCI雙重適應(yīng)證，首選解剖相對(duì)復(fù)雜的病變，一旦失敗改行CABG；高齡且CABG高危可考慮行部分血運(yùn)重建；更加注重圍手術(shù)期心腎腦等重要臟器的保護(hù)63慢性閉塞性病變CTO病變治療策略講解12/29/2022CTO合并多支血管病變的多支、

多處閉塞因多支閉塞之前交互供63前向?qū)Ыz前移技術(shù)

（AntegradeWireEscalation）近段纖維帽清晰并且閉塞段較短（＜20mm），可首選正向?qū)Ыz升級(jí)技術(shù)64慢性閉塞性病變CTO病變治療策略講解12/29/2022前向?qū)Ыz前移技術(shù)

（AntegradeWireEsca64平行導(dǎo)絲技術(shù)←第二根導(dǎo)絲進(jìn)入真腔65慢性閉塞性病變CTO病變治療策略講解12/29/2022平行導(dǎo)絲技術(shù)←第二根導(dǎo)絲進(jìn)入真腔25慢性閉塞性病變CTO病變65當(dāng)?shù)谝桓鶎?dǎo)絲進(jìn)入夾層時(shí)66慢性閉塞性病變CTO病變治療策略講解12/29/2022當(dāng)?shù)谝桓鶎?dǎo)絲進(jìn)入夾層時(shí)26慢性閉塞性病變CTO病變治療策略講662006-08-27北京首都機(jī)場(chǎng)平行導(dǎo)絲技術(shù)要求的技巧遠(yuǎn)端管腔顯影良好避免兩條導(dǎo)絲纏繞建議使用頭部性能好的導(dǎo)絲最新的雙腔微導(dǎo)管輔助的平行導(dǎo)絲技

術(shù)-現(xiàn)代平行導(dǎo)絲技術(shù)67慢性閉塞性病變CTO病變治療策略講解12/29/20222006-08-27北京首都機(jī)場(chǎng)平行導(dǎo)絲技術(shù)要求的技巧遠(yuǎn)端67正向夾層再次進(jìn)入技術(shù)

Antegrade

DissectionRe-EntryTechniques(ADR）knucklewire技術(shù)CrossBoss和Stingray輔助的ADR技術(shù)68慢性閉塞性病變CTO病變治療策略講解12/29/2022正向夾層再次進(jìn)入技術(shù)

Antegrade

Dissect68閉塞病變時(shí)應(yīng)用OTW球囊進(jìn)行錨定示意圖69慢性閉塞性病變CTO病變治療策略講解12/29/2022閉塞病變時(shí)應(yīng)用OTW球囊進(jìn)行錨定示意圖29慢性閉塞性病變CT69閉塞病變擴(kuò)張邊支開(kāi)口技術(shù)

70慢性閉塞性病變CTO病變治療策略講解12/29/2022閉塞病變擴(kuò)張邊支開(kāi)口技術(shù)30慢性閉塞性病變CTO病變治療策70彎曲(Knuckle)導(dǎo)絲技術(shù)：當(dāng)逆向球囊不能通過(guò)側(cè)支到達(dá)CTO病變遠(yuǎn)端時(shí)，可采用Knuckle導(dǎo)絲技術(shù)，即將逆向親水涂層導(dǎo)絲頭端塑形成為一個(gè)鈍性轉(zhuǎn)折，此形態(tài)下?？稍斐奢^大的斑塊撕裂，并常延及內(nèi)膜下，但因頭端鈍圓，故不易造成血管穿孔71慢性閉塞性病變CTO病變治療策略講解12/29/2022彎曲(Knuckle)導(dǎo)絲技術(shù)：31慢性閉塞性病變CTO病71CART技術(shù)是指正向PCI失敗而正向?qū)Ыz進(jìn)入CTO病變近端內(nèi)膜下假腔，且逆向?qū)Ыz也進(jìn)入CTO病變血管內(nèi)膜下假腔不能逆向通過(guò)病變進(jìn)入近端血管真腔時(shí)，經(jīng)逆向?qū)Ыz送入球囊在CTO病變局部?jī)?nèi)膜下擴(kuò)張，形成擴(kuò)大的假腔空間，便于正向?qū)Ыz穿入該假腔到達(dá)遠(yuǎn)端血管真腔的方法72慢性閉塞性病變CTO病變治療策略講解12/29/2022CA